Este documento presenta el caso de una mujer de 72 años que acude a la consulta por disnea de dos meses de evolución. Tras realizar exploraciones y pruebas, se diagnostica un bocio endotorácico que comprime la tráquea. Se inicia tratamiento con yodo radiactivo que provoca una tiroiditis aguda. Finalmente, debido al gran tamaño del bocio y a los síntomas de compresión, se decide realizar cirugía.

1. RAZONAMIENTO CLÍNICO:
DISNEA
Eva María Senra de la Fuente
Mª Dolores Marín del Tiempo
C.S. San José Norte. Zaragoza
7/11/2013

2. Mujer de 72 años que acude a la consulta por
presentar disnea de dos meses de evolución.
-A.P: ACV 2009 con hemiparesia izda ya casi recuperada
Fumadora de 2 paquetes al día. Sin alergias.
IMC = 32,81 kg /m2
- AQ: Mastectomía dcha+linfadenectomía
-TTO: Omeprazol, dexiibuprofeno, adiro 300, inhalador.
¿Qué preguntaríamos?

3. Características de la disnea
•
•
•
•
•
•
•
Continua.
Intermitente (paroxística).
De reposo.
De esfuerzo.
En decúbito u ortopnea.
En decúbito lateral o trepopnea.
En posición vertical o platipnea
¿Cuándo aparece?
Diurna, nocturna , al vestirse , al caminar, en decúbito
supino,….
¿Se acompaña de otros síntomas?
Tos , moco, fiebre, saos, edemas, aumento del perímetro
abdominal, disminución de la diuresis, nuevos fármacos,
ingesta de cuerpos extraños,…

5. En los últimos 2 meses no puede dormir en
decúbito supino, presenta sensación de masa
en el cuello, y respiración acortada.
-No aumento de edemas en los pies, no oliguria, ni
nicturia, ni aumento de perímetro abdominal.
-No sibilancias nocturnas, ni aumento de expectoración,
ni tos. Afebril.
A pensar…

6. Exploración física:
-ACP: normal
-Exploración bucal : amígdalas y úvula de tamaño y
coloración normal
-Abdomen: Normal
-Cuello: Se palpa con dificultad masa en región
mediastínica debido a la obesidad, y localización
endotorácica del bocio. Se escucha estridor
inspiratorio.
-No edemas en eeii
¿Qué hacemos?

7. • Analítica de sangre : Normal , salvo TSH 0.02 ( 0.34-5.60), T4 L
1.08(0.58-1.64)
• Rx de tórax: Ensanchamiento mediastínico, con desplazamiento
de la tráquea.
...y ahora ¿qué?

8. Derivación a Endocrinología.
Deciden inicio de tratamiento con tirodril
y I131.

9. Derivación a Neumología:
- Espirometría
- Estudio del sueño
- TAC
Hegedüs L, Bonnema SJ.Approach to Management of the Patient with Primary or
Secondary Intrathoracic Goiter.J Clin Endocrinol Metab, December 2010, 95(12):5155–
5162

10. Resultados del TAC:
Masa en mediastino anterior que depende de
tiroides, con calcificaciones con bocio endotorácico.
Presenta unas dimensiones de 93x76x34 mm, y
comprime y desplaza la tráquea hacia la izda con
diámetro anteroposterior mínimo de 4 mm.

11. 3 días después del tratamiento con I131
inicia cuadro de aumento de disnea,
estridor , y fiebre de 38ºC.
Saturación O2 94%, TA 164/84 mm Hg.
¿ Posibles diagnósticos?

12. TIROIDITIS POR I31.
Inicia tto con prednisona e ibuprofeno.
¿Qué es la tiroiditis por I131? Ocasionalmente dolor tiroideo entre
5-10 días después de la adción de I131. Suele ser moderado y
se resuelve espontáneamente en pocos días.
TIROIDITIS CON DOLOR
TIROIDITIS INDOLORA
T subaguda
T. silente
T infecciosa
T. postparto
T por radiación
T. inducida por drogas
T inducida por trauma
T. fibrosa
T. crónica de Hashimoto
Führer D, Bockisch A, Schmid KW. Euthyroid Goiter With and Without Nodules—Diagnosis and
Treatment. Deutsches Ärzteblatt International 2012; 109(29–30): 506–16

13. La paciente continúa con disnea y refiere
haber dejado de cantar en un coro por
cambios en la voz …
Por lo que se decide finalmente cirugía

14. BOCIO SIMPLE
• Es el agrandamiento de la glándula tiroidea no
producido por procesos inflamatorios ni neoplásicos,
con niveles normales de hormonas tiroideas y TSH.
• Puede ser multinodular o difuso.

15. ETIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
• Mujeres
• Esporádico
• Endémico
• En España: Asturias, Cataluña
y Andalucía.

16. CLÍNICA
• F. Iniciales: B. Difuso, consistencia firme, palpación
indolora y asintomática.
• F. más avanzadas: Se hace nodular, una o más zonas
de dureza. Si gran tamaño, provoca compresión
estructuras vecinas:
- disfagia
- disnea
- signo de Pemberton
- ronquera x compresión n. recurrente(sugiere neo)
- hemorragia intraquística

17. DIAGNÓSTICO
• Expl. física.
• H. Tiroideas y TSH: normales para ser considerado un
bocio simple.
• Ecografía (nos informa del tamaño y de la presencia
nódulos) y gammagrafía tiroidea (no de rutina).
• Rx de tórax y cuello: valora la posible desviación traqueal
y la presencia de calcificaciones.
• TC cérvico-torácico: en bocios retroesternales.

19. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A
ENDOCRINOLOGÍA
Si sospecha clínica
de hemorragia
intraglandular derivar
al Servicio de
Urgencias
Hospitalarias.

20. TRATAMIENTO
Asintomático
6 meses
-1 año
Cada 6 meses

21. Indicaciones cx
a) Compresión de estructuras vecinas: Infrecuente pero si ocurre
no se puede demorar.
b) Tamaño grande del bocio: Indicación relativa.
c) Transformación en bocio multinodular tóxico: clara indicación.
d) Sospecha clínica de malignidad: Crecimiento de alguno de los
nódulos, aparición dolor local, dureza a la palpación. Biopsia
preoperatoria.
PROFILAXIS
-Profilaxis yódica: alimentos, sal.
-Evitar bociógenos

22. BIBLIOGRAFÍA
•
Hegedüs L, Bonnema SJ.Approach to Management of the Patient with Primary or
Secondary Intrathoracic Goiter.J Clin Endocrinol Metab, December 2010,
95(12):5155–5162.
•
Molero García JM, Miguel Calvo I. Evaluación de las disfunciones tiroideas. Jano 27
de junio-3 julio de 2008. n.º 1.702.
•
Irfan M, Shah Jihan W, Shahid H. Massive Goiter with Retrosternal Extension
Encasing Trachea and Esophagus. Med J Malaysia Vol 65 No 1 March 2010
•
Toquero de la Torre F, Zarco Rodríguez J.Guía de buena práctica clínica en
situaciones de urgencia. Atención primaria de calidad. Editorial: International
Marketing & Communications, S.A.
•
Arena Ansótegui J, Ares Segura S. Iodine deficiency in Spain: a circumstantially
significant ingestion but with no clear public health strategy that ensures
sustainability. An Pediatr (Barc). 2010 May;72(5):297-301
•
Lucas Martín AM, Foz Sala M, Sanmartí Sala A. Bocio simple. Farreras
Rozman.Edición 16, 2008.Vol. II. Capítulo 240.pág 2064-67.
•
Führer D, Bockisch A, Schmid KW. Euthyroid Goiter With and Without Nodules—
Diagnosis and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International 2012; 109(29–30): 506–
16

23. GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN