clase de la residencia 2014

1. Cesárea
Matías Ambrosio
Residencia de Tocoginecología
Policlínico Neuquén

2. Definición:
• La cesárea es la intervención quirúrgica
que tiene como objetivo extraer el
producto de la concepción (vivo o
muerto) y sus anexos ovulares a través
de una laparotomía e incisión de la pared
uterina.

3. Frecuencia: Creciente.
Se debe a:
• A) disminución de sus riesgos.
• B) nuevas indicaciones sustentadas con
mejores resultados perinatales.

4. • Se debe reprobar cuando son realizadas
por factores extra médicos como
ejemplo comodidad del equipo de salud,
factores económicos, reclamos
maternos.
• Instituciones públicas: 33%
• Instituciones privadas: 51%
Encuesta Global en Salud Materna y Perinatal de la OMS entre 2004 y 2005

5. Cesárea: Indicaciones
Pat. Sistemicas
• Preeclampsia
• HTA cronica
• Nefropatia cronica
• Tuberculosis pulmonar
grave
Pat. Locales
• Distocia ósea.
• Distocias dinámicas.
• Distocia de partes
blandas.
• Tumores Previos.
• Rotura Uterina.
• Cesárea Anterior.
• Plasticas Vaginales.
• Herpes genital activa.
MATERNAS
Fracaso de la inducción
FETALES
COLOCACIONES
VICIOSAS
Situacion tranversa
Pelviana
Frente
cara
Vitalidad Fetal
• Sufrimiento fetal
agudo
• Rciu
•Enf hemolitica
•Muerte habitual del
feto.
MATERNOFETALES
Desproporción feto
pélvica
Parto detenido
OVULARES
Placenta previa
Desprendimiento
normoplacentario
Procidencia del cordón
Embarazo gemelar
Macrosomia fetal

6. Cesárea: Indicaciones.
Absolutas:
* Rotura uterina o inminencia de rotura uterina.
* Desproporción feto-pélvica.
* Sufrimiento Fetal Agudo.
* Placenta Previa Oclusiva Total.
* Desprendimiento de Placenta.
* Procidencias.
* Presentaciones distócicas.

8. Prequirúrgico:
Requerimientos Preoperatorios:
 Historia Clínica
 Laboratorio (Hb, Hto, G y F, Coagulograma)
 Consentimiento Informado
 Valoración cardiológica y anestésica
 Ayuno preoperatorio
 Venoclisis
 Disponibilidad de sangre segura y compatible.

9. Anestesia:
• PL: L2 y L3
• Epidural: con anestésicos locales (epinefrina y bupivacaína o
lidocaína).
• Raquídea: lidocaína hiperbárica al 5 % asociado a epinefrina y
fentanilo.

10. • Colocación de sonda urinaria

11. Antisepsia de la piel y colocación de los
campos quirúrgicos.

12. Diéresis:
Mediana Infraumbilical:
Incisión mediana de 15 cm de
longitud entre el pubis y el
ombligo.
Transversal o de Pfannenstiel:
Incisión en el surco suprasinfisial,
en una dirección transversal
arqueada de 10 a 12 cm. A 2 cm
del pubis

13. Transversal de Mackenrodt/Maylard (5cm
por encima del pubis, curva).
Transversal de Joel-Cohen (3 cm por
encima del pubis, recta).

14. Incisión Ventajas
Pfannestiel Cicatriz mas estética.
Menos eventrógena.
Infraumbilical Abordaje rápido de la cavidad.
Requiere menos hemostasia.
Campo quirúrgico amplio.
Ampliable.
Permite hacer histerectomías.
De elección en urgencias.

15. Apertura de aponeurosis
 Vertical en la infraumbilical
 Transversal en la de Pfannestiel.

16. Separación de músculos rectos:
Se diseca en forma roma hacia arriba y
hacia abajo.
• Línea alba: se secciona con tijera y se
separa traccionando hacia los laterales.

17. • Apertura de peritoneo parietal: ojal con
tijera o bisturí y tracción lateral.
• Apertura de peritoneo visceral: ojal a 1-
2 cm del FSVU, seccion transversal de
12 cm, se divulsiona hacia arriba y hacia
abajo en forma roma. Valva suprapúbica.
Apertura de peritoneo

18. Histerotomia
Segmentaria Transversal (Kerr): ojal 4 cm por
encima de la vejiga, se divulsiona con los índices 12
cm.
Mas frecuente.
Hemorragia mínima.
Cicatrización adecuada.
Segmentaria vertical (Kronig):
Se utiliza en casos de insuficiente formación del
segmento inferior. Se secciona en forma longitudinal la
cara anterior del segmento inferior del útero,
extendiéndose hasta el cuerpo y anillo de band.
Evita compromiso de vasos uterinos. Asegura una
mejor cicatriz.

19. Corporal:
Se corta en forma longitudinal la cara anterior del
cuerpo uterino.
Se utiliza en casos de insuficiente formación del
segmento inferior o que este sea angosto y no
desplegado, PP.
Tiene una mala calidad de cicatrización.
Involución uterina mas lenta.
Herida que sangra profusamente.
Mayor probabilidad a las adherencias.

20. Amniotomìa:
• Orificio y aspiración del liquido amniotico.

21. Extracción fetal y de anexos
ovulares
• En la presentación de vértice, se introduce una mano
detrás de la cabeza, hace girar el occipucio o el
rostro a la pared uterina y se desliza por la herida,
mientras un ayudante ejerce presión sobre el fondo
uterino. En presentaciones podálicas y transversas se
realiza la extracción por las nalgas, valiéndose de los
pies y extrayendo la cabeza a lo ultimo.

22. Clampeo de cordon umbilical

23. Alumbramiento:
• Una vez extraído el niño se procede al
alumbramiento con la inyección
endovenosa de 2 a 5 UI de oxitocina.
• Tracción continua sostenida
• Hisopado de cavidad
Endometrial.

24. Histerorrafia
Buen campo. Se puede efectuar puntos en X en ambos
ángulos con la finalidad de asegurar la hemostasia y
facilitar la sutura.
Se sutura en uno o dos planos con puntos perforantes
en U, en X o en sutura continua.

25. • Cierre de peritoneo visceral: opcional.
• Cierre de Peritoneo parietal: opcional. Sutura
continua.
 Control de la hemostasia,
 Secado parietocolico,
 Extracción de las compresas y conteo de gasas,
 Verificación de la retracción uterina.

26. Aproximación de músculos rectos
en puntos en U

27. Cierre de aponeurosis con sutura continua.
El TCSC se ponen puntos de acercamiento
Sutura de la piel con puntos sub dérmicos o
separados.

28. Post operatorio
• Control de signos vitales (c/1 hs las primeras 4hs)
• Control del sangrado y contractilidad uterina
• Control de la diuresis y micción espontanea
• PHP con SF y/o Dx + occitocinicos
• Analgesia
• Dieta liquida
• Profilaxis antibiotica 1ª cefalosporina de 1ª
(Cefazolina 1gr EV)
 2ª Ampicilina 1 gr EV
• Deambulación precoz
• Retiro de puntos de sutura a los 7-10 días

29. Complicaciones
Inmediatas:
Hemorragias
Hematomas
Lesiones en vejiga,
uréter, intestino.
Mediatas:
Peritonitis
Infección puerperal,
urinaria o respiratoria.
Anemia.
Retención de restos
placentarios o
membranas.
Dehiscencia de
histerorrafia
Oclusion intestinal.
Eventracion
Tardías:
Procesos
adherenciales.
Ruptura uterina
en embarazos
subsecuentes.
Fistulas

30. GRACIAS!