El documento describe los mecanismos y etapas del trabajo de parto. Explica las contracciones uterinas, dilatación cervical y movimientos fetales que ocurren durante el parto, incluyendo encajamiento, descenso, flexión, rotaciones interna y externa. Describe las tres etapas del parto, los signos clínicos y factores que influyen. También explica el diagnóstico de la presentación fetal y el uso del partograma para monitorear la progresión del trabajo de parto.

1. Hospital General San Juan de Dios Departamento de Ginecoobstetricia Mecanismos y Periodos del Trabajo de Parto Gregorio Urruela Vizcaíno Residente I

2. PARTO Se define como el proceso por el cual el feto es expulsado del útero. Requiere de contracciones efectivas y regulares que llevan a la dilatación y al borramiento del cérvix.

3. Miometrio: Consideraciones Anatómicas y Fisiológicas. Acortamiento del músculo liso mas corto. Fuerza ejercida en cualquier dirección. Mayor generación de fuerza.

4. Bioquímica de la contracción del músculo liso: Interacción de miosina y actina, la cual causa activación de la ATPasa, ATPasa hidroliza ATP, generando fuerza. Calcio se une a Calmodulina, la cual se une y activa a la miosina.

5. Estadíos de la Labor 1er estadío : borramiento y dilatación progresivo del cervix. 2do estadío : Expulsión del feto. 3er estadío : Expulsión de la placenta.

6. Parto Signos Clínicos: Rotura de membranas Expulsión del tapón mucoso Borramiento del cuello uterino

7. Aspectos Generales Para que ocurra el parto es preciso un canal de parto adecuado y contracción uterina y abdominal apropiada También deben considerarse factores tales como: Actitud Situación Presentación Posición

8. ACTITUD o POSTURA Relación que guardan los distintos segmentos fetales entre si. La actitud normal es la flexión moderada o hiperflexion.

10. SITUACION Es la relación del eje longitudinal fetal con el eje materno Son posibles las siguientes situaciones: Longitudinal Oblicua Transversa

11. PRESENTACION Parte del producto que se avoca a la parte superior de la pelvis. Cefálica De nalga De hombros Compuesta

13. Hombros Postura fetal en la que su eje longitudinal es perpendicular al longitudinal materno formando un ángulo de 90 ° Constituye la llamada situacion transversa, donde la parte fetal que se presenta en el estrecho superior de la pelvis es el hombro y el punto de referencia el acromion Con esta presentacion el parto vaginal es imposible

14. Compuesta: Una extremidad se prolapsa junto con la parte que se presenta Ambas partes entran a la pelvis al mismo tiempo Mas frecuente: cefálica con extremidad superior.

15. Posición y Variedad de Posición POSICIÓN: Relación de una porción de la parte presentadora del feto hacia el lado derecho o izquierdo del canal del parto materno: Puntos determinantes: region occipital, mentón o sacro. VARIEDAD DE POSICIÓN: Relación que guarda una porción de la parte presentadora hacia la porción anterior, transversa o posterior de la pelvis materna. De acuerdo con lo anterior se conocen las siguientes variedades de posición: 3 anteriores 3 posteriores 2 tranversas

18. DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y VARIEDAD DE POSICIONES FETALES Palpación abdominal. Examen Vaginal. Examen Combinado. Auscultación. Estudios por imágenes (USG, TAC, MRI)

19. Maniobras de Leopold. 1 era: Infiere Presentación 2da: Infiere Posición 3era: Corrobora Presentación 4ta: Para conocer el grado de extensión o flexión de la cabeza

21. Tacto Vaginal El diagnostico de la presentación y variedad de posición suele ser no concluyente antes del trabajo de parto. Las variedades de posición se identifican mediante la palpación de las diversas suturas y fontanelas. Se hace en 4 movimientos:

22. Tacto Vaginal: 1. Introducir dos dedos dentro de la vajina y determinar presentación (cefálico, podálico o transverso) 2. Si está cefálico, palpar la sutura sagital y palpar las fontanelas en sus extremos. 3. Determinar la posición de las dos fontanelas 4. Determinar la estación.

24. Auscultación Los hallazgos ouscultatorios reinfuerzan los hallazgos de la palpación. Ultrasonografia y Radiografía Ayudan a la identificación de la variedad de posición fetal, sobretodo en mujeres con obesidad y con paredes abdominales rígidas.

25. ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO Primera etapa Segunda etapa Tercera etapa Alumbramiento Expulsión Borramiento y Dilatación Completos Inicia Trabajo de Parto Duración 20 Horas Primigestas 18 Horas Multigestas 60 min. Primigestas 30 min. Multigestas 4 – 8 min. Promedio 10 min. Prolongado 30 min. Retención

26. Primera etapa Freidman dividió a la dilatación y borramiento en 2 fases: Latente y Activa A la fase Activa a su ves la subdividió en 3: Aceleración máxima Pendiente máxima Desaceleración

27. Fase Latente Inicia con la dilatación y termina a los 3cm Nulípara 8.6 horas y Multiparas de 5.3 horas En esta fase se destacan los siguientes aspectos: Reblandecimiento cervical Aumento en el numero de receptores para Oxitocina a nivel de células endometriales Aumento a la sensibilidad a agentes uterotonicos

28. Fase Activa Esta fase representa el trabajo de parto activo, y se acepta que se inicie cuando existen 3 cm. de dilatación y avanza 1.5cm/hr. en multíparas y 1.3cm/hr. en la nulípara.

29. Segunda Etapa Corresponde al paso del feto por el canal de parto. En esta etapa se pueden visualizar los mecanismos de trabajo de parto o movimientos cardinales. Encajamiento Descenso Flexión Rotación Interna Extensión Rotación Externa Expulsión

30. Tercera Etapa Alumbramiento 2 fases: Desprendimiento . Hay contracción y se forma el hematoma retro placentario Expulsión . Salida de la placenta de la cavidad uterina Duración promedio es de 4 a 8 min., es prolongado si dura mas de 10 min. Y retención placentaria si dura mas de 30 min.

31. MECANISMO DEL PARTO Conjunto de movimientos que realiza el producto para finalmente salir por el conducto de parto.

32. TRABAJO DE PARTO EN LAS PRESENTACIONES DE OCCIPUCIO Encajamiento Descenso Flexión Rotación Interna Extensión Rotación Externa Expulsión

33. ENCAJAMIENTO Es cuando el diámetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superior Puede suceder semanas antes del parto. Variedad mas comun Occipito-iliaca-izquierda anterior

34. ASINCLITISMO Se refiere cuando la sutura sagital no está exactamente en el medio entre la sínfisis del pubis y el promontorio del sacro. Anterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro Posterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior

35. DESCENSO Se produce en todos los pasos del mecanismo de parto y es la condición indispensable para que suceda. Se inicia en la ultima etapa de dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm en nulípara, y se hace mas rápida después de 8 cm. En las nulípara sucede primero el encajamiento y luego el descenso, en las multíparas ambas sucesos son conjuntos.

36. FLEXION Se produce una vez que la cabeza, en su descenso, encuentra alguna resistencia, el mentón se pone en contacto con la horquilla esternal Mediante este movimiento el feto sustituye el diámetro occipito-frontal de 11.5 cm por el suboccipito –bregmatico de 9.5 cm Lo anterior disminuye el diámetro fetal que pasa por la pelvis materna

37. ROTACION INTERNA El feto al llegar al estrecho medio de la pelvis realiza una rotación Occipital se mueve gradualmente hacia la sínfisis del pubis y de su posición original, pasa a una posición occipitopubica, la mas frecuente en la expulsión Con menos frecuencia la rotación es hacia el promontorio sacro, llamada occipito-sacra, que suele ocasionar una expulsión prolongada El proceso de rotación es progresivo a medida que la cabeza desciende Esta rotación es indispensable para completar el parto normal

38. EXTENSION Es producto de 2 fuerzas La contracción uterina empuja hacia abajo y afuera El suelo perineal empuja hacia arriba y afuera Debido a la ubicación de la vulva hacia arriba y adelante, la extensión debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar

39. ROTACION EXTERNA Una vez la cabeza afuera, esta tiende a adoptar la misma posición que tenia antes de la rotación interna Se produce por que en estos momentos el diámetro biacromial se encuentra siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza y se completa cuando la cabeza adopta la posición transversa por que el biacromial se coloca en el diámetro anteroposterior del estrecho medio De esta forma un hombro hará contacto con la sínfisis del pubis y otro con la cavidad sacra Si el occipucio se encuentra a la izquierda el movimiento de rotación será hacia la tuberosidad isquiática izquierda, de lo contrario hacia la derecha

40. EXPULSION La expulsión de la cabeza es seguida por la expulsión de los hombros Primero es la expulsión del hombro anterior en contacto con el pubis y hueso el posterior, que distiende el perine Posteriormente se expulsa el resto del cuerpo

41. CAMBIOS EN LA FORMA DE LA CABEZA FETAL Caput Succedaneum En trabajos de parto prolongados, la porción del cuero cabelludo fetal por arriba del orificio cervical se torna edematosa. Alcanza un grosor de milímetros y se forma cuando la cabeza se encuentra en la porción mas baja del conducto de parto. Moldeamiento Cambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas de compresión externas. Da a lugar a un acortamiento del diámetro suboccipitobregmatico y una prolongación del diámetro mentón vertical

42. Partograma: Partograma es el registro gráfico de la evolución del trabajo de parto, tomando en cuenta la dilatación cervical y la altura de la presentación en función del tiempo.

43. Objetivos del partograma: Disminuir la morbilidad y mortalidad maternoperinatal mediante el diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución del trabajo de parto y parto. Proveer a parteras, personal médico y paramédico de un instrumento económico y asequible, de uso universal, para el seguimiento adecuado del trabajo de parto. Prevenir o diagnosticar, o ambos, el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervención médica oportuna. Reducir el índice de operaciones cesáreas y la asfixia, así como sus secuelas.

45. Ventajas del Partograma Disminuye la morbilidad y mortalidad maternoperinatal, pues constituye un sistema de alerta precoz ante situaciones que requieren una actuación médica inmediata o la remisión a centros especializados, o ambas condiciones. Garantiza un seguimiento con alta calidad. Evita la prolongación del trabajo de parto y las consecuencias que de ello se derivan. Es capaz de explicar en parte las bajas proporciones de cesárea en algunos hospitales y la reducción del “intervencionismo” obstétrico. En el seguimiento del trabajo de parto con cicatriz uterina predice precozmente la rotura uterina. Facilita archivar y computar los datos. Constituye un método de lenguaje universal. Es económico y asequible.

46. GRACIAS POR SU ATENCION

47. BIBLIOGRAFIA Williams Obstetrics, 21 st Edition Cunningham, Gant, Leveno. MacGraw Hill, 2001 Napoles J, Bajuelo A, et. Al. El partograma y las desviaciones del trabajo de parto. Medisan 2004; 8(4): 64 – 72. Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th Edition Gabbe S, Simpson J. Churchill Linvinston, 2007