Este documento resume las definiciones, diagnóstico y tratamiento del bocio nodular uninodular y multinodular. Incluye consensos de varias asociaciones sobre la evaluación del nódulo tiroideo mediante ecografía, gammagrafía u otras técnicas de imagen. Describe criterios para el tratamiento clínico, quirúrgico e ionizante del bocio nodular, aunque reconoce que no existen criterios estrictos y el criterio personal del médico es importante.

1. BOCIO NODULAR UNINODULAR Y MULTINODULAR DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

2. DEFINICIONES: BN (ó BMN): a aquellas glad. aumentadas de tamaño en las que por palpac. se pueden determinar nódulos; se reserva el término BUN o Nód. Solitario cuando se halla un solo nódulo. Estas definiciones, posibles todavía hace 4 décadas, (cuando se aceptaba una incidencia del BN de 4 al 10%) se han hecho obsoletas ante las nuevas técnicas de imágenes que elevan esta incidencia al 1 x10 3 hab/año el diagnóstico de BN (entre el 19 y 67% de la población si se agregan los de área de endemia) y demostrando que muchos BUN son en realidad BMN y que en ellos, en igual proporción que en el BUN,entre el 7 al 15% pueden ocultar un CaT . El BN es el signo inicial mas frecuente del CaT

3. CONSENSOS Am.As.Clin.Endocr 2001 Am.As. Endocr. Surg. 2001 Brit. Thyr. As. 2005 Royal Col. Phys. 2005 Nat. Comprens. Can. Network 2005 A.T.A., 2006 S.A.E.M. 2006

4. El Nódulo Tiroideo es una lesión discreta de la tiroides que es palpable y/o determinada por ecografía , distinta del parénquima tiroideo. El Nódulo Tiroideo no palpable tiene el mismo riesgo de malignidad que el palpable. Se toma el valor de 1 cm para evaluación del NT, recordando que pueden existir NT menores de 1 cm que requieren su estudio.

5. Etiopatogenia : se han considerado numerosas causas que llevan al bocio y al nódulo. deficiencia de yodo deficiencias enzimáticas bociógenos alteraciones inmunológicas factores hereditarios heterogeneidad de la cel. fol. que origina defectos cel. modif. de las cel replicantes fol. que toman nuevas cualidades aparición de anormalid. estructurales secundarias factor de crecimiento epidérmico estímulo de crecimiento de inmuniglobulinas TSH que aparece secundariamente en todos los casos

6. TUMORES Y SEUDOTUMORES TIROIDEOS TUMORES BUN Aden. benigno Nod. Coloide Quiste único BMN Aden. Funcionante (Plummer) Quiste-hemorragia-infarto Ca de Tiroides Teratoma – Parasitosis SEUDOTUMORES - TIROIDITIS Agud. Supuradas / No Supuradas Crón. Linfoc. (Hashimoto) Inespecíficas Fibromat. (Riedel) Sup. y No sup. TBC – Lues- otras

7. ESTRATEGIA ¿Cuál es la evaluación apropiada para el NT descubierto clínicamente? ¿Qué métodos de laboratorio o de imagen están indicados? ¿Cuál es el papel de la PAAF? ¿Cuál es el mejor método para seguimiento prolongado? ¿Cuál es el papel del tratamiento del NT benigno?

8. DIAGNÓSTICO A) Clínica - Descubierto por el paciente - Hallado en examen clínico casual (chequeo) - Descubierto en examen por trastorno funcional tiroideo (hipo o hiperfunción) o por otros procesos (cardiovasculares especialmente) B) Exámenes complementarios - ECO (operador dependiente) - Gammagrafía - TAC - RMN - PAAF - RX - Otros

9. LABORATORIO TSH y T4L son las posibilidades menores T3L, Antic. Anti Peroxidasa y Anti Tg ultrasensible Tg , TRAB, TBII ECOGRAFÍA Considerado por muchos , como primer examen, basada en el empleo de ondas sonoras de AF mayores de 1 x 10 6 ciclos/seg. Los líquidos no producen reflexión importante; los sólidos producen distintos ecos de acuerdo con su contrenido líquido. Los trans- ductores actuales de hasta 12 MHz permiten resoluciones de hasta 3 mm

10. Gammagrafía: Primer elemento introducido a fines de la primera mitad del siglo pasado. Empleando radioisótopos del yodo o sucedáneos permite determinar función del nódulo y aún contenido (líquido o sólido) Permite considerar la presencia de metástasis locales cuando concentran el trazador y aún la existencia de metástasis ganglionares. (ganglio centinela) en etapa prequirúrgica. 131 I; 123 I; 99m Tc; 201 Tl; MIBI. 99m Tc; 18 F-FDG; entre los trazadores mas importantes

12. TAC : no proprociona en cuello mayor información que ECO y el uso de contraste es un inconveniente. Importante para el estudio de adenopatías retroesternales y de pulmón RMN : es muy útil en el estudio de extensiones extratiroideas , de adenopatía regionales y de mediastino RX : posibilita estudiar compresiones y desvíos de órganos vecinos y de calcificaciones en forma simple y económica PAAF : elemento de extraordinaria importancia si es realizada por manos exprimentadas, bajo control ecográfico y con presencia de histólogo. Su gran valor es cuando el resultado es positivo. Su principal dificultad es ante presencia de atipías foliculares y el infome indica :negativo o nódulo folicular

13. ECO CENT TAC RMN Nód. No Func Sólid Frío Sólid Sólid. Nód. Func. Sólid Caliente Sólid. Sólid. Ad. Coloid Sólid Frío Sólid Sólid Quiste Líquid Frío Líquid Líquid Hemorrag Mixto Frío Líq-irreg Líq.irreg T.Malig Sólid-mixt Frío * Solid-mix Solid-mix Dat.Anat + + + + + + Dat Func - + - - Adenop en cuello -/+ + + Calcif Si No Si Si Prot. Met. No Influye No Influye Distorcior Impide hacer Costo Bajo Bajo Alto Alto * Excepto en los muy diferenciados

14. TERAPIA TRATAMIENTO CLÍNICO NO INVASIVO B) TRATAMIENTO INVASIVO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO IONIZANTE ALCOHOLIZACIÓN

15. CONSENSOS SAEM 2006 ATA 2006 OTROS

16. TRATAMIENTO CLÍNICO A) Control sin tratamiento No existe acuerdo sobre la conveniencia de tratar con l-tiroxina a dosis inhibitorias a todos los pacientes y se considera de especial utilidad en áreas de carencia de yodo. No se recomienda desde 2006 el trat. supresivo con l-T4 en forma rutinaria , dado que se han observado similares resultados en grupos apareados y “se evitarían los resultados deletéreos de un eventual hipertiroidismo subclínico”, además de acciones indeseables sobre posibles alteraciones del metabolismo cálcico. Por el contrario existen evidencias del efecto posible sobre la reducción del tamaño nodular , evitar su crecimiento y eventual aparición de nuevos nódulos

17. Pac. con TSH < de 1,5 o 1 UI/L Las recomendaciones ante la falta de evidencias decisorias son; Control sin tratamiento a) Intolerancia o negativa a recibir l-tiroxina b) Cardiopatías c) Nódulo autónomo con TSH normal d) Nódulos estables sin trat por mas de 5 años e) Incidentalomas < 1 cm sin factores de riesgo o pac. añosos (conducta espectante) PAAF inicial Se recomienda control clínico cada 3/6 meses advirtiendo al pac.estar atento a > de tamaño, dolor, sensación de compresión, síntomas de hiper o hipofunción .embarazo.disfonía. Laboratorio cada 6 a 12 meses;ECO cada 6 meses; durantre los primeros 2 años. Luego cada año, En caso necesario, TAC o RMN.Repetir PAAF por cambios clínicos o ECO sospechosos, tos persistente, disfonía, etc, recurrencia en caso de quíste o aparición de nuevos nódulos, aumento de tamaño.

18. CAMBIO DE CONDUCTA: Si: - ante cambios clínicos tiroideos, aparición de adenopatías o modificaciones de ECO como bordes irregulares, halo incompleto, microcalcificaciones - repetir PAAF; utilizar algunas de las técnicas por imágenes ya comentadas.

19. Tratamiento con hormona tiroidea De preferencia l-T4, se considera necesario : ante existencia de antic. positivos cuadro de hipofunción clínico o subclínico (prueba de TRH); cuando TSH está en rango normal alto. -pac. joven sin autonomía nodular -zonas de deficiencia de yodo Cointraindicado: pac. con alt. cardiológicas que impidan su uso , pac. añosos o con osteoporis severa (esta ultima, relativa)

20. DOSIS : Se recomiendan dosis crecientes de l-T4 hasta alcanzar la adecuada para cada pac. que se obtiene al llegar a valores de TSH entre 0,2 a 0,5 UI/L Se aconseja que el tiempo de duración de este tratamiento no debe ser menor de 6 meses ni mayor de 2 años. Creemos que puede ser prolongado de acuerdo a tolerancia del pac. edad y respuesta clínica. Se ha considerado buena respuesta a la disminución del tamaño nodular en 50% o mas y la no aparición de nuevos nódulos. Cuando no disminuye el tamaño nodular, no existe consenso.

21. Seguimiento: - 1er control clínico a los 30/45 días Seguir luego cada 3-6 meses Control de laboratorio (determinando basicamente T4L y TSH), 45 y 120 días. Si se alcanzaron los rangos de TSH programados , cada 4 a 6 meses Si se debe modificar la dosis de opoterapia, recomenzar el ciclo Control ECO semestral el primer año, luego anual. Se recomienda emplear el mismo operador y equipamiento Las demas pautas son similares a las indicadas en el control de seguiento sin opoterapia.

22. CAMBIO DE CONDUCTA Ante incremento de tamaño del nódulo bajo tratamiento -Si se produce la aparición de nuevos nódulos -Aparición de adenopatías -Aparición de signos o síntomas que hagan sospechar malignidad. -Intolerancia a la hormona -Cambios citológicos de PAAF de carácter sospechoso -Aparición de autonomía Ante pac. que ha abandonado por varios años el trat. sin cambios, se recomienda optar por control Recodar que el 16% de los CDT pueden disminuir su tamaño con tratamiento con l-T4

23. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Se considera indicada en: - Cambios en la citología del PAAF a sospechosa o malig. Cambios clínicos sospechosos Aparición de adenopatías Quiste que recidiva Bocio penetrante (TAC sin contraste o RMN) Tamaño.- Autonomía nodular . El consenso indica nódulos mayores de 4 cm (en disenso) Vascularización intranodular por ECO DOPPLER , descartada autonomía ( en disenso) Contraindicaciones: riesgo quirúrgico, negativa del pac. Si no se dispone de equipo quirúrgico experimentado, derivar al paciente a un centro especializado.

24. TRATAMIENTO POS QUIRÚRGICO Consensos controvertidos Se ha indicado tratamiento hormonal para actuar sobre el único factor de crecimiento que puede controlarse actualmente, pero otros no consideran adecuado el tratamiento sistemático con l-T4 cuando la TSH se mantiene en rangos normales. Se sugiere en esos casos control de acuerdo a lo indicado previamente

25. TRATAMIENTO ACTINICO Se ha indicado el uso de 131 I en formaciones autónomas. Cuando el tamaño es menor de 3 cm se puede obtener la desaparición no sólo de la sintomatologia, sino del nódulo palpatoriamente.El consenso indica tratar B autónomo con TSH inhibida o nomal y con disenso respecto de inhibir o no el resto del parénquima tiroideo. Se ha agregado en los últimos, la indicaicón del tratamiento de BMN sin hiperfunción,(abandonado hace varias décadas), empleando actualmente estímulo con rhTSH a dosis menores de radioyodo que las indicadas para el CDT

26. COLORARIO Como es de observar no existen criterios estrictos sobre muchos de los puntos tratados, y en otros el disenso , en especial en el consenso de SAEM. Por lo tanto, el criterio personal, basado en al experiencia, es en muchos casos lo mas adecuado.