Caso clinico de un plastron vesicular y piocolecisto.

1. I.M. Raul E. Porras Serna
CASO CLINICO

2. George Sand (Amandine Aurore Lucile Dupin, baronesa Dudevan)
"LOS MÉDICOS PUEDEN
ENTERRAR SUS
EQUIVOCACIONES, PERO UN
ARQUITECTO SÓLO PUEDE
ACONSEJAR A SU CLIENTE
PLANTAR YERBA." GEORGE SAND

3. FILIACION
 Paciente de sexo femenino 22 años, nacida en
Ayacucho, procedente de La Victoria.
 F.I. EMG: 13 de julio 2009.
 Qx: 19 julio 2009.
 UCI: 19 – 20 julio 2009.
 UCIM: 21 – 23 julio 2009.
 Ingreso Cirugia General: 24 de julio 2009.

4. ANTECEDENTES
 FUR: 08 julio 2009.
 Niega RAM.
 Niega cirugias previas.
 Hosp: HSR dolor abdominal abril 2009, dada
de alta el mismo dia.

5. ENFERMEDAD ACTUAL
 TE: 08 dias. Insidioso – Progresivo.
 8 dai dolor en epigastrio post comida copiosa,
cede con antiespasmodicos.
 4 dai dolor abdominal post comida grasa,
acude a emg HNAL, dada de alta con
antiespasmodicos.
 Dolor se intensifica y se asocia a ictericia,
acude a emg HSR.

6. EXAMEN FISICO
 PA: 90/60 – FC: 80 – FR: 20 – T 36,4.
 REG, REN, REH, LOTEP.
 Piel: Ictericia leve.
 Abd: RHA (+) b/d resistencia a la palpacion en
HCD. Murphy (+)

7. DIAGNOSTICOS INGRESO
 COLANGITIS.
 COLEDOCOLITIASIS.
 COLECISTITIS CRONICA CALCULOSA.
Plan:
 Perfil hepatico.
 Preparar PCRE.
 TAC abdomen.
 Posibilidad de Qx.

8. EMERGENCIA
 TE: 5 dias.
 CC: dolor abdominal epigastrio irradia a
region dorsal, vomitos.
 Antecedentes: colelitiasis abril 2009.
 Examen Fisico: RHA (+) dolor epigastrio.

9. EMERGENCIA
 Impresion diagnostica:
 Sd. Dolor Abdominal: colecistitis aguda.
 Sd. Icterico Obstructivo.
 Colelicistitis calculosa.
 Manejo:
 NPO + SNG gravedad.
 Omeprazol EV.
 SS luego Dx + e-.
 Ciprofloxacino + Metronidazol EV.

10. EMERGENCIA – EVOLUCIONES
 Colangitis + CCC.
 Dolor HCD persistente de gran intensidad.
 Ictericia.
 Evolucion estacionaria.
 Pasa a medicina hospitalizacion.

11. EVOLUCIONES MEDICINA
 DH1 – 2 : evolucion estacionaria.
 DH3: presenta fiebre. I/C gastro.
 DH4: ictericia obstructiva, coledocolitiasis,
litiasis vesicular, sd. Dolor abdominal EAD Qx.
SS I/C gastro: PCRE o Qx.
 DH5: programar a SOP. I/I Qx y anestesio.

12. TERAPEUTICA MEDICINA
 NPO.
 Dxt + e-.
 Ciprofloxacino + Metronidazol EV.
 Omeprazol EV.
 Tramadol PRN dolor.
 Vitamina K IM.
 Metamizol PRN fiebre.

13. REPORTE OPERATORIO
 Pre Op: colangitis + plastron vesicular +
piocolecisto.
 Post Op: idem.
 Operacion:
 Drenaje de absceso.
 Colecistectomia a lo Toreg.
 Dren tubular transcistico .
 Colangiografia IO.

14. REPORTE OPERATORIO
 Hallazgos: plastron vesicular con pus franca +
200 cc perivesicular + VB gangrenada y
perforada.
 Drenes: DPR + dren tubular transcistico.
 Incidencias:
 Plastron adherido a intestino, estomago, epiplon.
 Coledoco dificil de abordar.
 Cistico se aspira gran cantidad de pus.

15. ANESTESIOLOGIA
 Desorden hemodinamico.
 Shock septico.
 I/C: UCI – UCIN.
 CVC – SNG – Folley – fluidos.
 Pasa a UCI.

16. CURVA FEBRIL
40
39.5 39.5
39 39
38.5
38.4
38.2 38.2
38
37.8
37.5 37.5
37.2 37.2 37.2 37.2 37.2 37.2
37 37
36.8 36.8 36.8
36.5 36.6 36.6 36.6 36.6 36.6
36
35.5
35

17. DRENAJE TRANS CISTICO
800
750
700
650 630 650
600 600
540
500
400
380 400 420
340 350
300 300 300
240 250
200
100 125
0

18. UCI
 PO inmediato.
 Hemodinamicamente estable.
 ATB + Fluidos.
 Ictericia de piel y escleras.
 PO1:
 TyP: MV disminuido AHT.
 Abd: RHA disminuidos, drenaje bilioso.
 PO2:
 Idem ayer – pasa UCIM.

19. UCI – TERAPEUTICA
 NPO + SNG.
 Dextrosa + electrolitos.
 Ceftriaxona + Metronidazol.
 Tramadol EV.
 Vitamina K IM.
 NBZ: 6 gts fenoterol + 5cc SF.
 Ranitidina 50 mg EV.
 Gluconato Ca.

20. UCIM
 PO 3 – PO4
 Dolor en ZHO.
 TyP: MV disminuido.
 Abd: RHA (+) b/d dolor a palpacion HCD.
 Dx: sepsis foco abdominal, colangitis y PO drenaje
de absceso por plastron vesicular y piocolecisto.
 Hemodinamicamente estable,
 Buena evolucion, pase a cirugia general.

21. TERAPEUTICA UCIM
 NPO + SNG.
 Dextrosa + electrolitos.
 Ceftriaxona + Metronidazol.
 Tramadol EV.
 Vitamina K IM.
 NBZ: 6 gts fenoterol + 5cc SF.
 Ranitidina 50 mg EV.
 Dimenhidrinato PRN nauseas.
 Ultimo dia: inicia tolerancia oral, luego DLA.

22. CIRUGIA GENERAL
 PO 5
 Dolor abdominal difuso + nauseas, buena
tolerancia a liquidos.
 TyP: MV pasa bien AHT no estertores.
 Abd: leve distencion, RHA (+) b/d.
 HO: no flogosis. Drenaje.
 No se halla colangio IO.

23. CIRUGIA GENERAL
 Imp Dx:
 PO de drenaje de absceso por plastron vesicular y
piocolecisto.
 Sepsis de foco abdominal en tto.
 Colangitis.
 Plan:
 Continuar ATB.
 Deambulacion.
 DLA.

24. CIRUGIA GENERAL
 PO 6:
 Ictericia en remision.
 SS perfil hepatico.
 DPR: serosa smo.
 PO 7:
 Disminucion del dolor, ictericia decreciente.
Deambula, buena tolerancia oral.
 DPR: serosa smo, escasa.

25. CIRUGIA GENERAL
 PO 8 – 17:
 Buena evolucion.
 Deambula en mayor frecuencia, buena tolerancia
oral, deposiciones diarias.
 Ictericia en remision, casi imperceptible.
 Se retira DPR por ausencia de secrecion.

26. TERAPEUTICA CG PO 6
 Ablactancia III + LAV.
 Dextrosa + electrolitos.
 Ceftriaxona + Metronidazol.
 Tramadol PRN dolor EV.
 NBZ: 6 gts fenoterol + 5cc SF.
 Ranitidina 50 mg EV.
 Movilizacion y deambulacion asistida.
 Reeducacion vesical.
 Retiro de CVC.

27. TERAPEUTICA CIRUGIA GENERAL
 DB + LAV.
 Dextrosa + electrolitos.
 Ceftriaxona + Metronidazol.
 Tramadol PRN dolor EV.
 NBZ: 6 gts fenoterol + 5cc SF.
 Ranitidina 50 mg EV.
 Movilizacion y deambulacion asistida.

28. TERAPEUTICA CIRUGIA GENERAL
 27 julio:
 DB + LAV
 Via salinizada.
 Ketoprofeno EV c/ 8 horas.
 Se suspende ATB. (ver curva febril)
 Ranitidina EV.
 28 julio – 30 julio:
 DB hipograsa fraccionada.
 Resto igual.

29. TERAPEUTICA CIRUGIA GENERAL
 31 julio – 5 agosto:
 DB hipograsa + LAV.
 Ketoprofeno VO PRN dolor.
 Deambulacion.

30. IC GASTROENTEROLOGIA 1 ago.
 Sugiere colangio trans kher.
 Refiere que examen ideal seria colangio
resonancia.
 No PCRE por riesgo alto de pancreatitis.
 Reevaluaciones a solicitud.

31. EXAMENES AUXILIARES
BIOQUIMICA 20-Jul 21-Jul 22-Jul 25-Jul
B.D. 4.4 3
B.I. 1.2 0.6
B.T. 5.6 3.6
Creatinina 0.5 0.5 0.5
FA 827 1270
GGT 120
TGO 29 33
TGP 58 33
Urea 41 13 10

32. EXAMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA 20-Jul 21-Jul 22-Jul 25-Jul
Leuc 33360 1480 11600
Hb 10,1 10,4 10.9
Hto 27 28 30
PLT 281 271 30
Ab 4 10 518
Seg 91 70 68
Eos 0 0 2
Baso 0 0 0
Mono 3 8 8
Linf 2 12 20

33. EXAMENES AUXILIARES
OTROS 20-Jul 25-Jul
Na 137 128
K 3.4 4.4
TP 16''
TTP 32''
GyF O (+)

34. COLANGIOGRAFIA
 1 agosto
 Aparente extravasacion del contraste a nivel del
hilio hepatico.
 No se define coledoco.
 5 agosto: trans kehr.
 Se administra contraste hidrosoluble a traves de
dren tubular cuyo extremo distal se proyecta a nivel
de conducto principal hepatico izquierdo.
 Presencia de llenado de coleccion.
 Coledoco distal se muestra dilatado presentando 2
zonas de estenosis, finalmente pasaje a duodeno.

35. ECOGRAFIA ABDOMEN 25 julio
 Hallazgos:
 Formacion hipoecoica en lecho vesicular de 24
mm diametro.
 Via biliar no dilatada: 140 mm.
 Coledoco 4 mm – Porta 9 mm.
 VB forma quistica.
 Conclusion:
 Formacion hipoecoica de 24 mm en lecho
vesicular.

38. COLANGITIS
 Obstructivo.
 Inflamacion del
conducto biliar.
 Aumento de
presion
intrabiliar +
bacterias en
VB.

39. COLANGITIS
 Diagnostico
 Triada de Charcot.
 Leucocitosis – Hemocultivo (+)
 Flora comun: E. coli, B. fragilis.
 Colangitis aguda toxica:
 Pentada de Reynolds (Charcot + shock y depresion
SNC.)
 Descompresion urgente de via biliar.

41. COLECISTITIS CRONICA CALCULOSA
 Inflamacion de VB.
 Complicacion mas
frecuente de
colelitiasis.
 Obstruccion
transitoria del
cistico por
calculos.
 Dolor abdominal y
dispepsia a grasas.

42. COLECISTITIS AGUDA
 90% litiasis.
 Acalculosa: complicaciones: VIH, gran
quemado, NPT prolongada, etc.
 Generalmente: impactacion de calculo en el
cistico.
 Dolor en HCD.
 Severo: Sd. Mirizzi: compresion extrinseca del
coledoco por vesicula severamente
inflamada.

43. COMPLICACIONES COLECISTITIS AGUDA I
EMPIEMA VESICULAR
GANGRENA VESICULAR
PERFORACION VESICULAR
PLASTRON VESICULAR
ABSCESO SUBFRENICO

44. COMPLICACIONES COLECISTITIS AGUDA II
PANCREATITIS AGUDA
ILEO BILIAR
FISTULA BILIAR EXTERNA
FISTULA BILIAR INTERNA
COLANGITIS OBSTRUCTIVA AGUDA
SUPURADA

46. GRACIAS POR SU ATENCION