Osteomielitis y artritis septica en pediatria

1. INFECCIÓN OSTEOARTICULAR
Diego Andres Luna
Residente primer año de Pediatría
Febrero/2019

2. Introducción
No son infrecuentes, potencialmente severas en niños.
Se presenta mayoritariamente en menores de 5 años, la mayoría previamente sanos,
aunque hay serie de factores que predisponen su desarrollo.
Las infecciones osteoarticulares pueden manifestarse clínicamente en forma de
osteomielitis aguda o artritis séptica, en ocasiones, pueden coexistir. También incluyen
miosis agudas bacterianas.
Cambios reciente en el manejo en los últimos años.
Calvo, C., Núñez, E., et al. (2016). Epidemiology and Management of Acute, Uncomplicated Septic Arthritis and Osteomyelitis. The Pediatric Infectious Disease
Journal, 35(12), 1288–1293.
A. Rubio San Simón, P. Rojo Conejo. Osteomielitis y artritis séptica. Pediatr Integral 2018; XXII (7): 316–322

3. Definición
Osteomielitis aguda
(OA):
- Inflamación hueso
• Suele ser unifocal, afectando
generalmente, a las metáfisis
de huesos largos
especialmente fémur (30%),
tibia (22%) y humero (12%)
• Aguda <2 semanas
• Subaguda 2 semanas-3 meses
• Crónica >3 meses
Artritis séptica (AS):
• 90% monoarticular, las
articulaciones de miembros
inferiores son las más
frecuentes.
En 30% niños (neonatos,
lactante) coexisten OA y
AS (Osteoartritis),
especialmente en
articulaciones de cadera
y hombro por la
existencia de metáfisis
intraarticular
Piomisitis, complica
manejo de infección
osteoarticular, en
ocasiones, existe
exclusivamente miositis
aguda bacteriana.
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Calvo, C., Núñez, E., et al. (2016). Epidemiology and Management of Acute, Uncomplicated Septic Arthritis and Osteomyelitis. The Pediatric Infectious Disease Journal, 35(12),
1288–1293.

4. Epidemiología
• Son causa importante de morbilidad y mortalidad en
todo el mundo,
• AS: 4 casos por 100.000 niños por año.
• OM: 2-13 casos por 100.000 niños por año.
• Niños dos veces mas que las niñas.
A. Rubio San Simón, P. Rojo Conejo. Osteomielitis y artritis séptica. Pediatr Integral 2018; XXII (7): 316–322
Calvo, C., Núñez, E., et al. (2016). Epidemiology and Management of Acute, Uncomplicated Septic Arthritis and Osteomyelitis. The Pediatric Infectious Disease Journal, 35(12), 1288–1293.
Saavedra LJ, Calvo C, et al. Documento de Consenso SERPE-SEOP sobre etiopatogenia y diagnóstico de la osteomielitis aguda y artritis séptica no complicadas. An Pediatr. 2015; 83: 216.e-
216.e10
Estudio en 2008 con 554 niños, evidencio aumento 2.8 veces incidencia
OM, mientras que AS se mantuvo constante
Circunstancias que predisponen aparición:
-Traumatismos con bacteriemia (30% de
OMA)
-Anemia drepanocítica o infección por varicela
-Inmunodeficiencia, por ejemplo: enfermedad
granulomatosa crónica, síndrome de Wiskott-
Aldrich o síndrome Chediak-Higashi
-Heridas penetrantes, por ej.: a través de
suela de un zapato o sandalia
-Ocupación, por ejemplo: manejo de animales
-Contacto con TBC pulmonar o viviendo en
áreas endémicas
-RN: Prematuridad, infecciones en piel,
bacteriemia o candidemia y CVC previo

5. Etiologia
Rubio San Simón, P. Rojo Conejo. Osteomielitis y artritis séptica. Pediatr Integral 2018; XXII (7): 316–322
Van Schuppen, J., van Doorn, M. M. A. C., & van Rijn, R. R. (2012). Childhood osteomyelitis: imaging characteristics. Insights into Imaging, 3(5), 519–533.

6. Fisiopatología
• Vía de entrada:
– Hematógena (La mayoría)
– Focos contiguos (Traumas, mordeduras, sinusitis, infecciones
dentarias o mastoiditis)
• S. aureus es el patógeno mas frecuente
Rubio San Simón, P. Rojo Conejo. Osteomielitis y artritis séptica. Pediatr Integral 2018; XXII (7): 316–322
Van Schuppen, J., van Doorn, M. M. A. C., & van Rijn, R. R. (2012). Childhood osteomyelitis: imaging characteristics. Insights into Imaging, 3(5), 519–533.
Secuestro oseo
Zonas infartadas y necrosis ósea
Producción de pus con formación de abscesos
Respuesta inflamatoria
Se reduce capacidad de fagocitosis del hospedero
Proliferación y producción película de glicocálix que
obstruye lumen capilar
Bacterias llegan a las zonas cartilaginosas

8. Clínica
Síntomas generales: irritabilidad, inapetencia o disminución de actividad.
Fiebre no siempre presente, mas frecuente en AS
Síntomas locales: lo mas significativo es el dolor localizado, típicamente a
punta de dedo y disminución de la movilidad de la zona afecta, con la adopción
de una postura antiálgica
Eritema en piel suprayacente a una articulación, con corresponde siempre con
artritis.
Calvo, C., Núñez, E., et al. (2016). Epidemiology and Management of Acute, Uncomplicated Septic Arthritis and Osteomyelitis. The
Pediatric Infectious Disease Journal, 35(12), 1288–1293.
A. Rubio San Simón, P. Rojo Conejo. Osteomielitis y artritis séptica. Pediatr Integral 2018; XXII (7): 316–322
Dolor localizado y limitación del movimiento en la región afectada, en niños
pequeños mas inespecíficos

9. Clínica
Calvo, C., Núñez, E., et al. (2016). Epidemiology and Management of Acute, Uncomplicated Septic Arthritis and Osteomyelitis. The Pediatric
Infectious Disease Journal, 35(12), 1288–1293.

10. Cristian Rojas. Epidemiologia de las infecciones osteoarticulares por estafilococo aureus meticilino resistente en los últimos 5 años en el Hospital de la Misericordia. Universidad Nacional De Colombia
Facultad De Medicina Departamento de Ortopedia y Traumatología 2012 .

11. Criterios diagnósticos para osteomielitis
aguda
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Clínica
(Fiebre +
dolor +
restricción
movimiento)
Estudio
radiológico
compatible
Aislamiento
bacteriano en
hemocultivos
o muestra de
ueso

12. Criterios diagnósticos para artritis séptica
Calvo, C., Núñez, E., et al. (2016). Epidemiology and Management of Acute, Uncomplicated Septic Arthritis and Osteomyelitis. The
Pediatric Infectious Disease Journal, 35(12), 1288–1293.
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Clínica
(Fiebre +
dolor +
inflamación
de
articulación)
Derrame articular
demostrado por
US o examen
físico
Aislamiento
bacteriano
del fluido de
la articulación
o
hemocultivo
Probable: Sin aislamiento microbiológico,
pero el líquido articular mostró más de
40,000 células / mm3

13. Diagnóstico
Calvo, C., Núñez, E., et al. (2016). Epidemiology and Management of Acute, Uncomplicated Septic Arthritis and Osteomyelitis. The
Pediatric Infectious Disease Journal, 35(12), 1288–1293.
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• Primer paso es la sospecha clínica: Anamnesis y exploración física.
• Examen físico:
– Dolor óseo, típico a la presión
– Evaluar movilidad articular, inicialmente ver contralateral
– Buscar puntos de posible entrada
– Valorar deambulación y sedestación
Hemograma: ocasionalmente
leucocitosis o neutrofilia.
PCR y VSG: Elevación
inespecífica, buen VPN.
-PCR: Punto máximo 48 h,
disminuye dentro de las primeras 6
horas de ATB y vuelve a la
normalidad en 10 días
-VSG: Picos después 3-5 días,
retorno hasta 6 semanas.
Cultivo óseo o
articular S: 30 a 70%
Hemocultivo: Tomar
siempre, rentabilidad <
50%
PROCALCITONINA con un
corte 0,4 ng / ml, S: 85,2% y E:
87,3 con VPP y VPN de 76.6%
y 92.3% respectivamente.

14. Examen P-GALS
PRIMER PASO: Hacer 3 preguntas
1. Tiene dolor o rigidez en músculos?
2. Puede vestirse completamente sin dificultad?
3. Puede caminar, subir y bajar escaleras sin ninguna
dificultad?

15. Imágenes
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Pediatric Infectious Disease Journal, 35(12), 1288–1293.
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Siempre realizar radiografía simple y
ecografía.
Radiografía: Útil para
descartar otras
patologías. Primeros
10-14 días suele ser
normal.
5-7 días: Reacción
periostica
Ecografía: en AS
detecta derrame
articular en 95% de
los casos. En OM es
útil para detectar
abscesos .
Normalidad no
excluye infección
RMN: Mejor prueba
para diagnóstico de
OA. S: 97% y E:
92%. Casi nunca de
entrada, uso
restringido.
Sospecha de
piomiositis, guía
quirúrgica
-TAC: buena
resolución para
hueso, sin embargo
no visualiza bien
tejidos blandos
-Gammagrafía ósea:
Menos S que RM, no
precisa sedación.
PET con fluorodeoxiglucosa. se ha descrito una
sensibilidad del 97% y una especificidad del 95% .

16. Diagnóstico diferencial
Traumas
Tumores óseos benignos y malignos
Enfermedades reumatológicas: Artritis juvenil
idiopática o el lupus
Osteítis inflamatoria no bacteriana
Artritis reactiva
Sinovitis transitoria de cadera
Enfermedad de Perthes
Infartos óseos. Especialmente en pacientes con
drepanocitosis.
Celulitis e infecciones de partes blandas.
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17. Radiografía
Van Schuppen, J., van Doorn, M. M. A. C., & van Rijn, R. R. (2012). Childhood osteomyelitis: imaging characteristics. Insights into Imaging, 3(5), 519–533
Primeras 48 h:
Edema tejidos
blandos en región
metafisiaria
Varios días
después: reacción
periostal
7-21 días:
Lesiones líticas,
destrucción ósea
En niños es difícil de
diagnosticar porque epífisis no
esta osificada

18. Ecografía
Van Schuppen, J., van Doorn, M. M. A. C., & van Rijn, R. R. (2012). Childhood osteomyelitis: imaging characteristics. Insights into Imaging, 3(5), 519–533
Evalúa edema y
colección de
liquido
También
engrosamiento
perióstico y
colecciones
subperiostales
Alta sensibilidad
para detectar
fluido
intraarticular
Puede detectar
defectos
corticales
Puede ser útil para detectar cuerpos
extraños, especialmente cuerpos extraños no
radiopacos como astillas de madera como
agente causal.
Doppler: Hiperemia,

19. Resonancia
Van Schuppen, J., van Doorn, M. M. A. C., & van Rijn, R. R. (2012). Childhood osteomyelitis: imaging characteristics. Insights into Imaging, 3(5), 519–533
Mejor técnica disponible para evaluar
cambios en la medula ósea.
Detecta la osteomielitis después de 3-5 días
del inicio de la infección.

20. Van Schuppen, J., van Doorn, M. M. A. C., & van Rijn, R. R. (2012). Childhood osteomyelitis: imaging characteristics. Insights into Imaging, 3(5), 519–533
Niña de 3 meses con dolor en pierna
derecha y fiebre
Niña 18 m con fiebre baja y resistencia
a mover hombro derecho

21. Artrocentesis
En todo paciente con sospecha de AS.
A. Rubio San Simón, P. Rojo Conejo. Osteomielitis y artritis séptica. Pediatr Integral 2018; XXII (7): 316–322

22. Tratamiento
A. Rubio San Simón, P. Rojo Conejo. Osteomielitis y artritis séptica. Pediatr Integral 2018; XXII (7): 316–322
Toda sospecha de osteomielitis o artritis séptica se
debe ingresar para administración precoz de
antibioticoterapia EV durante mínimo 2-5 días
Drenaje AS: Diagnóstica y terapéutica. De elección la
Artrocentesis. Artrotomia en artritis de cadera complicada o mala
evolución posterior a Artrocentesis.
Tratamiento quirúrgico OA: Abscesos subperiósticos o de tejidos
blandos, o si no hay mejoría tras 48-72 h ATB.

25. Duración tratamiento antibiótico
Rubio San Simón, P. Rojo Conejo. Osteomielitis y artritis séptica. Pediatr Integral 2018; XXII (7): 316–322
Markus Pääkkönen & Heikki Peltola (2011) Simplificando el tratamiento de infecciones bacterianas agudas de huesos y
articulaciones en niños, Revisión de expertos de terapia antiinfecciosa, 9:12, 1125-1131
Se ha simplificado en los últimos años.
Menores de 3 meses, al menos 4 semanas de ATB EV
Para paso a ATB oral y alta hospitalaria, descenso en nivel de
PCR (30%), afebril 23-48 h y mejoría en sintomatología.
Infecciones por SAMR o SAMS productor de leucocidina Panton-
Valentine:
- AS: 3-4 semanas
- OA: 4-6 semanas
Enfoque anterior incluía tratamiento
antibiótico de meses de duración,
que se inicia por vía EV durante
luego al menos.

26. Brendan McMullan. Antibiotic duration and timing of the switch from intravenous to oral route for bacterial infections in children: systematic review and guidelines. 2016.

27. Tratamiento antibiótico - Evidencia
Hospital en Madrid, España, estudio prospectivo, 25 ambulatorios vs
228 hospitalizados, exclusión: < 1 mes, enfermedad subyacente
significativa, TBC u otras infecciones crónicas:
- Oral: Buen esta general, toleraban vía oral, se podía hacer
seguimiento ambulatorio diario.
- Se retiro tratamiento con examen físico normal, asintomático y
PCR < 3 mg/l
Todos los pacientes recuperación completa sin secuelas, sin
recurrencia en síntomas.
Oral: Menor proporción de S. aureus (8 vs 25%) y mayor proporción
Kingella kingae (24 vs 9%)
Alcobendas, R., Remesal, A., Murias, S., Nuñez, E., & Calvo, C. (2018). Outpatients with acute
osteoarticular infections had favourable outcomes when they received just oral antibiotics without
intravenous antibiotics. Acta Paediatrica. doi:10.1111/apa.14373

28. TRATAMIENTO
• Pueden ser necesarias seis a ocho semanas de tratamiento con antibióticos para el
tratamiento. de osteomielitis en pacientes con hemoglobinopatía falciforme debido a la
infarto mixto habitual e infección.
• La asociación de corticosteroides sistémicos con la terapia con antibióticos puede ser
beneficiosa en artritis séptica. Niños tratados con un ciclo de dexametasona de 4 días
(0,15-0,20 mg / kg) han mostrado una recuperación más rápida en comparación con los
tratados con antibióticos solamente.
ESPID 2017 – Practice Guideline – Bone and Joint Infections

29. Complicaciones
Piomisitis, absceso, infecciones adquiridas
en el hospital TVP
Dolor, cojera, rigidez o dismetría crónicos.
Calvo, C., Núñez, E., et al. (2016). Epidemiology and Management of Acute, Uncomplicated Septic Arthritis and Osteomyelitis. The Pediatric
Infectious Disease Journal, 35(12), 1288–1293.

30. COMPLICACIONES
Noelle. Acute Hematogenous Osteomyelitis in Children. 2016
Complicaciones Tener en cuenta
Fiebre persistente Considerar patógeno resistente o diagnostico diferenciales
Piomiositis Más frecuente en afectación pélvica y con MRSA / PVL +
Secuestro Requiere cirugía
Trombosis venosa profunda Alto riesgo de tromboembolismo pulmonar
Factores de riesgo:
OM femoral
sexo masculino
MRSA / PVL +
Algunos expertos pueden recomendar heparina bajo peso
molecular hasta que se resuelva infeccion
Recaída o infección crónica Si no se tiene cultivo de la muestra realizarlo con antibiograma,
repetir hemocultivos.
ESPID 2017 – Practice Guideline – Bone and Joint Infections

31. COMPLICACIONES
Noelle. Acute Hematogenous Osteomyelitis in Children. 2016
Complicaciones Tener en cuenta
Deformidad ósea, por ejemplo, necrosis avascular de Cabeza
femoral, destrucción del cartílago articular
Pacientes con intervención tardía, con MRSA / PVL +
Disminución del movimiento, dolor residual, rigidez. Terapia física asociada, valoración por fisiatría
Mortalidad Inusual en países desarrollados
Cierre prematuro de placas de crecimiento Valoración y seguimiento por ortopedia
ESPID 2017 – Practice Guideline – Bone and Joint Infections
Paul Krogstad. Hematogenous osteomyelitis in children: Clinical features and complications. Uptodate. Mar 2019.

32. Complicaciones regionales
Gomez S. Sosa C. Una visión actualizada sobre factores de riesgo y complicaciones de la osteomielitis pediátrica. Revista Cubana de
Pediatría. 2016;88(4)
Extensión foco primario->Tejidos adyacentes
Sospechar si persiste PCR elevada, fiebre y
hemocultivos positivos
Osteomilitis crónica:
- Perdida de tejido óseo
- Psteomilitis pandiafiseal
(Compromiso>75% diáfisis): fistulización
crónica, rigidez articular, pseudoartrosis
séptica
- Compromiso vertebral->Compresión
medula espinal
- Otros: deformidad huesos largos,
detención crecimiento y cifosis progresiva.

33. Complicaciones Sistémicas
Gomez S. Sosa C. Una visión actualizada sobre factores de riesgo y complicaciones de la osteomielitis pediátrica. Revista Cubana de
Pediatría. 2016;88(4)
Sepsis (UCI)
TVP -> Tromboembolismo
pulmonar séptico (SARM)
TEP:
- Dificultad respiratoria y dolor
torácico de aparición aguda;
- Radiología: Imágenes
nodulares y cavitaciones
bilaterales.

34. Complicaciones Sistémicas
Gomez S. Sosa C. Una visión actualizada sobre factores de riesgo y complicaciones de la osteomielitis pediátrica. Revista Cubana de
Pediatría. 2016;88(4)