Bocio multinodular y difuso

Bocio
Se le llama así al
aumento del
tamaño del
tiroides
Manifestación
más frecuente de
los trastornos
tiroideos
Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013

Clasificación del bocio
Según su
morfología:
Bocio
difuso
Bocio
nodular
Según la
producción de
hormona
tiroidea:
No
tóxicos
Tóxicos
Según su
evolución: Malignos Benignos
Medicina Interna XV11 Edición Farreras, Rozman Editorial Elsevier 2012

Bocio
• Como ya se ha mencionado el aumento de la
glándula tiroides produce un abultamiento
palpable y a menudo visible en la cara anterior del
cuello
Alan Stevens. (2001). Texto y atlas de Anatomía Patológica. España: Elsevier.

La distribución y características del abultamiento a la palpación suelen dar
valiosas pistas sobre el trastorno patológico subyacente
Bocio
multinodular:
• crecimiento
multinodular irregular
de todo el tiroides, es
la causa más frecuente
de bocio y se da sobre
todo en ancianos
Bocio nodular
focal:
• puede deberse a un
tumor tiroideo
Crecimiento
simétrico firme y
ligeramente
nodular de todo el
tiroides:
• Enfermedad de
Hashimoto
Crecimiento
simétrico difuso:
• se asocia a síntomas
de hipertiroidismo
como la enfermedad
de Graves

La mayoría de las
formas de crecimiento
de la glándula tiroides
se deben a:
• Hiperplasia de los folículos
tiroideos y de sus células
El aumento del
número de estas
puede ir acompañado
de un aumento de la
función celular, con
producción y
secreción excesiva de
T3 y T4 lo que provoca
síntomas clásicos de
hipertiroidismo

Epidemiología
La deficiencia de yodo en la dieta es la causa
más frecuente de bocio en todo el mundo
Los pacientes más jóvenes presentan bocios
difusos o simples
En pacientes mayores, los bocios por
deficiencia se vuelven multinodulares y no
disminuyen de tamaño con suplementos de
yodo

Epidemiología
La prevalencia de bocio
en zonas sin déficit
yódico es de 4-7%
Predominio en mujer
de 7-13:1
Si existe déficit de
yodo la frecuencia es
mayor y también
aumenta con la edad

Mecanismos patogénicos
Para explicar la
etiología y la
patogenia del
bocio se
clasificará en dos
grandes grupos:
Bocio
congénito
Bocio
adquirido

Principales factores etiológicos del
bocio
Alteración en la disponibilidad
de yodo por el tiroides
•Deficit en la disponibilidad de yodo
•Aumento del aclaramiento renal de
yodo
Ingesta de bociógenos
Defectos congénitos de la
hormonosíntesis tiroidea y de
la acción de las hormonas
tiroideas

Bocio congénito
Errores congénitos en la producción de hormonas tiroideas
• Son debido a defectos genéticos de la biosíntesis de las hormonas tiroideas,
heredados de forma autosómica recesiva
• Los pacientes cursan con hipotiroidismo primario
Paso transplacentario de anticuerpos antitiroideos maternos
• Si la madre padece una enfermedad tiroidea autoinmune, los anticuerpos
pueden atravesar la barrera placentaria, producir bocio fetal y neonatal
• Sucede en 1:25000 neonatos
Ingestión materna de fármacos antitiroideos y otros bociógenos
• Sustancias como propiltiuracilo, metimazol, carbimazol y amiodarona pueden
causar hipotiroidismo fetal y bocio
Sociedad Española de Endocrinología pediátrica. (2012). Bocio y nódulo tiroideo. SEEP, 16, 3-14

Bocio congénito
Mutaciones activadoras del receptor del receptor de TSH
• Causan bocio difuso e hipertiroidismo que puede ser patente en el nacimiento
• Se hereda de forma autosómica dominante
Síndrome de McCune Albright
• Mutaciones en la subunidad alfa de la proteína G
• Dan lugar a hiperplasia tiroidea, nódulos, bocios tóxicos difusoso nodulares
• Presencia de manchas café con leche
Hemiagenesia tiroidea
• Es una compensación que causa bocio unilateral
• La función tiroidea puede ser normal o estar disminuida
Tumores
• Teratomas

Bocio adquirido
Enfermedad tiroidea autoinmune
• Puede ser por tiroiditis crónica linfocítica o tirotoxicosis autoinmune
• Tiroiditis de Hashimoto, causa más común de bocio en zonas no
endémicas
• La función tiroidea suele ser normal o desarrollar un hipotiroidismo
subclínico o incluso manifiesto
• El bocio es asimétrico, difuso o puede aparecer un nódulo tiroideo
Bocio tóxico
• En casos de Enfermedad de Graves y en el adenoma funcionante de
tiroides
• Enfermedad de graves afecta principalmente a adolescentes
• Adenoma hiperfuncionante, es raro en niños

Bocio coloide
• Es un bocio difuso, frecuente en adolescentes
• Tiene un patrón de herencia autosómico dominante
Bocio por deficiencia de yodo
• Se define tambien como bocio endémico cuando afecta a más del 10% de la población
general
• La tiroides se adapta a la carencia de yodo mediante diferentes mecanismos
• Aumento de la depuración de yodo inorgánico circulane
• Secreción preferencial de T3
• Aumento de la conversión de T4
• Aumento de la secreción de TSH
• Aumento del volumen tiroideo
Ingestión de bociogénos
• Medicamentos, alimentos

Aspectos morfológicos: Bocio no
tóxico difuso
Fase hiperplásica:
•Aumento de tamaño difuso y
simétrico de la glándula
•No sobrepasa un peso de 100-150g
•Los folículos están tapizados con
células cilíndricas apiñadas que
pueden apilarse
Fase de involución coloide
•Sucede si aumenta después el yodo
en la dieta
•El epitelio folicular estimulado
involuciona y origina una glándula
aumentada de tamaño con
abundante coloide
Existen dos fases en el bocio no tóxico difuso:
Kumar, Abbas, Fausto. Robins y Cotran Patología estructural y funcional. Octava edición. Editorial Elsevier Sanders

Hiperplasia epitelial.
Engrosamiento difuso de la glándula tiroides en un corte teñido con
Hematoxilina y Eosina.
Shahidul Islam, M.D., Ph.D. (Marzo 2009). Thyroid gland Hyperplasia / goiter Simple goiter and nontoxic multinodular goiter.
Pathology outlines, 18, 2-15.

Bocio coloide
Epitelio folicular plano y cúbico con abundante coloide durante los períodos
de involución
Las flechas señalan el material coloide

Aspecto macroscópico de una glándula
con bocio coloide

Bocio multinodular
coloide.
A) Pieza macroscópica
B) Histología a poco
aumento. Los nódulos
del bocio
multinodular están
formados por acinos
tiroideos
hiperplásicos. Muchos
contienen coloide
gelatinoso.

Aspectos morfológicos: Bocio
multinodular
La glándula está aumentada de
tamaño, multilobulada y asimétrica,
con un peso superior incluso a los
2,000g
El tipo de aumento de tamaño es
imprevesible y puede afectar a más
de un lóbulo que al otro con
compresión lateral de las
estructuras de la línea media como
la tráquea y el esófago

Aspecto macroscópico del bocio multinodular

Cuando el bocio
crece detrás del
esternón y de las
clavículas se
denomina bocio
intratorácico

Hiperplasia folicular
Se observan folículos con abundante colide tapizados por
epitelio aplanado
En contraste con las neoplasias foliculares

Bocio no tóxico A. En una mujer de edad avanzada con bocio no tóxico la tiroides sufrió crecimiento hasta originar una tumoración
evidente en el cuello. B. Corte coronal de la glándula tiroides con crecimiento que revela nódulos irregulares numerosos, algunos
presentan degeneración quística. C. Microfotografía de uno de los nódulos macroscópicos, que muestra variación intensa donde el tamaño
de los folículos.
Raphael Rubin David S. Strayer . (2012). Patología: Fundamentos clinicopatológicos en medicina. Estados Unidos: Lippincott Williams &
Wilkins .

Bocio multinodular
A) Morfología macroscópica que muestra una glándula con
nódulos dispersos, zonas de fibrosis cambios quísticos.
B) microfotografía de un nódulo hiperplásico con compresión
del parénquima tiroideo residual en la periferia.

Secuencia de acontecimientos con
relación a la lesión
Bocio no tóxico simple
La glándula aumenta de tamaño
sin la formación de nódulos
Puede evolucionar a bocio
coloide si los folículos
aumentados contienen coloide

Bocio no tóxico difuso
La ausencia de yodo
disminuye la síntesis
de hormona tiroidea
Aumento compensdor
de la TSH con
hipertrofia e
hiperplasia de las
células foliculares
Aumento de tamaño
de la glándula con
bocio

Bocio no tóxico difuso
La mayoría de las personas
con bocio simple se
mantienen eutiroideas
Las manifestaciones están
relacionadas con el efecto
masa de la glándula
Las concentraciones de T3 y
T4 suelen ser normales, TSH
está elevada o en el rango
superior de lo normal

Bocio multinodular
Evolución de los
episodios repetidos de
hiperplasia e involución
Produce un aumento de
tamaño irregular del
tiroides
Se define como un
aumento de tamaño
más extremo del
tiroides
Se puede confundir con
una neoplasia con
frecuencia

Bocio multinodular
Aparece por las
diferencias en las
respuestas de las células
foliculares a estímulos
externos como
hormonas tróficas
Un folículo puede tener
ventaja de crecimiento
Da lugar a un nódulo
cuyo crecimiento
continuo es autónomo
sin estímulo externo

Bocio multinodular
La hiperplasia
folicular irregular
La generación de
nuevos folículos y
la acumulación
irregular de coloide
•Sobrecarga física con
rotura de los folículos y
de los vasos
•Seguida por hemorragia,
fibrosis y en ocasiones
calcificación

Manifestaciones clínicas
El bocio en sus estados
iniciales suele ser
asintomático
Raramente puede cursar
con dolor por hemorragia
local
Inicialmente es difuso y
firme, posteriormente se
hace nodular con zonas
más o menos duras hasta
alcanzar un gran tamaño

Cuando el bocio alcanza gran tamaño este
puede cursar con síntomas de compresión
Disnea
Estridor
DisfagiaDisfonía
Tos

Bocio endémico
• Puede producirse hipertiroidismo el cual se
precipita con la administración de yodo

Diagnóstico
Exploración
clínica
Ante la sospecha de bocio se
debe confirmar si la
tumefacción representa un
aumento de tamaño del tiroides
Aumento difuso: característico
de una de las formas de
tiroiditis, enfermedad de Graves
o neoplasia maligna con
infiltración difusa
El aumento de tamaño nodular
es más indicativo de bocio
multinodular benigno o de una
neoplasia maligna

• La obstrucción subtotal de la salida
torácica puede detectarse mediante
la maniobra de Pemberton y se
comprueba si existen signos de
plétora facial y distensión venosa
cervical
Maniobra
De Pemberton

Pruebas de laboratorio
El nivel de TSH
determina si existe
hipotiroidismo o
tirotoxicosis primaria
Un aumento de los
niveles de anti TPO
permite confirmar la
sospecha de tiroiditis
autoinmunitaria

Pruebas de imagen
Ecografía cervical
• Define la naturaleza y
extensión del bocio en el
cuello
• Determina si el bocio es
difuso o nodular
• Determina si hay
compresión de otras
estructuras cervicales y si
existe alguna
linfadenopatía

TC y RM
• Si el bocio se extiende en sentido
posterior o por debajo de la escotadura
yugular hacia el tórax
Gammagrafia con yodo radioctivo
• Puede ayudar a determinar si una masa
mediastínica superior es tejido tiroideo

RMI de una tiroides con bocio
David G. Gardner, Dolores Shoback. (2009). Endocrinología: Básica y clínica. España: Mc Graw Hill.

Gammagrafia de un bocio multinodular tóxico
como aparece en la gammagrafía con pertecnetato
99mTc. Nótense los múltiples nódulos tiroideos
funcionantes.
David G. Gardner, Dolores Shoback. (2009). Endocrinología: Básica y clínica. España: Mc Graw Hill.

Diagnóstico diferencial
Tiroiditis de
Hashimoto
Enfermedad
de Graves-
Basedow

Complicaciones
Los bocios pequeños no
causan problemas físicos o
estéticos
Al contrario, los bocios más
extensos pueden causar
problemas para respirar o
para tragar y los pacientes
pueden presentar tos y
estridor.

Tratamiento
Sin embargo, el
tratamiento crónico
con hormona tiroidea
conlleva riesgos de
tirotoxicosis
sintomática, fibrilación
auricular y
desmineralización ósea
El tratamiento con
tiroxina para inhibir los
niveles de TSH solo es
eficaz para reducir el
tamaño del bocio en
una minoria de los
pacientes
Los pacientes
asintomáticos con
bocio puede limitarse
a su observación y
valoración clínica
períodica
Harrison Principios de Medicina Interna, Longo et al 18ª edición Editorial Mc Graw Hill

Los pacientes con bocios
multinodulares benignos
que cursan sintomáticos con
compresión local o
problemas estéticos pueden
ser tratados con cirugía o
con yodo radioactivo
Se suele preferir la cirugía
cuando un pciente presenta
tiromegalia considerable que
causa complicaciones
compresivas
•Sobre todo cuando el bocio es
intratorácico
•Cuando la cirugía está
contraindicada por el estdo de
salud de paciente, se ha visto que
el tratamiento con yodo radioactivo
reduce el tamaño del bocio en un
50% de media durante un período
de 12-24 meses
Harrison Principios de Medicina Interna, Longo et al 18ª edición Editorial Mc Graw Hill

Pronóstico
El pronóstico del bocio siempre
es bueno y su evolución es
desfavorable ya que depende de
su crecimiento y la consiguiente
aparición de fenómenos
compresivos
Puede revertir de forma
espontánea pero la fase de
nodularidad es irreversible
La evolución hacia el
hipotiroidismo es muy rara,
La evolución hacia el
hipertiroidismo es
relativamente frecuente en la
fase de nodularidad

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