2019.11.19 sesion ic 3

ACTUALIZACIÓN
EN EL MANEJO DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA
 Ana Isabel Soler Castillo, FE MFyC Urgencias-Hospitalización
 Marta Díaz Rueda, FE MFyC Urgencias-Hospitalización
 Antonio Morillas Fernández, FE Cardiología
 Pablo Conde Baena, FE Medicina Interna
 Antonio Miguel Ortega Martos, Enfermero Urgencias-Hospitalización

https://programamiccap.com/
I. Guías clínicas para el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca
(15/10/2019).
II. Diagnóstico de la Insuficiencia Cardiaca (14/11/2019).
III. Aproximación práctica al tratamiento farmacológico
recomendado para la Insuficiencia Cardiaca (19/11/2019).
IV. Continuidad asistencial del paciente con Insuficiencia
Cardiaca.

III. Aproximación práctica al
tratamiento farmacológico
recomendado de la Insuficiencia
Cardiaca con Fracción de
Eyección reducida
Objetivo:
Revisión del manejo de los fármacos clásicos y de las
novedades terapéuticas. Cuál elegir, qué dosis, cómo
pautarlos y cómo utilizarlos. Resolución de los principales
problemas qué se pueden presentar durante y su manejo.
Recomendaciones para los pacientes.

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Introducción
¿Por qué?
Para mejorar los síntomas y la capacidad de ejercicio, reducir el riesgo de hospitalización por IC y aumentar
la supervivencia.
¿Para quién y cuándo?
Indicaciones:
1.Potencialmente todos los pacientes con IC y FEVI < 40%.
2.Tratamiento de primera línea (junto con bloqueadores beta y ARM) para pacientes con IC en NYHA II-IV; el
tratamiento se inicia lo antes posible en el curso de la enfermedad.
3.Los IECA también son beneficiosos para pacientes con disfunción sistólica del VI asintomática (NYHA I).
Guía práctica sobre el uso de IECA (o ARA-II) para pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida

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Introducción
aIC-FEr: FEVI < 40%.
bSintomático: NYHA II-IV.
cEn caso de intolerancia o contraindicación a
IECA, utilice un ARA-II.
dEn caso de intolerancia o contraindicación a
ARM, utilice un ARA-II.
eCon ingreso hospitalario por IC en los últimos
6 meses o con péptidos natriuréticos elevados
(BNP > 250 pg/ml o NT-proBNP > 500 pg/ml
en varones y 750 pg/ml en mujeres).
fCon péptidos natriuréticos plasmáticos
elevados (BNP ≥ 150 pg/ml o NT-proBNP
plasmático ≥ 600 pg/ml) u hospitalización por
IC en los últimos 12 meses con BNP
plasmático ≥ 100 pg/ml o NT-proBNP
plasmático ≥ 400 pg/ml.
gEn dosis equivalentes a enalapril 10 mg/12 h.
hCon un ingreso por IC en el año anterior.
iLa TRC está recomendada si QRS ≥ 130 ms y
BRI (en ritmo sinusal).
jSe debe considerar la TRC si QRS ≥ 130 ms sin
BRI (en ritmo sinusal) o en pacientes con FA
siempre que se disponga de captura
biventricular (decisión individualizada).
Clase ITratamiento con IECAc y bloqueador beta
(aumentar hasta dosis máxima basada en la evidencia)
Tolera un IECA
(o ARA-II)f,g
Ritmo sinusal
duración QRS ≥ 130 ms
Ritmo sinusalh,
FC ≥ 70 lpm
Sustituir IECA
por INRA
Evaluar necesidad de TRCi,j Ivabradina
Estos tratamientos pueden combinarse cuando esté indicado
No
No
No
Añada un ARMd,e
(aumentar hasta dosis máxima basada en la evidencia)
Sigue sintomático y FEVI ≤ 35%
Sí
Diuréticosparaaliviarlossíntomasysignosdecongestión
Sí
Sí
Sí
Sigue sintomático y FEVI ≤ 35%
SilaFEVI≤35%apesardeTMOoencasodehistoriadeTV/FV,implanteunDAI
Paciente con IC-FEra sintomáticab
Síntomas resistentes
Considerar la administración de
digoxina, H-ISDN o DAVI,
o trasplante cardiaco
No son necesarias medidas
adicionales. Considerar reducir la
dosis de diuréticos
Clase IIa
Ponikowski et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85.

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Manejo de los fármacos clásicos
• IECAs/ARA-II
• BETABLOQUEANTES
• ARM
• DIURÉTICOS
Manejo de las novedades terapéuticas
• Ivabradina
• Sacubitrilo/valsartán
Contenidos

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¿Por qué?
• Para mejorar los síntomas y la capacidad de ejercicio, reducir el riesgo de
hospitalización por IC y aumentar la supervivencia.
¿A qué pacientes y cuándo?
Guía práctica del uso de IECA/ARAII
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES PRECAUCIONES
1. Potencialmente a todos los
pacientes con IC y FE<40%.
2. Tratamiento de primera línea
(con BB y ARM) en pacientes con
IC con NYHA II-IV, empezar lo
más pronto posible en el curso
de la enfermedad.
1. Antecedentes de angioedema.
2. Estenosis arterial renal bilateral.
3. Embarazo o riesgo de embarazo.
4. Reacción alérgica conocida
relacionada con el fármaco.
1. Hiperpotasemia significativa.
2. Disfunción renal significativa.
3. Hipotensión sintomática o asintomática grave
(PAS <90 mm Hg).
4. Interacciones farmacológicas a considerar:
• Suplementos de K+/diuréticos ahorradores
de potasio.
• ARM.
• Inhibidores de la renina, AINEs,
trimetoprim/trimetoprim-sulfametoxazol.
• Sustitutos “bajos en sal” con un alto
contenido de K+.
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure – Web Addenda

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Qué IECA y a qué dosis
• Captopril: dosis de inicio 6,25 mg t.i.d., dosis objetivo 50 mg t.i.d.
• Enalapril: dosis de inicio 2,5 mg b.i.d., dosis objetivo 20 mg b.i.d.
• Lisinopril: dosis de inicio 2,5-5,0 mg o.d., dosis objetivo 20-35 mg o.d.
• Ramipril: dosis de inicio 2,5 mg o.d., dosis objetivo 10 mg o.d.
• Trandolapril: dosis de inicio 0,5 mg o.d., dosis objetivo 4 mg o.d.
IECAs: cuál, dosis y dónde pautarlos
Dónde pautarlos
• En pacientes estables (pacientes en NYHA IV o con IC severa y aquellos con una
descompensación actual o reciente deben ser referidos al especialista).
• En pacientes hospitalizados con IC empeorada - tras estabilizar, aliviar la congestión y,
si es posible, restaurar la euvolemia (idealmente antes del alta).

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Cómo utilizarlos
• Comprobar función renal y electrolitos.
• Empezar con dosis bajas.
• Doblar la dosis en intervalos superiores a 2 semanas en la consulta. La titulación
puede ser más rápida en pacientes ingresados o en estrecho control.
• Alcanzar la dosis objetivo o la dosis máxima tolerada.
• Revisar bioquímica (UREA, BUN, creatinina, K+) 1-2 semanas tras el inicio y 1-2
semanas tras alcanzar el fin de la titulación.
• Monitorizar bioquímica cada 4 meses.
• Personal de enfermería especializado puede ayudar en la educación del
paciente en persona o telefónicamente.
IECAs: cómo utilizarlos

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• PA baja asintomática: normalmente no requiere cambios en el tratamiento.
• Hipotensión sintomática
- Los mareos son comunes, pero suelen mejorar con el tiempo.
- Reconsiderar la necesidad de nitratos o bloqueadores de canal de calcio y
otros vasodilatadores y reducirlos o eliminarlos si es posible.
- Si no hay síntomas de congestión, considerar reducir la dosis de diuréticos.
• Tos
- Es común en pacientes con IC; puede estar relacionada con enfermedad
pulmonar y también es común como síntoma de edema pulmonar.
- La tos inducida por IECA no siempre requiere discontinuación, pero si
afecta al paciente se puede sustituir por un ARA II.
IECAs: Resolución de problemas (I)

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Empeoramiento de la función renal e hiperpotasemia
Tras el tratamiento con IECA cabe esperar algún aumento de la urea (BUN), la creatinina y el
potasio; si el aumento es pequeño y asintomático, no es necesario tomar medidas.
• Un aumento de la creatinina de hasta un 50% sobre la basal o de 266 μmol/l (3 mg/dl)/TFGe
< 25 ml/min/1,73 m2, el que sea menor, es aceptable.
• Un aumento de potasio a ≤ 5,5 mmol/l es aceptable.
• Si la urea, la creatinina o el potasio aumentan excesivamente, considerar la interrupción de
fármacos neurotóxicos concomitantes (p. ej., AINE) y otros suplementos de potasio o agentes
ahorradores (triamtereno, amilorida), y si no hay signos de congestión, reducir la dosis de
diuréticos.
• Si persisten aumentos de creatinina o potasio mayores que los señalados a pesar del ajuste
de fármacos concomitantes, se debe reducir a la mitad la dosis del IECA (o ARA-II) y volver a
determinar la bioquímica sanguínea transcurridas 1-2 semanas; si la respuesta sigue siendo
insatisfactoria, se debe consultar a un especialista.
• Si el potasio sube a >5,5 mmol/l o la creatinina aumenta más del 100% o hasta > 310 μmol/l
(3,5 mg/dl)/TFGe < 20 ml/min/1,73 m2, se debe interrumpir el IECA (o ARA-II) y consultar a
un especialista.
• Se debe determinar la bioquímica sanguínea con frecuencia y en serie hasta que el potasio y
la creatinina se hayan estabilizado.
IECAs: Resolución de problemas (II)

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• Explicar al paciente los beneficios que puede esperar:
- Mejora de los síntomas y de la capacidad de ejercicio.
- Prevención del empeoramiento de la IC que conlleva la hospitalización.
- Mayor supervivencia.
• Los síntomas mejoran pocas semanas o meses después de empezar el
tratamiento.
• Aconsejar al paciente que refiera cualquier efecto secundario importante
(mareos, hipotensión sintomática, tos).
• Recomendar al paciente que evite tomar AINEs no prescritos por un médico
(fármacos sin receta medica) y sustitutos de la sal con alto contenido de K+.
IECAs: Recomendaciones a los pacientes

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¿Por qué?
Para mejorar los síntomas y la capacidad de ejercicio, reducir el riesgo de hospitalización por
insuficiencia cardiaca y aumentar la supervivencia.
Betabloqueantes: guía práctica de uso
1. Potencialmente a
todos los pacientes
estables con IC
sistólica leve-
moderada (FE <40%)
(NYHA II-III).
2. Tratamiento de
primera línea con
IECAs y ARM en
pacientes con IC
estable.
3. Los pacientes con IC
severa deben iniciar
BB por un especialista.
1. BAV de segundo o tercer
grado (en ausencia de un
marcapasos
permanente).
2. Isquemia crítica en
extremidades.
3. Asma (contraindicación
relativa).
4. Alergia conocida
relacionada con el
fármaco.
1. IC severa NYHA IV.
2. Descompensación actual o reciente (<4 semanas).
3. Si persisten los signos de congestión, hipotensión
(PAS <90 mm Hg), elevación de la presión venosa
yugular, ascitis o edema periférico significativo,
intentar aliviar la congestión y alcanzar la
euvolemia antes de iniciar el tratamiento con BB.
4. Interacciones (por riesgo de bradicardia o bloqueo
atrioventricular):
• Verapamilo, diltiazem
• Digoxina
• Amiodarona
• Ivabradina

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Qué betabloqueante y a qué dosis
• Bisoprolol: dosis de inicio 1,25 mg o.d., dosis objetivo 10 mg o.d.
• Carvedilol: dosis de inicio 3,125 mg b.i.d., dosis objetivo 25 mg b.i.d.
• Metoprolol succinato (CR/XL): dosis de inicio 12,5–25 mg o.d., dosis objetivo 200 mg o.d.
• Nebivolol: dosis de inicio 1,25 mg o.d., dosis objetivo 10 mg o.d.
Betabloqueantes: dosis, dónde pautarlos y cómo utilizarlos
Dónde pautarlos
• En pacientes estables (los pacientes NYHA Class IV/con IC grave o en aquellos con descompensación
reciente o actual deben ser derivados al especialista).
• Pacientes hospitalizados o con IC progresiva - tras estabilizar, aliviar congestión y si es posible
restaurar la euvolemia.
Cómo utilizar los betabloqueantes
• Empezar a dosis bajas.
• Doblar la dosis como mínimo en intervalos de 2 semanas.
• Tratar de alcanzar la dosis objetivo o la máxima tolerada.
• Monitorizar la frecuencia cardíaca, presión arterial, el estado clínico (síntomas y signos,
especialmente los de congestión) y el peso.

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Empeoramiento de signos y síntomas (ej. aumento disnea, fatiga, edema y aumento de peso)
• Si aumenta la congestión, aumentar la dosis de diurético o reducir a la mitad la dosis de BB.
• Si aumenta la fatiga (o bradicardia), reducir a la mitad la dosis de BB y revisar en 1-2 semanas.
• Si hay deterioro clínico severo, reducir a la mitad la dosis de BB o parar el tratamiento.
Frecuencia cardiaca
• Si <50 lpm y empeoramiento de síntomas, bajar a la mitad la dosis de BB o, si son severos, parar
el tratamiento.
• Revisar la necesidad de otros fármacos que disminuyen la FC.
• Excluir bloqueo cardíaco.
PA baja asintomática: No suele requerir cambios.
Hipotensión sintomática
• Si hay mareo o confusión y PA baja, reconsiderar nitratos, bloqueantes de canales de calcio y
otros vasodilatadores; suspenderlos o reducir su dosis.
• Si no hay signos o síntomas de congestión, considerar reducir dosis de diuréticos.
Betabloqueantes: resolución de problemas

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• Explicar al paciente los beneficios que puede esperar y mencionar la posibilidad de efectos
adversos temporales del tratamiento con betabloqueantes (BB):
- El tratamiento mejora los síntomas, previene el empeoramiento de la IC que conlleva
la hospitalización y mejora la supervivencia.
- Los síntomas mejoran lentamente después de empezar el tratamiento, a los 3-6 meses
o más.
- Los síntomas pueden empeorar temporalmente durante el inicio del tratamiento y el
ajuste de la dosis, pero a largo plazo los BB mejoran el bienestar del paciente.
• Aconsejar al paciente que refiera cualquier signo de deterioro; dicho deterioro se puede
resolver fácilmente con el ajuste de otra medicación. El paciente no debe interrumpir el
tratamiento con BB sin consultar al médico.
• Para detectar y tratar pronto cualquier signo de deterioro durante la fase de inicio y ajuste
del tratamiento, los pacientes deben pesarse diariamente (al despertar, antes de vestirse,
tras la defecación, antes de comer) y, en caso de un aumento persistente del peso (1,5-2,0
kg/día mas de 2 días), se aumentará la dosis de diuréticos.
Betabloqueantes: recomendaciones a los pacientes

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¿Por qué?
Para mejorar los síntomas y la capacidad de ejercicio, reducir el riesgo de hospitalización por
IC y aumentar la supervivencia.
ARM: guía práctica de uso
1. Potencialmente en todos
los pacientes con síntomas
persistentes (NYHA II-IV) y
FE ≤35% a pesar del
tratamiento con IECA (o
ARAII) y BB.
1. Alergia conocida relacionada con el
fármaco.
1. Hiperpotasemia significativa
(K+>5,0 mmol/L).
2. Disfunción renal significativa
(Cr >221μmol/L o TFG
<30ml/min/1,73m2).
3. Interacciones farmacológicas:
• Suplementos de K+/diuréticos
ahorradores de K+
• IECA/ARAII/Inh renina
• AINEs, trimetoprim/ trimetoprim-
sulfametoxazol
• Sustitutos bajos en sal con alto
contenido en K+ inhibidores
potentes del CYP3A4

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Qué ARM y a qué dosis
• Eplerenona: dosis de inicio 25 mg o.d., dosis objetivo 50 mg o.d.
• Espironolactona: dosis de inicio 25 mg o.d., dosis objetivo de 50 mg o.d.
ARM: cuáles, dosis, dónde pautarlos y cómo utilizarlos
Dónde pautarlo
• Pacientes ambulatorios o en el hospital.
Cómo utilizarlo
• Comprobar función renal y electrolitos (especialmente K+).
• Empezar por dosis bajas y considerar titulación tras 4-8 semanas.
• Comprobar bioquímica tras 1 y 4 semanas tras el inicio, el aumento de dosis y a las 8 y 12
semanas; 6,9 y 12 meses y cada 4 meses a partir de entonces:
- Si el K+ aumenta >5,5 mmol/L o la creatinina aumenta a 221 μmol/L (2,5 mg/dL) / TFG
<30 mL/min/1,73 m2, reducir dosis a mitad y monitorizar.
- Si el K+ aumenta >6,0 mmol/L o la creatinina a >310 μmol (3,5 mg/dL) TFG <20
mL/min/1.73 m2, discontinuar el ARM inmediatamente.
• Personal de enfermería especializado puede ayudar en la educación del paciente en persona
o telefónicamente.

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Empeoramiento de la función renal/hiperpotasemia
•La principal preocupación es la hiperpotasemia (>6,0 mmol/L); a pesar de que fue poco
común en los estudios RALES y EMPHASIS-HF, es común en la práctica clínica.
•Un K+ normal es deseable en pacientes con IC especialmente tratados con digoxina.
•Es importante evitar los fármacos ahorradores de K+ (diuréticos ahorradores de K+ como
amiloride y triamterene) y agentes nefrotóxicos (ej. AINEs).
•El riesgo de hiperpotasemia y disfunción renal con ARM en pacientes que ya toman IECA
o ARAII es mayor que cuando IECAs/ARA-II se dan individualmente; no se recomienda
triple terapia con IECA/ARA-II/ARM.
•Sustitutos bajos en sal con alto contenido en K+.
•Pacientes masculinos tratados con espironolactona pueden presentar dolor de pecho o
ginecomastia.
ARM: resolución de problemas

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- El tratamiento mejora los síntomas, previene el empeoramiento de la IC que
conlleva hospitalización y mejora la supervivencia.
- Los síntomas mejoran transcurridas unas semanas o meses desde el inicio del
tratamiento.
• Aconsejar al paciente que evite tomar AINEs no prescritos por un médico (fármacos sin
receta médica) y sustitutos de la sal con alto contenido de K+.
• En caso de diarrea, vómitos o infección con fiebre y sudoración intensa, el paciente debe
conocer el riesgo de deshidratación y trastorno de electrolitos, y consultar al médico o al
personal de enfermería.
ARM: recomendaciones a los pacientes

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¿Por qué?
Para aliviar la disnea y el edema de los pacientes con síntomas y signos de congestión.
Diuréticos: guía práctica de uso
1. Potencialmente todos los pacientes
con síntomas y signos de congestión,
independientemente de la FEVI.
2. Debe usarse junto con un IECA (o ARA-
II), un bloqueador beta y un ARM para
pacientes con IC-FEr (excepto si hay
intolerancia o contraindicaciones),
hasta que los signos de congestión
hayan cedido.
3. Las tiacidas se pueden emplear en
pacientes con la función renal
conservada y síntomas leves de
congestión. Sin embargo, la mayoría de
los pacientes requieren diuréticos de
asa (o combinados con una tiacida y un
ARM) debido a la gravedad de los
síntomas de IC y el deterioro continuo
de la función renal.
1. No están indicados si el
paciente nunca ha
tenido síntomas o
signos de congestión.
2. Reacción alérgica
conocida u otra
reacción adversa
(farmacológica).
1. La hipopotasemia significativa (K+ ≤ 3,5 mmol/l)
puede empeorar con diuréticos.
2. La disfunción renal significativa (creatinina > 221
μmol/l [> 2,5 mg/dl] o TFGe < 30 ml/min/1,73 m2)
puede empeorar con diuréticos o el paciente puede
no responder a los diuréticos (especialmente si son
tiacídicos).
3. La hipotensión sintomática o asintomática grave
(presión arterial sistólica < 90 mm Hg) puede
empeorar por hipovolemia inducida por diuréticos.
4. Interacciones farmacológicas que se debe vigilar:
• Combinación con IECA, ARA-II o inhibidores de la
renina: riesgo de hipotensión (normalmente no es
un problema).
• Combinación con otros diuréticos (diurético de
asa + tiacida): riesgo de hipovolemia, hipotensión,
hipopotasemia e insuficiencia renal.
• AINEs: pueden atenuar el efecto diurético.

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Qué diurético y a qué dosis
Diuréticos de asa
Furosemida: dosis inicial 20-40 mg, dosis normal 40-240 mg
Torasemida: dosis inicial 5-10 mg, dosis normal 10-20 mg
Tiacidas
Hidroclorotiazida: dosis inicial 25 mg, dosis normal 12,5-100 mg
Sulfamidas no tiacídicas
Indapamida: dosis inicial 2,5 mg, dosis normal 2,5-5 mg
Diuréticos: cuáles, dosis y dónde pautarlos
Dónde pautarlo
En consulta ambulatoria la mayoría de los pacientes

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Pautas a tener en cuenta:
• Comprobar la función renal y los electrolitos.
• Comenzar con dosis bajas pero efectivas para que el paciente tenga una diuresis positiva con
una reducción simultánea del peso corporal de 0,75-1,0 kg/día.
• Ajustar la dosis según los síntomas y signos de congestión, presión arterial y función renal.
Usar la dosis mínima necesaria para mantener la euvolemia (para que el paciente permanezca
sin síntomas ni signos de congestión).
• Puede ser necesario aumentar o reducir la dosis según la volemia del paciente (recordar que
un exceso de diuréticos es más peligroso que el propio edema).
• Comprobar la bioquímica sanguínea después de 1-2 semanas tras el inicio del tratamiento y
después de cualquier aumento de la dosis (urea/BUN, creatinina, K+).
• Los pacientes pueden aprender a ajustar la dosis de diuréticos según sus necesidades (según
los síntomas, los signos y los cambios de peso).
• Personal de enfermería especializado en IC: puede asistir en la educación del paciente, el
seguimiento (en persona o por teléfono), la monitorización de la bioquímica sanguínea y el
aumento de las dosis (incluidos los pacientes que han aprendido a ajustar la dosis).
Diuréticos: cómo utilizarlos

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Hipotensión asintomática
• Se puede reducir la dosis en ausencia de síntomas o signos de congestión.
Hipotensión sintomática
• Causa mareos o vértigo: reducir la dosis en ausencia de síntomas o signos de congestión.
• Reconsiderar la necesidad de nitratos, bloqueadores de los canales del calcio y otros vasodilatadores.
• Si con estas medidas no se soluciona el problema, consultar a un especialista.
Hipopotasemia/hipomagnesemia
• Aumentar la dosis de IECA/ARA-II.
• Añadir un ARM, suplementos de potasio, suplementos de magnesio.
Hiponatremia
• Depleción de volumen:
- Interrumpir las tiacidas o cambiar a un diurético de asa si es posible.
- Reducir/interrumpir la dosis de diuréticos de asa si es posible.
• Sobrecarga de volumen:
- Restricción de líquidos.
- Aumentar la dosis de diuréticos de asa.
- Considerar un antagonista de la AVP (como tolvaptan si esta disponible).
- Apoyo inotrópico intravenoso.
- Considerar la ultrafiltración.
Diuréticos: resolución de problemas (I)

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Hiperuricemia/gota
• Considerar la profilaxis con alopurinol.
• Para la gota sintomática, usar colchicina para aliviar el dolor.
• Evitar los AINEs.
Hipovolemia/deshidratación
• Evaluar la volemia; considerar la reducción de la dosis de diuréticos.
Respuesta insuficiente/resistencia a los diuréticos
• Comprobar la adherencia y la ingesta de líquidos.
• Aumentar la dosis de diuréticos.
• Considerar cambiar furosemida por bumetadina o torasemida.
• Agregar un ARM o aumentar la dosis de ARM.
• Combinar un diurético de asa y tiacida.
• Administrar un diurético de asa 2 (o más) veces al día o en ayunas.
• Considerar la infusion intravenosa a corto plazo de un diurético de asa.
• Considerar la ultrafiltración.
Deterioro renal (creatinina/urea-BUN en aumento)
• Comprobar la hipovolemia/deshidratación.
• Excluir el uso de otros agentes nefrotóxicos, como AINEs o trimetoprim.
• Retirar el ARM.
• En caso de tratamiento concomitante con un diurético de asa y una tiacida, se retira esta.
• Considerar reducir la dosis de IECA/ARA-II.
• Considerar la hemofiltración/diálisis.
Diuréticos: resolución de problemas (II)

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- Alivia la disnea y el edema.
- Los síntomas mejoran rápidamente, normalmente pocos días después del
inicio del tratamiento.
• Aconsejar al paciente que refiera cualquier efecto adverso importante (p. ej., sed)
(que evite el consumo excesivo de bebidas hipotónicas que pueden causar
hiponatremia).
• Recomendar al paciente que evite tomar AINEs no prescritos por un médico porque
pueden causar resistencia a los diuréticos y deterioro renal.
• El paciente puede aprender a ajustar la dosis según los síntomas, signos y cambios de
peso (si se lleva un control de éste).
• Podría ser necesario reducir la dosis en caso de pérdida de fluidos (p. ej., debido a
diarrea/vómitos, sudoración excesiva).
Diuréticos: recomendaciones a los pacientes

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Manejo de los fármacos clásicos
• IECA/ARAII
• BETABLOQUEANTES
• MARM
• DIURÉTICOS
Manejo de las novedades terapéuticas
• Ivabradina
• Sacubitrilo/valsartán
Contenidos

1704048086
¿Porqué?
• Para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte cardiovascular.
Ivabradina: guía práctica de uso
1. Pacientes con IC estable
sintomática (NYHA II-IV) y
FEVI ≤35%, en ritmo sinusal
y con frecuencia cardiaca
en reposo ≥ 70 lpm a pesar
de tratamiento óptimo
previo basado en las guías.
2. Iniciar el tratamiento de
pacientes con IC estable
sintomática (NYHA II-IV)
tratados con dosis máximas
toleradas de IECA (o ARA-
II), un BB y un ARM.
1. Entidades
cardiovasculares
inestables (síndrome
coronario agudo, ACV/AIT,
hipotensión grave).
2. Disfunción hepática o
renal grave (no hay
evidencia sobre la
seguridad o la
farmacocinética con
aclaramiento de
creatinina < 15 ml/min).
3. Embarazo o lactancia.
4. Reacción alérgica
conocida u otra reacción
adversa (farmacológica).
1. IC grave (NYHA IV).
2. Exacerbación de la IC en curso o reciente (< 4 semanas; p. ej.,
hospitalización por empeoramiento de la IC).
3. Frecuencia cardiaca < 50 lpm durante el tratamiento.
4. Disfunción hepática moderada.
5. Retinopatía crónica, incluida la retinitis pigmentosa.
6. Interacciones de fármacos:
• Se debe vigilar (debido al riesgo potencial de bradicardia e
inducción de QT largo como consecuencia de la bradicardia):
- Verapamilo, diltiazem (se debe interrumpir el tratamiento)
- BB
- Digoxina
- Amiodarona
• Se deben vigilar fármacos inhibidores muy potentes de la
isoenzima CYP3A4 del citocromo P450:
- Azoles antifúngicos (como ketoconazol, itraconazol)
- Antibióticos macrólidos (como claritromicina, eritromicina)
- Inhibidores de proteasas del VIH (nelfinavir, ritonavir)
- Nefazodona

1704048086
Qué dosis de ivabradina
• Ivabradina: dosis inicial 5 mg/12 h, dosis objetivo 7,5 mg/12 h
Ivabradina: dosis y dónde pautarla
Dónde pautarla
• En consulta ambulatoria los pacientes estables en NYHA II-III.
• Los pacientes en NYHA IV o con exacerbación reciente de la IC deben ser referidos a
un especialista.

1704048086
Cómo utilizarla
• Comenzar con dosis bajas (5 mg/12 h). Para los pacientes mayores de 75 años, se
puede comenzar con una dosis de 2,5 mg/12 h.
• La dosis diaria se puede aumentar a 7,5 mg/12 h, reducir a 2,5 mg/12 h o suprimir
dependiendo de la frecuencia cardiaca del paciente en reposo. Duplicar la dosis con
un intervalo no inferior a 2 semanas (puede ser necesario un aumento mas lento en
algunos pacientes). Intentar alcanzar la dosis objetivo o, si no es posible, la dosis
máxima tolerada según la frecuencia cardiaca en reposo. Si esta se encuentra entre 50
y 60 lpm, se mantendrá la dosis actual.
• Monitorizar la frecuencia cardiaca, la presión arterial y el estado clínico.
• Personal de enfermería especializado en IC : puede asistir en la educación del
paciente, monitorizar la frecuencia cardiaca, realizar el seguimiento (en persona o por
teléfono) y aumentar las dosis.
Ivabradina: cómo utilizarla

1704048086
• El tratamiento se deberá reducir o interrumpir si la frecuencia cardiaca en reposo
disminuye persistentemente por debajo de 50 lpm o si se presentan síntomas de
bradicardia.
- Considerar la necesidad de emplear otros fármacos reductores de la frecuencia
cardiaca o que interfieren con el metabolismo hepático de la ivabradina.
- Realizar un electrocardiograma para excluir alteraciones del ritmo distintas de la
bradicardia sinusal.
- Considerar posibles causas secundarias de bradiarritmia (p. ej., disfunción
tiroidea).
• Si un paciente sufre FA persistente/continua durante el tratamiento con ivabradina, se
deberá interrumpir.
• Los fenómenos visuales normalmente son transitorios, desaparecen durante los
primeros meses del tratamiento con ivabradina y no se asocian con retinopatía seria. No
obstante, si genera malestar al paciente, se considerara la interrupción del tratamiento.
• En caso de intolerancia a la lactosa o galactosa (componentes del comprimido de
ivabradina) y si aparecen síntomas, puede ser necesario suprimir su administración.
Ivabradina: resolución de problemas

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• Explicar al paciente los beneficios que puede esperar: el tratamiento previene el
empeoramiento de la IC que conlleva la hospitalización y reduce el riesgo de muerte
cardiovascular.
• Para detectar la bradicardia, aconsejar a los pacientes que midan y registren el pulso
cardiaco regularmente.
• Recomendar a los pacientes que refieran al médico o al personal de enfermería los
efectos secundarios. Los efectos secundarios principales debidos a bradicardia
sintomática son: disnea, fatiga, síncope y mareos; otros efectos secundarios son los
trastornos visuales luminosos (fosfenos).
Ivabradina: recomendaciones a los pacientes

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• ENTRESTO® es un complejo supramolecular que funciona como una unidad, de modo que sus beneficios no
pueden ser replicados por la administración de los componentes por separado1,2.
• Tasa de aclaramiento plasmática: 76,8 L/h.
• Vida media de eliminación t1/2: 1,1-3,6 h
(sacubitrilo); 9,9-11,1 h (LBQ657)3.
• 52-68% de dosis excretada en orina
(principalmente como LBQ657)1.
• 37-48% de dosis excretada en heces
(principalmente como LBQ657)1.
ENTRESTO® no es metabolizado de forma importante por las isoenzimas del CYP450 y no afecta al
impacto de su actividad.
• Tasa de aclaramiento plasmática: 8,2 L/h.
• Vida media de eliminación t1/2: 8,9-16,6 h3.
• 13% de dosis excretada en orina2.
• 86% de dosis excretada en heces2.
ACLARAMIENTO Y ELIMINACIÓN
Sacubitrilo2,3 Valsartán2,3
• ENTRESTO® es un complejo supramolecular único indicado en el
tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica con fracción de
eyección reducida.
1. Gu et al. J Clin Pharmacol. 2010;50(4):401-14. 2. Langenickel T et al. Ther Strateg. 2012;9(4).e131-e139. 3. Ficha técnica de Entresto®.
METABOLISMO
ENTRESTO® (sacubitrilo/valsartán): características del producto

1704048086
· Levin ER et al. N Engl J Med. 1998;339(5):321-8. · Nathisuwan S et al. Pharmacotherapy. 2002;22(1):27-42. · Schrier RW et al. N Engl J Med. 1999;341(8):577-85.
· Langenickel T et al. Ther Strateg. 2012;9(4):e131-e139. · Feng L et al. Tetrahedron Letters. 2012;53(3):275-6.
*Sustratos de neprilisina listados en orden de relativa afinidad por NEP: ANP, CNP, Ang II, Ang I, adrenomedulina, sustancia P, bradicinina, endotelina 1, BNP, INRA.
Sacubitrilo/valsartán: complejo supramolecular
INRA
Inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina
LCZ696 SRAAANP, BNP, CNP,
otros péptidos vasoactivos*
Estimulando
Vasodilatación
↓ Presión sanguínea
↓ Tono simpático
↓ Niveles de aldosterona
↓ Fibrosis
↓ Hipertrofia
↑ Natriuresis/diuresis
Angiotensinógeno
(secreción en hígado)
↓
Ang I
↓
Ang II
Receptor AT1
Inhibiendo
Vasoconstricción
↑ Presión sanguínea
↑ Tono simpático
↑ Aldosterona
↑ Fibrosis
↑ Hipertrofia
Fragmentos
inactivos
Sacubitrilo
(AHU377; profármaco)
LBQ657
(inhibidor de NEP)
Valsartán
X
X

1704048086
McMurray et al. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004.
CV: cardiovascular; HR: hazard ratio; IC: insuficiencia cardiaca;
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; NNT: número necesario para tratar
Variable principal: muerte por causa CV o primera hospitalización por IC
Sacubitrilo/Valsartn en PARADIGM-HF: resultados
Enalapril
Sac/Val
Hazard ratio= 0,80 (95% CI: 0,73-0,87)
P<0,001
NNT: 21
NNT: Número de pacientes que
se estima que es necesario
tratar con Sac/Val, en lugar de
con enalapril, para prevenir el
suceso indicado.
↓ 20%
Días desde la aleatorización
Probabilidadacumulada
Número de pacientes en riesgo
Sac/Val
Enalapril
4.187
4.212
3.922
3.883
3.663
3.579
3.018
2.922
2.257
2.123
1.544
1.488
896
853
249
236
0 180 360 540 720 900 1.080 1.260
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
1,0
Muerte por causas CV o primera hospitalización por IC
Sacubitrilo/Valsartan superior a enalapril en reducción
de riesgo de muerte CV o de hospitalización por IC

1704048086
• DOSIS BAJA S/V
24 mg/26 mg
• DOSIS DE INICIO S/V
49 mg/51 mg
• DOSIS OBJETIVO S/V
97 mg/103 mg
Sacubitrilo/valsartán: características del fármaco
Ficha técnica Entresto®.
Presentaciones
INDICACIÓN: tratamiento, en pacientes adultos, de la insuficiencia cardiaca
crónica sintomática con fracción de eyección reducida

1704048086
Sacubitrilo/valsartán: dosis objetivo 97mg/103 mg/12h
Dosis de inicio (mg) Dosis objetivo (mg)
IECAs
Captoprila 6,25 t.i.d. 50 t.i.d.
Enalapril 2,5 b.i.d. 10-20 b.i.d.
Lisinoprilb 2,5-5,0 o.d. 20-35 o.d.
Ramipril 2,5 o.d. 10 o.d.
Trandolaprila 0,5 o.d. 4 o.d.
Betabloqueantes
Bisoprolol 1,25 o.d. 10 o.d.
Carvedilol 3,125 b.i.d. 25 b.i.d.d
Metoprolol succinato
(CR/XL)
12,5-25 o.d. 200 o.d.
Nebivololc 1,25 o.d. 10 o.d.
ARA-II
Candesartán 4-8 o.d. 32 o.d.
Valsartán 40 b.i.d. 160 b.i.d.
Losartánb,c 50 o.d. 150 o.d.
ARM
Eplerenona 25 o.d. 50 o.d.
Espironolactona 25 o.d. 50 o.d.
INRA
Sacubitrilo/valsartán 49/51 b.i.d. 97/103 b.i.d.
Bloqueadores del canal If
Ivabradina 5 b.i.d. 7,5 b.i.d.
a Indica un IECA cuando la dosis objetivo se deriva de
estudios tras infarto de miocardio.
b Indica fármacos cuyas dosis más altas han mostrado
una reducción de la morbimortalidad, comparadas con
dosis más bajas, pero sin estudios controlados y
aleatorizados, por lo que se desconoce la dosis óptima.
c Indica un tratamiento del que no se ha demostrado
que reduzca la mortalidad cardiovascular o por todas
las causas de los pacientes con insuficiencia cardiaca (o
se ha demostrado no inferior a un tratamiento que sí la
reduce).
d Se puede administrar una dosis máxima de 50 mg dos
veces al día a pacientes con peso >85 kg.
Ponikowski P et al. Eur Heart J.2016;37(27):2129-200.
Dosis de fármacos modificadores
de la enfermedad, basadas en la
evidencia recabada
en estudios clínicos aleatorizados
clave sobre insuficiencia cardiaca
y fracción de
eyección reducida (o tras infarto
de miocardio)

1704048086
Semejantes a las recomendaciones para el resto de fármacos
• Incremento progresivo de la dosis hasta la máxima tolerada.
• No subir dosis de dos líneas de fármacos al mismo tiempo.
• Educación del paciente, familia y cuidadores.
• Vigilar constantes vitales: PA, ortostatismo.
• Vigilar función renal y electrolitos.
• Disnea y/o astenia en la titulación: aguantar si son leves.
• No suspender la medicación: ni en ingresos, ni por el propio paciente.
• Disminuir dosis de otras líneas (diuréticos, anti-HTA, etc.).
Sacubitrilo/valsartán: dosis objetivo 97mg/103 mg/12h
Ponikowski P et al. Eur Heart J. 2016;37(27):2129-200.

1704048086
Indicación en Ficha Técnica
Sacubitrilo/valsartán está indicado en pacientes adultos para el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida1.
Sacubitrilo/valsartán: ¿para qué pacientes?
En PARADIGM-HF2: son criterios de selección/inclusión
• IC crónica
• NYHA II-IV
• FEVI ≤40% (modificado a ≤35%)
• Tratamiento óptimo estable en las 4 semanas previas
1. Ficha técnica Entresto®. 2 McMurray JJ et al. N Engl J Med. 2014; 371(11):993-1004.

1704048086
Casi en cualquier momento de la historia natural de la enfermedad*:
• Paciente con reciente diagnóstico y mala respuesta.
• Paciente estable sintomático (NYHA II o III).
• Paciente estable con síntomas progresivos.
• En primera consulta tras ingreso o Urgencias por descompensación.
Sacubitrilo/valsartán: ¿cuándo empezar?
1. Ficha técnica Entresto®.
* Estos perfiles de pacientes se encuentran englobados dentro de la indicación de ficha
técnica de sacubitrilo/valsartán1

1704048086
CONTRAINDICACIONES PRECAUCIONES
• Hipersensibilidad al fármaco.
• Antecedentes de angioedema.
• Insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C).
Cirrosis biliar. Colestasis.
• Uso concomitante de Entresto® con IECA o
medicamentos que contienen aliskireno (en
pacientes con diabetes mellitus o con
insuficiencia renal).
• Embarazo.
• IRC con FGe < 30 mL/min/1,73m2
• No se recomienda:
- Presión arterial < 100 mm Hg.
- Hiperpotasemia significativa (K+ > 5,4 mmol/l).
• Entre otras interacciones, se deben tener en
cuenta:
- Suplementos de K+/diuréticos ahorradores de
potasio (furosemida)/ antagonistas
aldosterona o cualquier sustancia que
aumente los niveles de K+ (incluidos sustitutos
de sal que aumenten K+).
- AINEs.
- ARAII.
• Insuficiencia renal terminal que requiera diálisis* (FGe < 15 mL/min/1,73m2)
* No hay experiencia en pacientes con enfermedad renal en estadio final, por lo que no se recomienda el uso de Entresto®. No se han
llevado a cabo ensayos en pacientes con diálisis
Sacubitrilo/valsartán: contraindicaciones y precauciones

1704048086
Checklist antes de empezar:
• Tratamiento optimizado.
• FEVI <35%.
• Sintomático (NYHA II-IV).
• No historia de angioedema.
• No historia de intolerancia a IECA y/o ARA-II.
• No embarazo ni lactancia.
• No toma aliskireno: en pacientes con diabetes mellitus o con insuficiencia renal
(eGFR <60ml/min/1,73m2)
• Presión arterial ≥100 mm Hg.
• K+ ≤5,4 mEq/L.
• No insuficiencia hepática grave.
• No diálisis.
Sacubitrilo/valsartán: cómo empezar

1704048086
Sacubitrilo/valsartán: dosis de inicio
Titulación a la siguiente dosis cada 2-4 semanas*
*En aquellos pacientes que antes de iniciar el tratamiento con Entresto® no hayan sido tratados con IECA o ARA II o hayan
sido tratados a dosis bajas de estos medicamentos, se recomienda una dosis inicial de 24mg/26mg dos veces al día y un
aumento lento de dosis (doblando cada 3-4 semanas)
Con problemas de tolerabilidad (PAS ≤95 mm Hg, hipotensión sintomática, hiperpotasemia, disfunción renal) se recomienda un ajuste de
los medicamentos concomitantes, reducción temporal de la dosis o interrupción de Entresto®.
ENTRESTO® - 3 Preguntas para saber dosis de inicio
1 )Dosis previa de
IECA/ARAII
Bajas
(enalapril ≤10 mg/d valsartán ≤160 mg/d
o equivalentes)
o sin tratamiento previo
Altas
(enalapril >10 mg/d
valsartán >160 mg/d
o equivalentes)
2) PAS 100 a 110 mm Hg >110 mm Hg
3) TFG
Insuficiencia
hepática
≤60 ml/min/1,73m2
IH moderada
>60 ml/min/1,73m2
IH leve
Cualquiera de las 3 anteriores =
ENTRESTO® DOSIS BAJAS 24/26 mg/ 12 h
Si se cumplen las 3 anteriores =
ENTRESTO® DOSIS MEDIAS 49/51 mg / 12 h

1704048086
Sacubitrilo/valsartán: seguridad
Sacubitrilo/valsartán
(n=4.187)
Enalapril
(n=4.212)
p‡
Hipotensión
• Sintomático 588 (14,0) 388 (9,2) <0,001
• Sintomático con PAS <90 mm Hg 112 (2,7) 59 (1,4) <0,001
Creatinina en sangre elevada
• ≥2,5 mg/dL 139 (3,3) 188 (4,5) 0,007
• ≥3,0 mg/dL 63 (1,5) 83 (2,0) 0,10
Potasio en sangre elevado
• >5,5 mmol/L 674 (16,1) 727 (17,3) 0,15
• >6,0 mmol/L 181 (4,3) 236 (5,6) 0,007
Tos 474 (11,3) 601 (14,3) <0,001
Angioedema (adjudicada por un comité de expertos ciego)
• Sin tratamiento o solo tratamiento con antihistamínicos
• Catecolaminas o glucocorticoides sin hospitalización
• Hospitalización sin dispositivo de vía aérea
• Con compromiso de la vía aérea
10 (0,2)
6 (0,1)
3 (0,1)
0
5 (0,1)
4 (0,1)
1 (<0,1)
0
0,19
0,52
0,31
---

1704048086
1. McMurray JJ et al. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1.004. 2. Desai AS et al. Circ Heart Fail. 2016;9(6):e002735.
Sacubitrilo/valsartán: seguridad
Factores relacionados con el hecho de no completar el periodo de RUN-IN: menor PAS,
menor FG, mayor NT-proBNP, etiología isquémica2.
Un menor número de pacientes en el grupo de sacubitrilo/valsartán que
en el de enalapril discontinuaron el tratamiento debido a un
acontecimiento adverso (10,7% vs 12,3%; p= 0,03)1.
15
10
5
0
Cualquier
acontecimiento
adverso
Pacientesquediscontinuaron
elestudiodelfármaco(%)
10,7
12,3
Hipotensión Disfunción
renal
Hiperpotasemia
P=0,03
P=0,38 P=0,002 P=0,56
0,9 0,7 0,7
1,4
0,3 0,4
LCZ696 (n=4187)
Enalapril (n=4212)

1704048086
Consejos para evitar la hipotensión:
• Es más probable que ocurra hipotensión sintomática si el paciente tiene
disminuido el volumen circulante, p. ej.: por tratamiento diurético, restricción
de sal en la dieta, diarrea o vómitos.
• Se debe corregir el sodio y/o el volumen circulante antes de iniciar el
tratamiento con sacubitrilo/valsartán.
• Sin embargo, estas acciones correctoras se deben valorar cuidadosamente
frente al riesgo de sobrecarga de volumen.
Sacubitrilo/valsartán: hipotensión sintomática

1704048086
Sacubitrilo/valsartán: interacciones farmacológicas
Fármaco ¿Contraindicado?
Riesgos de la administración
concomitante
Observaciones y
recomendaciones
IECA Sí
Puede aumentar el riesgo de
angioedema.
Entresto® no se debe iniciar
hasta 36 horas después de la
última dosis de IECA, o
viceversa.
Aliskireno Sí
Está potencialmente asociada con
un aumento de la frecuencia de
acontecimientos adversos como
hipotensión, hiperpotasemia y
disminución de la función renal
(incluyendo fallo renal agudo) en
pacientes con DM o con IR (TFGe
<60 ml/min/1,73 m2).
No se recomienda la
combinación de Entresto® con
inhibidores directos de la
renina como el aliskireno en
pacientes con DM o con IR
(TFGe <60 ml/min/1,73 m2).
ARA-II NO±
Entresto® contiene valsartán y, por
lo tanto, no se debe administrar
junto con otro medicamento que
contenga un ARA-II.
No se recomienda el uso
concomitante.
Ver Interacciones con otros medicamentos en Ficha técnica Entresto®.

1704048086
• Debido al potencial riesgo de angioedema, se recomienda un LAVADO
DE AL MENOS 36 horas en pacientes que toman IECAs o que los reinician
tras sacubitrilo/valsartán.
• Si toma ARA-II, sustituir por sacubitrilo/valsartán la siguiente toma
(no lavado).
• Sacubitrilo/valsartán no se debe administrar de forma conjunta con un
IECA o un ARA-II*.
*La combinación con un IECA y Entresto® está contraindicada.
Entresto® contiene valsartán, y por ello no se debe administrar junto con otro
medicamento que contenga un ARA-II
Sacubitrilo/valsartán

1704048086
Referencias
• Ponikowski P, Voors AA, Anker S, Bueno H, Cleland J, Coats A et al. Grupo de Trabajo de la ESC de diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia
cardiaca aguda y crónica. Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol.
2016;69(12):1167.e1-e85.
• Ponikowski P, Voors AA, Anker S, Bueno H, Cleland J, Coats A et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure – Web Addenda. Eur Heart J. doi:10.1093/eurheartj/ehw128.
• Gu J, Noe A, Chandra P, Al-Fayoumi S, Ligueros-Saylan M, Sarangapani R et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of LCZ696, a novel dual-acting
angiotensisn receptor-neprilysin inhibitor (ARNi). J Clin Pharmacol. 2010;50(4):401-14.
• Langenickel T, Dole W. Angiotensin receptor-neprilysin inhibition with LCZ696: a novel approach for the treatment of heart failure. Drug Discov Today:
Ther Strateg. 2012;9(4).e131-e139.
• Ficha técnica de Entresto®.
• Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic peptides. N Engl J Med. 1998;339(5):321-8.
• Nathisuwan S, Talbert RL. A review of vasopepitdase inhibitors: a new modality in the treatment of hypertension and chronic heart failure.
Pharmacotherapy. 2002;22(1):27-42.
• Schrier RW, Abraham WT. Hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med. 1999;341(8):577-85.
• Feng L, Karpinski P, Sutton P, Liu Y, Hook D, Blacklock T et al. LCZ696: a dual-acting sodium supramolecular complex. Tetrahedron Letters.
2012;53(3):275-6.
• McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med.
2014;371(11):993-1004.
• Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with
the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37(27):2129-200.
• Desai AS, Solomon S, Claggett B, McMurray JJ, Rouleau J, Swedberg K et al. Factors Associated With Noncompletion During the Run-In Period Before
Randomization and Influence on the Estimated Benefit of LCZ696 in the PARADIGM-HF Trial. Circ Heart Fail. 2016;9(6):e002735.

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