Cancer de ovario

1. Cáncer de ovario

2. La edad máxima de
incidencia epitelial de
cáncer de ovario 60
años.
El cáncer de ovario se
ha asociado a baja
paridad y la esterilidad.
Los ACOS reducen el
riesgo de cáncer
epitelial de ovario.
La estadificación
quirúrgica es muy
importante, para su
tratamiento y
pronostico.
La metástasis tumoral
en ovario suelen
proceder de la mama y
del tuvo digestivo.
• Los cánceres epiteliales son los tumores malignos más frecuentes del ovario.
• Habitualmente son asintomáticos hasta que han producido metástasis, por lo tanto en más de dos tercios de
los casos la enfermedad está avanzada en el momento del diagnóstico.
• Es la quinta causa mas frecuente de muerte por afección maligna en la mujer.

3. Cáncer Epitelial de Ovario
 El 90% de los cánceres de ovario se derivan de tejidos procedentes del epitelio o del mesotelio celómicos.
Clasificación de los Tipos Histológicos de los Tumores Epiteliales de Ovario
Tipo histológico Tipo celular
I. Seroso (75%) Endotubárico
A. Benigno
B. Borderline
C. Maligno
II. Mucinoso (5%) Endocervical
A. Benigno
B. Borderline
C. Maligno
III.
Endometrioide(10%) Endometrial
A. Benigno
B. Borderline
C. Maligno
IV. Células claras (5%) Mülleriano
A. Benigno
B. Borderline
C. Maligno
V. Brenner (<1%) Transicional
A. Benigno
B. Borderline (proliferativo)
C. Maligno
VI. Epitelial mixto Mixto
A. Benigno
B. Borderline
C. Maligno
VII. Indiferenciado (<1%) Puede ser Anaplásico
VIII. Sin clasificar Mesotelioma, etc.

4. Anatomía patológica
 El cáncer Epitelial de ovario debería de dividirse en
dos grupos distintos
 TIPO 1
-Tumores serosos borderline y los carcinomas
seroso de bajo grado.
Estables genéticamente.
Mutaciones en KRAS y BRAF.
 TIPO 2
Crecimiento rápido, muy agresivos, y carecen de
lesiones precursoras bien diferenciadas.
La mayoría se encuentran en un estadio avanzado
o lo desarrolla poco después. Surgen de la porción
final de la trompa uterina fimbria.
Genéticamente inestables.
Pueden encubrir mutaciones en P53.
 Bajo potencial maligno
 Tienden a permanecer confinadas al ovario
durante mucho tiempo.
 Aparecen predominantemente en mujeres
premenopáusicas y se asocian con un
pronóstico muy bueno.
 Se encuentran más frecuentemente en
mujeres de 30 a 50 años, mientras que los
carcinomas invasores aparecen entre los
50 y los 70 años
 Pueden producir implantes metastáticos,
que se han dividido en implantes no
invasivos e implantes invasivos.
Tumores borderlineCáncer invasivo

5. Tumores Serosos
 Los cuerpos de psammoma (anillos concéntricos
de calcificaciones) podrían ser resultado de una
apoptosis de células tumorales y citosinas
osteoinductoras producida por macrófagos.
 Tumores serosos borderline: 10% de todos los
tumores de ovario.
 No invasivos: proliferaciones papilares de células
atípicas afectan a la superficie peritoneal y forman
invaginaciones suaves.
 Invasivos: simulan los carcinomas serosos bien
diferenciados y se caracterizan por células atípicas
que forman glándulas irregulares con bordes
definidos.
• Carcinoma seroso: hay invasión del estroma.
En el 80% de los carcinomas serosos hay cuerpos
de psammoma calcificados, formando láminas.
• El psamocarcinoma seroso es una variante rara
del carcinoma seroso caracterizada por la
formación masiva de cuerpos psammoma y
características citológicas de bajo grado.
• Estas pacientes tienen una evolución lenta y un
buen pronostico.

6. Tumores Mucinosos
 Estos tumores tienen tienen zonas recubiertas por
epitelio secretor de mucina.
Las células epiteliales que los recubren contienen
mucina intracitoplasmática (endocérvix, píloro,
intestino).
 Representan cerca del 8-10% de los tumores ováricos
epiteliales. Pueden alcanzar un tamaño tremendo,
rellenando toda la cavidad abdominal.
 Es difícil realizar el diagnostico de un tumor mucinoso
benigno
 Tumores mucinosos borderline: Su diagnostico es fácil.
Pero es mas difícil cuando aparece epitelio mucinoso
bien diferenciado adyacente a focos mal diferenciados.
Realizar multiples cortes
• Carcinoma mucinoso maligno
• En el 8-10% de los casos aparecen tumores
bilaterales y en el 95-98% los carcinomas
mucinosos son intraováricos.
• Debido a que la mayoría de los carcinomas
mucinosos contienen células de tipo intestinal,
a partir de la histología sola no podrán
distinguirse de las metástasis de los carcinomas
gastrointestinales.
• Seudomixoma peritoneal
• Termino clínico utilizado para descubrir los
hallazgos de abundante material mucosos o
gelatinoso en la pelvis y en la cavidad
abdominal, rodeado por tejido fibroso.
• Suele deberse a carcinomas apendiculares bien
diferenciados o a otro gastrointestinal.

7. Tumores endometrioides
 Responsables del 6 al 8% de los tumores
epiteliales.
 Bajo potencial maligno
• Tumores endometrioides borderline: Pueden
simular un pólipo endometrial o una hiperplasia
endometrial compleja con agolpamiento glandular.
Cuando las glándulas están una junto a otra, sin
estroma intermedio, el tumor se clasifica como
carcinoma endometrioide bien diferenciado.
• Algunos tumores endometrioides borderline tienen
un componente fibromatoso prominente y, en estos
casos, se utiliza el término adenofibroma.
• Carcinoma endometrioide: Los tumores endometrioides se caracterizan por un patrón adenomatoso con todas las
potenciales variaciones del epitelio que se puede encontrar en el útero.
• Enfermedad multifocal. 15 a 20% esta asociado a carcinoma de endometrio.

8. Carcinoma de células claras
• Los tumores están compuestos de células claras y en tachuela que proyectan
su núcleo a la zona apical del citoplasma.
 En ocasiones aparece en áreas focales de endometriosis o de carcinoma
endometrioide
 El carcinoma de células claras que se observa en el ovario es
histológicamente idéntico al del útero o de la vagina de las pacientes
jóvenes expuestas intrautero al DES.
*Los tumores de células claras van desde grado 1 – 3, aunque los tumores de
grado 1 son muy raros.

9. Tumores de células transicionales (Brenner)
 Tumores de brenner borderline: Tumores
proliferativos se subclasifican en dos tipos:
1. Tumores proliferativos: Asemejan al
carcinoma urotelial papilar de bajo grado de
la vejiga urinaria.
2. Tumores borderline: Se asemeja al
carcionoma urotelial papilar de vejiga de alto
grado.
 Tumores de brenner malignos: Son raros, y
se trata de tumores proliferativos y
borderline que coexisten junto con
carcinoma de células transicionales
invasivas.
 Carcinoma de células transicionales:
 La denominación tumor de células transicionales se refiere a un carcinoma ovárico primario que se parece al
carcinoma de células transicionales de la vejiga.
 Se diferencia de los tumores de Brenner por que se diagnostican en estadios avanzados, y por tanto, se
asocian a un índice de supervivencia peor.

10. Carcinomas peritoneales
 En los tumores peritoneales serosos
bordeline de los carcinomas peritoneales
serosos, los ovarios están normales o
mínimamente afectados y el tumor
abarca, de manera predominante los
ligamentos uterosacros, el peritoneo
pélvico o el epiplón.
 Los carcinomas que aparecen de forma
predominante como carcinomatosis
peritoneal sin agrandamiento apreciable
del ovario o las trompas uterinas se llaman
carcinoma peritoneales o carcinoma de
Müller cuando el tumor se disemina desde
la mamá, el tubo digestivo u otros órganos
de origen no mülleriano.
 Los mesoteliomas malignos peritoneales
se clasifican en: Epiteliales, Sarcomatosos
y Bifásicos.
Mesoteliomas

11. Hallazgos clínicos
Más del 80% de los cánceres epiteliales de ovario se
diagnostican en mujeres posmenopáusicas, el valor
máximo de incidencia del cáncer epitelial de ovario
invasivo está entre los 56 y los 60 años.
Los cánceres son relativamente infrecuentes en
mujeres menores de 45 años.
Un 30% de las tumoraciones ováricas en las
mujeres posmenopáusicas son malignas mientras
que sólo un 7% son francamente malignos.
La media de edad de las pacientes con tumores
borderline es de aproximadamente 46 años.
Entre el 80% y el 90% de los cánceres de ovario Incluyendo los borderline aparecen después de los 40 años
mientras que entre el 30% y el 40% de los malignos aparecen después de los 65 años.
Menos del 1% de los cánceres epiteliales de ovario aparecen antes de los 20 años siendo dos tercios de estos
de células germinativas.

12. Etiología
 El cáncer de ovario se ha asociado a la baja paridad y la esterilidad. Se ha relacionado de forma tan
estrecha como los antecedentes reproductivos
• La menarquia precoz y la menopausia tardía aumentan el riesgo de cáncer de ovario.
• Estos factores y la relación de la paridad y la esterilidad con el cáncer de ovario han llevado a la hipótesis
de que la supresión de la ovulación puede ser un factor importante

13. Prevención
 El hecho de tener un hijo protege de la enfermedad con una reducción de riesgo.
 Los anticonceptivos orales durante 5 años o mas reducen el riesgo de cáncer
epitelial de ovario por lo tanto son el único método de profilaxis para cáncer de
ovario.
• Cuando se informe a las pacientes sobre las opciones de control de la
natalidad es importante destacar este beneficio de los anticonceptivos
orales esto También es importante para las mujeres con considerables
antecedentes familiares de cáncer de ovario.
• Los ovarios pueden ofrecer protección frente a las
enfermedades cardiovasculares y ortopédicas y la
mortalidad a largo plazo puede que no disminuya
aunque se realice la ovariectomía profiláctica.

14. Detección
 La mayoría de los cánceres epiteliales de ovario son esporádicos siendo el patrón Familiar o hereditario el
responsable de sólo el 5 al 10% de todos los tumores malignos.
 No se ha establecido con claridad en estudios
prospectivos el valor de los marcadores tumorales y
de la ecografía en el cáncer de ovario.
 La ecografía transvaginal muestran que tiene una
sensibilidad muy alta para detectar el cáncer de
ovario en estadios precoces.
 El estudio con Doppler color transvaginal para ver los
patrones vasculares de Los vasos ováricos se ha
mostrado como un complemento útil de la ecografía
pero no se ha observado que, por sí solo sea útil en el
cribado.
 CA125 es útil para monitorizar a las pacientes con ca.
de ovario durante la quimioterapia.
Riesgo genético para cáncer de ovario epitelial

15. CANCER DE OVARIO HEREDITARIO
 La mayoría no son hereditarios, siendo el
patrón hereditario responsable solo de un
5 -10% de todos los tumores malignos.
 Asociadas a mutaciones de genes: La
mayoría: BRCA1 (Cromosoma 17), Pequeña
proporción: BRCA2 (Cromosoma 13).
Ambos genes relacionados al Ca. de ovario
y de mama.
• Hay un riesgo de cáncer de ovario y
endometrio mayor del esperado en el
síndrome de Lynch II , también conocido
como Síndrome de Cáncer de colon
hereditario no polipósico.
• Debido a que la media de edad de las mujeres con cáncer epitelial de ovario está entre los 55 y los 59 años,
una mujer con un familiar de primer o segundo grado con cáncer de ovario. antes de la menopausia puede
tener una mayor probabilidad de tener un gen afectado.

16. Estudios de herencia
Mujer con dos familiares de primer grado, con Ca epitelial de ovario, el riesgo es de 35-40%.
Mujer con un solo familiar de primer grado y uno de segundo grado con Ca epitelial de ovario, el riesgo puede
ser de 2-10 veces mayor que en las que no tienen antecedentes familiares de enfermedad.
Mujer con un solo familiar de segundo grado con carcinoma epitelial de ovario en la posmenopausia, puede que
no tenga un riesgo aumentado de tener un gen afectado. Si es antes de la menopausia el riesgo puede ser
importante.
Mujeres con antecedentes personales de Ca de mama tienen el doble de incidencia de tener un Ca de ovario
posteriormente
Sindrome de Lynch o cáncer de colon hereditario no polipósico
• El síndrome de Lynch que incluye adenocarcinoma múltiples implica una combinación del cáncer de colon
familiar y el cáncer de endometrio ovario así como otras tumoraciones malignas de los aparatos
gastrointestinales y genitourinario

17. Abordaje de las mujeres con riesgo elevado de cáncer de ovario
 Debe ser individualizado y depende de su
edad sus planes reproductivos y de si el
riesgo es poco o muy importante.
 El valor del estudio de los genes BRCA 1 y
BRCA 2 ha sido claramente establecido.
 Las mujeres con cáncer de mama que son
portadoras de estas mutaciones tienen
un riesgo muy aumentado de cáncer de
ovario y de la mama contralateral: el
riesgo a lo largo de la vida del cáncer de
ovario es del 54% en las mujeres que
tienen mutaciones del BRCA1 y del 23%
en las que la mutación está en el BRCA2 y
en ambos el riesgo a lo largo de la vida de
cáncer de mama es del 82%.
• No se ha establecido con Claridad el valor del cribado con ecografía transvaginal y CA-125 u otras medidas en
mujeres de alto riesgo.

18. Ovariosalpingectomía profiláctica en mujeres de alto riesgo
 La protección frente al cáncer de ovario es excelente: la realización de una anexectomía bilateral profiláctica
reduce el riesgo de cáncer ginecológico relacionado con el BRCA en un 96%.
 El riesgo de desarrollar cáncer de mama posterior se reduce entre 50 y 80%.

19. Recomendaciones
3. Deben recomendarse los anticonceptivos orales a las mujeres jóvenes antes de que se embarquen en un
intento de tener hijos.
2. Si desean preservar su capacidad reproductora pueden realizarse un cribado con ecografía transvaginal cada
6 meses.
1. Riesgo elevado de cáncer de ovario y de mama: recibir asesoría genética y si el riesgo parece importante
puede ofrecerse un estudio genético de BRCA1 y BRCA2

20. 6. Las mujeres con un síndrome de Lynch 2 demostrado deben tratarse como las anteriores. Pero además, debe
valorarse la realización de estudios periódicos mediante colonoscopía, biopsia endometrial o histerectomía
profiláctica tras completar la paridad.
5. Mujeres con antecedentes familiares importantes de cáncer de mama o de ovario el cribado mamográfico
manual debe realizarse desde los 30 años usando una combinación de resonancia magnética, mamografía y
ecografía.
4. Mujer que no desea preservar su fecundidad o que ha completado su descendencia se les debe aconsejar
sobre la anexectomía bilateral profiláctica después de los 35 años pero antes de los 40.

21. Síntomas
 La mayoría de las mujeres con cáncer
epitelial de ovario tienen síntomas leves e
inespecíficos.
 En los estadios precoces de la enfermedad
la paciente puede tener menstruaciones
irregulares si es premenopáusicas.
 Si hay una tumoración pélvica
comprimiendo la vejiga y el recto puede
que refiera polaquiuria o estreñimiento
 En ocasiones puede notar una distensión
abdominal baja, presión, dolor, o
dispareunia.
 Los síntomas agudos como el dolor
secundario a la rotura o a la torsión son
poco frecuentes.
 En los estadios avanzados las pacientes suelen tener
síntomas relacionados con la presencia de ascitis y
metástasis en el epiplón y en el intestino (distensión
abdominal, el estreñimiento, náuseas, anorexia y la
saciedad precoz).
 En premenopáusicas pueden referir reglas irregulares o
abundantes mientras que en la post menopáusicas
puede haber sangrado vaginal.
 De modo tradicional el cáncer de ovario a sido
considerado el ASESINO SILENCIOSO al no producir
síntomas hasta etapa avanzadas
 Algunas pacientes con cáncer confinado al ovario son
asintomáticas pero la mayoría tendrán síntomas no
específicos que no necesariamente sugerida en que el
origen se encuentra en el ovario

22. Signos
 Presencia de tumoración pélvica en la
exploración física.
 Una tumoración sólida irregular y fija en la
pelvis es muy sugerente de un cáncer de
ovario.
 Si además hay una tumoración abdominal
superior y ascitis el diagnóstico de cáncer de
ovario es casi seguro.
 En las pacientes que llevan al menos un año
en la menopausia, los ovarios deberían ser
atróficos y no palpables.
 Se ha propuesto que en estas pacientes
cualquier tumoración pélvica palpable debería
considerarse potencialmente maligna una
situación que se ha referido como el síndrome
del ovario posmenopáusico palpable.

23. Diagnostico
 El Ca. epitelial de ovario debe diferenciarse de las tumoraciones
malignas y de los quistes funcionales. Diversas afecciones benignas del
aparato reproductor como, la enfermedad inflamatoria pélvica, la
endometriosis y los miomas pediculados, pueden simular un cáncer de
ovario.
 Deben descartarse causas no ginecológicas de una tumoración pélvica
como una enfermedad inflamatoria. Un riñón pélvico también puede
simular un cáncer de ovario.
 La concentración sérica de ca-125 es útil para distinguir las
tumoraciones pélvica benignas de las malignas.
 En una paciente con una tumoración aneja y concentraciones muy
elevadas de ca-125(>200 U/ml), el valor pronóstico positivo de
malignidad es del 96%. Sin embargo impacientes premenopáusicas la
especificidad de la prueba es muy baja puesto que el CA 125 tiende a
estar elevado en condiciones benignas habituales.
 En la paciente premenopausica es razonable mantener un período de
observación si la tumoración aneja no tiene características que sugieran
malignidad es decir es móvil de predominio quístico, unilateral y de
contorno regular.

24.  Si la lesión no es neoplásicas suele desaparecer tanto
medida por exploración ginecológica como por
ecografía. Si la tumoración no desaparece o se
aumenta de tamaño probablemente sea neoplásica y
deba extirparse con cirugía.
 El tamaño de la lesión es importante, si la
tumoración quística es mayor de 8 cm de diámetro la
probabilidad de que sea neoplásica es alta a no ser
que la paciente haya estado tomando citrato de
clomifeno u otra medicación para inducir la
ovulación.
 Las pacientes premenopáusicas cuyas lesiones sean
sugestivas de malignidad es decir
predominantemente sólidas y relativamente fijas o
de forma irregular deben ser intervenidas mediante
laparotomía como las posmenopáusicas con
tumoraciones anejas complejas de cualquier tamaño.
 Los signos ecográficos de malignidad incluyen: una
tumoración aneja con zonas complejas, cómo bordes
irregulares, patrones ecógenos múltiples dentro de la
tumoración y tabiques irregulares gruesos y
múltiples.

25.  En las pacientes postmenopausicas con quistes uniloculares que miden entre 8 y 10 cm o menos y
determinaciones seriadas normales de CA 125 es aceptable el seguimientos sin más intervención.
 El diagnóstico de cáncer de ovario requiere realizar una laparotomía exploradora.
 El estudio preoperatorio debe destacar otros cánceres primarios con metástasis en el ovario.
 En pacientes con signos y síntomas sospechosos de cáncer de colon debe realizarse un enema de bario o una
colonoscopia
 Este estudio debería hacerse en todas aquellas con evidencia de sangre oculta en heces obstrucción
intestinal si hubiese síntomas gastrointestinales altos como náuseas vómitos.

26. Patrones de diseminación
Transcelomica:
Forma más frecuente y precoz de diseminación
de cáncer epitelial de ovario, es la exfoliación
de las células que se implantan a lo largo de la
superficie de la cavidad peritoneal.
Por lo tanto las metástasis suelen producirse
en el fondo de saco posterior, en las correderas
para cólicos en el hemidiafragma derecho, en
la cápsula hepática en la superficie peritoneal
de los intestinos en sus mesenterios y en el
epiplón.
La enfermedad rara vez afecta a la luz intestinal
pero si aglutina de manera progresiva las asas
del intestino provocando una obstrucción
intestinal funcional, situación que se conoce
como ileo carcinomatoso
Linfáticas:
La diseminación linfática a la pelvis y a los ganglios
paraaórticos es frecuente sobre todo en estadios
avanzados de la enfermedad.
La diseminación a través de los canales linfáticos del
diafragma y por los ganglios retroperitoneales
pueden provocar la diseminación por encima del
diafragma sobre todo hacia los ganglios
supraclaviculares.
Hematógena:
la diseminación hematógena en el
momento del diagnóstico es poco
frecuente.

27. Factores Pronósticos
 Los resultados del tratamiento pueden evaluarse en el contexto de los factores pronósticos, qué pueden
clasificarse en:
 Anatomopatológicos
Biológicos
Clínicos.
• La morfología y el patrón histológico incluyendo la estructura y el grado de la lesión son variables
importantes para el pronóstico
Factores anatomopatológicos
Factores clinicos
• Además del estadio la extensión de la enfermedad residual tras la cirugía primaria: el volumen de la ascitis,
la edad de la paciente y el estado de salud general son variables independientes para el pronóstico.
• En pacientes con enfermedad en estadios precoces las variables que empeoran el pronóstico son el grado
tumoral, la penetración capsular, las excrecencias en la superficie y la ascitis maligna no así la rotura
yatrogena.

28. Tratamiento de Ca. de Ovario con Cirugía Inicial
 En las pacientes en las que los
estudios preoperatorios
sugieren una probable
tumoración maligna se
recomienda realizar una
incisión en la línea media o
para media que permita el
acceso adecuado al abdomen
superior.
 Si fuera posible debe
extirparse el tumor ovárico
intacto y obtener muestras
para cortes congelados.
Estadificación
• Debe señalarse la importancia de la estadificación quirúrgica puesto que el tratamiento posterior estará
determinado por el estadio de la enfermedad.
Técnica de estatificación quirúrgica

29. Si hay tumoración maligna y El tumor está en apariencia confinado a los ovarios o a la pelvis
debe realizarse una estadificación quirúrgica qué consiste en los siguientes pasos:
 1. Todo líquido libre sobre todo en el fondo de saco de Douglas debe enviarse para estudio citológico
 2. Si no hay líquido libre deben realizarse lavados peritoneales mediante la instilación y recuperación de
50ml a 100ml de SSN en el fondo de saco de Douglas en ambas correderas para cólicas y debajo de ambos
hemidiafragmas
 3. Se realiza una exploración sistemática de todas las superficies y viseras intraabdominales
 4. Ha de biopsiarce cualquier lesión sospechosa sobre la superficie peritoneal
 5. Se tomarán muestras del diafragma con biopsias o rascando con un depresor lingual y enviando las
muestras para citología
 6. Debe extirparse el epiplón del Colón transverso, una intervención llamada omentectomia infracolica
 7. Debe explorarse el retroperitoneo para estudiar los ganglios pélvicos y paraaorticos.

31. Resultados
 Las metástasis en los cánceres de ovario en aparente estadios 1 y 2 aparecen hasta en 3 de cada 10
pacientes cuyo tumor parece limitado a la pelvis pero tienen metástasis ocultas en el abdomen superior o
en los ganglios del retroperitoneo.
Tumores borderline
• El tratamiento principal de
los tumores de ovario
borderline bajo potencial
maligno es la extirpación
quirúrgica del tumor
primario
• Una vez que los cortes
congelados han
determinado que la
histología es borderline en
las pacientes
premenopáusicas que
deseen preservar la función
ovárica puede realizarse la
cirugía conservadora
mediante una ovariectomía
unilateral.

32. Estadio I
 El principal tratamiento del cáncer epitelial de ovario en estadio 1 es el quirúrgico debe realizarse una
histerectomía abdominal total con doble anexectomía y estadificación quirúrgica
 En algunos casos podrá realizarse una ovariosalpingectomia unilateral
 Partiendo de los hallazgos intraoperatorios y del estudio anatomopatológico las pacientes con cáncer de
ovario pueden clasificarse en las categorías de bajo y alto riesgo.

33. Estadio I
 El principal tratamiento del cáncer epitelial de ovario en estadio 1 es el quirúrgico debe realizarse una
histerectomía abdominal total con doble anexectomía y estadificación quirúrgica
 En algunos casos podrá realizarse una ovariosalpingectomia unilateral
 Partiendo de los hallazgos intraoperatorios y del estudio anatomopatológico las pacientes con cáncer de
ovario pueden clasificarse en las categorías de bajo y alto riesgo.
 Estadio I, bajo riesgo
El tratamiento será la histerectomia abdominal con doble ovariosalpingectomia. Es posible conservar el
utero y ovario contralateral en mujeres con estadio 1A, grado 1 o 2 que deseen mantenerse fecundas. Y se
extirparan cuando la Px haya completado su descendencia.
 Estadio 1, Alto riesgo
Px con enfermedad mal diferenciada, con células malignas en el liquido peritoneal o en lavados, debe
realizarse una estatificación quirúrgica completa.
La cirugía debe incluir histerectomía con doble anexectomia además una laparotomía con estadificación.

34.  Cancer de ovario en estadio
avanzado
El tratamiento es quirúrgico
haciendo modificaciones según el
estado general de la Px asi como
por la extensión de la enfermedad
residual. La mayoría de Px recibirá
después quimioterapia combinada
durante un numero empírico de
ciclos.

35.  Cirugia Citorreductora o reductora de volumen
Se realiza si la Px esta estable con el fin de extirpar la máxima cantidad de tumor y sus metástasis. Incluye
histerectomia abdominal con doble anexectomia, omenectomia completa y la resección de toda lesión
metastasica en la superficie peritoneal o en el intestino.
En tumores confinados a vísceras pélvicas o epiplón la resección de estos órganos se asocia a mayor
supervivencia
 La extirpación de tumoraciones voluminosas
podrá reducir el volumen de la ascitis
presente.
 Un tumor voluminoso puede contener áreas
mas vascularizadas que estarán expuestas a
concentraciones suboptimas de fármaco
quimioterapeutico.

36.  La resección por completo hasta no tener enfermedad macroscópica, aunque si microscópica, tienen mayor
supervivencia en general y 30-40% de los Px estarán libres de la enfermedad a los 5 años.
 La resecabilidad del tumor metastasico suele venir determinada por su localización.
Siendo difícil lograr una citorreduccion optima:
1) Sobre el diafragma
2) Parénquima hepático
3) En la base del mesenterio del intestino delgado
4) Epiplón Menor
5) Pedículo Hepático
 En presencia de un tumor metastasico muy grande (Mayor de 10 cm antes de la citorreduccion) se
disminuye la supervivencia.
 La carcinomatosis diseminada, ascitis y el grado tumoral desfavorable pueden acortar la supervivencia.
 Para la resección de un tumor pélvico el principio esencial es el abordaje retroperitoneal. Se inspecciona la
cavidad peritoneal y retroperitoneal palpando todas las vísceras para descartar la posibilidad que el tumor
ovárico sea mas bien metastasico y no primario.

37.  El cancer epitelial de ovario no tiende a invadir colon o vejiga.
 En ocasiones de diseminación intestinal sus localizaciones mas frecuentes son:
1) Colon Sigmoides
2) Íleon Terminal
3) Ciego
4) Colon Transverso
 La linfadenectomia en Px
en estadio grado III no
prolonga la supervivencia.

38. Quimioterapia
 En el cáncer epitelial de ovario en
estadio I precoz y de bajo
riesgo NO esta indicada la radioterapia
ni la quimioterapia adyuvante.
 En el estadio precoz de alto riesgo, es
decir, en los tumores mal diferenciados
o en presencia de células malignas en
el liquido ascítico o en lavados
peritoneales SI esta indicada la
quimioterapia complementaria.
Recomendaciones del tratamiento para el Estadio 1 de alto grado y alto riesgo:
1) Carboplatino y paclitaxel por 3-6 ciclos
2) Monoterapia con Carboplatino es preferible en mujeres mayores y en Px con otras comorbilidades.
3) El carboplatino se utiliza a menudo en lugar de cisplatino por su mayor tolerabilidad y menos efectos
secundarios.

39. Evaluación del Tratamiento
 CA 125: Esta elevada en el 80% de las Px con cancer epitelial de ovario, en particular en tumores no
mucinosos.
 Sus Concentraciones elevadas son utiles para predecir la presencia de la enfermedad, pero en su ausencia
debe recordarse su baja sensibilidad por lo que no determina la ausencia de la enfermedad.
 Los estudios radiologicos determinan la respuesta en pacientes con lesiones medibles al inicio del
tratamiento.
 Ayudan a diagnosticar recurrencias.

40. Citorreduccion Secundaria
 Se define como cirugía citorreductora tras completar la quimioterapia de primera línea.
 Px con enfermedad progresiva en Tx con quimioterapia NO son candidatas.
 Se restringe a aquellas que tengan un intervalo libre de enfermedad de al menos 12 meses o en las que
pueda resecarse toda la enfermedad macroscopica.
Quimioterapia en cáncer de ovario persistente-recurrente
 En este caso los objetivos incluyen:
1) Mejorar los síntomas de la enfermedad.
2) Mantener y mejorar la calidad de vida
3) Retrasar el tiempo de progresion
4) Prolongar la supervivencia.

41.  Px cuya recaida se presenta 6 meses después de la quimioterapia inicial: Sensibles al Platino (Supervivencia
promedio 12-24 meses)
 Px cuya recaida se presenta durante los 6 meses de la quimioterapia inicial : Resistentes al platino
(Supervivencia promedio 6-9 meses)
 Px cuya enfermedad progresa aun durante el tratamiento: Resistentes al platino (Su probabilidad de
responder a nueva quimioterapia es menor del 20%)
 Tratamiento hormonal: Tamoxifeno, indice de respuesta del 15-20% en carcinoma ovárico bien diferenciado.
 Tratamientos dirigidos: Tratamientos moleculares aun en desarrollo, se ha dirigido a tres vías de objetivo
anti-angiogenico: Inhibir el factor de crecimiento endotelial vascular, inhibiendo su receptor e inhibiendo la
activación de la tirosina cinasa.

42. Obstrucción Intestinal
 Radioterapia abdominal total, como tratamiento de rescate, se asocia a una alta morbilidad. Su principal
problema es la obstrucción intestinal aguda.
 La Obstrucción intestinal puede estar relacionado con bloqueo mecánico o con un ileo carcinomatoso.
 Las características para decidir la correccion de la obstrucción son: Esperanza mas larga de vida, edad mas
joven, buen estado nutricional y ausencia de ascitis
Porcentajes de
Supervivencia a 5 años
 Estadio I: 93%
 Estadio II: 70%
 Estadio III: 37%
 Estadio IV: 25 %

43. Cáncer de ovario no epitelial
 Son responsables del 10% de todos los cáncer de ovario
 Incluyen:
Tumoraciones de
celular
germinativas
De Origen en las
células de los
cordones sexuales
Canceres
metastásicos
Diversos tumores
malignos de
ovario muy raros

44. Tumores de células germinativas
 Se derivan de las células reproductoras primordiales del ovario.
 La mayoría surgen en la gónada (en las células germinativas
indiferenciadas) pero pueden aparecer en localizaciones
extragonadales:
-mediastino
-retroperitoneo
 Las distintas localizaciones de estos canceres se explican por la
migración embrionaria de las células germinativas desde la parte
caudal de la vesícula vitelina hasta el mesenterio dorsal, antes de
unirse a los cordones sexuales de las gónadas en desarrollo.

45. Clasificación de Tumores de células
Germinativas

46. Sustancias marcadoras secretadas
 Algunos tumores malignos de células germinativas secretan AFP y
GCh
 La presencia de estas hormonas circulantes puede ser clínicamente
útil en el diagnostico de una tumoración pélvica y en la
monitorización de la evolución de la paciente tras cirugía
 El 95% de los disgerminomas secreta Fosfatasa Alcalina placentaria y
lactatodeshidrogenasa.

48. Hallazgos Clínicos Tumores malignos
 Los tumores malignos de células
germinativas crecen con rapidez,
y con frecuencia se caracterizan
por: Dolor pélvico subagudo
relacionado con distensión
capsular, hemorragia o necrosis.
 Pueden producir síntomas de
compresión sobre la vejiga o el
recto
 Alteraciones menstruales en las
pacientes menarquicas.
 En casos mas avanzados puede
aparecer ascitis y existir
distensión abdominal
• Las tumoraciones anejas que midan mas de
2cm en niñas premenarquicas, o de 8cm en
premenopausia, habitualmente requerirá
exploración quirúrgica.
• Si es postmenopáusica con mas de 8cm,
debe estar en observación, o con ACOs
• Determinación de títulos de GCh y AFP
• Radiografía de tórax: puede metastatizar a
los pulmones o al mediastino
• Realizar Cariotipo preoperatorio en niñas
premenarquicas, por la propensión de estos
tumores a surgir en gónadas disgeneticas
• TC o RM pueden mostrar la presencia y la
extensión de linfoadenopatía retroperitoneal
o de metástasis hepatica
• Si las lesiones son
principalmente solidas, o con
una combinación solida y
quística (ecografía), es probable
que se trate de una tumoración
maligna
• Se deben buscar signos de
ascitis, derrame pleural y
organomegalias
SignosSíntomas Diagnostico

49. Disgerminomas
 Es el tumor maligno de células
germinativas mas frecuente
 Responsable del 30-40% de todos
los canceres de ovario de origen
germinativo
 75% de los disgerminomas
aparecen entre los 10-30 años
 5% Antes de los diez años
 Rara vez después de los 50 años
Epidemiología
• Se encuentran en ambos sexos y
pueden surgir en localizaciones
gonadales y extragonadales.
• El tamaño varía ampliamente pero
suelen ser de 5-15cm de diámetro.
• La capsula es discretamente tensa y
la consistencia de la superficie de
corte es esponjosa
• Son muy característicos:
• Células grandes, redondeadas,
ovoideas o poligonales, con
abundante citoplasma claro que se
tiñe de forma débil, y núcleos
irregulares, grandes, con un
nucléolo prominente
• Argrupacion en lobulos o nidos
separados por tabiques fibrosos
ricos en linfocitos.
• La presencia de calcificaciones
debe llevar a la búsqueda de un
gonadoblastoma coexistente
Características
Histológicas

50. Disgerminomas
 Un 5% se descubren en mujeres
fenotípicas con gonadas anómalas
 Puede estar asociada a
-disgenesia gonadal pura (46,XY)
-disgenesia gonadal mixta
(45,X/46,XY)
-Sindrome de resistencia a
Androgenos(46,XY)
• El 65% de los disgerminomas
están en estadio I (confinados a
uno o ambos ovarios)
• Entre el 85-90% de los estadios I
son unilaterales
• El 10-15% son bilaterales (en
otros tumores de células
germinativas es MUY raro que
sean bilaterales)
Disgenesia gonadal

51. Tratamiento
• Es el tratamiento inicial en disgerminoma precoz
• La cirugía mínima es la ovariectomia unilateral, si se
desea conservar la fecundidad debe conservarse el
ovario y trompa contralateral y el Útero.
• En paridad satisfecha: Histerectomía con anexectomía
bilateral.
• Debe realizarse una estadificación cuidadosa para
determinar la presencia de metástasis oculta.
• Palpar y Biopsia cualquier lesión sospechosa en
peritoneo y en los ganglios agrandados (paraaorticos)
• No todas las lesiones bilaterales presentan un aumento
obvio, por lo tanto debe extirparse la mitad del ovario
contralateral y biopsiar cualquier lesión sospechosa
Cirugía Radio/Quimioterapia
• Solo deben usarse en pacientes con metástasis
• Radioterapia: Los disgerminomas son muy
sensibles a la radiación y dosis de 2500 a 3500 cGy
pueden ser curativas incluso con metástasis
grandes.
Desventaja: perdida de la fecundidad.
• Quimioterapia: La quimioterapia sistémica debe
considerarse el tratamiento de elección para
disgerminomas metastásicos.
Ventaja: Preservación de la fecundidad.
• Pautas mas utilizadas:
-BEP: Bleomicina, etoposido y cisplatino
-VBP: Vinblastina, Bleomicina y cisplatino
-VAC: Vincristina, Actinomicina D, Ciclofosfamisa

52. Tratamiento

53. Recurrencia
• Cerca de un 75% de las recurrencias aparecen durante el
primer año después del tratamiento inicial
• Lugares mas frecuentes: Cavidad peritoneal y ganglios linfáticos
peritoneales
• Estas pacientes deben ser tratadas con radioterapia o
quimioterapia dependiendo de su tratamiento inicial
• Aquellas que no han recibido ningún tratamiento distinto de
cirugía deberán ser tratadas con quimioterapia
• Si se ha administrado previamente quimioterapia (BEP) puede
usarse POMP-ACE

54. Teratomas inmaduros
 Los teratomas inmaduros puros= 1% de todos los
canceres de ovario.
Pero constituyen la segunda causa mas frecuente de
tumoración maligna de células germinativas.
 Representan del 10-20% de todas las tumoraciones
ováricas en menos de 20 años y el 30% de las muertes
por cáncer de ovario en este grupo de edad.
 En el diagnostico de los teratomas es importante el
reconocimiento de la maduración de diversos
elementos.
 Maduración normal: aparecerá un teratoma maduro
o adulto, y su pronostico será excelente.
Maduración es anormal: se produce un crecimiento
descontrolado que puede ser potencialmente mortal.
• Grado I: Poca cantidad de neuroepitelio
Supervivencia del 95%
• Grado 2 y 3: Mayores cantidades de neuroepitelio
inmaduro
Supervivencia de 85%

55. Tratamiento
 Paciente premenopáusica cuya lesión parezca
confinada a un solo ovario: OB con estadificación
quirúrgica
 Paciente postmenopausica: HAT + SOB
 La afectación contralateral es rara, por lo que no es
necesario realizar un resección o una biopsia en
cuña del otro ovario.
 Debe biopsiarse cualquier lesión sospechosa en la
superficie del peritoneo
• Se usa como terapia adyuvante
• Los pacientes en estadio IA, grado 1: no necesitan
terapia adyuvante
• Estadio IA, grado 2 y 3: debe utilizarse la
quimioterapia adyuvante
• También indicada en pacientes con ascitis.,
independientemente del grado tumoral
• BEP es la mas utilizada
Cirugía Quimioterapia

56. Tumores del seno endodérmico (TSE)
 También llamados tumores del saco vitelino
 Terceros tumores malignos de células
germinativas mas frecuentes
 Edad media de 16-18años
 Sintoma inicial mas frecuente: dolor
abdominal o pélvico (75%) o por
demostración de una tumoración
asintomática (10%)
 Es unilateral en el 100%
• Macroscopicamente: Tumoración suave,
grisácea y en estas lesiones de crecimiento
rápido hay zonas quísticas provocadas por
degeneración
• Microscopicamente: El hallazgo característico
es el seno endodérmico o cuerpo de Schiller
Duval
Anatomía patologica

57. Tratamiento
 Consiste en:
-exploración quirúrgica
-Ovariosalpingectomia unilateral
-diagnosticco en cortes congelados
 HAT + OSB no modifica los
resultados
• Todas las pacientes con TSE se trataran con
quimioterapia adyuvante o terapéutica.
• La quimioterapia combinada (que
contenga cisplatino) con 3 a 4 ciclos de BEP
es la pauta de tratamiento.
Cirugía Quimioterapia

58. Tumores raros de células germinativas
 Es muy raro y se diferencia del
coriocarcinoma por la ausencia de
células de sincitiotrofoblasto y de
citrotrofoblasto
 Edad de 4 a 28 años
 Puede secretar estrógenos,
mostrando la paciente síntomas
de seudopubertad
 Tx: mismo del TSE
• Replica las estructuras de la
diferenciación embrionaria
temprana (endodermo,
mesodermo, ectodermo)
• Tiende a aparecer en Niñas
premenarquicas muy jóvenes con
signos de seudopubertad y AFP y
GCh elevada.
• TX: Pauta VAC puede ser efectiva
• La mayoría de las pacientes
tienen menos de 20 años
• La presencia de GCh puede ser
útil para monitorear la
respuesta al tratamiento
• En presencia de GCh elevada,
puede aparecer precocidad
isosexual en alrededor del 50%
de las pacientes cuyas lesiones
aparezca antes de la menarquia
Coriocarcinoma
de ovario
Carcinoma embrionario Poliembrioma

59. Tumores mixtos de células germinativas
 Combinación de dos o mas
 Disgerminoma en 80%
 TSE 70%
 Teratoma inmaduro 53%
 Coriocarcinoma 20%
 Carcinoma embrionario en 16
 Combinación mas frecuente: Disgerminoma + TSE

60. Efectos tardíos del tratamiento de los
tumores ováricos de células germinativas
 Esterilidad
-HTA +SOB inecesaria
 Con la quimioterapia basada en
platino son frecuentes la disfunción
o la insuficiencia ovaria, pero la
mayoría de mujeres volverán a tener
una función ovárica normal
• Causa importante de morbi/mortalidad
• El etopósido en concreto se ha relacionado
con el desarrollo de leucemias.
• A pesar de este riesgo, el beneficio del
etoposido es mayor al riesgo
Función Gonadal Tumoraciones malignas secundarias

61. Tumores de los cordones sexuales-estromales
 Son responsables del 5-8% de todas las
tumoraciones malignas del ovario
 Suelen estar compuestos de una
combinación de varios elementos
incluyendo:
Células femeninas (células de la granulosa
y de la teca)
Células masculinas: (células de sertolli y de
Leydig)

62. Tumores de la granulosa-estromales
 Incluyen:
 Los de las células de la granulosa:
Son malignas de bajo grado
 Los tecomas
 Fibromas
Tecomas y fibromas rara vez son
malignos
• Los tumores de la célula granulosa
que secretan estrógeno se ven en
todas las edades.
• En niñas prepuberes en el 5% de los
casos (se asocia a seudopuberatd
precoz)
• En mujeres en edad reproductiva:
alteraciones menstruales o
amenorrea secundaria e hiperplasia
quística del endometrio
• Postmenopausicas: Hemorragia
uterina como síntoma inicial
• Tumores de las células de la
granulosa:
• Diametro de 4mm-20cm
• Rara vez son bilaterales (2%)
• Superficie suave y lobulada
• La celula granulos clásica es
redondead u ovoide con escaso
citoplasma, son frecuentes los
nucleos en grano de cafe
Anatomía
patológica
Diagnostico

63. Tratamiento
• Ovariosalpingectomia unilateral es un tratamiento
adecuado para los tumores en estadio IA o de mujeres
en edad reproductiva.
• Si se encuentra un tumor de la granulosa en cortes
congelados, se realizara una estadificación quirúrgica
incluyendo el estudio del ovario contralateral
• Si el ovario opuesto se encuentra aumentado de
tamaño se toma muestra
• En peri/postmenopausicas en las que no es importante
la conservación ovárica: HTA + SOB
Cirugía Radio/Quimioterapia
• Radioterapia: Radioterapia adyuvante no tiene
utilidad. Pero la radiación pélvica puede ayudar a
paliar las recurrencias
• Quimioterapia: no hay pruebas que evite la
recurrencia.
La metástasis y las recurrencia se han tratado con
diverso fármacos antineoplásicos y con
Una pauta de 4-6 ciclos de BEP o carboplationo y
paclitaxel en pacientes en estadios II/IV

64. Tumores de Sertolli/Leydig
• Aparecen en la tercera y cuarta décadas de la vida
• 75% en menores de 40 años
• Lesiones muy raras (0.2% de cáncer ovario)
• Suelen ser tumoraciones malignas de bajo grado
• Se caracterizan por producir androgenos y se observa
virilización clínica en el 70-85%
-Oligomenorrea
-Amenorrea
-Atrofia mamaria
-Acné
-Hirsutismo
-Clitoromegalia
-Voz grave
Generalidades Tratamiento
• El tratamiento habitual es la Ovariosalpingectomia
unilateral y el estudio del ovario contralateral en
pacientes que estañen edad de procrear.
• En mujeres mayores es adecuado realizar un
histerectomía con doble anexectomía

65. Canceres infrecuentes del ovario
 Se cree que surgen de los restos de
la corteza suprarrenal que ay en la
vecindad del ovario.
 La mayoría están asociados a
virilización y en ocasiones a
obesidad, hipertensión e
intolerancia a la glucosa.
 Ha habido casos raros de secreción
de estrógenos y de desarrollo
isosexual precoz
 La mayoría es benigno de bajo
grado, 20% tiene metástasis (la
mayoría tiene tamaño inicial de
8cm)
• Aparece de 2-46 años (media de 24)
• Son unilaterales y una 2/3 partes se
acompañan de hipercalcemia paraendocrina
• 50% ya se ha diseminado mas alla de los
ovarios al momento del diagnostico
• TX: Cirugía seguida de quimioterapia a base
de platino, radioterapia o ambas
• Control de la hipercalcemia: fuerte
hidratación, diureticos de asa y bifosfonatos
o calcitonina
• Mal pronostico (fallecen 2 años tras el
diagnostico)
• 80% aparece en mujeres
postmenopausicas
• Signos y síntomas similares a la
mayoría de las tumoraciones
malginas del ovario
• Son biológicamente agresivas y
en la mayoría de pacientes, hay
pruebas de metástasis desde el
momento de su presentación
• Tx: Carboplatino y paclitaxel
• Mal pronostico
SarcomasTumores de
células lipoideas
Carcinomas de células pequeñas
de tipo hipercalcemico

66. Tumores metastásicos
• Los canceres no ováricos del aparato genital pueden
diseminarse por extensión directa o metastatizar em el
ovario
• Los carcinomas tubáricos afecta al ovario de forma
secundario en el 13%
• Cancer de cervix en menos del 1% y la mayoría son
estadios avanzados o adenocarcinomas
Ginecologicos No Ginecologicos
• La frecuencia de aparición de metástasis de
cáncer de mama en el ovario varia, pero es muy
frecuente (24% de los casos de muerte por cáncer
de mama y 80% eran bilaterales.
• Tumor de Krukenberg
• Tumores gastrointestinales
• Melanoma
• Tumor carcinoide
• Linfoma y Leucemia

67. Tumores no ginecológicos
 Tumor de Krukenberg: responsable de
30-40% de las metástasis de ovario, tiene
células características, en anillo de sello,
rellenas de mucina.
Localizacion: Estomago es mas frecuente,
Tambien colon, mama o vias biliares.
Suelen ser bilaterales
 Otros tumors gastrointestinales:
No tiene las caracteristicas del tumor de
Krukenberg,
La mayoria son de colon y con menos
freceuencia, de las vias
pancreatobiliares, apendice e intestino
delgado
• Melanoma: Cuando este se produce,
los melanomas suelen estar
diseminados de forma amplia.
La extirpación esta justificada para
paliar el dolor, sangrado o la torsión.
• Tumor carcinoide: representan
menos del 2% de las lesiones ováricas
metastásica. Es razonable extirpar los
ovarios en mujeres
peri/postmenopausicas intervenidas
por un carcinoide intestinal.
Y la presencia de un tumor carcinoide
ovárico, incita a la búsqueda de una
lesión intestinal primaria
• Linfoma y Leucemia: afectan
de forma bilateral.
• La afectación del ovario en el
lnfoma de Burkitt es muy
frecuente. Pero en otro tipos
de linfomas es mucho
menos
• La leucemia es muy poco
habitual