Pancreatitis

1. PANCREATITIS
AGUDA

2. DEFINICIÓN
Es una alteración compleja del páncreas
exocrino caracterizado por una lesión acinar
aguda y una respuesta inflamatoria que afecta el
tejido peripancreático y / u órganos a distancia.

3. EPIDEMIOLOGÍA
 Ocurre en cualquier edad
 30 – 70 años
 Sexo
 Más mujeres en biliar
 Más hombres en alcohólica
 Mortalidad 5 a 10 %
 Puede aumentar a 35 % o más si existen complicaciones.
 Necrohemorrágica 50 %
 Necrosis o hemorragia 5 - 10 %

4. FISIOPATOLOGÍA

5. FISIOPATOLOGÍA
 Existe autodigestión del
tejido pancreático.
 Existen efectos
sistémicos
 Vasodilatación
 Aumento de la
permeabilidad capilar
formando un tercer
espacio
 CID
 En los casos más
severos:
 Colapso circulatorio
 Insuficiencia renal
 Fallo respiratorio

6. ETIOLOGÍA

7. ETIOLOGÍA
BILIAR ALCOHÓLICA

8. BILIAR
 Obstrucción de ámpula
Váter
 Edema y disfunción del
ámpula de Váter
 Colédocolitiasis
demostrado solo en 20 %
 Lito en heces 85 – 94 %

9. ETANOL
 Mecanismos propuestos de lesión:
 Acetaldehído, como tóxico
directo, incrementa
permeabilidad membrana
acinar y altera citoesqueleto
 Hipertrigliceridemia transitoria
 Disminución del flujo
sanguíneo pancreático
 Inhibición de factores
protectores

10. ETANOL
 Precipitación de proteínas
intraductales
 Hipertensión del ámpula
de Váter
 Incremento en secreción
pancreática mediada por
ácido

11. ETIOLOGÍA
OTRAS CAUSAS 20 %

12. OTROS
 Iatrogenia
 Cirugía
intraabdominal
 CPRE
 Trauma
 Hiperparatiroidismo
 Hipercalcemia
 Tóxico directo PTH
 Hiperlipoproteinemia
 Tipos I y V

13. OTROS
DROGAS
ASOCIACIÓN DEFINITIVA
 Azatioprina
 6Mercaptopurina
 Asparaginasa
 Pentamidina
DROGAS
ASOCIACIÓN PROBABLE
 Furosemida
 Hidroclorotiazida
 Tetraciclinas
 Estrógenos

14. DROGAS
ASOCIACIÓN POSIBLE
 Esteroides
 Cimetidina
 Metronidazol
 Eritromicina
 Piroxicam
 Metildopa
 Ciclosporina

15. ETIOLOGÍA
 Infecciones
 Embarazo
 Problemas
inmunológicos
 Vasculopatías
 Idiopática

16. PRESENTACIÓN

17. PRESENTACIÓN
 Síntomas pivotes son:
 Dolor abdominal:
 Epigástrico que irradia en
banda (50%)
 Exacerba en posición
supina.
 Progresivo
 Vómitos

18. PRESENTACIÓN
 Examen físico
 Distensión abdominal
 Deshidratación
 Signos de severidad
 Grey Turner
 Cullen
 Fox

19. DIAGNÓSTICO

20. LABORATORIO
 Amilasa
 Especificidad 70 %
 Vida media 120
minutos
 Valores mayor 1000
UI /L es diagnóstico
 Niveles en orina
aclaran más
tardíamente
 Lipasa
 Proveniente de células
acinares principalmente
 Tiene un aclaramiento más
lento
 Valor más de 3 X es 100 %
específico

21. GABINETE
 Ultrasonido
 Ayuda a determinar
patología biliar
 Estudio limitado por
distensión abdominal

22. GABINETE
 TAC
 Determina la presencia
de:
 Necrosis
 Hemorragia
 Gas
 Pseudoquistes

23. PRONÓSTICO
Y
SEVERIDAD

24. PRONÓSTICO
 Criterios de Ranson
 PCR
 APACHE
 BISAP
 BALTHAZAR

25. CRITERIOS DE RANSON
 Para pancreatitis no biliar
 Criterios de ingreso
determinan severidad del
proceso inflamatorio
inicial
 Criterios de 48 horas
determinan efecto
sistémico de las toxinas
 Inconveniente es que hay
q esperar 48 horas para
determinar severidad
 Más de tres, indica
pancreatitis severa
 Valor predictivo positivo
50 %, valor predictivo
negativo 90 %

26. CRITERIOS DE RANSON
AL INGRESO
NO BILIAR
 Edad > 55
 Glicemia > 200 mg / dl
 DHL > 350 UI / L
 AST > 250 UI / L
 Leucocitos > 16000
BILIAR
 Edad > 70
 Glicemia > 220 mg / dl
 DHL > 400 UI / L
 AST > 250 UI / L
 Leucocitos > 18000

27. CRITERIOS DE RANSON
48 HORAS
NO BILIAR
 Disminución Hto > 10 %
 Calcio < 8 mg / dl
 Déficit base > 4 mEq / L
 Aumento NU > 5 mg / dl
 Secuestro líquido > 6 L
 PaO2 < 60 mm Hg
BILIAR
 Disminución Hto > 10 %
 Calcio < 8 mg / dl
 Déficit base > 5 mEq / L
 Aumento NU > 2 mg / dl
 Secuestro líquido > 4 L

28. CRITERIOS DE RANSON
 Mortalidad según criterios de Ranson
 Con tres criterios 28 %
 Con cinco o seis 40 %
 Con siete u ocho 100 %

29. P.C.R.
 Marcador inflamatorio.
 Bajo costo y disponible
 Niveles por encima de 150
mg / L
 Pico 48 – 72 horas de
iniciado el cuadro y se
correlaciona con la severidad
del cuadro.
 No se puede utilizar desde
el inicio ya q disminuye
la sensibilidad

30. APACHE
 Acute
 Physiology
 And
 Chronic
 Health
 Evaluation
 Más de 8 puntos indica
pancreatitis severa.
 Observación 24 horas para
determinar severidad
 Permite evolución diaria
 Instrumento complejo, no es
fácil de usar

31. APACHE

32. BISAP
 Bedside
 Index
for
 Severe
 Acute
 Pancreatitis
 Se hace a la par del
paciente.
 Sencillo
 Menos específico

33. BISAP
1. BUN más 25 mg / dl
2. Alteración estado
mental
3. SIRS
4. Edad mayor de 60 años
5. Derrame pleural
 Más de 3 indica
severidad

34. ÍNDICE DE SEVERIDAD
TOMOGRÁFICO (CTSI)
 Determina porcentaje de
necrosis de páncreas.
 Se asocia con los
criterios de Balthazar
 Predice complicaciones
locales
 La necrosis se instaura a
las 72 o 96 horas.

35. CRITERIOS BALTHAZAR
 Páncreas normal
 B: Páncreas edematoso
 C: Inflamación
peripancreática
 D: Una colección pancreática
 E: Presencia de necrosis de
más 50 % o gas, o dos o más
colecciones.

36. CTSI
 BALTHAZAR
 A: Páncreas normal 0
 B: Páncreas edematoso 1
 C: Inflamación peripancreática 2
 D: Una colección pancreática 3
 E: Presencia de necrosis de más 50 %
o gas, o dos o más colecciones. 4
 NECROSIS
 Sin necrosis 0
 Menos 30 % necrosis 2
 30 – 50 % necrosis 4
 50 % necrosis 6

37. CTSI
 0 – 3 mortalidad 3 %, morbilidad 8 %
 4 – 6 mortalidad 6 %, morbilidad 35 %
 7 – 10 mortalidad 17 %, morbilidad 92 %

38. CRITERIOS DE ATLANTA
 Simposio Internacional de Pancreatitis Aguda
1992
 Define pancreatitis severa cuando hay evidencia
de fallo orgánico y complicaciones locales y
factores pronosticos desfavorables.

39. CRITERIOS DE ATLANTA
FALLO ORGÁNICO
 Shock: PS < 90 mm Hg
 Insuficiencia pulmonar :
PaO2 < 60 mm Hg
 Fallo renal: Creat > 2 mg / dl
después de resucitación
 Sangrado GI > 500 ml / 24
hr.
COMPLICACIONES LOCALES
 Necrosis pancreática > 30 % o
> 3 cm
 Absceso pancreático
 Pseudoquiste pancreático
 FACTORES DESFAVORABLES
 Ranson > 3
 APACHE > 8

40. TRATAMIENTO

41. Tratamiento
 Meta: Mejorar oxigenación y
analgesia
 Resucitación de líquidos para
mejorar parámetros:
 P.A.
 Diuresis
 Presión venosa central
 Saturación mixta venosa
 Sobrehidratación puede dar
síndrome compartimental
abdominal.

42. MÉDICO
 Oxígeno suplementario
 Antibióticos
 Profilácticos no indicados
 Se inician cuando se
documenta infección
mediante punción
 Carbapenémicos de
primera elección
 Sonda nasogástrica
 vómitos incoercibles
 Íleo severo

43. MÉDICO
 Soporte nutricional
 NVO hasta que ceda el
dolor
 Enteral temprana:
 Función de barrera epitelial
 Disminuye complicaciones
sépticas
 Reduce mortalidad
 Parenteral
 Analgesia
 Opiáceos, NO hay
contraindicación para
morfina

44. QUIRÚRGICO
 CPRE
 Emergencias en pancreatitis
severa con lito impactado en
colédoco
 Puede inducir pancreatitis
 Resolver complicaciones de la
pancreatitis
 Necrosectomía
 Drenaje de absceso pancreático
 Descompresión de abdomen
en caso de hipertensión
abdominal

45. QUIRÚRGICO
 Resolver colelitiasis
 Colecistectomía
laparoscópica
 Al resolver la pancreatitis
en mismo internamiento
 En 6 semanas, asociado
a recidiva de 34 – 56 %
 Resolver complicaciones
tardías
 Pseudoquiste que no
resuelve con tx médico
 Fístulas