Exacerbaciones agudas del Asma en Urgencias
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El documento resume las directrices para el manejo de las exacerbaciones agudas del asma en adultos. En 3 oraciones o menos: El documento presenta las pautas para evaluar y tratar exacerbaciones agudas del asma en adultos, incluyendo determinar la gravedad, iniciar tratamiento con broncodilatadores beta-2 de acción corta lo antes posible y esteroides sistémicos, y reevaluar cada 2 horas. Además, destaca la importancia de medir parámetros objetivos como el pico de flujo expiratorio para monitorear la resp
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- 1. MANEJO DE LAS EXACERBACIONES AGUDAS DEL ASMA EN ADULTOS Ana María Angel Isaza R1 Medicina de Emergencias
- 2. INTRODUCCIÓN • 2 millones de visitas a ED • 8.4 Visitas a ED x 100 asmáticos • 4000 muertes anuales en USA – Va en descenso 5.6% x año ---De 2.1 x 10.000 asmáticos en 2001 a 1.4 en 2009. • 4% UCI en 10 años – Va en descenso* • Carga económica total: 6 billones de dólares anuales ** • Costo promedio de una exacerbación: $600 vs 170 asma controlada*** Moorman JE, et al. National surveillance of asthma: United States, 2001–2010. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat. 2012 *Braman SS, Kaemmerlen JT. Intensive care of status asthmaticus: a 10-year experience. JAMA 1990 **Weiss KB,et al. An economic evaluation of asthma in the United States. N Engl J Med 1992 **Smith DH, et al. A national estimate of the economic costs of asthma. Am J Respir Crit Care Med 1997 ***Hoskins G, et al. Risk factors and costs associated with an asthma attack. Thorax 2000
- 3. EPIDEMIOLOGIA Moorman JE, et al. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 2012 • Edad: 10.7 vs 7.0 x 100 asmáticos • Sexo: No diferencias 8.7 vs 7.6 • Raza/etnia: 3 veces mas visitas -Afroamericanos 18.3 vs 6.1 -Hispanos 10.8 vs 7.7
- 4. EPIDEMIOLOGIA Moorman JE, et al. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 2012 0.3 x 10,000 5.8 x 10,000 1.5x10,000 0.7x10,000 0.5x10,000
- 5. DEFINICIONES ASMA: Enfermedad heterogénea, caracterizada por inflamación crónica de las vías aéreas. Se define por síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, que varían a lo largo del tiempo y en su intensidad, junto con una limitación variable del flujo aéreo espiratorio EXACERBACIÓN: Episodios caracterizados por un aumento progresivo de los síntomas de dificultad respiratoria, tos, sibilancias u opresión torácica y disminución progresiva de la función pulmonar, constituyen un cambio respecto al estado habitual que requieren una modificación del tratamiento ESTATUS ASMÁTICO: ataque agudo de asma en el cual el grado de obstrucción bronquial es severo desde el comienzo o empeora progresivamente y no mejora a los 60 minutos de iniciar el tratamiento médico habitual e intensivo. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) 2017 Hall JB, Wood L. Status asthmaticus. In: Hall JB, Schmidt GA, Wood L, eds: Principles of Critical Care. New York: McGrawHill, 1992;
- 6. TERMINOLOGÍA RELATIVA A LAS EXACERBACIONES • Exacerbación • Asma grave aguda • Brote • Ataque • Episodio BROTE: ‘flare-up’
- 7. FACTORES QUE LIMITAN EL FLUJO DE AIRE EN EL ASMA AGUDO Holgate ST, et al. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults, The Lancet,2006
- 8. CAMBIOS EN LA PRESIÓN TRANSPULMONAR Y EL CALIBRE DE LAS VÍAS AÉREAS Vargas MH. Fisiopatología del asma. Neumología y cirugía de torax. 2009
- 9. Vargas MH. Fisiopatología del asma. Neumología y cirugía de torax. 2009 Resistencia de las vías aéreas, flujo espiratorio máximo capacidad residual funcional Vol residual
- 10. PACIENTES CON RIESGO DE MUERTE RELACIONADA CON EL ASMA HISTORIA DE ASMA Episodios previos de exacerbaciones, ingreso a UCI, o IOT 2 o mas hospitalizaciones por asma en el año anterior 3 o mas visitas a ED en el año anterior por asma Hospitalización o visita a ED por asma en el mes pasado Uso de >2 frascos de inhaladores en 1 mes Dificultad para percibir los síntomas del asma o la severidad de las exacerbaciones No contar con un plan de acción para el asma por escrito HISTORIA SOCIAL Bajos ingresos económicos Residencia fuera de la ciudad Uso de drogas psicoactivas Problemas psicosociales mayores COMORBILIDADES Enfermedad cardiovascular, pulmonar, psiquiátrica Abramson et al 2001, Greenberger et al. 1993, Hardie et al 2002, Kallenbach et al. 1993, Kikuchi et al 1994, O Hollaren et al 1991, Rodrigo y Rodrigo 1993, Strunk y Mrazek
- 11. DIAGNÓSTICO DE LAS EXACERBACIONES Aumento de los síntomas Disminución en el flujo espiratorio máximo (Peak Flow) - Disminución mayor al 20% de lo normal, o de la mejor marca personal - Menos de 50%: severo -30% muy severo - Menos de 200ml/min obstrucción severa • En el contexto agudo, son indicadores de la gravedad de la exacerbación más fiables que los síntomas https://www.saintlukeshealthsystem.org/health-library/using-peak-flow- meter Gomara Perello JM. Medidor de Peak-flow: técnica de manejo y utilidad en Atención Primaria. Medifam. 2002; 3: 206-213
- 12. UTILIDAD EN LAS CRISIS Medidas objetivas de obstrucción al flujo aéreo en los pacientes con crisis asmática. 1.Evaluación de la gravedad. 2.Guía sobre la actitud a tomar 3.Respuesta al tratamiento 4.Demostración de reversibilidad Gomara Perello JM. Medidor de Peak-flow: técnica de manejo y utilidad en Atención Primaria. Medifam. 2002; 3: 206-213 PBD: FEM post - FEM pre x 100 / FEM pre
- 13. Tomado de “Guía semFYC de actuación en Atención Primaria
- 14. EJERCICIO • Paciente, de 50 años, 1.60m de estatura. Se le realiza medición del FEP con un valor de 280 L/min. ¿Cómo interpreta este valor? -50 % --- 229 50-80 -- 229 -366 80 -100% --- 366 -458 280
- 15. EVALUACIÓN DE LA EXACERBACIÓN DEL ASMA Papiris et al. Clinical review: Severe asthma Critical Care 2
- 16. SIGNOS Y SINTOMAS QUE SUGIEREN ASMA SEVERA SIGNOS • Uso de músculos accesorios (III) • FC > 120/min (II) • FR > 25-30/min (III) • Dificultad para hablar por disnea (III) • Estado mental alterado (III) • Silencio en el torax (III) • Diaforesis (II) • No tolerancia al decúbito (II) • Peak Flow < 30% del predicho o volumen espiratorio forzado en 1 seg < 25% del predicho 1-2h después del tto (II) • SO2 < 90% (III) • Cianosis(III) SINTOMAS • Sensación de progresión de la disnea o hambre de aire (III) • Sensación de muerte inminente (III) • Agitación progresiva (III) Hodder R et al. CMAJ. 2010 Feb 9; 182(2): E55–
- 17. EVALUACIÓN DE LA EXACERBACIÓNHistoria Clínica • Tiempo de inicio y causa • Severidad de los sintomas • Limitacion de ejercicoo • Factores de riesgo para muerte por asma • Antecedentes farmacologicos, adherencia al manejo. Examen Fisico • Signos de exacerbacion, signos vitales, factores que complican el cuadro (anafilaxis, neumonia, atelectasias, neumotorax) Mediciones Objetivas • Medicion del PEF antes del inicio del tto • Saturacion o2 • Gases arteriales: No de rutina: PEF o FEV < 50% predicho, pte que no responde al manejo inicial, o deterioro. • Rx de torax no de rutina:: para descartar otras patologias si hay sospecha de ellas. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017
- 18. PRINCIPIOS DEL MANEJO • Determinar la severidad de la crisis • Determinar posibles desencadentantes • Iniciar B2 de corta asccion la mas temprano posible • Crisis severa + Ipatropio • Esteroides sistemicos • Reevaluar cada 2 horas • Plan de accion del asma al egreso Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017
- 19. Determinar la severidad de la exacerbación ¿Hay síntomas o signos de falla respiratoria aguda ? A-B-C – Silencio en torax, estado mental alterado Si No UCI Oxigeno para SO2 93-95% SABA + Ipatropio mnb Metilprednisolona 40-60mg IV Sulfato de magnesio 2g IV en 20 min Dx alternativos- comorbilidades
- 20. LEVE O MODERADA Habla con frases cortadas Prefiere estar sentado que recostado No esta agitado, no uso de m acces Aumento de la FR Fc 100-120 SO2 90-95% PEF > 50% del valor predicho o del mejor valor personal SEVERA Habla con palabras aisladas Se sienta inclinado hacia delante Agitado FR >30 FC > 120lpm SO2 <90% PEF < 50% del valor predicho o del mejor valor personal SABA cada 20 min la primera hora, luego a necesidad O2 para SO2 >92% Prednisona 40mg VO SABA mnb o SABA/Ipatropio cada 20min por la primera hora o mnb continua O2 para SPO2 93-95% Metilprednisolona 40-60mg EV o Prednisona 60mg Sulfato magnesio 2g iv infusión de Oxigeno: Meta 93-95% titular flujo de oxigeno (Evidencia B) Embarazadas > 95%
- 21. REVALORAR Medir Función pulmonar a la hora de iniciado el tto LEVE O MODERADA SEVERA Buena Respuesta Mejoría sx PEF >80% del predicho Resp sostenida x 60 min Respuesta Incompleta Persistencia de la Disnea y/o sibilancias y/o PEF 60 a 80% Alta medica SABA cada 4-6h a necesidad Prednisona 40mg día VO por 5 días Educación, plan de acción Seguimiento Alta medica SABA cada 4-6h a necesidad Prednisona 40mg día VO por 5 días Educación, plan de acción Seguimiento Buena Respuesta Mejoría sx PEF >80% del predicho Resp sostenida x 60 minContinuar manejo y revalorar 1- 3h
- 22. Respuesta Incompleta Persistencia de la Disnea y/o sibilancias y/o PEF 60 a 80% Pobre respuesta FEV1 <40% CO2 >42 Sx severos Alta medica SABA cada 4-6h a necesidad Prednisona 40mg día VO por 5 días Educación, plan de acción Seguimiento Buena Respuesta Mejoría sx PEF >80% del predicho Resp sostenida x 60 min Hospitalizar SABA inhalados Esteroide oral o IV Considerar otras terapias Revalorar UCI SABA cada hora o continuo. oxigeno sat 93-95% Esteroide EV Considerar otras terapias Posible IOT Buena Respuesta Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017
- 23. AGONISTAS B2 ADRENÉRGICOS INHALADOS • Salbutamol MNB (2.5mg/3ml) • 2.5 a 5mg cada 20 min por 3 dosis , luego 2.5 a 10mg cada 1-4 horas a necesidad • Salbutamol MNB continua (2.5mg/3ml) 10-15mg/h continuo (sin pausas entre una y otra. • Inhalador: 90mcg/puff: 4-8 puff cada 20 min x 4 h luego cada 1- 4h • Dosis: 200 a 400 μg cada 20 min Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017
- 24. B2 CONTINUO VS INTERMITENTE 8 ECC 229 Continuo vs 232 intermitente Reduccion admision al hospital en especial ptes con obstruccion severa se beneficiaron continuo RR 0.64 (IC 95% 0.5-0.9) Mejoria: funcion pulmonar FEV1 (0.3; IC 95% 0.03 A 0.5) a las 2-3 h No difeencias de FC, TA, niveles de potasio. Camargo CA Jr et al Continuous versus intermittent beta-agonists in the treatment of acute asthmaCochrane Database Syst Rev. 2003
- 25. Camargo CA Jr et al Continuous versus intermittent beta-agonists in the treatment of acute asthmaCochrane Database Syst
- 26. Camargo CA Jr et al Continuous versus intermittent beta-agonists in the treatment of acute asthmaCochrane Database Syst
- 27. MNB vs INHALADORES Cates CJ, et al Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2013 39 estudios 729 adultos Admision hospitalaria: no diferencias Tiempo de permanencia en el servicio de urgencias y FC : similar en ambos grupos
- 28. Cates CJ, et al Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2013 RR inha vs mnb 0.94 (95% CI 0.61 to 1.43).
- 29. Cates CJ, et al Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2013 103 min vs 33 min en niños
- 30. AGONISTAS B2 ADRENÉRGICOS INHALADOS • SABA usando el Inhalador es mas costo efectivo (A) • Intermitente vs continuo : resultados conflictivos: reducción hospitalizaciones y mejor función pulmonar con el continuo • Inicialmente SABA continuo durante la crisis, luego continuar intermitente a demanda Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017
- 31. ANTICOLINERGICOS • Tiempo de inicio 15 min… Pico 60-90 min • VM 6-8h • MNB 500mcg cada 20 min x 3 dosis luego a necesidad • Inhalador 4-8 puff cada 20 min, a necesidad x 3 horas • En combinación con SABA menor admisión hospital y mejoría pick flow (solo en severa) 23 estudios --- 2724 pacientes Kirkland SW et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017
- 32. Hospitalización Terapia combinada vs SABA Terapia combinada: menor probabilidad de hospitalizacion RR 0.72 (IC 95% 0.59 -0.87) en 16 estudios; I 12% calidad moderada participantes 2120) Kirkland SW et al. Combined inhaled beta-agonist and anticholinergic agents for emergency management in adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2017
- 33. Mejoria FEV1 (MD 0.25 L, 95% CI 0.02 - 0.48; participantes = 687; I² = 70% Estudios 6 Kirkland SW et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017
- 34. Peak Flow Terapia combinada vs SABA MD 36.58 L/min, 95% CI 23.07 to 50.09; participantes = 1056; estudies = 12; I² = 25%; Kirkland SW et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017
- 35. Kirkland SW et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017
- 36. ESTEROIDES • Inhibición de los mediadores inflamatorios, reducción inflamación vía aérea. • Resolución mas rápida de la crisis • Previene recaídas • Exacerbación moderada y severa (Evidencia A) • Administrar en la 1 hora • Igual de efecto oral que EV • DOSIS. 50 mg prednisolona (0.5 to 1 mg/kg ) o hidrocortisona 200mg en dosis divididas, Metilprednisolona 40-60mg cada 6h • Duración: 5-7 días. IGUAL de efectivo que 10 -14 días. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017 Manser R, et al. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients. Cochrane Database
- 37. ESTEROIDES INHALADOS • La administración de glucocorticoides inhalados junto con broncodilatadores de forma repetida, durante los primeros 90 minutos del tratamiento: mejora de la función pulmonar y un descenso del número de hospitalizaciones. • De 32 hospitalizaciones a 17 x 100 ptes Edmonds ML, Milan SJ, Camargo CA, Jr., Pollack CV, Rowe BH. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012
- 38. SULFATO DE MAGNESIO • Relaja el musculo liso al bloquear el receptor de calcio ¿En quienes usarlo? • Pacientes con crisis severa • Peak Flow menor 40% despues de 1 hora de terapia convencional sin mejoria • Pacientes con persistencia de hipoxemia • Reducción de hospitalizaciones en ptes que no respondieron al manejo inicial. 64.Kew KM, Kirtchuk L, Michell CI. Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the emergency department. Cochrane Database 65.Syst Rev 2014;(5):CD010909.
- 39. Comparison 1 Intravenous MgSO4 vs placebo, Outcome 1 Admission to hospital. 7 estudios: 5 adultos y 2 en niños: 665 pacientes
- 40. OTROS TRATAMIENTOS • No se recomienda: Aminofilina, Antibioticos, B2 EV • NO evidencia suficiente en urgencias con: antagonistas receptores de leucotrienos, furosemida inhalada • Helium: No de rutina Evidencia B 80% helio y 20 % oxigeno. Densidad molecular mas baja que el oxigeno , MNB b2 con heliox disminuyó la admision a ED de 36 a 25% vs el oxigeno nebulizado. (Rodrigo GJ et al) • Canula nasal de alto flujo : flujo 60l/min: disminución del espacio muerto, flujo alto aumeta la presion de la via aera y disminuye la resistencia Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017 **Rodrigo GJ, Rodriguez-Castro JA. Heliox-driven b2-agonists nebulization for children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol 2014
- 41. KETAMINA • Agente de rescate en pacientes sin respuesta al manejo de primera línea • Broncodilatador • Relaja m liso (actividad anticolinérgica) • Inmunomodulador Bloquea receptor NMDA • Reduce ON • Suprime función de macrófagos • Disminuye IL 4 • Bolo de 0.1 a 1mg/kg en 2-4 min seguido de infusión 0.15 a 2.5mg/kg/h 1 a 5 días. (La mayoría de casos reportados su uso es en paciente bajo ventilación mecánica invasiva) • 18 de 20 artículos respuesta favorable indian Journal of Critical Care Medicine May-Ju
- 42. VENTILACION MECANICA NO INVASIVA Proc Am Thorac Soc Vol 6. pp 353–356, 2009
- 43. CRITERIOS IOT Clínicos • Paro cardiorespiratorio • Estado mental alterado • Fatiga. • Silencio pulmonar Laboratorios • Hipoxia severa • Falla para revertir acidosis respiratoria severa • Ph <7.2 • PCO2 > 55 o aumento + 5mmHg • PO2 < 60 Proc Am Thorac Soc Vol 6. pp 353–356, 2009
- 44. GRACIAS
Notas del editor
- Moorman JE, et al. National surveillance of asthma: United States, 2001–2010. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3 2012 *Braman SS, Kaemmerlen JT. Intensive care of status asthmaticus: a 10-year experience. JAMA 1990 **Weiss KB,et al. An economic evaluation of asthma in the United States. N Engl J Med 1992 **Smith DH, et al. A national estimate of the economic costs of asthma. Am J Respir Crit Care Med 1997 ***Hoskins G, et al. Risk factors and costs associated with an asthma attack. Thorax 2000
- Differences in risk-based rates of ED visits, by age group and sex—For the period 2007–2009, children aged 0–17 years had a higher ED visit rate compared with adults aged 18 and over (10.7 compared with 7.0 per 100 persons with asthma). There was no difference in ED rates by sex (8.7 and 7.6 per 100 persons with asthma for males and females, respectively) (Figure 15, Table 15). Differences in risk-based rates of ED visits, by race and ethnicity—Black persons had an ED visit rate three times as high as white persons (18.3 compared with 6.1 per 100 persons with asthma). Hispanic persons had a higher ED visit rate than non-Hispanic persons (10.8 compared with 7.7 per 100 persons with asthma) (Figure 15, Table 15). Differences in risk-based rates of ED visits, by geographic region—Among geographic regions, the ED visit rate was higher in the Northeast (10.2 per 100 persons with asthma) and in the South (8.7) than in the West (5.5) (Figure 15, Table 15).
- Differences in risk-based rates of asthma deaths, by age group—Adults aged 18 and over had a higher asthma death rate (1.9 per 10,000 persons with asthma) compared with children aged 0–17 years (0.3 per 10,000 persons with asthma) Mujer 1.6x 10.000 asmaticos vs 1.2 hombres Differences in risk-based rates of asthma deaths, by sex—The death rate for females (1.6 per 10,000 persons with asthma) was higher compared with males (1.2 per 10,000 persons with asthma). This difference is driven primarily by the higher death rate for women than men among adults aged 65 and over (6.6 compared with 4.4 per 10,000 persons with asthma). For younger age groups, death rates for males were similar to or higher than rates for females Black persons had a higher asthma death rate compared with white persons (2.3 compared with 1.3 per 10,000 persons with asthma). Non-Hispanic persons had a higher death rate compared with Hispanic persons (1.5 compared with 0.9 per 10,000 persons with asthma) POR EDAD Differences in risk-based rates of asthma deaths, by detailed age group—For the period 2007–2009, the average annual asthma death rates for the three youngest age groups (0–4, 5–14, and 15–19 years) were the same (0.3 per 10,000 persons with asthma). The asthma death rate for adults aged 65 or over was the highest at 5.8 per 10,000 persons with asthma. The rate for adults aged 35–64 (1.5 per 10,000 persons with asthma) was higher compared with all younger age groups, as were the rates for adults aged 25–34 (0.7 per 10,000 persons with asthma) and adults aged 20–24 (0.5 per 10,000 persons with asthma)
- Las exacerbaciones del asma son episodios caracterizados por un aumento progresivo de los síntomas de dificultad respiratoria, tos, sibilancias u opresión torácica y disminución progresiva de la función pulmonar, es decir, constituyen un cambio respecto al estado habitual del paciente que es suficiente como para requerir una modificación del tratamiento.14 Las exacerbaciones pueden producirse en pacientes con un diagnóstico preexistente de asma o bien, ocasionalmente, como forma de presentación inicial del asma. Las exacerbaciones suelen producirse en respuesta a la exposición a un agente externo (por ejemplo, una infección viral de las vías respiratorias altas, polen o contaminación) y/o por una mala adherencia a la medicación de control; sin embargo, hay un subgrupo de pacientes que presentan una manifestación más aguda y sin exposición a factores de riesgo conocidos.291 Pueden producirse exacerbaciones graves en los pacientes con un asma leve o bien controlada
- El término académico “exacerbación’” se emplea con frecuencia en la literatura científica y clínica si bien en los estudios de base hospitalaria se hace referencia con mayor frecuencia al “asma grave aguda”. Sin embargo, el término “exacerbación” no es apropiado para el uso en la práctica clínica, ya que a muchos pacientes les resulta difícil pronunciarlo y recordarlo.292,293 El término “brote” es más sencillo y transmite la sensación de que el asma está presente aun cuando no haya síntomas. El término “ataque” lo emplean muchos pacientes y profesionales de la salud, pero con significados muy diversos, y puede no ser percibido como algo que incluye un empeoramiento gradual.292,293 En la literatura pediátrica, se utiliza con frecuencia el término “episodio”, pero no se sabe cuál es la comprensión que tienen del término los padres/cuidadores. status asmatico (SA), también llamado asma agudo severo intratatable, se define en función de la respuesta de la crisis al tratamiento: un paciente que no mejora significativamente, o continúa empeorando, a pesar de estar recibiendo dosis óptimas de simpaticomiméticos inhalados o inyectados2 . A nivel práctico, todos los pacientes que deben ser hospitalizados por crisis asmáticas severas presentan SA.
- Mecanismos principales por los cuales se producen las alteraciones fisiopatológicas de la función pulmonar en el asma. Para detalles véase el texto. FEV1 = flujo espiratorio forzado al primer segundo, FRC = capacidad residual funcional, FVC = capacidad vital forzada, PaCO2 = presión arterial de bióxido de carbono, PaO2 = presión arterial de oxígeno, PEF = flujo espiratorio máximo, PL = presión transpulmonar (presión de retracción elástica), Raw = resistencia de las vías aéreas, RV = volumen residual, V/Q = relación ventilación/perfusión. Vargas MH. Fisiopatología del asma. Neumología y cirugía de torax. 2009
- HISTORIA DE ASMA Episodios previos de exacerbaciones, ingreso a UCI, o IOT 2 o mas hospitalizaciones por asma en el año anterior 3 o mas visitas a ED en el año anterior por asma Hospitalización o visita a ED por asma en el mes pasado Uso de >2 frascos de inhaladores en 1 mes Dificultad para percibir los síntomas del asma o la severidad de las exacerbaciones No contar con un plan de acción por escrito HISTORIA SOCIAL Bajos ingresos económicos Residencia fuera de la ciudad Uso de drogas psicoactivas Problemas psicosociales mayores COMORBILIDADES Enfermedad cardiovascular Enfermedad psiquiátrica Enfermedad crónica pulmonar Abramson et al 2001, Greenberger et al. 1993, Hardie et al 2002, Kallenbach et al. 1993, Kikuchi et al 1994, O Hollaren et al 1991, Rodrigo y Rodrigo 1993, Strunk y Mrazek 1986, Suissa et al 1994.
- Las exacerbaciones representan un cambio de los síntomas y la función pulmonar respecto al estado habitual del paciente.14 La disminución del flujo aéreo espiratorio puede cuantificarse mediante la determinación de la función pulmonar, por ejemplo mediante el flujo espiratorio máximo (PEF) o el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1 ),297 en comparación con los valores previos de función pulmonar del paciente o los valores predichos. En el contexto agudo, estas determinaciones son indicadores de la gravedad de la exacerbación más fiables que los síntomas. Sin embargo, la frecuencia de los síntomas puede ser una medida del inicio de una exacerbación más sensible que el PEF.298 Una minoría de los pacientes pueden percibir mal los síntomas y experimentar una disminución significativa de la función pulmonar sin que haya un cambio sintomático perceptible.99,100,108 Esta situación afecta especialmente a los pacientes con antecedentes de asma casi mortal y parece darse también con mayor frecuencia en los varones. Las exacerbaciones graves pueden poner en peligro la vida del paciente y su tratamiento requiere una evaluación cuidadosa y una supervisión estricta. A los pacientes con exacerbaciones graves se les debe recomendar que consulten de inmediato al profesional de la salud que les atiende, o bien, según cuál sea la organización de los servicios locales de salud, que acudan al centro más próximo que preste asistencia urgente a pacientes con aguda asma Some patients are very sensitive to increased asthma symptoms, while others perceive reduced airflow only when it becomes marked. For the latter group, a decrease in peak expiratory flow may be the first sign that asthma control is deteriorating. Symptoms — Symptoms that patients should recognize as suggesting an asthma exacerbation include breathlessness, wheezing, cough, and chest tightness. Some patients also report reduced exercise tolerance and fatigue as a symptoms of an asthma exacerbation. Peak flow — Measurement of expiratory airflow with a peak expiratory flow (PEF) meter (or spirometer) provides an assessment of the severity of airflow limitation [4]. Peak flow measurements take less than one minute to perform and are safe and inexpensive. However, careful instruction is needed to obtain reliable measurements. Peak flow monitoring is particularly useful in patients with poor perception of asthma symptoms. (See "Peak expiratory flow rate monitoring in asthma".) Normal values for PEF differ with sex, height, and age (table 2A-B). Each patient should establish a baseline measure with which to compare future readings. A decrement in peak flow of greater than 20 percent from normal, or from the patient's personal best value, signals the presence of an asthma exacerbation. The difference in peak flow from the patient’s baseline helps one gauge the severity of the change. A PEF less than 50 percent of baseline should be considered a severe attack Mide el flujo espiratorio máximo: lt/min El mayor flujo que se alcanza durante una maniobra de espiración forzada Se consigue al haber espirado el 75-80% de la CPT Refleja el estado de las vías aéreas de gran calibre Medida independiente de la función pulmonar Es similar al VEF1 con el cual se correlaciona muy bien Evaluar objetivamente las variaciones de la obstrucción de las vías aéreas producidas por la enfermedad o por su tratamiento Se consigue al haber espirado el 75-80% de la capacidad pulmonar total (dentro de los primeros 100 ms de espiración forzada) es un índice aceptado como medida independiente de la función pulmonar3. Posición de pie Colocar el indicador a cero Se sujeta el medidor en posición horizontal sin interferir en el recorrido del indicador Efectuar una inspiración máxima Cerrar los labios alrededor de la boquilla Soplar lo mas rápido y fuere posible Realiza la lectura ya notar su valor Repetir el proceso Lo ideal es tomarlo 2 veces al día, al levantarse y 10 o 12 h más tarde, antes y después de usar el broncodilatador, si es que ha sido requerido, durante 2 a 3 semanas. Si se toma 1 vez al día nada más, debe ser realizada a la misma hora y consistentemente. En los pacientes no cooperativos, que sólo realizan las determinaciones 2 o 3 veces a la semana, es preferible hacerlas en el mismo día (ma?ana y tarde), antes y después del broncodilatador, si se utilizó, de manera que una variación mayor que 15 % pueda ser detectada (lo que significa un empeoramiento del asma). Estimación del grado de obstrucción Fatiga menos que la espirometria Pequeño, Portátil y sencillo Mantenimiento técnico mínimo Interpretación del resultado es simple Buena reproducibilidad Control seriado de pacientes con asma Útil en el seguimiento del asma Evaluación de la severidad de la crisis Permite tomar decisiones cuando asiste a urgencias por exacerbación de síntomas Peak expiratory flow below 200 mL or less than 30% of predicted or FEV1 below 1.0 L or less than 25% of predicted at any time during an exacerbation of asthma indicates a high degree of obstruction and suggests the presence of elevated partial pressure of carbon dioxide (PCO2) and the potential for fatigue of the respiratory muscles in particular and of the patient more generally.1,2,83 below 200 L/min indicates severe obstruction for most adults except those who are very short or elderly [2]. A peak flow ≤50 percent of baseline for that individual signifies a serious exacerbatio
- DEMOSTRACION DE REVERSIBILIDAD Medición del FEM basal Prueba broncodilatadora (PBD) 400 μg de salbutamol Determinación del FEM 15-20 minutos después. Test positivo si el incremento del FEM es superior al 15%. Desventajas: No sustituye por completo la espirometria No proporciona información de las vías aéreas de pequeño calibre No es útil en pacientes con epoc No valorable en niños pequeños/ancianos La sensibilidad del FEM es menor que la del FEV1. Sobrelecturas de hasta 80 l/min en rangos medios (aproximadamente 300 l/min), Infralecturas de hasta 60 l/min en rangos altos (aproximadamente 600-800 l/min) Dependiente del esfuerzo y de una correcta técnica
- Variabilidad de los índices espirometricos Talla. Explica una parte importante de la variabilidad. Obviamente, las personas más altas tienen valores espirométricos mayores. Edad. Los valores espirométricos aumentan proporcionalmente al crecimiento y desarrollo de los pulmones en los niños y adolescentes, alcanzando los máximos valores entre los 20 y 25 años, aproximadamente. Posteriormente se produce una lenta caída que se explica fundamentalmente por una pérdida de la elasticidad pulmonar. Sexo. A igualdad de los otros factores, los hombres adultos tienen valores mayores que los de las mujeres. Esta diferencia se produce en el periodo de la pubertad. Antes de este periodo no existen diferencias significativas entre niños y niñas. Factores étnicos. Existen diferencias de volumen pulmonar entre las diferentes razas, lo que se explica, probablemente, por diferencias en las proporciones de los segmentos corporales. Los valores espirométricos son menores en las personas de raza negra e intermedias en los caucásicos. En Chile se ha demostrado valores mayores que los descritos en Norteamérica y Europa Cambios circadianos Es máximo alrededor 4 pm y mas bajos 4 am Promedio variación: sin asma 8,3% - asmático 50% Para el cálculo de variabilidad se registran los valores de FEM medidos a primera hora de la mañana y a última hora de la tarde Una cifra de variabilidad + 20% es sugestiva de asma Su aplicabilidad diagnóstica se centra en aquellos casos con alta sospecha clínica de asma en los que la realización de una espirometría forzada con PBD no ha confirmado el diagnóstico
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- In the absence of respiratory depressant medications such as narcotics or sedatives, hypercapnia is rarely present when the peak expiratory flow (PEF) is ≥25 percent of normal or ≥200 L/min [15-17]. Thus, arterial blood gas measurements in acute asthma are indicated in the following settings Patients with persistent dyspnea whose PEF is below 25 percent of normal or below 200 L/min despite initial bronchodilator therapy (meaning that if the PEF is this low initially, give bronchodilator and see if there is improvement rather than doing an immediate ABG) ●Selected patients with a PEF 25 to 50 percent of normal whose respiratory status is deteriorating despite intensive therapy ●Patients who are too ill to perform a peak flow measurement ●Patients who demonstrate signs or symptoms of hypercapnia, such as depressed consciousness, inappropriately slow respiratory rate, or myoclonus Respiratory drive is almost invariably increased in acute asthma, resulting in hyperventilation and a correspondingly decreased PaCO2. Thus, a normal PaCO2 (eucapnia) during an asthma exacerbation indicates that airway narrowing is so severe that the respiratory system cannot respond adequately to the output of the respiratory center. Hypercapnia and respiratory failure can then develop rapidly with any further airway obstruction or with respiratory muscle fatigue. Progressive hypercapnia during an exacerbation of asthma is generally an indication for mechanical ventilation
- ABA relax pulmonary smooth muscle by stimulating airway b2-adrenergic receptors, increasing intracellular cyclic adenosine monophosphate. This increase in cyclic adenosine monophosphate inhibits smooth muscle bronchoconstriction. SABA’s typical time of onset is seconds to minutes, with peak effect at 30 minutes and a half-life of 4 to 6 hours
- In a systematic review and meta-analysis that included 13 trials (5 open-label) with a total of 729 adults, the outcomes of delivery of beta-agonist via MDI-chamber/spacer or nebulizer were examined [29]. The risk ratio (RR) of admission after emergency department administration of beta-agonist via spacer versus nebulizer was 0.94 (95% CI 0.61-1.43). Peak flow and FEV1 responses and the duration of emergency department stay were similar between groups..
- ABA relax pulmonary smooth muscle by stimulating airway b2-adrenergic receptors, increasing intracellular cyclic adenosine monophosphate. This increase in cyclic adenosine monophosphate inhibits smooth muscle bronchoconstriction. SABA’s typical time of onset is seconds to minutes, with peak effect at 30 minutes and a half-life of 4 to 6 hours
- Inhaled ipratropium bromide (Atrovent) elicits its bronchodilatory effect by competi- tively inhibiting the muscarinic acetylcholine receptors of the pulmonary smooth mus- cle. Its time of onset is approximately 15 minutes, with a peak effect at 60 to 90 minutes and half-life of 6 to 8 hours, making it slower in onset and longer in duration than SABA nebulization is 500 mcg every 20 minutes for three doses, then as needed [2]. Alternatively, ipratropium can be administered by MDI at a dose of four to eight inhalations every 20 minutes, as needed for up to three hours
- Systemic corticosteroids speed resolution of exacerbations and prevent relapse, and should be utilized in all but the mildest exacerbations in adults, adolescents and children 6–11 years.388-390 (Evidence A). Where possible, systemic corticosteroids should be administered to the patient within 1 hour of presentation.389,390 Use of systemic corticosteroids is particularly important in the emergency department if: Initial SABA treatment fails to achieve lasting improvement in symptoms The exacerbation developed while the patient was taking OCS The patient has a history of previous exacerbations requiring OCS Una revisión sistemática demostró que la administración precoz de esteroides disminuye la tasa de reingresos y hospitalizaciones en pacientes con exacerbación asmática.26 La dosis de esteroides recomendada es de hidrocortisona 100-200 mg al inicio o 40-60 mg de metilprednisolona. Los estudios disponibles no han mostrado diferencias entre dosis altas y bajas ni entre la administración intravenosa y la oral.15 La administración de glucocorticoides inhalados junto con broncodilatadores de forma repetida, en intervalos no mayores a 30 minutos y durante los primeros 90 minutos del tratamiento, proporciona una mejora significativa de la función pulmonar y un descenso del número de hospitalizaciones.27
- ntravenous (IV) magnesium sulfate (MgSO4) is suggested to produce pulmonary smooth muscle relaxation via calcium receptor blockade or by activation of adenyl cyclase at the smooth muscle cellular level it reduces hospital admissions in some patients, including adults with FEV1 <25–30% predicted at presentation; adults and children who fail to respond to initial treatment and have persistent hypoxemia; and children whose FEV1 fails to reach 60% predicted after 1 hour of care4
- 7 estudios: 5 adultos y 2 en niños: 665 pacientes No mejori Seven trials were included (5 adult, 2 pediatric). A total of 665 patients were involved. Patients receiving magnesium sulfate demonstrated non-significant improvements in peak expiratory flow rates when all studies were pooled (weighted mean difference: 29.4 L/min; 95% confidence interval: -3.4 to 62). In studies of people with severe acute asthma, peak expiratory flow rate improved by 52.3 L/min (95% confidence interval: 27 to 77.5). The forced expiratory volume in one second also improved by 9.8 % predicted (95% confidence interval: 3.8 to 15.8). Overall, admission to hospital was not reduced, odds ratio: 0.31 (95% confidence interval: 0.09 to 1.02). In the severe subgroup, admissions were reduced in those receiving magnesium sulfate (odds ratio: 0.10, 95% confidence interval: 0.04 to 0.27). No clinically important changes in vital signs or adverse side effects were reported.
- A systematic review of studies comparing helium-oxygen with air–oxygen suggests there is no role for this intervention in routine care (Evidence B), but it may be considered for patients who do not respond to standard therapy; however, availability, cost and technical issues should be considered
- intravenous bolus of 0.5 to 1 mg/kg is usually infused over two to four minutes, followed by a continuous infusion of 0.5 to 2 mg/kg per hour [64,65]. In one report, improvement followed increasing the infusion rate to 3 mg/kg per hour [64]. Beneficial results are seen within 30 minutes to several hours
- The evidence regarding the role of NIV in asthma is weak. A systematic review identified five studies involving 206 participants with acute severe asthma treated with NIV or placebo.416 Two studies found no difference in need for endotracheal intubation but one study identified fewer admissions in the NIV group. No deaths were reported in either study. Given the small size of the studies, no recommendation is offered. If NIV is tried, the patient should be monitored closely (Evidence D). It should not be attempted in agitated patients, and patients should not be sedated in order to receive NIV (Evidence D).