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Bronquiolitis
- 1. BRONQUIOLITIS Jairo R R RotaciónNeumología Pediátrica Universidad de Nariño – Medicina 2015
- 2. Definición: • Síndrome clínicoque se presenta en niños <2 años de edad y se caracteriza por síntomas del tracto respiratorio superior, seguido de infección respiratoria baja como inflamación, lo que resulta en sibilancias y estertores. Se produce normalmente con la infección primaria o la reinfección con un patógeno viral. • En este contexto, el término de bronquiolitis hace referencia al primer episodio broncoobstructivo, en niños menores de dos años, de una enfermedad caracterizada por signos de infección de vías aéreas superiores seguido por la aparición de sibilancias o ruidos bronquiales, diferenciando el primer episodio (bronquiolitis aguda típica) del segundo o ulteriores (lactantes sibilantes recurrentes). B R O N Q U I O L I T I S Pedro A Piedra, MD Ann R Stark, MD. (2015). Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis. UpToDate
- 3. B R O N Q U I O L I T I S Patogénesis: N Engl JMed 2014;370:1820-8. DOI:10.1056/NEJMra1204664 Cambios patológicos comienzan 18 a 24 horas después de la infección
- 4. B R O N Q U I O L I T I S Microbiología: • Parainfluenza • Metapneumovirus •Influenza • Adenovirus • Coronavirus • Bocavirus Feigin, Cherry, editors. Textbook of pediatric infectious diseases 5th edition. Pag 274.
- 5. B R O N Q U I O L I T I S Microbiología: Jonathan M. Mansbach,MD y Col. (2012). Prospective Multicenter Study of Viral Etiology and Hospital Length of Stay in Children With Severe Bronchiolitis. JAMA Pediatrics. Arch Pediatr Adolesc Med.;166(8):700-706
- 6. B R O N Q U I O L I T I S Epidemiologia: • Principal causade hospitalización en lactantes y niños pequeños.
- 7. B R O N Q U I O L I T I S <12ss Pedro A Piedra,MD Ann R Stark, MD. (2015). Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis. UpToDate Factores de riesgo:
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- 9. Clasificación: Knut Øymar etal. (2014) Acute bronchiolitis in infants, a review. Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 22:23
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- 13. B R O N Q U I O L I T I S Evaluación: Diagnóstico Complicaciones Diagnóstico Diferencial 3 a6 días Neonatos ≤28 días de edad con fiebre Virus o Bact. Bebés 28-90 días de edad con fiebre Cualquier edad con curso inusual o severa Cualquier edad con enfermedad grave 2% Bact; 5% IVU
- 14. B R O N Q U I O L I T I S Evaluación de lagravedad: Persistencia o aumento del esfuerzo respiratorio. Hipoxemia, apnea o insf respiratoria • Re evaluar… Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Bronchiolitis in children. A national clinical guideline. 2006. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf.
- 15. B R O N Q U I O L I T I S Diagnostico diferencial: Asma (atopia) Neumonía EPC(síntomas prolongados o recurrentes) Aspiración de cuerpo extraño Neumonía por aspiración (ERGE) Enfermedad cardíaca congénita Insuficiencia cardíaca
- 16. B R O N Q U I O L I T I S Pedro A Piedra,MD Ann R Stark, MD. (2015). Bronchiolitis in infants and children: Treatment, Outcome, and prevention. UpToDate Matthew Thompson et al. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review (2013). BMJ 2013;347:f7027 EVOLUCIÓN CLÍNICA 1. SINTOMAS RESPIRA SUP 2. SINTOMAS RESPIRA INF RESOLUCIÓN 8-15d EDAD POR SI SOLA NO ES INDICACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN TRATAMIENTO Sat 02 >90% HOSPITALIZAR HIDRATADO SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA AMBULATORIO CONDICIÓN CON CUIDADOR > 2m
- 17. B R O N Q U I O L I T I S Panorama del tratamiento: •Niño sano Enf. Autolimitada (O2 y Hidratación) • Clinicians should not administer albuterol (or salbutamol) to infants and children with a diagnosis of bronchiolitis (Evidence Quality: B; Recommendation Strength: Strong Recommendation). • Clinicians should not administer epinephrine to infants and children with a diagnosis of bronchiolitis (Evidence Quality: B; Recommendation Strength: Strong Recommendation). • Excluidos pacientes con enfermedad grave y insuficiencia respiratoria. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis(2014). Pediatrics AAP
- 18. B R O N Q U I O L I T I S Orientación anticipada: ●El cursoclínico esperado. ●Técnicas apropiadas para succionar la nariz. ● Indicaciones para regresar: apnea, cianosis, falta de apetito, fiebre, aumento de la frecuencia respiratoria y / o función pulmonar. ●Las estrategias para prevenir la infección respiratoria. Atención de apoyo: hidratación adecuada, asistencia respiratoria según sea necesario, y el seguimiento de la enfermedad.
- 19. B R O N Q U I O L I T I S Tratamiento: Líquidos: • ↑↑ Fiebrey taquipnea, ↓↓ Ingesta • Producción de orina • Edema pulmonar Aspiración: • Solución salina • 2,64 frente a 1,62 días* • Edema • Obstrucción nasal • Inducir tos • Necesita mas estudios. Grant M. Mussman, MD. Suctioning and Length of Stay in Infants Hospitalized With Bronchiolitis. JAMA Pediatr. 2013;167(5):414-421
- 20. B R O N Q U I O L I T I S Tratamiento: Oxigeno suplementario: • SpO2 > 90 a 92% • Iniciar O 2 Si SpO 2 <90 (AAP) • Oximetro vs G.A. (1%) • Cognitivo y comportamiento • Suplem: def. ♥, Displ. Bron. Pul. PP. Otras medidas: CO2 Art. > 55mmHg Hipoxemia Suplementar Apnea Vent. Mecanica • CPAP ↓wResp. ; ↓ IOT • Necesita mas estudios. Panitch HB et al. Respiratory syncytial virus bronchiolitis: supportive care and therapies designed to overcome airway obstruction. Pediatr Infect Dis J. 2003;22(2 Suppl):S83.
- 21. B R O N Q U I O L I T I S Tratamiento: Fisioterapia respiratoria: • 9ensayos (891 pct) • Tecnica vibración y percusión vs no intervención. Concluyo: • No mejoría: Enfermedad, parámetros respiratorios, estancia, oxigeno. • No Reacción adversa. Monitoreo: • Necesario ¿Deterioro? • Signos vitales (dpto) Roquéi Figuls M , et al. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev. (2012);2:CD004873.
- 22. B R O N Q U I O L I T I S Tratamiento: Broncodilatadores inhalados. • Meta-análisisde ensayos aleatorios y revisiones sistemáticas sugieren que los broncodilatadores pueden proporcionar una mejoría clínica modesta a corto plazo, pero no afecta el resultado global, pueden tener efectos adversos, y aumentar el costo de la atención. Puede estar justificado para enfermedad grave (excluidos) • Epinefrina • Adrenalina • Salbutamol • 30 ensayos clínicos (1992 infantes) Pedro A Piedra, MD Ann R Stark, MD. (2015). Bronchiolitis in infants and children: Treatment, Outcome, and prevention. UpToDate Gadomski AM, Scribani MB. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. (2014);6:CD001266 Salbutamol 0,15 mg / kg (2,5 mg mínimo; máximo 5 mg) diluido en 2,5-3 ml SSN 0,9% administrada durante 5 a 15 minutos ó 4-6 puff a través de un inhalador de dosis medida con espaciador y la máscara de cara.
- 23. Criterios de alta: Frecuenciarespiratoria <70 respiraciones / min. Cuidador puede descongestionar las vías respiratorias del bebé. Paciente está estable y sin oxígeno suplementario. Paciente tiene la ingesta oral adecuada para evitar la deshidratación. Si puede continuarse el tratamiento en el hogar. Educación de la familia está completa Pedro A Piedra, MD Ann R Stark, MD. (2015). Bronchiolitis in infants and children: Treatment, Outcome, and prevention. UpToDate
- 24. Pronostico: Mortalidad: • Paises desarrollados< 0,1% (VSR) • > 6-12 SS • BPN • Comorbilidad Asociación con asma: • Primera decada • Sibilancias • Función pulmonar reducida • INCIERTO (multifactorial) Pedro A Piedra, MD Ann R Stark, MD. (2015). Bronchiolitis in infants and children: Treatment, Outcome, and prevention. UpToDate
- 25. Prevención. Agentes infecciososLavado demanos Humo cigarrilloAmbiente Enf. RespiratoriosEvitar contacto Pavilizumab Ac. Monoclonal Humanizado contra VSR Dismnuye riesgo hospitalización en displasia broncopulmonar • R.N. 02; PP; Enf. ♥ Cong.
- 26. Prevención: Vacunas RSV, rinovirus, metapneumovirus humano yel virus parainfluenza NO están disponibles Contra gripe estacional SI >6m Pedro A Piedra, MD Ann R Stark, MD. (2015). Bronchiolitis in infants and children: Treatment, Outcome, and prevention. UpToDate
- 27. Intervenciones que NOse recomiendan: Broncodilatadores orales No han acortado la enfermedad, ni mejora parámetros clínicos, RAM (↑f.c.) Glucocorticoides sistémicos Antiinflamatorio ↓↓ Obstrucción (poco efecto bronquiolitis) Primer episodio de bronquiolitis (no rutina) (VO, IM, IV ni Inh.) Pedro A Piedra, MD Ann R Stark, MD. (2015). Bronchiolitis in infants and children: Treatment, Outcome, and prevention. UpToDate 17 Ensayos con 2596 pacientes Fernandes RM, et al. (2013) Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev. ¿Subgrupos? UCI, Asma
- 28. Intervenciones que NOse recomiendan: Antibióticos No deben ser utilizados de forma rutinaria en tto de bronquiolitis. v Solo si, hay infección bacteriana coexistente. Estudio aleatorizado 184 lactantes <12m Azitromicina Andrade MA, et al. (1998) Acute otitis media in children with bronchiolitis. Pediatrics.;101(4 Pt 1):617. Bronquiolitis no aumenta el riesgo de infección bacteriana grave. Bronquiolitis y OMA ¿Viral ó Bacteriana (94%)? NO diferencia clínica
- 29. Intervenciones que NOse recomiendan: Antibióticos Pinto LA et al. (2012). Azithromycin therapy in hospitalized infants with acute bronchiolitis is not associated with better clinical outcomes: a randomized, double-blinded, and placebo-controlled clinical trial. J Pediatr. 161(6):1104.
- 30. Intervenciones que NOse recomiendan: Solución salina hipertónica nebulizada Reducir edema de vía aérea y tapones mucosos ¿reduce estancia? ¿intervalo dosis? ¿concentración? ¿dispositivo? Zhang L et al. (2013). Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev.;7:CD006458 11 Ensayos con 1090 pacientes, ↓↓Hosp. p>
- 31. Intervenciones que NOse recomiendan: Heliox 70/30 <Resistencia y turbulencia <wResp y vent. Dificil de administrar y pequeño beneficio grupo limitado de niños Mejora clínica en la 1a hora, pero no reducir la tasa de IOT, necesidad V.M., o duración de estancia en UCI Glucocorticoides inhalados No tto, ni para prevenir episodios de sibilancias posteriores en lact y niños con bronquiolitis. • Budesonida, fluticasona, dexametasona
- 32. Intervenciones que NOse recomiendan: Ribavirina No habitual Inmunocomprometidos y bronquiolitis grave por VSR Preparaciones Anti-VSR Ig IV VSR (descontinuada) Palivizumab No han logrado mejorar los resultados en niños (con o sin factores de riesgo) hospitalizados por infección VSR Hemming VG et al. (1987) Intravenous immunoglobulin treatment of respiratory syncytial virus infections in infants and young children. Antimicrob Agents Chemother. 31(12):1882.
- 33. Intervenciones que NOse recomiendan: Surfactante Clínica y pruebas de laboratorio sugiere que la bronquiolitis grave puede resultar en deficiencia de surfactante secundaria. Jat KR, Chawla D. (2012). Surfactant therapy for bronchiolitis in critically ill infants. Cochrane Database Syst Rev. 9:CD009194. La evidencia disponible es insuficiente para establecer la eficacia de la terapia con tensioactivo para la bronquiolitis en bebés gravemente enfermos que requieren ventilación mecánica. Ensayos grandes y análisis costo-efectividad
- 34. Intervenciones que NOse recomiendan: Montelukast Antagonista específico del receptor de cisteinil leucotrieno No se sugiere como prevención de reactividad bronquial luego de bronquiolitis. Bisgaard H, et al. (2008). Study of montelukast for the treatment of respiratory symptoms of post-respiratory syncytial virus bronchiolitis in children. Am J Respir Crit Care Med. 178(8):854 (N=979) Montelukast no mejora los sintomas respiratorisos en niños post- exposiciona a VSR.
- 35. Evaluación inicial Leve - Tranquilícesede los padres - Evitar procedimientos innecesarios y dolorosos - Observar en casa Mod o Severo H.c., Ex. Fis. Severidad "una mínima manipulación", <3 m - La posición prona - Aspiracion Nasal - El oxígeno por mascarilla o cánula nasal para mantener SpO2> 90 a 92% - Líquido y nutrición - Restaurar la pérdida de líquidos y tratar la deshidratación - Pequeño volumen frecuentes alimentación - la leche materna se defiende - Si la alimentación oral inadecuada; alimentar por sonda gástrica - Si la alimentación enteral no tolera; dar cristaloides IV - Fluid requisito 100 ml / kg, considere 80 ml / kg si gravemente enfermos Adrenalina inhalada - considerar en bebés> 3 meses, dados "según sea necesario" - Ácido adrenalina 2 - 5 mg en 2-5 ml de NaCl 9 mg / ml o - Adrenalina 1 mg / ml: 1 - 2 mg en 2-5 ml de NaCl 9 mg / ml. - Se puede repetir cada 1-2 por hora
- 36. Evaluación inicial Leve - Tranquilícesede los padres - Evitar procedimientos innecesarios y dolorosos - Observar en casa Mod o Severo H.c., Ex. Fis. Severidad "una mínima manipulación", <3 m - La posición prona - Aspiracion Nasal - El oxígeno por mascarilla o cánula nasal para mantener SpO2> 90 a 92% - Líquido y nutrición - Restaurar la pérdida de líquidos y tratar la deshidratación - Pequeño volumen frecuentes alimentación - la leche materna se defiende - Si la alimentación oral inadecuada; alimentar por sonda gástrica - Si la alimentación enteral no tolera; dar cristaloides IV - Fluid requisito 100 ml / kg, considere 80 ml / kg si gravemente enfermos Adrenalina inhalada - considerar en bebés> 3 meses, dados "según sea necesario" - Ácido adrenalina 2 - 5 mg en 2-5 ml de NaCl 9 mg / ml o - Adrenalina 1 mg / ml: 1 - 2 mg en 2-5 ml de NaCl 9 mg / ml. - Se puede repetir cada 1-2 por hora Knut Øymar et al. (2014) Acute bronchiolitis in infants, a review. Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 22:23
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Notas del editor
- #3 En los niños pequeños, el diagnóstico clínico de bronquiolitis puede solaparse con sibilancias inducidas por virus recurrente y asma viral aguda provocada. DEFINICIÓN - La bronquiolitis se define ampliamente como un síndrome clínico que se presenta en niños <2 años de edad y se caracteriza por síntomas del tracto respiratorio superior (por ejemplo, rinorrea), seguido de las vías respiratorias inferiores (por ejemplo, pequeñas vías respiratorias / bronquiolos) infección con inflamación, lo que resulta en sibilancias y estertores o (estertores). La bronquiolitis se produce normalmente con la infección primaria o la reinfección con un patógeno viral, pero en ocasiones es causada por bacterias (por ejemplo, Mycoplasma pneumoniae) . En los niños pequeños, el síndrome clínico de bronquiolitis puede solaparse con sibilancias inducidas por virus recurrente y asma viral aguda provocada.
- #4 PATOGÉNESIS - La bronquiolitis se produce cuando los virus infectan las células epiteliales bronquiales terminales, causando daños directos y la inflamación en el intestino bronquios y bronquiolos. Edema, mucosidad excesiva y células epiteliales descamadas conducen a la obstrucción de las vías aéreas pequeñas y atelectasia. Sobre la base de biopsia o muestras de autopsia en los casos graves y estudios en animales, los cambios patológicos comienzan 18 a 24 horas después de la infección e incluyen necrosis celular bronquiolar, la interrupción ciliar, y la infiltración linfocítica peribronquial. Defecto de ventilación por obstrucción, Células del Club (antes llamadas células de Clara), que promueven la regeneración del epitelio bronquiolar, pueden disminuir en número o eliminados como resultado de la injuria. Finalmente, los niveles de varias citocinas, quimiocinas, y otros factores profibróticos han sido demostrado ser elevados durante el desarrollo de bronquiolitis obliterante asociado con transplantation. La medida en que se ve afectada la oxigenación es muy variable, lo más probable debido la distribución anatómica heterogéneo de enfermedad entre los pacientes afectados. Trastornos constrictiva superpuestas o relacionados La bronquiolitis obliterante: sinónimo de bronquiolitis obliterante Bronquiolitis constrictiva: se caracteriza por el estrechamiento fibroproliferativa constrictiva de las paredes de las vías respiratorias pequeña Síndrome de bronquiolitis obliterante: manifestaciones clínicas de la bronquiolitis obliterante en los pacientes que se han sometido a un trasplante de pulmón o trasplante hematopoyético de células madre Otros trastornos Panbronquiolitis: visto principalmente en Asia; caracterizado por macrófagos espumosos en paredes bronquiales en las vías respiratorias superiores e inferiores; pensado para seguir la infección; responde bien a los macrólidos Bronquiolitis folicular: por lo general se refiere a la constricción de los bronquiolos rodeando el tejido linfoide; a menudo asociada con trastornos autoinmunes -Bronquiolitis respiratoria enfermedad pulmonar intersticial: asociado uniformemente con el tabaquismo; caracterizada por la acumulación de macrófagos con pigmento marrón finamente granular en vía aérea lumen y por neumonía intersticial descamativa que implica el llenado alveolar de los macrófagos cargados de pigmento; tanto en la enfermedad pulmonar intersticial bronquitis respiratoria y neumonía pueden ser reversibles con dejar de fumar La bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO), también conocida como neumonía organizada criptogénica: clínica e histológicamente distinta de la bronquiolitis obliterante; caracterizado por proceso inflamatorio que afecta principalmente a los conductos alveolares y el intersticio y por la proliferación de los fibroblastos en polipoides lumen de las vías respiratorias; a veces se produce después de la neumonía bacteriana, pero insulto incitar a menudo desconocida; menudo responde a los glucocorticoides sistémicos La neumonitis por hipersensibilidad: se puede asociar a un estrechamiento de pequeña vía aérea debido a epitelial mal formado y granuloma subepitelial; historia clínica es importante para identificar el antígeno estimulante
- #5 -Para Determinar si la longitud de la estancia hospitalaria (LOS) para la bronquiolitis aguda es influenciado por el patógeno infeccioso
- #6 Objective: To determine whether hospital length of stay (LOS) for acute bronchiolitis is influenced by the infecting pathogen. Design: A prospective observational cohort study was performed during 3 consecutive years. Setting: Sixteen US hospitals participated in the study. Participants: Children younger than 2 years hospitalized with bronchiolitis were included. Main Exposure: The results of nasopharyngeal aspirate polymerase chain reaction pathogen testing served as the main exposure. Main Outcome Measure: Hospital LOS was determined.
- #7 - La bronquiolitis suele afectar a los bebés y niños menores de dos años, principalmente durante el otoño y el invierno [ 30,31 ]. Hospitalización bronquiolitis tiene un pico de incidencia entre dos y seis meses de edad y sigue siendo una causa importante de enfermedad respiratoria durante los dos primeros años de vida [ 32 ]. Es la principal causa de hospitalización en lactantes y niños pequeños [ 31-33 ]. La epidemiología de la bronquiolitis es similar a la de la infección por el virus respiratorio sincitial (RSV) porque la mayoría de los casos de bronquiolitis son causadas por RSV. (Ver "infección por el virus sincitial respiratorio: Características clínicas y diagnóstico" de la sección sobre "Epidemiología" .)
- #8 FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD GRAVE - Los factores de riesgo para la bronquiolitis severa o complicada incluyen [ 34-40 ]: ●La prematuridad (edad gestacional <37 semanas) ●Tiene menos de 12 semanas ●enfermedad pulmonar crónica, displasia broncopulmonar en particular (también conocida como enfermedad pulmonar crónica) ●Los defectos congénitos y anatómicas de las vías respiratorias ●La cardiopatía congénita ●Inmunodeficiencia ●Enfermedad neurológica Factores de riesgo ambientales y otros, como el tabaquismo pasivo, hogar lleno de gente, la asistencia a guardería, hermanos de nacimiento concurrentes, los hermanos mayores, y la gran altitud (> 2500 m) también pueden contribuir a la enfermedad más grave [ 39,41-44 ].
- #9 La presentación clínica - La bronquiolitis es un síndrome clínico que se presenta principalmente en niños menores de dos años de edad y por lo general se presenta con fiebre (generalmente ≤38.3ºC), tos y dificultad respiratoria (por ejemplo, aumento de la frecuencia respiratoria, tiraje, sibilancias, crepitaciones). A menudo está precedida por una historia de uno a tres días de los síntomas del tracto respiratorio superior (por ejemplo, congestión nasal y / o de descarga) [ 45 ]. Curso clínico - La duración de la enfermedad debido a la bronquiolitis depende de la edad, la gravedad de la enfermedad, las condiciones de alto riesgo asociados (por ejemplo, la prematuridad, enfermedad pulmonar crónica), y el agente causal [ 10 ]. La bronquiolitis es una enfermedad generalmente autolimitada. La mayoría de los niños que no requieren hospitalización recuperar por 28 días [ 46-48 ]. En una revisión sistemática de los cuatro estudios incluidos 590 niños con bronquiolitis que fueron atendidos en consultas externas y no tratados con broncodilatadores [ 5,47-49 ], el tiempo medio de resolución de la tos osciló entre 8 a 15 días [ 50 ]. Tos resuelto en un 50 por ciento de los pacientes dentro de 13 días y en el 90 por ciento dentro de los 21 días. En una cohorte de 181 niños (no incluidos en la revisión sistemática), la duración media de los síntomas cuidador-reportado fue de 12 días; aproximadamente el 20 por ciento sigue teniendo síntomas durante al menos tres semanas, y el 10 por ciento tenía síntomas durante al menos cuatro semanas [ 46 ]. En los lactantes previamente sanos mayores de seis meses que requieren hospitalización, la duración media de la hospitalización es de tres a cuatro días, aunque puede ser más largo en los niños con bronquiolitis por VRS y rinovirus co-infección [ 10,32,51 ]. El estado respiratorio normalmente mejora con dos a cinco días [ 35,52-55 ]. Sin embargo, sibilancias persiste en algunos niños para una semana o más. El curso puede ser prolongada en lactantes menores de seis meses (en particular los menores de 12 semanas) y aquellos con enfermedades concomitantes (por ejemplo, displasia broncopulmonar); estos niños a menudo son severamente afectada y pueden requerir ventilación asistida [ 34,56 ]. (Ver "Factores de riesgo para la enfermedad grave ' anteriores y 'insuficiencia respiratoria' a continuación.)
- #11 Complicaciones - En los lactantes más previamente sanos, la bronquiolitis se resuelve sin complicaciones. Sin embargo, afectado gravemente a los pacientes, sobre todo los nacidos prematuramente, <12 semanas de edad, o que tienen enfermedad cardiopulmonar subyacente o inmunodeficiencia, están en mayor riesgo de complicaciones, la más grave de las cuales son la apnea e insuficiencia respiratoria [ 57 ]. Los bebés que requieren ventilación mecánica para la apnea o la insuficiencia respiratoria puede desarrollar la pérdida de aire, tales como neumotórax o neumomediastino. Deshidratación - Los bebés con bronquiolitis pueden tener dificultades para mantener una hidratación adecuada debido al aumento de las necesidades de líquidos (relacionados con la fiebre y taquipnea), disminución de la ingesta oral (relacionado con taquipnea y dificultad respiratoria), y / o vómitos [ 58 ]. Se debe vigilar la deshidratación (por ejemplo, aumento del ritmo cardíaco, mucosa seca, fontanela hundida, disminución del gasto urinario (tabla 1 )). Administración de fluido parenteral o nasogástrica puede ser necesario. (Ver "Evaluación clínica y diagnóstico de hipovolemia (deshidratación) en los niños", sección "Evaluación clínica" y "La bronquiolitis en bebés y niños: Tratamiento; resultado; y la prevención", sección "La administración de líquidos ' .) Apnea - La bronquiolitis se puede complicar por apnea, particularmente en los niños nacidos prematuramente y los menores de dos meses (es decir, aquellos con edad gestacional corregida <48 semanas) [ 57,59-64 ]. La presentación de la apnea es un factor de riesgo para la insuficiencia respiratoria y la necesidad de ventilación mecánica. (Ver "La insuficiencia respiratoria ' a continuación.) En un estudio prospectivo multicéntrico de tres años (2007 a 2010), la apnea fue documentado en el expediente médico de un 5 por ciento (IC del 95%: 4 a 6 por ciento) de 2.156 niños <2 años hospitalizados con bronquiolitis [63 ]. El estudio se centró en los pacientes más enfermos por el objetivo de inscribir a 20 por ciento de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos. Factores de riesgo independientes para la apnea incluyen [ 63 ]: ●Corregido edad (para los bebés nacidos con <37 semanas de gestación) 2 semanas (odds ratio [OR] 9,7 en comparación con la edad ≥6 meses) <; edad corregida se calcula según la fórmula: edad corregida (en semanas) = edad cronológica (en semanas) - (37 - la edad gestacional) ●Corregido edad dos a ocho semanas (OR 4,7 en comparación con la edad ≥6 meses) ●informe Portero de la apnea anterior durante este episodio (OR 3,6) ●Frecuencia respiratoria <30 respiraciones / min en la presentación (OR 4.0) ●La frecuencia respiratoria> 70 respiraciones / min en la presentación (OR 2.3) ●Sala de saturación de oxígeno del aire <90 por ciento en la presentación (OR 1.6) Se identificaron factores de riesgo similares para la apnea en una gran cohorte retrospectivo [ 62 ]. El riesgo de apnea fue no aumentó con RSV en comparación con otros patógenos virales [ 63 ]. Estos hallazgos sugieren que la baja respiratorio (es decir, <30 respiraciones / min) tasa en niños con bronquiolitis no es necesariamente tranquilizador y que los resultados de los estudios virológicos no son útiles para determinar el riesgo de apnea entre los lactantes hospitalizados. Insuficiencia respiratoria - Insuficiencia respiratoria es otra complicación grave de la bronquiolitis. En un estudio multicéntrico, insuficiencia respiratoria se produjo en el 14 por ciento de los 684 bebés menores de 12 meses que fueron hospitalizados para el tratamiento de la bronquiolitis [ 57 ]. En otro estudio multicéntrico, el 16 por ciento de los lactantes y los niños menores de dos años hospitalizados con RSV requiere el apoyo de cuidados intensivos (con o sin ventilación mecánica) [ 35 ]. Sin embargo, la necesidad de cuidados intensivos varía dependiendo de la presencia y tipo de factores de riesgo para la enfermedad grave: ●No hay factores de riesgo conocidos - 7 por ciento ●cardiopatías congénitas, displasia broncopulmonar, o inmunosupresión - el 19 a 37 por ciento ●Edad <6 semanas - 29 por ciento La hipoxemia, asociado con tapones mucosos y atelectasia, es común en los niños con bronquiolitis. Puede responder a oxígeno suplementario solo, aunque a veces se requiere asistencia respiratoria adicional. IRH, asociada con la fatiga, por lo general requiere apoyo adicional respiratorias (por ejemplo, intubación y ventilación mecánica). Entre 2000 y 2009, aproximadamente el 2 por ciento de los niños menores de dos años hospitalizados con bronquiolitis en la Base de Datos de Niños para pacientes hospitalizados requiere ventilación mecánica [ 31 ].Necesidad de ventilación mecánica se incrementó en los bebés menores de 12 meses y las condiciones médicas de alto riesgo. La infección bacteriana secundaria - Con la excepción de la otitis media, infección bacteriana secundaria es poco común entre los lactantes y niños pequeños con bronquiolitis o la infección por VRS. En un estudio prospectivo de nueve años de 565 niños (<3 años) hospitalizados con infección por VRS documentado, infección bacteriana posterior desarrollado sólo un 1,2 por ciento y la neumonía bacteriana posterior en un 0,9 por ciento [65 ]. El riesgo de la neumonía bacteriana secundaria se incrementa entre los niños que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos, particularmente aquellos que requieren intubación [ 66,67 ].
- #12 Deshidratación - Los bebés con bronquiolitis pueden tener dificultades para mantener una hidratación adecuada debido al aumento de las necesidades de líquidos (relacionados con la fiebre y taquipnea), disminución de la ingesta oral (relacionado con taquipnea y dificultad respiratoria), y / o vómitos [ 58 ]. Se debe vigilar la deshidratación (por ejemplo, aumento del ritmo cardíaco, mucosa seca, fontanela hundida, disminución del gasto urinario (tabla 1 )). Administración de fluido parenteral o nasogástrica puede ser necesario. (Ver "Evaluación clínica y diagnóstico de hipovolemia (deshidratación) en los niños", sección "Evaluación clínica" y "La bronquiolitis en bebés y niños: Tratamiento; resultado; y la prevención", sección "La administración de líquidos ' .) Apnea - La bronquiolitis se puede complicar por apnea, particularmente en los niños nacidos prematuramente y los menores de dos meses (es decir, aquellos con edad gestacional corregida <48 semanas) [ 57,59-64 ]. La presentación de la apnea es un factor de riesgo para la insuficiencia respiratoria y la necesidad de ventilación mecánica. (Ver "La insuficiencia respiratoria ' a continuación.) En un estudio prospectivo multicéntrico de tres años (2007 a 2010), la apnea fue documentado en el expediente médico de un 5 por ciento (IC del 95%: 4 a 6 por ciento) de 2.156 niños <2 años hospitalizados con bronquiolitis [63 ]. El estudio se centró en los pacientes más enfermos por el objetivo de inscribir a 20 por ciento de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos. Factores de riesgo independientes para la apnea incluyen [ 63 ]: ●Corregido edad (para los bebés nacidos con <37 semanas de gestación) 2 semanas (odds ratio [OR] 9,7 en comparación con la edad ≥6 meses) <; edad corregida se calcula según la fórmula: edad corregida (en semanas) = edad cronológica (en semanas) - (37 - la edad gestacional) ●Corregido edad dos a ocho semanas (OR 4,7 en comparación con la edad ≥6 meses) ●informe Portero de la apnea anterior durante este episodio (OR 3,6) ●Frecuencia respiratoria <30 respiraciones / min en la presentación (OR 4.0) ●La frecuencia respiratoria> 70 respiraciones / min en la presentación (OR 2.3) ●Sala de saturación de oxígeno del aire <90 por ciento en la presentación (OR 1.6) Se identificaron factores de riesgo similares para la apnea en una gran cohorte retrospectivo [ 62 ]. El riesgo de apnea fue no aumentó con RSV en comparación con otros patógenos virales [ 63 ]. Estos hallazgos sugieren que la baja respiratorio (es decir, <30 respiraciones / min) tasa en niños con bronquiolitis no es necesariamente tranquilizador y que los resultados de los estudios virológicos no son útiles para determinar el riesgo de apnea entre los lactantes hospitalizados. Insuficiencia respiratoria - Insuficiencia respiratoria es otra complicación grave de la bronquiolitis. En un estudio multicéntrico, insuficiencia respiratoria se produjo en el 14 por ciento de los 684 bebés menores de 12 meses que fueron hospitalizados para el tratamiento de la bronquiolitis [ 57 ]. En otro estudio multicéntrico, el 16 por ciento de los lactantes y los niños menores de dos años hospitalizados con RSV requiere el apoyo de cuidados intensivos (con o sin ventilación mecánica) [ 35 ]. Sin embargo, la necesidad de cuidados intensivos varía dependiendo de la presencia y tipo de factores de riesgo para la enfermedad grave: ●No hay factores de riesgo conocidos - 7 por ciento ●cardiopatías congénitas, displasia broncopulmonar, o inmunosupresión - el 19 a 37 por ciento ●Edad <6 semanas - 29 por ciento La hipoxemia, asociado con tapones mucosos y atelectasia, es común en los niños con bronquiolitis. Puede responder a oxígeno suplementario solo, aunque a veces se requiere asistencia respiratoria adicional. IRH, asociada con la fatiga, por lo general requiere apoyo adicional respiratorias (por ejemplo, intubación y ventilación mecánica). Entre 2000 y 2009, aproximadamente el 2 por ciento de los niños menores de dos años hospitalizados con bronquiolitis en la Base de Datos de Niños para pacientes hospitalizados requiere ventilación mecánica [ 31 ].Necesidad de ventilación mecánica se incrementó en los bebés menores de 12 meses y las condiciones médicas de alto riesgo. La infección bacteriana secundaria - Con la excepción de la otitis media, infección bacteriana secundaria es poco común entre los lactantes y niños pequeños con bronquiolitis o la infección por VRS. En un estudio prospectivo de nueve años de 565 niños (<3 años) hospitalizados con infección por VRS documentado, infección bacteriana posterior desarrollado sólo un 1,2 por ciento y la neumonía bacteriana posterior en un 0,9 por ciento [65 ]. El riesgo de la neumonía bacteriana secundaria se incrementa entre los niños que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos, particularmente aquellos que requieren intubación [ 66,67 ].
- #13 Características radiológicas - La radiografía de tórax no son necesarias en la evaluación de rutina de la bronquiolitis [ 2,3 ]. Ellos deben obtenerse sólo si hay hallazgos clínicos sugestivos de otros diagnósticos posibles [ 1,68]. (Ver "diagnóstico diferencial" a continuación.) Las características radiológicas de la bronquiolitis, que son variables e inespecíficos, incluyen la hiperinflación y engrosamiento peribronquial ( imagen 1 ) [ 69,70 ]. Nubes y atelectasia con pérdida de volumen puede ser consecuencia de un estrechamiento de las vías respiratorias y tapones mucosos. Consolidación segmentaria e infiltrados alveolares son más característicos de la neumonía bacteriana que bronquiolitis, pero los hallazgos radiológicos son malos indicadores del diagnóstico etiológico y deben ser usados junto con otras características clínicas en la toma de decisiones sobre el diagnóstico y el tratamiento. (Ver "diagnóstico diferencial" a continuación y "la neumonía adquirida en la comunidad en niños: características clínicas y diagnóstico" de la sección sobre "pistas etiológicos ' .) En los lactantes y niños pequeños con enfermedad leve, las radiografías son poco probable que alterar el tratamiento y pueden conducir a un uso inadecuado de los antibióticos [ 2,69,71 ]. Sin embargo, en los lactantes y niños pequeños con dificultad respiratoria moderada o grave (por ejemplo, aleteo nasal, retracciones, gruñidos, frecuencia respiratoria> 70 respiraciones por minuto, disnea o cianosis), las radiografías pueden estar justificados, sobre todo si hay signos focales en el examen , el niño tiene un soplo cardiaco, o es necesario excluir diagnósticos alternativos [ 2 ]. Las radiografías también pueden estar indicados para excluir diagnósticos alternativos en los niños que no mejoran al ritmo esperado [ 3 ]. (Ver "Evaluación de la gravedad" a continuación y "diagnóstico diferencial" a continuación y "Curso clínico ' arriba.) Las radiografías anteriores demuestran los siguientes resultados que son consistentes con bronquiolitis: 1) Nubes y atelectasia, en particular, del lóbulo medio derecho 2) infiltraciones peribronchial bilaterales con broncograma aéreo 3) La hiperinflación de los pulmones con aplanamiento de los diafragmas
- #14 EVALUACIÓN - La evaluación de los lactantes y niños de corta edad con sospecha de bronquiolitis generalmente requiere sólo la historia y examen físico, incluyendo la oximetría de pulso. Los estudios de laboratorio y radiografías generalmente no son necesarios para el diagnóstico, pero puede estar justificada para evaluar complicaciones, infecciones concomitantes u otras condiciones en el diagnóstico diferencial. La evaluación se describe a continuación es en gran medida coherente con la que se sugiere en la Academia Americana de Pediatría 2014 Guía de práctica clínica para el diagnóstico, manejo y prevención de la bronquiolitis [ 3 ]. Historia - Los bebés con bronquiolitis moderada a severa típicamente presentes por la atención médica tres a seis días después de la aparición de la enfermedad. La bronquiolitis suele estar precedida de una de uno a tres días la historia de los síntomas del tracto respiratorio superior, tales como la congestión nasal y / o descarga y tos leve [ 45 ]. Por lo general se presenta con fiebre (generalmente ≤38.3ºC), tos y dificultad respiratoria (por ejemplo, aumento de la frecuencia respiratoria, retracciones). En comparación con otros virus que causan la bronquiolitis, fiebre tiende a ser menor con el virus respiratorio sincitial (RSV) y superior con adenovirus [ 72 ]. Aspectos de la historia de la enfermedad actual que ayudan a determinar la gravedad de la enfermedad y / o necesidad de hospitalización incluyen (ver "Evaluación de la gravedad" a continuación y "La bronquiolitis en los bebés y niños: tratamiento; resultado; y la prevención", sección "Indicaciones de hospitalización ' ) [ 3,73 ]: ●Evaluación del estado de hidratación (por ejemplo, el consumo de líquidos, la producción de orina) ●Los síntomas de dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo nasal, retracciones, gruñidos) ●La cianosis ●Los episodios de intranquilidad o letargo (puede indicar hipoxemia y / o insuficiencia respiratoria inminente) ●Una historia de apnea con o sin cianosis o bradicardia Los aspectos de la historia clínica asociada con la enfermedad severa incluyen el nacimiento prematuro, enfermedad pulmonar crónica, anormalidades anatómicas de las vías respiratorias, enfermedad cardíaca congénita, inmunodeficiencia y enfermedades neurológicas. (Ver "Factores de riesgo para la enfermedad grave ' arriba.) Examen - Característica hallazgos de la exploración de la bronquiolitis incluyen taquipnea, retracciones intercostales y subcostal, y sibilancias espiratorias. La auscultación adicionales pueden incluir la fase de espiración prolongada y gruesa o fina crepitaciones (estertores). El pecho puede aparecer hyperexpanded con aumento del diámetro anteroposterior y puede ser hiperresonante a la percusión. La hipoxemia (saturación de oxígeno <95 por ciento) comúnmente se detecta mediante pulsioximetría. Otros hallazgos pueden incluir conjuntivitis, faringitis y otitis media aguda [ 74-76 ]. Los pacientes gravemente afectados han aumento del trabajo respiratorio (subcostal, intercostal y supraclavicular retracciones; aleteo nasal, y gruñidos espiratorio). Pueden aparecer cianótica y tienen mala perfusión periférica.Las sibilancias puede no ser audible si las vías respiratorias están profundamente estrechan o cuando aumentó el trabajo de los resultados respiratorios en agotamiento. Laboratorios y de imagen para pacientes seleccionados - Las pruebas de laboratorio no se indican de forma rutinaria en la evaluación de los lactantes y niños pequeños con bronquiolitis. Sin embargo, de laboratorio y / opueden ser necesarias evaluación radiográfica para evaluar la posibilidad de: ●comórbidos o infección bacteriana secundaria en: •Neonatos ≤28 días de edad con fiebre - Niños ≤28 días de edad con fiebre (T ≥38ºC [100.4ºF]) y los síntomas y signos de bronquiolitis tienen el mismo riesgo de infección bacteriana grave lactantes febriles como jóvenes sin bronquiolitis y deben ser evaluados en consecuencia [ 77 ]. (Ver "Evaluación y gestión de la fiebre en el recién nacido y el niño joven (menores de tres meses de edad)" .) •Los bebés 28-90 días de edad con fiebre - CBC, análisis de orina, cultivo de orina, y la radiografía de tórax puede estar justificada para excluir comorbilidad o infección bacteriana secundaria en febril (T ≥38ºC [100.4ºF]) lactantes con síntomas y signos de bronquiolitis tienen entre 28 y 90 días de edad. Sin embargo, el rendimiento de esta evaluación es probable que sea baja. Aunque el CBC se utiliza a menudo para la detección de infección bacteriana grave en lactantes sin bronquiolitis, en revisiones sistemáticas y un gran estudio retrospectivo, recuento anormal de glóbulos blancos no fue predictivo de infección bacteriana grave en lactantes y niños pequeños que fueron hospitalizados con VRS [ 1 , 78,79 ]. (Ver "Evaluación y gestión de la fiebre en el recién nacido y el niño joven (menores de tres meses de edad)", sección "Evaluación y gestión ' .) Infección concomitante grave es rara en niños con bronquiolitis. En estudios prospectivos, el riesgo de bacteriemia o meningitis entre los lactantes febriles y niños pequeños con bronquiolitis es típicamente menos de 1 a 2 por ciento [ 77,80-82 ]. El riesgo de infección del tracto urinario (ITU), que varía de 1 a 5 por ciento, es menor que para los niños febriles sin bronquiolitis (aproximadamente 10 a 20 por ciento, dependiendo de la edad, sexo, estado de la circuncisión, etc), aunque no es insignificante. (Ver "Definición y etiología de la fiebre en los recién nacidos y lactantes (menos de tres meses de edad)", sección "Fuentes de infección" .) ●Las complicaciones u otras consideraciones diagnósticas en: •Los niños de cualquier edad con curso inusual o severa - CBC y radiografía de tórax puede estar justificada para evaluar la infección bacteriana secundaria y otras condiciones en el diagnóstico diferencial en los lactantes y niños pequeños con un curso inusual o prolongada o severa (por ejemplo, la falta de mejora después dos a cinco días, sibilancia que persiste durante más de una semana) [ 1 ]. (Ver "La evolución clínica"arriba y "diagnóstico diferencial" a continuación.) •Los niños de cualquier edad con enfermedad grave - En los lactantes y niños pequeños con enfermedad grave, arterial o las mediciones de gases sanguíneos capilares pueden ser necesarias para evaluar la insuficiencia respiratoria. (Ver "La insuficiencia respiratoria ' arriba.)
- #15 DIAGNÓSTICO El diagnóstico clínico - La bronquiolitis se diagnostica clínicamente. Los rasgos característicos incluyen un pródromo respiratorio superior seguido por un aumento del esfuerzo respiratorio (por ejemplo, taquipnea, aleteo nasal, retracciones torácicas) y sibilancias y / o estertores en niños menores de dos años de edad [ 1-3 ]. (Ver "Historia" arriba y "examen" más arriba). Las radiografías de tórax y estudios de laboratorio no son necesarias para hacer el diagnóstico de bronquiolitis y no deberían realizarse rutinariamente [ 3 ]. Sin embargo, pueden ser necesarias para evaluar la posibilidad de una infección bacteriana secundaria o comorbilidad, complicaciones u otras condiciones en el diagnóstico diferencial, especialmente en los niños que tienen enfermedad cardiopulmonar preexistente [ 1,3,78 ]. (Ver "complicaciones"anteriores y "diagnóstico diferencial" a continuación y "Labs y de imagen para seleccionar los pacientes ' arriba.) Virología - No sugerimos rutinariamente pruebas para agentes virales específicos en niños con bronquiolitis a menos que los resultados de dichas pruebas alterarán manejo del paciente o los contactos del paciente (por ejemplo, la interrupción del palivizumab profilaxis, el inicio o la continuación / discontinuación de la terapia con antibióticos, anti- La terapia de la gripe, o en grupos de pacientes o cuidadores hospitalizados) [ 1,83 ]. (Ver "La gripe estacional en niños: La prevención y el tratamiento con medicamentos antivirales", sección "La terapia antiviral" .) Existe un debate acerca de si las pruebas para los agentes virales específicos altera el manejo clínico o resultado, sobre todo en el ajuste [ambulatoria 1,78,83-87 ]. Sin embargo, la identificación de un agente etiológico viral durante la evaluación departamento de emergencias o en pacientes hospitalizados se ha asociado con una disminución de la utilización del tratamiento antibiótico en algunos estudios [ 85,88-91 ]. La identificación del virus responsable en pacientes hospitalizados puede ayudar a evitar la transmisión nosocomial permitiendo cohortes de pacientes y / o cuidadores. Sin embargo, la evidencia directa de que esta estrategia evita la transmisión nosocomial o virus respiratorios en los niños que falta, y que puede ser más lógico para aislar todos los lactantes con bronquiolitis [ 1,92 ]. Cohortes tiene el potencial de aumentar el riesgo de infección con otros virus respiratorios que conduce a la hospitalización prolongada [ 10 ]. (Ver "La infección por virus respiratorio sincitial: Prevención", sección "La infección nosocomial ' .) Cuando es necesario un diagnóstico etiológico (por ejemplo, para agrupar a los pacientes o cuidadores hospitalizados; si los resultados afectarán a otras decisiones de gestión, tales como la posibilidad de iniciar o continuar la terapia con antibióticos), el método recomendado es el cribado mediante la detección de antígeno o inmunofluorescencia de secreciones respiratorias obtenidas por lavado nasal o aspirado nasal (en lugar de hisopados nasofaríngeos) [ 93,94 ]. Pruebas rápidas de antígeno están disponibles para el virus respiratorio sincitial (RSV), parainfluenza, adenovirus y virus de la gripe. Pruebas de inmunofluorescencia directa o indirecta están disponibles para estos y otros virus que causan la bronquiolitis. Cultura y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) son métodos adicionales que pueden ser utilizados para la identificación viral. El diagnóstico de laboratorio depende de la calidad y el manejo adecuado de la muestra. La sensibilidad de la mayoría de las pruebas rápidas de antígenos oscila entre 80 y 90 por ciento [ 95 ]. Muestras de lavado nasal se obtienen con el niño o el niño en posición vertical en un ángulo de 45º. Una jeringa de bulbo o un catéter de plástico blando unido a la succión se utiliza para aspirar secreciones nasales después de una pequeña cantidad de solución salina normal (1 a 3 ml) se infundió en cada fosa nasal. Evaluación de la gravedad - bronquiolitis grave se indica mediante persistente aumento del esfuerzo respiratorio (taquipnea, aleteo nasal; intercostal, subcostal, o retracciones supraesternales; uso de los músculos accesorios; gruñidos), hipoxemia, apnea, o insuficiencia respiratoria aguda [ 96 ]. Las observaciones repetidas son necesarios para evaluar adecuadamente la gravedad de la enfermedad debido a los hallazgos del examen puede variar sustancialmente con el tiempo [ 3 ]. Los bebés y los niños pequeños con enfermedad grave por lo general requieren hospitalización para observación frecuente, así como las vías respiratorias y / o apoyo de líquidos. (Ver"La bronquiolitis en bebés y niños: Tratamiento; resultado; y la prevención", sección "Las indicaciones para la hospitalización" .) Otros factores que se han asociado con una mayor gravedad de la enfermedad incluyen la apariencia tóxica o para mal, la saturación de oxígeno <90 por ciento en la oximetría de pulso, mientras respirando aire ambiente, la frecuencia respiratoria ≥70 respiraciones por minuto, y la atelectasia en la radiografía de tórax [ 34,35,97 ]. Sin embargo, no se limita y / o pruebas contradictorias relacionar estos hallazgos clínicos con los resultados clínicos [3,34,35,52,70,98,99 ]. Varios instrumentos de calificación se han desarrollado para evaluar la gravedad clínica de bronquiolitis en entornos de investigación [ 100-104 ]. El uso de estas medidas en la práctica clínica está limitada por la falta de validación suficiente [ 105 ].
- #16 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - La bronquiolitis se debe distinguir de una variedad de enfermedades agudas y crónicas que afectan a las vías respiratorias, incluyendo sibilancias recurrentes-viral provocada o asma, neumonía, enfermedad pulmonar crónica, aspiración de cuerpo extraño, neumonía por aspiración, enfermedad cardíaca congénita, insuficiencia cardíaca, y el anillo vascular [ 9,76 ]. Bronquiolitis severa también puede desenmascarar la obstrucción de las vías respiratorias subyacente que existía antes de la infección (por ejemplo, el anillo vascular). Las características clínicas (por ejemplo, la falta de precedentes síntomas del tracto respiratorio superior, episodio testigo de asfixia, diferencial de aireación, crecimiento deficiente) pueda ayudar a distinguir algunos de estos trastornos de la bronquiolitis; para otros, pueden ser necesarios estudios radiológicos o de laboratorio. ●sibilancia viral provocada recurrente --viral provocada sibilancias / recurrente sibilancias es una consideración importante en el diagnóstico diferencial de la bronquiolitis en los lactantes y los niños pequeños. Una historia de episodios de sibilancias recurrentes y una historia personal o familiar de asma, el eccema, y la atopia ayuda para apoyar el diagnóstico de asma. Sin embargo, durante el primer episodio de sibilancias, es difícil distinguir la bronquiolitis de asma [ 106 ]. (Ver "sibilancias y asma inducida por virus: Una visión general" y "Silbidos fenotipos y predicción de asma en los niños pequeños" y "Enfoque a las sibilancias en los niños" .) ●La neumonía bacteriana - Puede ser difícil distinguir la neumonía bacterial de la bronquiolitis en los niños pequeños debido a que los síntomas y signos de ambas condiciones son inespecíficos; los niños con neumonía bacteriana pueden ser más mal que aparece (por ejemplo, fiebre alta), pero las características clínicas no pueden diferenciar de forma fiable bacteriana de la infección viral del tracto respiratorio inferior ( tabla 2 ). (Ver "en la comunidad neumonía adquirida en niños: características clínicas y diagnóstico" de la sección sobre "Diagnóstico" .) ●Enfermedad pulmonar crónica - Crónica condiciones pulmonares subyacentes deben sospecharse en niños con síntomas prolongados o recurrentes, tales como respiración sibilante recurrente, retraso del crecimiento, aspiración recurrente, estridor o infección respiratoria recurrente. Los niños con pulmonar subyacente enfermedad puede tener un episodio agudo superpuesta de la bronquiolitis, y en algunos casos, el trastorno subyacente no se reconoce antes de que el episodio agudo. El curso clínico de la bronquiolitis en los niños con trastornos pulmonares subyacentes tiende a ser grave y puede requerir hospitalización prolongada. ●aspiración de cuerpos extraños - Características clínicas de aspiración de cuerpo extraño puede incluir una historia de asfixia (no siempre presente), sibilancias monofónico focal, disminución de la entrada de aire, o la variación regional en la aireación. Un alto índice de sospecha debe mantenerse para la aspiración de cuerpo extraño por lo que se puede proporcionar tratamiento definitivo. (Ver "cuerpos extraños de las vías respiratorias en los niños" .) ●La neumonía por aspiración - La neumonía por aspiración puede ser secundaria a la enfermedad por reflujo gastroesofágico y / o disfunción tragar. También puede ocurrir como una complicación de la bronquiolitis; el riesgo de aspiración aumenta durante la bronquiolitis activa y resuelve semanas más tarde como taquipnea y el trabajo de desplomarse respiración. Las características clínicas asociadas con la aspiración pueden incluir tos con alimentos, succión débil reflejo, cianosis durante la alimentación, y recurrente o estridor crónico. (Ver "El reflujo gastroesofágico en los bebés" y "La aspiración debido a alteraciones de la deglución en los lactantes y los niños" .) ●Las cardiopatías congénitas - Asociado hallazgos clínicos de cardiopatía congénita pueden incluir falta de prosperar, mala perfusión periférica, y anormalidades en el examen cardíaco (por ejemplo, soplo cardíaco patológico, sonido anormal segundo corazón, galope, frotar, precordio activo). (Ver "sospecha de enfermedad cardíaca en los bebés y niños: Los criterios de derivación" .) Los niños con condiciones cardíacas subyacentes pueden tener un episodio agudo superpuesto de la bronquiolitis, y en algunos casos, el trastorno subyacente es reconocido antes del episodio agudo. El curso clínico de la bronquiolitis en los niños con trastornos cardíacos subyacentes tiende a ser grave y puede requerir hospitalización prolongada. ●Insuficiencia cardiaca - Asociado hallazgos clínicos pueden incluir intolerancia al ejercicio, fatiga fácil, hepatomegalia, dificultad para respirar, edema periférico. (Ver "Etiología y diagnóstico de insuficiencia cardíaca en los lactantes y los niños", sección sobre 'Las manifestaciones clínicas' .)
- #17 INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN - Los niños pueden ser administrados en forma ambulatoria si están adecuadamente hidratados, y no tienen signos de moderada a severa dificultad respiratoria (por ejemplo, aleteo nasal, retracciones, gruñidos, frecuencia respiratoria> 70 respiraciones por minuto; disnea, o cianosis) y no requieren oxígeno suplementario [ 1 ]. Los lactantes con bronquiolitis que no están hospitalizados deben ser controlados de forma ambulatoria por su médico para la progresión de la enfermedad. Aunque la práctica clínica es muy variable [ 13-15 ], la hospitalización para la atención de apoyo y seguimiento por lo general está indicado para bebés y niños pequeños con [ 1,16 ]: ●aspecto tóxico, falta de apetito, letargo y deshidratación. ●moderada a severa dificultad respiratoria, que se manifiesta por uno o más de los siguientes signos: aleteo nasal; intercostal, subcostal, o retracciones supraesternales; frecuencia respiratoria> 70 respiraciones por minuto; disnea; o cianosis. ●Apnea. ●La hipoxemia con o sin hipercapnia (arterial o capilar dióxido de carbono tensión> 45 mmHg). Los estudios que evalúan la SpO 2 (saturación de oxígeno) <95 por ciento como predictor de la gravedad de la enfermedad o la progresión entre los niños ambulatorios con bronquiolitis tienen resultados inconsistentes [ 2,17 ]; sin embargo, utilizamos SpO 2 <95 por ciento en el aire ambiente a nivel del mar como un umbral para la admisión. (Ver "El oxígeno suplementario" a continuación.) ●Los padres que no pueden cuidar de ellos en casa. Aunque la edad <12 semanas es un factor de riesgo de enfermedad grave o complicada, la edad joven de por sí no es una indicación de hospitalización. SE ESPERA EVOLUCION CLINICA - enfermedad típica con bronquiolitis comienza con síntomas del tracto respiratorio superior, seguidos por signos del tracto respiratorio inferior y síntomas en los días 2 a 3, que pico en los días 5 a 7, y luego resolver gradualmente. En una revisión sistemática de los cuatro estudios incluidos 590 niños con bronquiolitis que fueron atendidos en consultas externas y no tratados con broncodilatadores [ 18-21 ], el tiempo medio de resolución de la tos osciló entre 8 a 15 días [ 22 ]. Tos resuelto en un 50 por ciento de los pacientes dentro de 13 días y en el 90 por ciento dentro de los 21 días. En una cohorte de 181 niños (no incluidos en la revisión sistemática), la duración media de los síntomas cuidador-reportado fue de 12 días; aproximadamente el 20 por ciento sigue teniendo síntomas durante al menos tres semanas, y el 10 por ciento tenía síntomas durante al menos cuatro semanas [ 23 ]. En los lactantes previamente sanos que son mayores de seis meses y requieren hospitalización para el manejo de la bronquiolitis, la duración media de la estancia es de tres a cuatro días, aunque puede ser más largo en los niños con bronquiolitis por rinovirus [ 24-26 ]. El estado respiratorio normalmente mejora con dos a cinco días [ 3,27-31 ]. Sin embargo, sibilancias persiste en algunos niños para una semana o más. El curso puede prolongarse en los lactantes más pequeños y aquellos con enfermedades concomitantes (por ejemplo, displasia broncopulmonar) [ 2,32 ]. Fracaso para mejorar como se esperaba - En los niños que no mejoran al ritmo esperado, las radiografías de tórax pueden ser útiles para excluir otras condiciones en el diagnóstico diferencial (por ejemplo, la aspiración de cuerpo extraño, la insuficiencia cardíaca, el anillo vascular) [ 33 ]. (Ver "La bronquiolitis en bebés y niños: aspectos clínicos y de diagnóstico", en la sección "diagnóstico diferencial" .)
- #18 PANORAMA DE TRATAMIENTO - En niños sanos y los niños pequeños, la bronquiolitis por lo general es una enfermedad autolimitada. Gestión en la mayoría de los casos consiste en una guía preventiva y medidas de apoyo para mantener la oxigenación e hidratación [ 16 ]. Sin embargo, la terapia broncodilatadora puede proporcionar una mejora clínica a corto plazo en un subconjunto de pacientes. (Ver"Los broncodilatadores inhalados ' abajo.) Las recomendaciones de este tema coinciden en gran medida con los de la Academia Americana de Pediatría (AAP) 2014 Guía de práctica clínica para el diagnóstico, manejo y prevención de la bronquiolitis [ 33 ]. La pauta de la AAP indica que los broncodilatadores inhalados ( albuterol , epinefrina ) no deben utilizarse en niños con diagnóstico de bronquiolitis. Aunque estamos de acuerdo en que los broncodilatadores inhalados no deben ser utilizados de manera rutinaria, un juicio de una sola vez puede estar justificada para los pacientes con enfermedad grave o insuficiencia respiratoria, ya que tales niños fueron generalmente excluidos de los ensayos clínicos que evalúan los broncodilatadores. Clinicians should not administer albuterol (or salbutamol) to infants and children with a diagnosis of bronchiolitis (Evidence Quality: B; Recommendation Strength: Strong Recommendation). Clinicians should not administer epinephrine to infants and children with a diagnosis of bronchiolitis (Evidence Quality: B; Recommendation Strength: Strong Recommendation).
- #19 Orientación anticipada - Educación y orientación anticipada son componentes importantes de la gestión [ 1 ]. Los componentes de la educación y la orientación preventiva incluyen: ●El curso clínico esperado (ver 'curso clínico esperado' arriba) ●Las técnicas apropiadas para succionar la nariz ( tabla 1 ) ●Indicaciones para regresar a la atención médica: la apnea, cianosis, falta de apetito, fiebre, aumento de la frecuencia respiratoria y / o función de respirar (tiraje, aleteo nasal, gruñidos) ●Las estrategias para prevenir la infección respiratoria (ver "Prevención" a continuación) La atención de apoyo - La atención de apoyo incluye el mantenimiento de una hidratación adecuada, el suministro de asistencia respiratoria según sea necesario, y el seguimiento de la progresión de la enfermedad.
- #20 La administración de líquidos - La ingesta de líquidos y la salida de los lactantes y los niños con bronquiolitis deben evaluarse regularmente. Los niños con bronquiolitis pueden tener dificultades para mantener una hidratación adecuada debido al aumento de las necesidades (en relación con la fiebre y taquipnea) y disminución de la ingesta (relacionado con taquipnea y dificultad respiratoria).Administración de fluido parenteral exclusiva puede ser necesario para asegurar una adecuada hidratación y evitar el riesgo de aspiración en los bebés y los niños que son hospitalizados con bronquiolitis y tienen moderada a severa dificultad respiratoria (aleteo nasal; intercostal, subcostal, o retracciones supraesternales; Frecuencia respiratoria> 70 respiraciones por minuto; disnea, o cianosis) [ 33,34 ]. Para los niños que pueden tolerar la alimentación enteral, estrategias para mantener la hidratación incluyen pequeñas comidas frecuentes o tomas orogástricas o nasogástricas [ 1,35 ]. También es importante controlar la producción de orina. Los niveles plasmáticos de la hormona antidiurética rara vez pueden estar elevados, lo que lleva a la retención de líquidos y la hiponatremia [ 36-38 ].La administración de líquidos intravenosos hipotónicos también puede contribuir a la hiponatremia leve en algunos lactantes sin afectar a la mejoría clínica [ 39 ]. Sobrecarga de líquidos se debe evitar, ya que puede llevar a la congestión pulmonar. (Ver "Fisiopatología y etiología del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)", apartado de 'enfermedad pulmonar " y "terapia de fluidos de mantenimiento en los niños", sección "Los niños hospitalizados" .) Aspiración - gotas nasales de solución salina y la aspiración mecánica de las fosas nasales puede ayudar a aliviar la obstrucción respiratoria parcial. En un estudio de cohorte retrospectivo de 740 lactantes (2-12 meses) hospitalizados con bronquiolitis, los que tenían tres o cuatro lapsos de la aspiración de más de cuatro horas tuvieron hospitalización más prolongada que los que no tenía lapsos en la aspiración (2,64 frente a 1,62 días) [ 40 ]. Hay poca evidencia para apoyar rutina frecuente aspiración "profundo" de la orofaringe o laringe en el entorno hospitalario [ 33 ]. El catéter de aspiración de la nasofaringe es traumático y puede producir edema y obstrucción nasal. El catéter de aspiración de la orofaringe puede inducir la tos, pero la complicación teórica de laringoespasmo no está corroborado. En el estudio de cohorte retrospectivo se ha descrito anteriormente, los pacientes que tenían> 60 por ciento la aspiración profunda (es decir, a través del sistema de vacío de presión negativa y el catéter nasofaríngeo) durante las primeras 24 horas de ingreso tuvieron estadías prolongadas hospital que los pacientes con ≤60 ciento aspiración profunda (2,35 frente 1,75 días) [ 40 ]. Se necesitan estudios prospectivos aleatorizados para confirmar esta observación, que puede ser confundida por la aspiración más frecuentes de los recién nacidos que se consideren más enfermos.
- #21 Apoyo respiratorio Oxígeno suplementario - El suplemento de oxígeno debe ser proporcionada por cánula nasal, mascarilla, o caja de cabeza para mantener la SpO 2 por encima de 90 a 92 por ciento [ 41 ]. Se carece de datos para apoyar el uso de un determinado SpO 2 valor de corte. La Academia Americana de Pediatría sugiere guía de práctica SpO 2 <90 por ciento como el umbral para empezar oxígeno suplementario [ 33 ]. Sin embargo, la variabilidad en la exactitud de oxímetros, y fiebre concomitante, acidosis, o hemoglobinopatía favorecer el uso de un valor de corte más alto. En una comparación de la saturación de oxígeno estudio multicéntrico medido simultáneamente con la oximetría de pulso (SpO 2 ) y de gases en sangre arterial (SaO 2 ), la exactitud de la oximetría de pulso varía con la gama de saturación de oxígeno [ 42 ]. En la SpO 2 rango de 76 a 90 por ciento, la oximetría de pulso tiende a sobreestimar la SaO 2 (por una media de aproximadamente el 5 por ciento); en la SpO 2 rango de 91 a 97 por ciento, SpO 2 y Sao 2 valores fueron similares (diferencia media de 1 por ciento). La evidencia de entornos clínicos distintos de la bronquiolitis sugiere que la hipoxemia crónica o intermitente (SpO 2 90 a 94 por ciento) puede tener cognitivo a largo plazo y los efectos de comportamiento [ 43,44 ]. Se requiere una estrecha vigilancia como oxígeno suplementario es destetado, sobre todo para los niños con enfermedades cardíacas hemodinámicamente significativa, displasia broncopulmonar, y el nacimiento prematuro. (Ver "Los sistemas de suministro de oxígeno continua para bebés, niños y adultos" .) Otras medidas - Los bebés con carbono arterial o tensión de dióxido capilar> 55 mmHg, hipoxemia a pesar de suplementos de oxígeno, y / o apnea pueden requerir ventilación mecánica. (Ver"intubación endotraqueal emergente en los niños" y "La bronquiolitis en bebés y niños: aspectos clínicos y de diagnóstico", en la sección "La insuficiencia respiratoria ' .) Presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) con o sin mezclas de helio y oxígeno ha ganado el favor como una forma de disminuir el trabajo respiratorio y evitar la intubación endotraqueal en niños con hipoxemia progresiva o hipercapnia [ 45 ]. Sin embargo, una revisión sistemática encontró la evidencia con respecto a la CPAP para la bronquiolitis a ser concluyentes debido a las limitaciones metodológicas de los estudios existentes [ 46-54 ]. Son necesarios estudios adicionales para aclarar los beneficios de CPAP para lactantes con bronquiolitis que ingresan en una unidad de cuidados intensivos. De alto flujo terapia cánula nasal humidificado calentado (HFNC) es un método bien tolerado no invasiva de soporte ventilatorio que permite altos flujos de gas inspirado (1 a 8 l / min) con o sin aumento de la concentración de oxígeno [ 55,56 ]. Los bebés que reciben HFNC que están clínicamente deteriorando puede desarrollar acidosis respiratoria significativa (hipercapnia) a pesar de las saturaciones elevadas de oxígeno. Análisis de gases en sangre se debe realizar en los niños que recibieron HFNC que se convierten en más disnea y / o taquicardia. En los estudios observacionales, HFNC se asoció con disminución de las tasas de intubación en niños <24 meses de edad que fueron ingresados en una unidad de cuidados intensivos pediátricos con bronquiolitis en comparación con los controles históricos [ 57,58 ]. A 2.014 revisión sistemática encontró sólo un estudio piloto (19 pacientes) que cumplieron con los criterios de inclusión estrictos (ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que evalúan los efectos de HFNC) [ 59 ], y concluyó que no hay pruebas suficientes para determinar la efectividad de HFNC para el tratamiento de la bronquiolitis en los lactantes [ 60 ]. Se llevan a cabo ensayos adicionales para determinar la eficacia y el efecto de diversos caudales en la presión de las vías respiratorias, los patrones de respiración, y el esfuerzo respiratorio en niños hospitalizados con bronquiolitis [ 60-63 ]. Las velocidades de flujo de ≥6 L / min (2 L / kg por minuto) parecen proporcionar presión positiva durante todo el ciclo respiratorio [ 62,64 ]. Se necesita un ensayo multicéntrico para determinar la tasa de flujo óptima requerida para beneficio clínico.
- #22 La fisioterapia respiratoria - Sugerimos que la fisioterapia respiratoria no debe utilizarse en el tratamiento de la bronquiolitis. Una revisión sistemática de nueve ensayos aleatorios llegó a la conclusión de que la fisioterapia respiratoria mediante vibración y percusión o técnicas de espiración pasiva no mejoró los parámetros respiratorios, reducir la necesidad de oxígeno suplementario, o reducir la duración de la estancia hospitalaria [ 65 ]. El uso de la fisioterapia respiratoria se recomienda ya que puede aumentar la angustia y la irritabilidad de los niños enfermos. Esta revisión incluyó nueve ensayos y 891 participantes exploran la eficacia de dos modalidades de fisioterapia, la vibración y percusión y técnicas de espiración pasiva, en comparación con ninguna intervención en lactantes hospitalizados con bronquiolitis aguda no en ventilación mecánica. Ninguno de los ensayos incluidos demostró un beneficio significativo de cualquiera de las modalidades de la fisioterapia respiratoria en el cambio de la gravedad de la enfermedad, los parámetros respiratorios, la duración de los requisitos de estancia o de oxígeno en esta población. Un efecto transitorio se demostró con las técnicas de espiración lenta prolongada combinados con salbutamol en niños con bronquiolitis moderada. Los ensayos incluidos no informaron eventos adversos graves. En Gajdos 2010 un riesgo significativo de vómito (riesgo relativo (RR)> 5) y la inestabilidad respiratoria (RR> 10) se informó en los niños que recibieron fisioterapia con el aumento de la técnica de exhalación pasiva y tos asistida, mientras que no hay complicaciones relacionadas con la fisioterapia y pocas complicaciones relacionados bronquiolitis se observaron severidad en los ensayos aplicando técnicas de espiración lenta prolongados (Postiaux 2011; Rochat 2010). Monitoreo - Repetido evaluación clínica de las vías respiratorias (por ejemplo, la frecuencia respiratoria, aleteo nasal, retracciones, gruñidos) es necesaria para detectar el deterioro de su estado respiratorio, tanto en el ambulatorio y pacientes hospitalizados [ 66 ]. Temprano en la admisión, los bebés hospitalizados deben tener monitoreo de la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la SpO 2 . En los entornos con capacidades de monitorización respiratoria (por ejemplo, unidad de cuidados intensivos), la frecuencia respiratoria se vigilará continuamente; en otros contextos (por ejemplo, sala general), la frecuencia respiratoria debe ser monitoreado con signos vitales.Los bebés con graves dificultades o que tienen apnea debe ser monitoreado en la unidad de cuidados intensivos. Una gasometría arterial o capilar puede estar indicada en niños que requieren cuidados intensivos y se debe repetir según criterio clínico. Un cambio de continuo a la medición intermitente de SpO 2 puede ser instituido como el curso clínico mejora. La percepción de la necesidad de oxígeno suplementario, basada en bajos SpO 2 valores obtenidos por oximetría de pulso, se ha asociado con un mayor riesgo de hospitalización prolongada [ 3,33,67,68 ].
- #23 Broncodilatadores inhalados - Nosotros no hacemos rutinariamente sugerimos broncodilatadores inhalados para niños con bronquiolitis. Meta-análisis de ensayos aleatorios y revisiones sistemáticas sugieren que los broncodilatadores pueden proporcionar una mejoría clínica modesta a corto plazo, pero no afecta el resultado global, pueden tener efectos adversos, y aumentar el costo de la atención [ 69-72 ]: ●En un 2014 meta-análisis de 30 ensayos (1992 neonatos) que comparaban los broncodilatadores distintos a la epinefrina con placebo en niños hospitalizados, no hubo diferencias significativas en la mejoría en la puntuación clínica, la oxigenación, o la duración de la hospitalización [ 72 ]. En los pacientes tratados antes de la hospitalización, hubo un beneficio modesto en la puntuación clínica, pero ninguna mejoría en la saturación de oxígeno o la tasa de hospitalización. ●Otro meta-análisis de 19 ensayos compararon nebulizada epinefrina con placebo o con otros broncodilatadores [ 69 ]. En comparación con el placebo, la epinefrina disminuyó los ingresos dentro de las 24 horas de la administración (cociente de riesgos 0,67; IC del 95% desde 0,50 hasta 0,89) y se asoció con mejoras clínicas a corto plazo, pero no afectó los ingresos dentro de una semana o duración de la estancia. En comparación con albuterol , epinefrina se asoció con mejoras clínicas a corto plazo, pero no afectó la tasa de ingreso. Aunque la epinefrina se asoció con una disminución del tiempo de estancia en comparación con albuterol (diferencia de -0,28; IC del 95%: -0,46 a -0,09 media), la adrenalina no disminuyó duración de la estancia, en comparación con el placebo. ●En un juicio posterior multicéntrico randomizado comparando nebulizada epinefrina con solución salina nebulizada en los lactantes (<12 meses) hospitalizados con bronquiolitis moderada a severa aguda, duración de la estancia, el uso de oxígeno suplementario, soporte ventilatorio alimentación por sonda nasogástrica, y la mejora en la puntuación clínica en comparación con inicio fueron similares entre los grupos [ 71 ]. Esta actualización de 2014 de la meta-análisis de ensayos de broncodilatadores para el tratamiento de los niños con bronquiolitis no muestra ningún efecto sobre la saturación de oxígeno para pacientes hospitalizados o ambulatorios. Los broncodilatadores no reducen la tasa de ingreso en el hospital después del tratamiento ambulatorio, no acortar la duración de la hospitalización y no acortan el tiempo de resolución de la enfermedad en los estudios de hogar. Los dos nuevos estudios añaden a la evidencia de que los agonistas-β2 adrenérgico, es decir, albuterol (US) o salbutamol (como se conoce en otros lugares), no son eficaces para el tratamiento de la bronquiolitis. Si bien pueden producir pequeñas mejoras a corto plazo en las puntuaciones clínicas para lactantes tratados como pacientes ambulatorios, este beneficio a corto plazo no se justifica por los costes y los efectos adversos de estos agentes. Estos broncodilatadores causa taquicardia y temblores, por lo tanto, el uso rutinario de broncodilatadores para los lactantes con bronquiolitis no está indicado. Aunque no lo hacemos rutinariamente sugerimos broncodilatadores inhalados para niños con bronquiolitis, un juicio de una sola vez de los broncodilatadores inhalados ( salbutamol [salbutamol] o epinefrina ) puede estar justificada para bebés y niños con bronquiolitis y la enfermedad grave (por ejemplo, aleteo nasal, retracciones, gruñidos ; frecuencia respiratoria> 70 respiraciones por minuto; disnea, o cianosis) o insuficiencia respiratoria. Los niños con enfermedad grave o insuficiencia respiratoria generalmente fueron excluidos de los ensayos que evaluaron los broncodilatadores inhalados en niños con bronquiolitis.Además, un subgrupo de niños con el síndrome clínico de bronquiolitis puede tener sibilancias o asma inducida por el virus y puede beneficiarse del tratamiento broncodilatador inhalado. (Ver "Tratamiento de sibilancias inducidas por virus recurrente en los niños pequeños", sección en 'inhalados de corta agonistas beta2 de acción' .) For patients in whom such a trial is warranted, we suggest albuterol 0.15 mg/kg (minimum 2.5 mg; maximum 5 mg) diluted in 2.5 to 3 mL normal (0.9%) saline and administered over 5 to 15 minutes or four to six puffs via a metered dose inhaler with spacer and face mask. Para los pacientes en los que se justifique tal prueba, le sugerimos albuterol 0,15 mg / kg (2,5 mg mínimo; máximo 5 mg) diluido en 2,5-3 ml normal (0,9%) y solución salina administrada durante 5 a 15 minutos o cinco y cincuenta y seis bocanadas a través de un inhalador de dosis medida con espaciador y la máscara de cara. Preferimos albuterol a epinefrina porque albuterol es más apropiado para la administración en el entorno del hogar. Los efectos deben ser controlados mediante la evaluación del niño antes y hasta una hora después del tratamiento, reconociendo que la capacidad del médico para evaluar la respuesta puede ser limitada. Si hay una respuesta clínica al albuterol, que se puede administrar como sea necesario (basándose en el estado clínico) cada cuatro a seis horas y se interrumpió cuando los signos y síntomas de dificultad respiratoria mejorar [ 71 ]. Las guías de práctica clínica de la Academia Americana de Pediatría (AAP, 2014) y la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN, 2006) y el grupo de trabajo "Elija sabiamente" de la Sociedad de Medicina del Hospital (2013) recomiendan que los broncodilatadores no se pueden utilizar de forma rutinaria en el tratamiento de la bronquiolitis [ 1,33,73 ].
- #24 CRITERIOS ALTA - criterios clínicos mínimos para el alta del hospital, sala de urgencias, o en la oficina incluyen [ 1,16 ]: ●Frecuencia respiratoria <70 respiraciones / min ●Caretaker puede despejar las vías respiratorias del bebé usando bulbo de succión ●El paciente está estable y sin oxígeno suplementario ●El paciente tiene la ingesta oral adecuada para evitar la deshidratación ●Los recursos en el hogar son suficientes para apoyar el uso de las terapias de origen necesarios (por ejemplo, la terapia de inhalación si la prueba fue exitosa y esta terapia es Continuará) ●Los cuidadores están seguros de poder brindarle la atención en el hogar ●Educación de la familia está completa (véase "Normas de prevención" más arriba)
- #25 Mortalidad - La tasa de mortalidad general en niños hospitalizados con el virus respiratorio sincitial (VRS) bronquiolitis en los países desarrollados es inferior al 0,1 por ciento [ 74 ]. La mortalidad se incrementa en los niños pequeños (6 a 12 semanas), aquellos con bajo peso al nacer, y aquellos con condiciones médicas subyacentes (por ejemplo, enfermedad cardiopulmonar subyacente, inmunodeficiencia) [ 3,75,76 ]. Posible asociación con el asma - Los bebés hospitalizados por infección respiratoria baja (IRAB), sobre todo por VRS, están en mayor riesgo de sibilancias recurrentes y la función pulmonar reducida, sobre todo durante la primera década de la vida [ 77-81 ]. En una cohorte prospectiva, IRAB por VSR aumentaba el riesgo de sibilancias frecuentes y poco frecuentes subsiguiente (odds ratio 4,3 y 3,2, respectivamente) y se asoció con una reducción del volumen espiratorio forzado en niños de hasta 11 años de edad [ 82 ]. Sin embargo, esta asociación se perdió por la edad 13 años, tal vez debido a insuficiente tamaño de la muestra. Ya sea la bronquiolitis en la primera infancia, especialmente la causada por RSV, se asocia con el desarrollo de asma es incierto. En algunos estudios, existe una correlación entre la infección por el VRS y el posterior desarrollo de la enfermedad reversible de las vías. Sin embargo, esto puede reflejar la naturaleza multifactorial de riesgo para el asma, incluyendo una predisposición genética a la reactividad de las vías respiratorias, la exposición a contaminantes ambientales como el humo, mecanismos inmunológicos, y la interrupción del crecimiento y desarrollo de los pulmones debido a una infección viral en la primera infancia. (Ver "Los factores de riesgo para el asma", sección sobre "infecciones respiratorias" y "infección por el virus sincitial respiratorio: Las características clínicas y el diagnóstico", sección "reactividad de la vía aérea" .)
- #26 PREVENCIÓN - estrategias estándar para reducir el riesgo de bronquiolitis y la morbilidad que se acompañan incluyen el lavado de manos (con jabón o con frotaciones a base de alcohol) para minimizar la transmisión de agentes infecciosos, minimizando la exposición pasiva al humo del cigarrillo, y evitar el contacto con personas con infecciones de las vías respiratorias [ 33 ]. Inmunoprofilaxis con palivizumab , un anticuerpo monoclonal humanizado contra el virus respiratorio sincitial (VRS) glicoproteína F, disminuye el riesgo de hospitalización por enfermedad por VSR entre los bebés con displasia broncopulmonar (es decir, nacidos con <32 semanas de gestación y se requiere oxígeno suplementario durante los primeros 28 días después del nacimiento), los nacimientos prematuros (edad gestacional <29 semanas), y la enfermedad cardíaca congénita hemodinámicamente significativa. Las indicaciones y administración de palivizumab se analizan por separado. (Ver "La infección por virus respiratorio sincitial: Prevención", sección en 'El palivizumab' .) Las vacunas para prevenir las causas más comunes de la bronquiolitis (RSV, rinovirus, metapneumovirus humano y el virus parainfluenza) no están disponibles. Sin embargo, se recomienda la vacunación anual de la gripe para todas las personas mayores de seis meses. Se da prioridad a los niños de 6 años hasta los 59 meses y los contactos familiares de los niños de 0 a 59 meses ya los niños menores de cinco años tienen un mayor riesgo de hospitalización relacionada con la influenza y la utilización de asistencia sanitaria. (Ver "La gripe estacional en niños: La prevención con vacunas", sección en 'Indicaciones' .)
- #27 Las vacunas para prevenir las causas más comunes de la bronquiolitis (RSV, rinovirus, metapneumovirus humano y el virus parainfluenza) no están disponibles. Sin embargo, se recomienda la vacunación anual de la gripe para todas las personas mayores de seis meses. Se da prioridad a los niños de 6 años hasta los 59 meses y los contactos familiares de los niños de 0 a 59 meses ya los niños menores de cinco años tienen un mayor riesgo de hospitalización relacionada con la influenza y la utilización de asistencia sanitaria. (Ver "La gripe estacional en niños: La prevención con vacunas", sección en 'Indicaciones' .)
- #28 Las intervenciones que no se recomiendan Broncodilatadores orales - No recomendamos el uso de broncodilatadores orales en el tratamiento de la bronquiolitis. En los ensayos aleatorizados, broncodilatadores orales ni han acortado enfermedad clínica ni mejora los parámetros clínicos, pero se asocia con efectos adversos (aumento de la frecuencia cardíaca) [ 19,83,84 ]. Los glucocorticoides sistémicos - Los efectos antiinflamatorios de los GC se cree que reducir la obstrucción de la vía aérea por la disminución de la inflamación bronquiolar. Sin embargo, la mayoría de los estudios muestran poco efecto en la bronquiolitis. 17 ensayos con 2596 pacientes Primer episodio de bronquiolitis - Se recomienda que los glucocorticoides no se utilizan de forma rutinaria en niños sanos y los niños pequeños con un primer episodio de bronquiolitis [ 33,73,85 ]. Un 2013 metanálisis realizado para evaluar el uso de los glucocorticoides sistémicos (oral, intramuscular o intravenosa) y glucocorticoides inhalados durante la bronquiolitis aguda en niños (de 0 a 24 meses de edad) incluyó 17 ensayos con 2596 pacientes [ 86 ]. En los análisis agrupados, no se encontraron diferencias significativas en la tasa de ingreso hospitalario, duración de la estancia, la puntuación clínica después de 12 horas, o la tasa de reingreso hospitalario. Estos hallazgos apoyan la recomendación en contra del uso de los glucocorticoides en los niños sanos y los niños pequeños con un primer episodio de bronquiolitis. Ya sea que los glucocorticoides proporcionan beneficio en diferentes subgrupos de niños con bronquiolitis es incierto. Algunos pacientes que presentan un primer episodio de bronquiolitis pueden experimentar inflamación de asma, y estos pacientes se pueden beneficiar de los glucocorticoides sistémicos. Aunque los pacientes con asma pueden beneficiarse de los glucocorticoides, los ensayos controlados aleatorios han demostrado ningún beneficio de los glucocorticoides orales en niños pequeños con el virus asociado sibilancias [ 18,87 ]. (Ver "Las exacerbaciones agudas de asma en los niños: la gestión de departamentos de emergencia" y "Las exacerbaciones agudas de asma en los niños: El manejo hospitalario" y "Tratamiento de las sibilancias inducidas por virus recurrente en los niños pequeños", sección en 'Los glucocorticoides sistémicos' .) Los datos sobre la eficacia de los glucocorticoides en los niños con bronquiolitis que requieren cuidados intensivos o ventilación mecánica son limitadas. Un meta-análisis de los tres estudios que evalúan el uso de los glucocorticoides sistémicos en lactantes con bronquiolitis que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos no encontró un efecto general sobre la duración de la ventilación mecánica o la duración de la hospitalización [ 88 ]. Los broncodilatadores más glucocorticoides - Nosotros no sugieren la terapia de combinación con broncodilatadores más glucocorticoides para lactantes y niños con bronquiolitis. La posibilidad de sinergia entre los broncodilatadores y glucocorticoides se ha evaluado en las revisiones sistemáticas y meta-análisis [ 69,70,86 ]. Todo encontrado un ensayo que sugiere que la administración de adrenalina y glucocorticoides en el ámbito ambulatorio evita la hospitalización dentro de los siete días [ 18 ]. En este estudio multicéntrico, 800 infantes presentar al departamento de emergencia (ED) con bronquiolitis (primer episodio de sibilancias asociados con signos de infección del tracto respiratorio superior durante el virus respiratorio sincitial [VRS] temporada) fueron asignados al azar a uno de cuatro grupos de tratamiento: nebulizada epinefrina y placebo oral; orales de dexametasona (1,0 mg / kg en el servicio de urgencias y 0,6 mg / kg por día durante cinco días) y placebo inhalado;epinefrina nebulizada y dexametasona oral; y nebulizada oral y placebo [ 18 ]. Los resultados en los grupos de dexametasona y en monoterapia epinefrina no difirieron significativamente de los del grupo placebo. El tratamiento con dexametasona y la adrenalina se asoció con una disminución en la tasa de hospitalización dentro de una semana de la visita ED (17 frente a 24 a 26 por ciento en los otros grupos), pero el resultado no fue significativa cuando se ajustó para comparaciones múltiples (riesgo relativo, 0,65; CI ajustado 95% 0,41 a 1,03) [ 18 ]. La tasa de hospitalización no fue afectada por el estado de RSV, antecedentes personales o familiares de atopia, momento de la presentación, o la enfermedad de gravedad. Estos resultados son consistentes con los de un ensayo aleatorio que compara nebulizada albuterol más sea oral prednisolona o placebo en niños preescolares con sibilancias inducidas por virus aguda, en la que la combinación de albuterol prednisolona no se asoció con una disminución de la duración de la hospitalización, menor uso de albuterol, o mejora en la puntuación clínica [ 87 ]. (Ver "Tratamiento de sibilancias inducidas por virus recurrente en los niños pequeños" .) Los datos actuales no apoyan la terapia broncodilatadora glucocorticoides combinación para la mayoría de los niños con bronquiolitis. Estudios adicionales diseñadas específicamente para comparar la terapia de combinación del broncodilatador de glucocorticoides con placebo y obtener información adicional acerca a largo plazo efectos adversos de la terapia de combinación es necesaria antes de la terapia de combinación se puede considerar para los niños con un primer episodio de sibilancias inducidas por virus [ 18,89 ].
- #29 Antibióticos - Los antibióticos no deben ser utilizados de forma rutinaria en el tratamiento de la bronquiolitis, que casi siempre es causada por virus. En los niños con bronquiolitis, medicamentos antibacterianos están garantizadas sólo cuando existe evidencia de una infección bacteriana coexistente (por ejemplo, cultivo de orina positivo o cultivo de sangre, la otitis media aguda [OMA], la consolidación en la radiografía de tórax que no es atelectasia) [ 40,90- 92 ]. Esto es apoyado por un estudio aleatorizado en 184 lactantes <12 meses de edad que fueron hospitalizados con bronquiolitis aguda en los que el tratamiento con azitromicina no redujo la duración de la hospitalización o la duración de la terapia de oxígeno suplementario [ 93 ]. La bronquiolitis no aumenta el riesgo de infección bacteriana grave. (Ver "Las infecciones del tracto urinario en lactantes y niños mayores de un mes: aspectos clínicos y de diagnóstico", en la sección 'El diagnóstico de infección urinaria " y "La otitis media aguda en niños: Diagnóstico", sección "Diagnóstico" y "la neumonía adquirida en la comunidad en niños: características clínicas y diagnóstico "de la sección sobre" Diagnóstico " y "Evaluación y manejo de la fiebre en el recién nacido y el niño pequeño (menor de tres meses de edad)", en la sección "La bronquiolitis ' ). Coexistencia infecciones bacterianas deben ser tratados de la misma manera como serían tratados en ausencia de la bronquiolitis. Aunque AOM en niños con bronquiolitis puede ser causada por virus tales como el virus sincitial respiratorio, no hay características clínicas que diferencian viral de AOM bacteriana [ 94 ]. Además, en estudios prospectivos de niños con otitis media aguda y bronquiolitis, patógenos bacterianos fueron aisladas de hasta el 94 por ciento de los aspirados del oído medio [ 94,95 ].
- #30 Antibióticos - Los antibióticos no deben ser utilizados de forma rutinaria en el tratamiento de la bronquiolitis, que casi siempre es causada por virus. En los niños con bronquiolitis, medicamentos antibacterianos están garantizadas sólo cuando existe evidencia de una infección bacteriana coexistente (por ejemplo, cultivo de orina positivo o cultivo de sangre, la otitis media aguda [OMA], la consolidación en la radiografía de tórax que no es atelectasia) [ 40,90- 92 ]. Esto es apoyado por un estudio aleatorizado en 184 lactantes <12 meses de edad que fueron hospitalizados con bronquiolitis aguda en los que el tratamiento con azitromicina no redujo la duración de la hospitalización o la duración de la terapia de oxígeno suplementario [ 93 ]. La bronquiolitis no aumenta el riesgo de infección bacteriana grave. (Ver "Las infecciones del tracto urinario en lactantes y niños mayores de un mes: aspectos clínicos y de diagnóstico", en la sección 'El diagnóstico de infección urinaria " y "La otitis media aguda en niños: Diagnóstico", sección "Diagnóstico" y "la neumonía adquirida en la comunidad en niños: características clínicas y diagnóstico "de la sección sobre" Diagnóstico " y "Evaluación y manejo de la fiebre en el recién nacido y el niño pequeño (menor de tres meses de edad)", en la sección "La bronquiolitis ' ). Coexistencia infecciones bacterianas deben ser tratados de la misma manera como serían tratados en ausencia de la bronquiolitis. Aunque AOM en niños con bronquiolitis puede ser causada por virus tales como el virus sincitial respiratorio, no hay características clínicas que diferencian viral de AOM bacteriana [ 94 ]. Además, en estudios prospectivos de niños con otitis media aguda y bronquiolitis, patógenos bacterianos fueron aisladas de hasta el 94 por ciento de los aspirados del oído medio [ 94,95 ].
- #31 Solución salina hipertónica nebulizada - solución salina hipertónica nebulizada teóricamente tiene el potencial de reducir el edema de la vía aérea y tapones mucosos, las características patológicas predominantes de la bronquiolitis aguda [ 96 ]. No sugerimos el uso de solución salina hipertónica nebulizada en niños con bronquiolitis. Aunque no existe evidencia que sugiera que la solución salina hipertónica nebulizada puede reducir la necesidad de hospitalización y duración de la estancia en los niños hospitalizados, se necesitan estudios adicionales para determinar el intervalo óptimo de entrega, concentración y dispositivo de administración (por ejemplo, ultrasonidos frente nebulizador de chorro) [ 96 ]. Un meta-análisis de 2013 la evaluación de la solución salina hipertónica nebulizada para la bronquiolitis en los bebés incluye 11 ensayos (1090 pacientes) [ 96 ]. En el análisis agrupado de cuatro ensayos (380 pacientes) en el ambulatorio o servicio de urgencias del ajuste [ 97-100 ], el tratamiento con 3% o 5% frente a 0,9% de solución salina (administrada con broncodilatadores) se asoció con una reducción no significativa de la hospitalización (cociente de riesgos 0,63, 95% CI 0,37-1,07) [ 96 ]. No se informaron eventos adversos significativos relacionados con la solución salina hipertónica [ 96 ]. Los ensayos aleatorios que comparan posteriores hipertónica nebulizada (3% o 7%) y normal (0,9%) solución salina administrada en el servicio de urgencias se han encontrado resultados contradictorios con respecto a la hospitalización, pero ningún beneficio para la mejoría clínica o la duración de la estancia [ 101-103 ]. En un meta-análisis de seis ensayos (500 pacientes) [2013 104-109 ], el tratamiento de los niños hospitalizados con bronquiolitis aguda no severa con solución hipertónica nebulizada (3% de solución salina, por lo general se administra con broncodilatadores) se asoció con una disminución de la estancia media ( diferencia de medias -1,15 días; IC del 95%: -1,49 a -0,82 días) y las puntuaciones clínicas mejoradas durante los tres primeros días de ingreso en comparación con el tratamiento con nebulizaciones 0,9% [ 96 ]. En los ensayos aleatorizados posteriores, solución salina hipertónica nebulizada (3% y 6%) durante la hospitalización no disminuyó duración de la estancia [ 103110 ]. Generalización de la longitud de la estancia de los hallazgos en el meta-análisis de 2013 debe realizarse con precaución [ 96 ]. En los Estados Unidos la mediana de la duración de la hospitalización es de dos días [ 24 ]. En el meta-análisis, la duración media de la hospitalización osciló entre tres y seis días en los grupos salinas hipertónicas y 03/05 a 07/04 días en los grupos salinos normales [ 96 ]. Estas diferencias en la duración media de la hospitalización entre los diferentes estudios pueden, en parte, atribuirse a las diferencias en la toma de decisiones de la salud y la aplicación vía de atención clínica.
- #32 Heliox - heliox es una mezcla de helio (70 a 80 por ciento) y oxígeno (20 a 30 por ciento). Fluye a través de las vías respiratorias con menos turbulencia y la resistencia de oxígeno suplementario(nitrógeno / oxígeno), mejorando de este modo la ventilación y disminuyendo el trabajo respiratorio [ 41 ]. (Ver "Fisiología y uso clínico de heliox" .) No sugerimos el uso sistemático de heliox en el tratamiento de la bronquiolitis en bebés y niños. La administración de heliox es engorroso y resulta en una relativamente pequeña en beneficio de un grupo limitado de niños. (Ver "Fisiología y uso clínico de heliox", sección sobre "cuestiones técnicas" .) Un meta-análisis de cuatro ensayos aleatorios y cuasialeatorios heterogéneas de heliox para el tratamiento de la bronquiolitis moderada o severa concluyó que heliox puede mejorar la puntuación clínica en la primera hora, pero no reducir la tasa de intubación, necesidad de ventilación mecánica, o duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos [ 111-115 ]. En un ensayo multicéntrico aleatorizado posterior comparación de heliox con "Airox" (21 por ciento de oxígeno y 79 por ciento de nitrógeno) en 319 niños hospitalizados con bronquiolitis, heliox no redujo la mediana de duración de tratamiento para aliviar la hipoxia y de dificultad respiratoria (aproximadamente 1,9 días en ambos grupos ) [ 116 ]. En el análisis de subgrupos, heliox fue eficaz si se administra por una mascarilla de no reinhalación ajustada y en los niños que fueron iniciados directamente sobre la presión positiva continua en la vía aérea, pero no si se administra por cánula nasal a velocidades de flujo convencionales. En otro posterior ensayo que comparó la administración aleatorizada de nebulizada epinefrina con heliox seguido de la administración de heliox mediante cánula nasal de alto flujo (HFNC) con la administración de epinefrina nebulizada con oxígeno seguido de la administración de oxígeno por HFNC, heliox no resultó en una mejora clínicamente significativa [ 117 ]. Glucocorticoides inhalados - No sugerimos glucocorticoides inhalados para el tratamiento de la bronquiolitis o para prevenir episodios de sibilancias subsecuentes en lactantes y niños con bronquiolitis. En los ensayos aleatorizados y meta-análisis, los glucocorticoides inhalados ( budesonida , fluticasona , dexametasona ), no han sido beneficiosos en la reducción de la duración síntomas, las tasas de reingreso, o episodios de sibilancias posteriores [ 86,118-120 ].
- #33 La ribavirina - No recomendamos ribavirina en el tratamiento habitual de los lactantes y los niños con bronquiolitis. Sin embargo, en pacientes inmunocomprometidos y aquellos con bronquiolitis grave por el virus respiratorio sincitial (VRS), la terapia antiviral puede jugar un papel. (Ver "infección por el virus sincitial respiratorio: Tratamiento", sección en 'Ribavirina' .) Preparaciones anticongelantes RSV - No recomendamos el uso de preparaciones anti-RSV en el tratamiento de la bronquiolitis en bebés y niños. En los ensayos aleatorizados, la inmunoglobulina intravenosa con una alta actividad neutralizante contra el VSR (RSV-IGIV, que ha sido descontinuado) y específicos de RSV anticuerpo monoclonal humanizado ( palivizumab ) no han logrado mejorar los resultados en los niños (con o sin factores de riesgo) hospitalizados por VRS infección [ 121122 ]. (Ver "La infección por virus respiratorio sincitial: Prevención", sección en 'El palivizumab' .)
- #34 Surfactante - Clínica y pruebas de laboratorio sugiere que la bronquiolitis grave puede resultar en deficiencia de surfactante secundaria [ 123-126 ]. Un meta-análisis de varios ensayos aleatorios pequeños que evaluaron el tratamiento de surfactante en los recién nacidos con asistencia respiratoria mecánica con bronquiolitis 2012 concluyó que la terapia surfactante puede acortar la duración de la ventilación mecánica y la duración de la estancia en la UCI en los niños con bronquiolitis [ 123,127-129 ]. Sin embargo, se necesitan datos adicionales antes de estimaciones fiables de la magnitud de los efectos se pueden hacer.
- #35 Montelukast - Montelukast es un antagonista específico del receptor de cisteinil leucotrieno. Ha sido probado como un tratamiento para la bronquiolitis porque cisteinil leucotrienos son liberados durante la infección por VRS y parecen jugar un papel en la inflamación de las vías respiratorias en la bronquiolitis [ 130-133 ]. No sugerimos montelukast para el tratamiento de la bronquiolitis o la prevención de la reactividad de las vías respiratorias después de la bronquiolitis. Ensayos aleatorios de montelukast como un tratamiento para la bronquiolitis aguda han tenido resultados contradictorios [ 134,135 ]. Ensayos aleatorios de montelukast para la prevención de la reactividad de la vía aérea también han tenido resultados inconsistentes [ 136-139 ]. Sin embargo, en el ensayo más grande (n = 979), montelukast no se asoció con una mejoría en la post-RSV bronquiolitis síntomas respiratorios [ 138 ]. Son necesarios estudios adicionales para determinar qué papel, si lo hay, juegan los antagonistas del receptor de leucotrienos en el tratamiento de la bronquiolitis aguda o la prevención de los síntomas después de la bronquiolitis [ 140,141 ].