CASO CLIJNICO

1. PRESENTACIÓN CASO
CLÍNICO
MD JONATHAN MORENO
MÉDICO RESIDENTE PEDIATRÍA
SOLCA NÚCLEO QUITO

2. DATOS DE ORIENTACIÓN
• PACIENTE DE 12 AÑOS DE EDAD
• DIAGNÓSTICO ONCOLÓGICO
• LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA M2 EN RECAÍDA MEDULAR QUE RECIBIÓ
2 CICLOS DE QUIMIOTERAPIA (1ERA INDUCCIÓN ADE 23/07/2021)
(2DA INDUCCIÓN ADE 02/09/2021) ERM 31/08/2021 <5%

3. DIAGNÓSTICOS PRIMERA HOSPITALIZACIÓN
PRIMERA HOSPITALIZACIÓN 06/08/2021-
14/09/2021
• CHOQUE SÉPTICO DE FOCO ABDOMINAL
REFRACTARIO A FLUIDO
• PANCITOPENIA FEBRIL
• ENTERITIS NEUTROPÉNICA
• SÍNDROME CONVULSIVO
• POSQUIRÚRGICO DE LAPAROTOMIA
EXPLORATORIA, NECROSIS INTESTINAL +
CONFECCIÓN DE BOLSA DE BARCKER
• POSQUIRÚRGICO DE LAPAROTOMÍA
EXPLORATORIA + RESECCIPON DE YEYUNO Y
ANASTOMOSIS DUODENOYEYUNAL

4. DATOS DE ORIENTACIÓN
• ENFERMEDAD ACTUAL
• FECHA DE INGRESO: 16/09/2021
• FECHA DE FALLECIMIENTO: 19/09/2021
• PACIENTE INGRESA POR URGENCIAS POR ANTECEDENTE DE
CONVULSIÓN INICIALMENTE FOCAL EN HEMICUERPO DERECHO CON
GENERALIZACIÓN SECUNDARIA CON DURACIÓN DE 2 MINUTOS. CON
SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN SEVERA SECUNDARIA A VÓMITOS DE
CONTENIDO ALIMENTARIO

5. EMERGENCIAS
• PACIENTE DESCONECTADA CON EL MEDIO, CON DATOS DE
HIPOTENSIÓN, TAQUICARDIA Y DESATURACIÓN.
• EXAMEN FÍSICO FOCALIZADO
• EVAT 8/11 (N1, C3, R2, PF1, PE1) FC: 178, FR: 30 RPM, T: 37,2°C,
SPO2: 94% CON O2 X CÁNULA NASAL A 1 LITRO

6. EXAMEN FÍSICO EN EMERGENCIA
• PIEL: PALIDEZ Y RESEQUEDAD GENERALIZA
• NEUROLÓGICO: GLASGOW 14/15 (O: 3; V: 5; M: 6), PACIENTE
DESORIENTADA , FUERZA NO VALORABLE
• BOCA: MUCOSAS ORALES HÚMEDAS
• TÓRAX: SIMÉTRICO EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, SIN SIGNOS DE DISTRÉS
RESPIRATORIO.
• PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN RUIDOS
SOBREAÑADIDOS
• ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN RHA
PRESENTES, NO MEGALIAS
• EXTREMIDADES: LLENADO CAPILAR MENOR A 2-3 SEGUNDOS.

8. INTERVENCIONES
• ADMINISTRACIÓN DE 2 BOLOS DE CRISTALOIDE A 20 ML/KG (500 ML)
• EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• TRASFUSIÓN DE HEMODERIVADOS
• INTERCONSULTA A TERAPIA INTENSIVA

9. EVALUACIÓN POR TERAPIA INTENSIVA
ALTERACIÓN
NEUROLÓGICA
HIPOTENSIÓN
REFRACTARIA
A CRISTALOIDE
SIGNOS DE
MALA
PERFUSIÓN

10. EXÁMENES AL INGRESO
EXÁMENES 16/09/2021
LEUCOCITOS 120
NEUTRÓFILOS 9
HEMOGLOBINA 6.3
PLAQUETAS 1000
PCR
PCT
TP 13.8
TTP 56
INR 1.29
FIBRINÓGENO
EXÁMENES 16/09/2021
TGO 25.1
TGP 45.7
B.TOTAL 0.78
B. DIRECTA 0.55
B INDIRECTA 0.23
CREATININA 0.45
SODIO 129
POTASIO 2.10
CLORO 91.7
CALCIO 4.53
MAGNESIO 0.63
PRO BNP
22532

11. IMÁGENES

12. TAC DE CRÁNEO

13. EVOLUCIÓN POR SISTEMAS
•PACIENTE CON GLASGOW 14/15 AL INGRESO
•AFASIA Y DISARTRIA, DETERIORO PROGRESIVO DE FUNCIONES COGNITIVAS
•TAC DE CEREBRO: SIN ANOMALIAS
•SEDOANALGESIA CON FENTANILO Y MIDAZOLAM
NEUROLÓGICO
•REQUERIMIENTO DE DOBLE VASOACTIVO Y CORTICOIDE
•DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO DE CHOQUE SÉPTICO POR HALLAZGO DE BACILO
GRAM NEGATIVO EN CULTIVO
•DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO DE FALLA CARDIÁCA POR PRO BNP: 2200
•19/09: TAQUICARDIA CON QRS ANCHO ASOCIADA A HIPERKALEMIA DE 5.58 (SE
INICIAN MEDIDAS HIPOKALEMIANTES
•SIN RESPUESTA, PROGRESA A TAQUICARDIA Y FIBRILACIÓN VENTRICULAR
•PROGRESIÓN A ASISTOLIA: REALIZACIÓN DE RCP POR 20 MINUTOS
HEMODINÁMICO

14. EVOLUCIÓN POR SISTEMAS
• 17/09 SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CON
OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO
• RX DE TÓRAX CON INFILTRADOS BILATERALES Y CONSOLIDACIÓN
COM COMPROMISO ¾ CAMPO PULMONAR DERECHO
• INICIO DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
• SE SOLICITAN CULTIVOS DE SECRECIÓN TRAQUEAL
RESPIRATORIO
• DOLOR ABDOMINAL CON ANTECEDENTE DE CIRUGÍA PREVIA
• POSTERIORMENTE SE EVIDENCIA DISMINUCIÓN DE RUIDOS
HIDROAÉREOS ASOCIADO A HIPOKALEMIA SEVERA 1.9: ILEO
METABÓLICO
DIGESTIVO

15. EVOLUCIÓN POR SISTEMAS
• FALLA RENAL AGUDA SECUNDARIA A PROCESO
SÉPTICO CON DUPLICACIÓN DE CREATITINA
RESPECTO A SU INGRESO
RENAL
• HIPONATREMIA LEVE E HIPOKALEMIA SEVERA CON
CORRECCIÓN DE POTASIO DESDE SU INGRESO
• POSTERIORMENTE HIPERKALEMIA ASOCIADO A
ALTERACIOENS CARDIOLÓGICAS Y HEMODINÁMICAS
HIDROELECTROLÍTICO

16. EVOLUCIÓN POR SISTEMAS
• ALZA TÉRMICA EL 17/09 A LAS 02H00
• REACTANTES DE FASE AGUDA PCR: 382.32, PCT: 48.77
• ANTIBIOTICOTERAPIA CON CEFEPIME Y CLINDAMICINA
• SE ROTA A IMIPENEM Y VANCOMICINA + CLINDAMICINA
(BAJO SOSPECHA DE NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN)
INFECCIOSO
• PACIENTE CON ANEMIA Y TROMBOCITOPENIA SEVERA
DESDE SU INGRESO CON TRASFUSIÓN DE CONCENTRADOS
PLAQUETARIOS Y PROLONGACIÓN DE TIEMPOS POR LO
QUE SE TRASFUNDE PLASMA FRESCO CONGELADO Y SE
ADMINISTRA VITAMINA K
HEMATOLÓGICO

17. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS HOSPITALIZACIÓN
EXÁMENES 16/09/2021 17/09/2021 18/09/2021 19/09/2021
LEUCOCITOS 120 5 140 300
NEUTRÓFILOS 9 0 10 20
HEMOGLOBINA 6.3 7.3 9.8 10.4
PLAQUETAS 1000 7000 6000 3000
PCR 382.22 344.13
PCT 48.77 94.92
TP 13.8 12.9 13.1 15.4
TTP 56 55 47 52
INR 1.29 1.19 1.21 1.28
FIBRINÓGENO 512 847

18. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
EXÁMENES 16/09/2021 17/09/2021 18/09/2021 19/09/2021
TGO 25.1 100.8 58.5
TGP 45.7 72.3 75.8
B.TOTAL 0.78 1.53 3.24
B. DIRECTA 0.55 1.34 3.06
B INDIRECTA 0.23 0.19 0.18
CREATININA 0.45 0.24 0.46
SODIO 129 131 145 151
POTASIO 2.10 1.95 3.77 5.58
CLORO 91.7 98.9 113.5 118.90
CALCIO 4.53 4.65 4.42 4.66
MAGNESIO 0.63 0.55 1,13 1.0
FÓSFORO 2.60 3.81 4.47

19. CULTIVOS

20. DIAGNÓSTICOS
FC: 178, FR: 30 RPM, T: 37,2°C, SPO2: 94% CON O2 X CÁNULA NASAL A 1 LITRO

23. FALLECIMIENTO
• 19/09/2021 INICIA CON: TAQUICARDIA QUE EN MONITOR IMPRESIONA QRS
ANCHO E HIPOTENSIÓN, CON REPORTE DE VALOR DE POTASIO DE 5.58
GSA: 6.2, SE INICIA CORRECCIÓN DE HIPERKALEMIA CON SOLUCIÓN
POLARIZANTE, NEBULIZACIONES CON SALBUTAMON, FUROSEMIDA Y
BICARBONATO, CARDIOPROTECCIÓN CON GLUCONATO DE CALCIO,
• NO REVERSIÓN, PROGRESIÓN A: TAQUICARDIA VENTRICULAR CON PULSO,
SE REALIZA CARDIOVERSIÓN POR DOS OCASIONES CON 50 Y 100 JULES SIN
RESPUESTA
• PROGRESIÓN A ASISTOLIA POR LO CUAL SE REALIZAN MANIOBRAS DE
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR DURANTE 20 MINUTOS, CON
ADMINISTRACIÓN DE 5 DOSIS DE ADRENALINA A INTERVALOS DE CADA 3
MINUTOS, SIN LOGRARSE REVERSIÓN DE ASISTOLIA, POR LO CUAL SE
CATALOGA HORA DE LA MUERTE A LAS 11H00

24. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
•¿SHOCK SÉPTICO DE FOCO RESPIRATORIO?
•¿SHOCK CARDIOGÉNICO?
INFILTRADOS EN
RX DE TÓRAX
HEMOCULTIVO
POSITIVO PARA
PSEUDOMONA
AERUGINOSA
SIRS
FALLO
NEUROLÓGICO
FALLO
CARDIOVASCULAR
FALLO
RESPIRATORIO
FALLO
HEMATOLÓGICO
FALLO HEPÁTICO

25. CAUSA DE PARO CARDIORESPIRATORIO

26. PROBABLE DIAGNÓSTICO DE FALLECIMIENTO
PARO CARDIORESPIRATORIO SECUNDARIO A
HIPERKALEMIA
MIOCARDIOPATÍA (CHOQUE CARDIOGÉNICO)
CHOQUE SÉPTICO REFRACTARIO A VASOACTIVOS
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

27. OPORTUNIDADES DE MEJORA
• SOPORTE VENTILATORIO PRECOZ EN PACIENTES CON FALLA
MULTIORGÁNICA
• DOCUMENTAR ANTECEDENTES/ EXÁMENES DE IMPORTANCIA
• COMUNICACIÓN INTERDISCIPLINARIA