XIII Reunión anual de la sección de Insuficiencia Cardiaca de la SEC OVIEDO, 16-18 JUNIO 2016 HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS (HUCA) http://secardiologia.es/insuficiencia/cientifico/ic-oviedo-2016 ¿Qué hacer cuando mi paciente con Insuficiencia Cardiaca y...? JUEVES, 16 DE JUNIO 18:00-20:00 SALÓN DE ACTOS Tiene Hiponatremia Teresa Blasco Peiró, Zaragoza

1. MANEJO DE LA
HIPONATREMIA EN
INSUFICIENCIA CARDIACA
Dra. Mª Teresa Blasco Peiró
Unidad de IC y Trasplante
Cardiología. H.U. Miguel Servet.
16 Junio 2016

2. HIPONATREMIA EN IC
• Definición : Na sérico ≤135. Severa si < 125
• Crónica-progresiva (más frec. en IC y
asintomática)
• Etiología multifactorial ( Activación
neurohormonal+diureticos )
• Complicación muy frecuente en IC (20% en
fases avanzadas)
• Marcador de mal pronóstico
• Tratamiento es imprevisible y a veces poco
eficaz (diuréticos, suplementos dietéticos o en
sueroterapia, restricción hídrica,…)

3. HIPONATREMIA EN IC
• DEFINICION
• FISIOPATOGENIA DE LA
HIPONATREMIA EN IC
• IMPORTANCIA : PREVALENCIA Y
PRONOSTICO
• TRATAMIENTO

4. DEFINICION
HIPONATREMIA: NA < 135
• HIPONATREMIA SEVERA: NA < 125
• HIPONATREMIA MODERADA: NA 125-130
• HIPONATREMIA LEVE: NA 130-135

5. CLINICA DE HIPONATREMIA

6. CLASIFICACION
H. HIPOVOLEMICA
(↓ TA, taquicardia, sequedad
piel, ↑ urea, creat..Na orina <20-
30 mmol/L)
•Diarreas
•Diuréticos
•H. por ejercicio
•H. por alt. SNC
•Deficit Mineralcorticoide
H. EUVOLEMICA
(+ frec, por descarte de
hipovolemia o hipervol + Na
orina >20-30 mmol/L)
•SIADH
•S. nefrogenico (mutación
receptor V2)
•Polidipsia 1ª
•Hipotiroidismo,…
H. HIPERVOLEMICA
( edemas, ascitis, crepis,
↑ BNP, Na orina <20-30
mmol/L )
•IC
•Cirrosis
•IRA,IRC, S nefrotico
HIPONATREMIA
HIPOTONICA

7. HIPONATREMIA EN IC
• DEFINICION
• FISIOPATOGENIA DE LA
HIPONATREMIA EN IC
• IMPORTANCIA : PREVALENCIA Y
PRONOSTICO
• TRATAMIENTO

8. HIPONATREMIA-
FISIOPATOLOGIA
TRATAMIENTO
DIURETICO
(63% Tiazidas
6% D. de asa)
ACTIVACION
NEUROHORMONAL
(SRAA+SNS)
HIPONATREMIA
INTAURACION
LENTA
ASINTOMATICA
NATRIURESIS
↓ FILTRACION
GLOMERULAR
POR ↓ DE
VOLUMEN Y
BAJO GC
ACTIVACION ADH
/VASOPRESINA
CONGESTION
SISTEMICA

9. HIPONATREMIA EN IC
• DEFINICION
• FISIOPATOGENIA DE LA
HIPONATREMIA EN IC
• IMPORTANCIA : PREVALENCIA Y
PRONOSTICO
• TRATAMIENTO

10. PREVALENCIA
HIPONATREMIA
(general)
Hawkins. Clin Chim Acta
2003;337: 169-172
Erasmus Medical
Center. Roterdam
Todos los ingresos
durante 3 meses
(2907 ingresos)
Hoorn et al. Nephrol Dial
Transplant 2006;21:70-6

11. PREVALENCIA HIPONATREMIA (IC)
CSEMC Database 2001 (11042 ingresos)
Sosa et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:862A

12. ESTUDIO OPTIMIZE-HF
Registro de 48,612 pac.
hospitalizados con IC
– Prevalencia HipoNa
20% ( = FEreducida,
FEpreservada)
– Na < 135 al ingreso :
mayor mort.
intrahosp., mayor
estancia,mayor mort.
a 60 y 90 dias.
Gheorghiade M. et al. Eur Heart J.
2007;28(8):980–988.

13. ESTUDIO OPTIMIZE-HF
19,7%
2%

14. ESTUDIO OPTIMIZE-HF

15. ESCALAS DE RIESGO
European Heart J 2009; 30: 1088-1096
MUSIC

16. Wayne C. Levy et al. Circulation. 2006;113:1424-1433
SEATTLE HEART FAILURE MODE

17. HEART FAILURE SURVIVAL
SCORE (HFSS)

18. HIPONATREMIA EN IC
• DEFINICION
• FISIOPATOGENIA DE LA
HIPONATREMIA EN IC
• IMPORTANCIA : PREVALENCIA Y
PRONOSTICO
• TRATAMIENTO

19. HIPONATREMIA
SUERO SALINO HIPERTÓNICO +
DIURÉTICOS DE ASA → diuresis
copiosa con un bajo contenido de sodio.
Riesgo de sobrecarga de vol o una
corrección demasiado rápida de la
hiponatremia (Riesgo de síndrome de
desmielinización osmótica).
- Fórmulas para el cálculo del aporte de
sodio inexactas y no predicen ritmo de
incremento de la natremia, lo que exige
una monitorización frecuente de ésta.
(con hipervolemia)
Fármacos:
- El LITIO es un inhibidor de ADH a
nivel del túbulo colector → nefrotóxico y
rango terapéutico adecuado dificil.
- DEMECLOCICLINA, derivado de
tetraciclinas → azotemia y nefrotóxico.
Antes único fármaco para el SIADH
pero desde hace años no está disponible
en nuestro país.
- UREA en dosis de varios gramos:
diuresis osmótica y a un incremento de
excreción de agua libre. Tiene difi
cultades respecto a la palatabilidad, por
lo no tiene una gran aceptación por los
pacientes.
RESTRICCIÓN DE
LÍQUIDOS (conseguir
balance hídrico
negativo e
incrementar la
natremia) → limitada
eficacia porque
frecuentemente el
paciente presenta
sensación de sed.
TRATAMIENTO CONVENCIONAL DE LA
HIPONATREMIA EN IC

20. TRATAMIENTO CON
S.S.HIPERTONICO
• 20 Pacientes con persistencia
de IC a pesar de TMO +IR ( ↑
creat > 0.3 mg o ↓ FG > 15 mL ) +
Diuresis < 800 cc/24 h a pesar
de furosemida iv (> 250 mg/dia)
• Tratamiento cada 12horas de la
siguiente dilución en 30 min :
• Furosemida 250 mg iv/12h
(en 30 min). Si la diuresis en
24h era < 1000 mL se ↑
hasta maximo de 1000
mg/12
• 150 cc Suero hipertónico
(diferente grado según Na
serico)
• Aportes de K (según K
serico)
Ventrella et al.Italian Jornal of Medicine 2012; &: 91-98

21. TRATAMIENTO CON
S.S.HIPERTONICO
Ventrella et al.Italian Jornal of
Medicine 2012; &: 91-98

22. TRATAMIENTO CON S.S.HIPERTONICO:
ESTUDIO SMAC-HF
Patterna et al. The American Journal of the Medical Sciences •
Volume 342, Number 1, July 2011
1578 pac

23. TERAPIAS DE SUSTITUCIÓN: ESTUDIO UNLOAD
Ultrafiltration Versus Diruréticos iv en ICA
Pac. Ingresados por IC. No si Crea > 3,
inestabilidad hemodinámica con
necesidad de inotropos o SCA.
Costanzo M, J Am Coll Cardiol. 2007;49(6):675-83.

24. TERAPIAS DE SUSTITUCIÓN: CARRESS-HF
• Se midió el cambio de los niveles de
creatinina y de peso a las 96 horas
•UF fue inferior al tto. farmacológico en el
objetivo principal, disminución de la
creatinina sérica y el peso a las 96 horas
(p=0,003).
• Los pacientes del grupo de ultrafiltración
tuvieron mayor porcentaje de eventos
adversos (72% vs. 57%, p=0,03).
Bradley A et al. N Engl J Med ;367:2296-304. December 13, 2012
188 pac. con IC, empeoramiento de función renal y persistencia de congestión
se aleatorizaron a una estrategia de uso de diuréticos (94 pacientes) o
ultrafiltración (94 pacientes). Sgto 60 días. No si Crea > 3.5, SCA, necesidad
de inotropos.

25. •Son antagonistas de los receptores de la ADH (AVP=vasopresina).
•Dan lugar a una eliminación únicamente de agua libre, sin afectar la excreción de
sodio o potasio → al reducir el agua libre total corporal se incrementa la
osmolalidad plasmática y la concentración sérica de sodio.
•Fármacos “acuaréticos“: producen una diuresis acuosa, preservando los
electrolitos (contraposición a los diuréticos clásicos, que producen, en mayor o
menor medida, una excreción aumentada de sodio (“natriuresis” o “saliuresis”).
* Verbalis JG. Vasopressin V2 receptor antagonists. J Mol Endocrinol. 2002;29:1-9.
Palm C, Pistroch F, Herbrig K, Gross P. Vasopressin as aquaretic agents for the
treatment of hyponatremia. Am J Med. 2006; 119:S87-92.
•Algunos de estos compuestos producen aumento de la sed que limita en parte el
incremento de la natremia.
CARACTERÍSTICAS DE LOS
VAPTANES

26. VAPTANES

27. CONIVAPTAN
• CONIVAPTAN : Bloquea receptores V1 y V2.Sólo uso
parenteral. Comercializado desde 2006
• Estudios con hipoNa e IC.
– 241 pacientes incluidos, 94 (39 %) tenían IC (placebo, n =
31; conivaptan 40 mg/día, n = 25; conivaptan 80 mg/día,
n = 28).
– Conivaptan vs placebo, ↑ Na serico significativamente
sobre el basal después de recibir el principio activo por vía
intravenosa.
– Otro estudio142 pac. con IC (III-IV), con una dosis única
de conivaptan de 10, 20 o 40 mg o placebo, se encontró ↓
PCPm (—5,4 ± 0,7 mmHg con 20 mg de conivaptan, —4,6
± 0,7 con 40 mg de conivaptan y —2,6 ± 0,7 con placebo),
↓ PAD y ↑ FG.

28. LIXIVAPTAN
• Bloqueante recptores V2 (=que el Tolvaptan)
• Estudio BALANCE. 652 pacientes con IC descompensada ( 323
lixivaptan vs 329 placebo).
• Lixivaptan demostró una modesta pero significativa diferencia en el Ob
1º ( Na serico al 7º dia) 2.5 mEq/L vs 1.3 mEq/L (P = 0.001),
• Pero un inesperado ↑ de muertes en grupo de Lixivaptan por causas
no claras en los primeros 10 dias de tratamiento. FDA no lo aprobó

29. R V2
ADH
TOLVAPTAN
Tiene una afinidad muy superior a la ADH(Vasopresina) por el
receptor V2, de forma que impide la unión de la vasopresina a estos
R en la mb basolateral de las células del túbulo colector del riñón
Esto tiene un efecto acuarético, ya que se reduce la reabsorción de
agua y se aumenta la eliminación de agua libre. La excreción
urinaria de sodio y potasio no se ven afectadas significativamente
H
2O
H
2O
TOLVAPTAN: MECANISMO DE ACCIÓN
TOLVAP
TAN

30. TOLVAPTAN
• Presentación :
Cápsulas de 15 mg y 30 mg
• Farmacocinética :
– Tras su administración consigue concentraciones máximas
plasmáticas a las 4 h. ( inicio acción 2-4 h., pico maximo 4-
8 h.)
– Biodisponibilidad del 56%.
– Los alimentos no interfieren en su absorción.
– Se metaboliza en hígado casi totalmente (99%), por el
sistema CYP3A.
– No precisa ajuste de dosis en enfermedad hepática leve-
moderada (Child-Pugh A y B) . No estudios en
insuficiencia hepática grave ( clase C)
– No precisa ajuste en IR leve –moderada (FG >20). No
estudiado en FG<10

31. TOLVAPTAN:INTERACCIONES

32. ESTUDIOS REALIZADOS (TOLVAPTAN)

33. 0
20
40
60
80
100
Day 1 Day 2 Day 3 Day 4
0
20
40
60
80
100
Day 1 Day 2 Day 3 Day 4
0
20
40
60
80
100
Day 1 Day 2 Day 3 Day 4
0
20
40
60
80
100
Day 1 Day 2 Day 3 Day 4
Dyspnea
Fatigue Edema
*
*
*
*
Orthopnea
*
* *
*
*
*
*
* *
* P<0.05
Tolvaptan Placebo
EVEREST

34. everest

35. EVEREST:

36. TOLVAPTAN Y GUIAS DE IC
Los antagonistas de la Vasopresina como el TOLVAPTAN bloquean la
accion de la vaospresina en el tubulo renal y promueven la acuaresis.
Tolvaptan puede ser utilizado en pacientes con sobrecarga de
volumen e Hiponatremia resistente
Trat.a tener en
cuenta en
pac.con
hiponatremia
refractaria
ingresados por
IC
En pac. con
HipoNa
refractaria
hipervolémica
( IIb, B)

37. Verbalis et al. Am J Med 2013; 126:10 A

38. PROTOCOLO DE UTILIZACIÓN DE
TOLVAPTAN
(U. DE IC Y TX-CARDIOLOGÍA. HUMS)
Inclusión de pacientes :
• Pacientes con IC de cualquier etiología en CF III-
IV en IC hospitalizados con síntomas congestivos
persistentes
• Tratamiento óptimo y máximo incluyendo
combinaciones diuréticos, refractariedad e
intolerancias
• Hiponatremia < 130* mEq/L a pesar de tto
(restricción, SS hipertónico en algunos casos)
• Firma de consentimiento y uso compasivo

39. PROTOCOLO DE UTILIZACIÓN DE
TOLVAPTAN
(U. DE IC Y TX-CARDIOLOGÍA. HUMS)
Analítica
función renal e iones
Peso
Diuresis
Congestión
Analítica
función renal e iones
Peso
Diuresis
Congestión
Analítica
función renal e iones
Peso
Diuresis
Congestión
TOLVAPTAN
15 mg
24 H 24 H
DESPUES CADA
48H DURANTE
HOSPITALIZACION

40. • Control analitico 24 h-48 h:
– Na 140-145 : reducir Tolvaptan a 7,5 mg
– Na > 145 : suspender Tolvaptan
– Empeoramiento función renal
significativo: suspender tolvaptan
• Peso y datos de congestión a las 48 h:
– Persistencia datos congestivos: aumentar a
30 mg Tolvaptan
– Persistencia de Hiponatremia <130 mEq:
aumentar a 30 mg.
PROTOCOLO DE UTILIZACIÓN DE
TOLVAPTAN
(U. DE IC Y TX-CARDIOLOGÍA. HUMS)

41. Pacientes ingresados por IC y Na <130*
(Noviembre 2010 y Septiembre de 2015)
EXPERIENCIA EN NUESTRO CENTRO
(U. DE IC Y TX-CARDIOLOGÍA. HUMS)
37
pacientes
30
7
EDAD MEDIA
61.73 ±12.4 años
CLASE
FUNCIONAL
III
(59.5%)
IV
(37.8%)
II
( 2.7%)

42. CARACTERÍSTICAS BASALES DE LOS PACIENTES
Etiología Miocardiopatía dilatada isquémica 40.5% (15 pacientes)
Miocardiopatía dilatada idiopática 16.2% (6 pacientes)
Miocardiopatía restrictiva 10.8% (4 pacientes)
Valvular 16.2% (6 pacientes)
Otras (Constrictiva, Tx, Ccong, HTP) 16,3% (6 pacientes)
Fracción de eyección media 35% ± 17.5%
Normal 27% (10 pacientes)
Ligeramente deprimida 5,4 % (2 paciente)
Moderadamente deprimida 21,6% (8 pacientes)
Severamente deprimida 45.9% (17 pacientes)
Dosis furosemida endovenosa media 295± 231.49 mg/día
Tratamiento inotropo concomitante 62.9% (22 pacientes)
Dobutamina 54.5% (12 pacientes)
Levosimendán 45.5% (10 pacientes)
Seguimiento medio 25.33 ± 16.27 meses

43. 15 mg/día 64.86% (24 pacientes)
30 mg/día 16.2% (6 pacientes)
7.5 mg/día 18.9% (7 pacientes)
ALTA CON
TOLVAPTAN
(23 de 30 pac)
62.16%
DOSIS DE TOLVAPTAN

44. DISNEA
(p= 0.001) (p< 0.001)
22
pac
32
pac
Rango:1600cc-8500 cc/24 h
12
pac

45. (p< 0.001)
CONGESTION
26
11
21
5
18
6
5 8

46. PESO
P= 0,001
70,7
64,6
69,7
*

47. NS

48. FUNCION RENAL
NS
NS

49. NATREMIA
(p< 0.001)
*
* *

50. POTASIO
NS

51. INTOLERANCIAS
• MUY BUENA TOLERANCIA
• PRINCIPAL EFECTO 2º: SED
• 2 Pacientes ( 5.4%):
– 1 paciente presentó SED intensa y se
redujo dosis a la mitad.
– 1 paciente presentó ASTENIA y se
retiró reiniciando a las 48 h. a mitad de
dosis (7,5 mg/día)

52. CONCLUSIONES I
El tolvaptan en pacientes con IC e hiponatremia:
• Buena tolerancia
• Fármaco seguro : no afecta a la función renal ni
K, no produce hipernatremia
• Fármaco eficaz (a pesar de dosis bajas)
•Aumenta de la natremia
•Aumenta la diuresis
•Disminuye la congestión sistémica
•Disminuye la sensación disnéica
• Eficaz en FE deprimida y en FE conservada o
ligeramente deprimida (32.4%)

53. CONCLUSIONES II
En nuestra serie:
• Pacientes con IC muy avanzada (FE 35%, CF IV
37.8%, Na pre 127 mEq/L, 63% con inotropos),
con alta mortalidad (17/37 = 45.9% fallecieron
durante seguimiento)
• Estudio descriptivo con pocos pacientes (37) que
impide estandarizar conclusiones
• Subgrupo de pacientes vivos con tto. crónico con
menos ingresos ( 12 de 20 pacientes )
• Son precisos estudios aleatorizados y registros
con mayor número de pacientes.: REGISTRO