Resumen de recomendaciones basadas en pruebas sobre la bronquiolitis (noviembre 2010)

1. BRONQUIOLITIS
Cristina Esteban de la Peña
Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud El Greco
18 de noviembre de 2010

2. Índice
1. Definición
2. Etiología
3. Epidemiología
4. Fisiopatología
5. Clínica
6. Diagnóstico
7. Tratamiento
- En el centro de salud
- En el hospital
8. Criterios de gravedad
9. Prevención
10. Bibliografía

3. 1. Definición
• Según McConnochie:
Primer episodio agudo de dificultad respiratoria con
sibilancias y disnea espiratoria…
…en un niño menor de 24 meses…
…con existencia de pródromos catarrales.

4. 2. Etiología
• VRS causante del 20-40% de los casos.
En época epidémica hasta del 60% de los casos
ingresados.
En el hemisferio norte es más frecuente en
noviembre-abril, con un pico en enero-febrero.
• Otros virus: rinovirus, adenovirus,
metapneumovirus, gripe, parainfluenza,
enterovirus y bocavirus.

5. 3. Fisiopatología
• Inflamación de los bronquiolos terminales y alveolos
con edema de las vías respiratorias y mucosidad, lo
que conlleva a obstrucción de las vías respiratorias.

6. 4. Epidemiología
• 10% de lactantes al año.
• Pico entre 2 y 6 meses de edad.
• 2-5% de los casos en niños menores de 12 meses
requiere hospitalización.
• 50% tendrán episodios de sibilancias recurrentes en
los meses/años posteriores.

7. 5. Clínica
• Cuadro catarral de vías altas durante 2-4 días.
• Posteriormente tos seca, taquipnea y dificultad
respiratoria progresiva.
• AP: espiración alargada, crepitantes finos y/o
sibilancias espiratorias.
• Empeoramiento en las primeras 24-48 horas desde el
inicio de la sintomatología de vías respiratorias bajas.
• Resolución en 5-7 días.

8. 2 a 4
días
24-48
horas
5 a 7 días
28 días12 días

9. Escalas de gravedad
Aunque existen varias escalas ninguna ha demostrado ser más válida o precisa.
ESCALA DE WOOD-DOWNES MODIFICADO

10. 6. Diagnóstico
• Pruebas de diagnóstico rápido de infección
por VRS:
- No se recomienda la realización sistemática
porque no modifica su tratamiento.
- Pueden ser útiles para establecer cohortes
hospitalarias cuando no es posible aislar a los
pacientes, a fin de controlar la extensión nosocomial
de la infección.
- Puede tener interés epidemiológico.
¡CLÍNICO!

11. • Radiografía de tórax:
- No se recomienda realizarla de rutina.
- Se reserva para los pacientes en los que existen dudas
diagnósticas o con mala evolución.
- No es útil para diferenciar una infección bacteriana
de una infección vírica.
- Su realización aumenta el uso innecesario de
antibióticos.

12. • Saturación de oxígeno:
- Resulta útil en la valoración inicial o en el control
de los cambios clínicos.
- Sin embargo no parece justificada la monitorización
rutinaria mantenida de los niveles de SatO, salvo en
pacientes con compromiso respiratorio.

13. • Hemograma, PCR, procalcitonina (PCT) o
hemocultivo:
- No se recomienda de rutina.
- La determinación de PCR y/o PCT podría ser de
utilidad en los pacientes con fiebre en los que se
sospeche una infección bacteriana potencialmente
grave.
- El hemograma y hemocultivo no están indicados de
rutina en niños sin fiebre y debe individualizarse su
uso en aquellos pacientes con fiebre.

14. • Sedimento de orina y urocultivo:
- No están indicados de rutina.
- En los pacientes menores de 3 meses con
bronquiolitis aguda (BA) y fiebre hay que considerar
la posibilidad de una infección de orina.

15. 7. Tratamiento
Existen múltiples ensayos clínicos en los últimos 25
años sobre las potenciales intervenciones
farmacológicas con escaso avance, principalmente
sobre broncodilatadores, antiinflamatorios y antivíricos.

16. Niveles de evidencia y grado de recomendación:
- A: al menos un metanálisis, revisión sistemática o
ensayo clínico (1++ y 1+).
- B: estudios de cohortes o de casos y controles con
riesgo muy bajo de sesgo (2++).
- C: estudios de cohortes o de casos y controles bien
realizados con bajo riesgo de sesgo (2+).
- D: evidencia del nivel 3 (estudios no analíticos como
informes de casos, series de casos o estudios
descriptivos) o 4 (opinión de expertos).

17. a) Medidas generales
1) Oxígeno: los niños con dificultad respiratoria
grave, cianosis o SatO <92% deben recibir oxígeno
suplementario (nivel 2)
2) Aspiración de secreciones nasales antes de las
tomas, antes de valorar la gravedad y antes de cada
tratamiento inhalado (D)
3) Elevación de la cabecera de la cuna (D)
4) Fraccionar las tomas y/o espesarlas (D)
5) Evitar exposición al tabaco (D)
6) No se recomienda la fisioterapia respiratoria (A)

18. b) Broncodilatadores
1. Salbutamol inhalado:
- No es eficaz de forma rutinaria (A)
- Se puede realizar un ensayo terapéutico especialmente
en >6 meses y/o historia familiar/personal de atopia.
Suspender el tratamiento en caso de no mejoría clínica (D)
- Pauta: 0,03 ml/kg (dosis máxima: 1 ml)
2. Bromuro de ipratropio nebulizado:
- No es eficaz (B)

19. 3. Adrenalina nebulizada:
- Algo superior al salbutamol (mejoría en la función
respiratoria, en la oxigenación...) (B)
- No se debe utilizar de forma rutinaria (A)
- Se puede considerar como prueba terapéutica en
pacientes <6 meses (B)
- Pauta: (adrenalina 1:1000, 1 mg=1 ml): 0,1-0,2 ml/kg
(dosis máxima: 3 ml).

20. c) Corticoides
1. Corticoides inhalados:
- No son útiles (A)
- Además presentan efectos adversos.
2. Corticoides sistémicos:
- No se recomiendan (B)
- En 2 ensayos clínicos con dexametasona oral +
adrenalina nebulizada se obtiene algún resultado
significativo (probablemente por el efecto sinérgico del
broncodilatador).

21. d) Ribavirina nebulizada
• Es el único tratamiento específico de la BA, dado que
es un agente antivírico para la infección por VRS.
• A partir del 2003 no se recomienda debido a su alto
coste, eficacia dudosa y potencial efecto teratogénico
en embarazadas.

22. e) Antibióticos
• No se deben utilizar de forma rutinaria (A)
• Carece de efectos beneficiosos, no solo en la BA sino
también en la neumonía por VRS.
• En los pacientes con bronquiolitis con atelectasias u
ocupación alveolar no se recomienda el uso rutinario
de antibióticos (B)
• Cuando existe infección bacteriana (por ejemplo ITU,
OMA, neumonía bacteriana), ésta se debe tratar igual
que sin la presencia de la bronquiolitis (B)

23. f) Suero salino hipertónico nebulizado (al 3%)
• Útil y eficaz en el niño hospitalizado (A):
▫ Riesgos: posible broncoespasmo.
▫ Beneficios: disminución de la estancia hospitalaria, mejoría
clínica en los 3 primeros días.
▫ Costes: prácticamente nulos.
• Se administra junto con broncodilatadores (disminuyen
el posible broncoespasmo agudo que puede
producir el suero salino solo) (D):
▫ Adrenalina
▫ β-2-adrenérgicos
• Pauta: 2-4 ml cada 8 horas durante 5 días.

24. g) Medidas de soporte ventilatorio
• Según criterios genéricos para pacientes con
dificultad respiratoria.
• CPAP: puede ser favorable en pacientes que
presenten dificultad respiratoria moderada-grave o
apnea recurrente, por la posibilidad de evitar
intubación y ventilación mecánica (B)

25. h) Heliox (mezcla de helio y oxígeno)
• Parcialmente favorable, mejoría clínica a corto
plazo de dudosa relevancia clínica (B)
• Elevado coste.
• Uso selectivo.
i) Surfactante y metilxantinas
• Surfactante: uso selectivo en casos de BA grave que
precisen ventilación mecánica (B)
• Metilxantinas: no se aconseja su utilización
sistemática (C y D)

26. Manejo en el centro de salud
Si BEG, SatO>94% y
escala clínica: leve
Situación intermedia
Afectación del estado
general, SatO2<92%, escala
clínica: moderado-grave
Tto en DOMICILIO:
- Medidas generales
- Control en 24-48
horas
- Explicando signos
de alarma
Derivar al HOSPITAL
Criterios de derivación
Valorar la gravedad
Sin factores de riego Si factor de riego
Ensayar dosis:
si <6 meses: adrenalina inh (0,1-0,2 ml/kg)
si >6 meses: salbutamol (0,03 ml/kg)
Si no mejoraSi mejora
(mantener tto
con salbutamol)

27. Manejo en el hospital
LEVE MODERADA GRAVE
Alta a DOMICILIO:
- Medidas generales
- Control en 24-48
horas
- Explicando signos
de alarma
Valoración clínica de
la gravedad
Ensayo terapéutico con:
- Adrenalina nebulizada (0,1-0,2 ml/kg)
- Salbutamol nebulizado (0,03 ml/kg)
Si no mejoraSi mejora
Estabilización
Oxígeno
Monitorización
Valorar 2ª y 3ª dosis de salbutamol. Valorar criterios de ingreso en
UCI o ingreso en planta
Valorar criterios de ingreso en planta:
Tratamiento en planta: según repuesta en
urgencias a salbutamol o a adrenalina.
Valorar alta a domicilio:
- Medidas generales
- Reevaluación en 24-48 h
- Salbutamol en cámara

28. 8. Criterios de derivación desde AP
• Rechazo del alimento o intolerancia
• Deshidratación
• Letargia
• Historia de apnea
• Taquipnea para su edad
• Dificultad respiratoria moderada-grave
• SatO2 <92-94%
• Cuando el diagnóstico sea dudoso

29. A tener en cuenta:
• Edad <2-3 meses
• Presencia de comorbilidades
• Inicio de sintomatología <72 horas
• Situación socioeconómica del entorno, factores
geográficos y dificultad del transporte
• Capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la
gravedad del niño.

30. Criterios de ingreso hospitalario
• Edad <4-6 semanas
• Rechazo del alimento o intolerancia digestiva
• Deshidratación
• Letargia
• Historia de apneas
• Taquipnea para su edad
• Dificultad respiratoria moderada-grave
• SatO <92%
• Presencia de comorbilidades: cardiopatía clínicamente
significativa, HTP, enf neuromuscular, neumopatía
dependiente de oxígeno e inmunodeficiencia
• Cuando el diagnóstico es dudoso

31. A tener en cuenta:
• La presencia de otras enfermedades: cardiopatía,
enfermedad pulmonar crónica, historia de
prematuridad, Sd. Down
• Inicio de sintomatología <24-48 horas
• Situación socioeconómica del entorno, factores
geográficos y dificultad de transporte
• Capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la
gravedad del niño

32. 9. Prevención
1. Corticoides inhalados:
¿Son útiles en la prevención de sibilancias
postbronquiolitis?: controversia
• NO son eficaces como tratamiento preventivo tras un
primer episodio de BA (nivel 1)
• Castro Rodríguez et al: según este estudio, son útiles
en lactantes y preescolares con sibilancias
recurrentes (A)

33. 2. Inhibidores de los leucotrienos (Montelukast®)
¿Son útiles en la prevención de sibilancias
recurrentes postbronquiolitis?
- El panel responde de forma casi unánime sobre la NO
utilidad en el primer episodio de BA:
• Ausencia de beneficio
• Costes asociados

34. 3. Palivizumab (anticuerpo monoclonal)
- Los beneficios parecen merecer la pena frente a los
perjuicios (no diferencias significativas en los efectos
adversos), pero no sabemos si frente a los costes (no
se aborda en los ensayos clínicos).
- Beneficios: reducción de ingresos (heterogeneidad
de esta decisión).
- No ha demostrado reducir la incidencia de la
enfermedad, la duración de la hospitalización y
gravedad de la BA (ingresos en UCI, necesidad de
VM y mortalidad).

35. • Se debería indicar de forma
muy selectiva a población de
alto riesgo.
• En los casos en que esté
indicado: administrarlo de
octubre a marzo en dosis
única mensual im a 15 mg/kg
• Synagis®:
1 vial 100 mg: 930,32 €
1 vial 50 mg: 578,82 €

36. Bibliografía
• Guía de práctica clínica sobre la bronquiolitis aguda:
recomendaciones para la práctica clínica.
M. Simó Nebot et al. An Pediatr (Barc). 2010; 73(4):208.e1-208.e10
• Conferencia de consenso sobre bronquiolitis aguda: metodología y
recomendaciones.
J. González de Dios, C. Ochoa Sangrador y grupo de revisión y panel de
expertos de la Conferencia de consenso del Proyecto aBREVIADo
(BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuación).
• Bronquiolitis. Guía ABE. María Baro Fernández.
• Bronquiolitis. Diagnóstico y tratamiento en Atención Primaria.
Grupo de vías respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de
Atención Primaria (AEPap).