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SOCIEDAD DE CIRUJANOS GENERALES DEL PERU
         CONGRESO INTERNACIONAL
                MARZO 2012




DIVERTICULITIS
      CLASIFICACIÓN
INDICACIONES QUIRÚRGICAS




          IVÁN VOJVODIC HERNÁNDEZ
             UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES
            HOSPITAL EDGARDO REBAGLAITI - ESSALUD
OBJETIVOS DE LA
PRESENTACIÓN

   REVISAR LA FISIOPATOLOGÍA
   REVISAR LA EPIDEMIOLOGÍA

   REVISAR AS CLASIFICACIONES

   REVISAR LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS
ES UNA ENFERMEDAD ADQUIRIDA
    CARACTERIZADA POR UNA
  HERNIACIÓN DE LA MUCOSA Y
   SUBMUCOSA A TRAVÉS DE LA
  CAPA MUSCULAR POR PUNTOS
    DE DEBILIDAD EN LA PARED
PATOGENIA DE LA
    DIVERTICULOSIS
   ASOCIADA A LA DIETA EN NACIONES
    INDUSTRIALIZADAS:
       MENOR CONSUMO DE FIBRAS
       AZUCAR REFINADA
                                       PARKS 1969
   CAMBIOS EN LA
    MORFOLOGÍA MUSCULAR
       ACUMULACIÓN ABERRANTE DE
        COLÁGENO Y ELASTINA
       ALTOS NIVELES DE COLÁGENO
        TIPO III
                         STUMP 2001

   METALOPROTEINASAS ABERRANTES
                                      COMMANE 2009
PATOGENIA DE LA DIVERTICULOSIS
            ESTILOS DE VIDA OCCIDENTAL
           LEY DE LAPLACE       P = KT/R

Disminución
 de la fibra                     Actividad   edad
  dietética           genética    física
                                                    obesidad

            SEGMENTACIÓN


                                               ACUMULACIÓN
                       HIPERTROFIA DE           DE ELASTINA
Aumento de la           LA MUSCULAR            DEBILIDAD DE
presión luminal                                LA COLÁGENA



                       DIVERTICULOSIS
DIVERTICULITIS SIGMOIDEA: CLASIFICACION E INDICACIONES QUIRURGICAS
DE DIVERTICULOSIS A
DIVERTICULITIS

                 LA HIPÓTESIS DEL FECALITO QUE
                   OBSTRUYE ESTÁ DE SALIDA.
                   Sawyer KC, Dis Colon Rectum 1967; 10: 129.



 SE POSTULA CAMBIOS EN LA                       SE ROMPE EL
                                              EQUILIBRIO DE LA
 FLORA BACTERIANA INTESTINAL                     FLORA Y EL
 (MICROBIOTA) Y LA RESPUESTA                      HUESPED
 INMUNE DEL HUESPED
                                               TRASLOCACIÓN
    EXISTE UNA INFLAMACIÓN
     ”CONTROLADA” ENTRE LA
     FLORA Y LA RESPUESTA
     INMUNE                                  MICROPERFORACIÓN
    SE ROMPE CON EL CAMBIO DE
     LA MICROBIOTA
                                                SEPSIS LOCAL
            Floch MH. J Clin Gastroenterol
             2006;40(7 Suppl 3):S121-125.
OBJETIVOS DE LA
PRESENTACION

   REVISAR LA FISIOPATOLOGIA

   REVISAR LA EPIDEMIOLOGIA
   REVISAR LAS CLASIFICACIONES
   REVISAR LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS
PREVALENCIA DE LA
DIVERTICULOSIS

INCIDENCIA AUMENTA      DIFÍCIL ESTIMACIÓN:
     AÑO A AÑO                  INFRAVALORADA EN
                                 AUTOPSIAS
RARO MENOS DE LOS 40            SUPRAVALORADA EN
5 % A LOS 50                     EXÁMENES POR
30% ENTRE LOS 50 Y 69            IMÁGENES
50% ENTRE 70 Y 85
66% MAYORES DE 85
                        EN ASIA A PREDOMINIO
                        DE COLON DERECHO


   15 A 20% HACEN       PARKS. CLIN GASTROENTEROL 1975: 53 ­69

   DIVERTICULITIS        RICCIARDI. DIS COLON RECTUM 2009;52:1558
MORBI MORTALIDAD

 10 AL 25% HACEN DIVERTICULITIS
4 A 5% REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN     Wong WD, Dis Colon Rectum 2000;
                                     43: 290-297
      1% REQUIERE CIRUGÍA
                                     Chautems RC. Dis Colon Rectum
    30% TIENEN RECURRENCIA           2002; 45: 962–6.




     MORBILIDAD                    NO HA DISMINUIDO AÚN
   POSTOPERATORIA
                                   CON LOS PROGRESOS EN
        51%
                                       EL MANEJO DEL
                                      PACIENTE EN UCI
      MORTALIDAD
         10%


                       Oomen JL, Colorectal Dis 2006; 8: 112-119
FACTORES DE RIESGO
INCREMENTAN EL RIESGO
                        MANOUSOS. GUT 1985
    CARNES ROJAS        LAKATOS. WJofG. 2007
     FUMADORES
        EDAD
      OBESIDAD


 DISMINUYEN EL RIESGO
                        ALDOORY. GUT 1995
     VEGETARIANOS
    ACTIVIDAD FÍSICA
DIVERTICULITIS SIGMOIDEA: CLASIFICACION E INDICACIONES QUIRURGICAS
OBJETIVOS DE LA PRESENTACION


   REVISAR LA FISIOPATOLOGIA

   REVISAR LA EPIDEMIOLOGIA

   REVISAR AS CLASIFICACIONES
   REVISAR LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS
CLASIFICACIONES
GENERALIDADES

            AL MOMENTO NO
              EXISTE UNA
             DEFINICIÓN NI
             CLASIFICACIÓN
           UNIVERSALMENTE
               ACEPTADA
     TURSI. ALIMENT PHARMACOL THER 2009 30:532-546
CLASIFICACIONES
    GENERALIDADES

   MÚLTIPLES CLASIFICACIONES QUE
    LLEVAN A CONFUSIÓN EN LA
    TERMINOLOGÍA:
       EJ. DIVERTICULITIS FLEMONOSA.
        PERFORACION BLOQUEADA
       EJ. FLEMONOSA FIGURA COMO
        COMPLICADA Y COMO NO COMPLICADA
   LOS TRABAJOS SE PUBLICAN CON
    DIFERENTES CLASIFICACIONES
   SE UTILIZA LA TAC A LA QUE NO TODOS
    TIENEN ACCESO
EUROPEAN ASSOCIATION FOR
ENDOSCOPIC SURGEONS CLASIFICATION
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
GRADO     ESTADO             CLÍNICA DEL PACIENTE

  I     SINTOMÁTICO NO   NO HAY SIGNOS DE INFLAMACIÓN.
        COMPLICADO       DOLOR. ESTREÑIMIENTO/DIARREA
  II    SINTOMÁTICO      RECURRENCIA DEL GRADO I
        RECURRENTE

  III   COMPLICADO       SANGRADO.
                         DIVERTICULITIS AGUDA: FLEMÓN ABSCESO,
                         PERFORACIÓN, ESTENOSIS, FÍSTULA,
                         OBSTRUCCIÓN, PERITONITIS FECAL Y
                         PURULENTA

  NO ESTABLECE
  GRADUACIÓN A
       LAS
  COMPLICACIONE
AGUDA
CLASIFICACIÓN
CLÍNICA
    Diverticulitis no complicada
     (Inflamación o flemón
     peridiverticular)

    Diverticulitis complicada
    1.   Cuadros agudos ( Abscesos, peritonitis,
         obstrucción intestinal)
    2.   Cuadro evolutivos ( Fístulas, Estenosis,
         Forma tumoral)

                              Kohler Surg. Endosc. 1999
EXAMEN POR IMÁGENES

  CONFIRMACIÓN POR IMÁGENES: ECO VS TAC



             DEPENDERÁ DE LA
             INSTITUCIÓN Y DE
              LA EXPERIENCIA
             DEL PROFESIONAL




TAC: EL MEJOR EXAMEN PARA EVALUAR DOLOR
ABDOMINAL EN CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO
EXAMEN POR IMÁGENES: TAC

   100% SENSIBLE Y
    ESPECÍFICA
            Rotert H. Radiologe.
               2003;43(1):51–58.

   MEJORA CON
    CONTRASTE VASCULAR
    Y POR VIA RECTAL

   INDISPENSABLE PARA
    LA CLASIFICACIÓN DE
    HINCHEY
CLASIFICACIÓN DE
    HINCHEY     Hinchey EJ, Adv Surg 12:85–109
   DESDE 1978
       FUE DESCRITA PARA ESTANDARIZAR LOS
        HALLAZGOS OPERATORIOS

         USO COMÚN DESDE 1980 CON EL
          CONCOMITANTE DESARROLLO DE LA TAC

   1997 PRIMERA MODIFICACIÓN DE SHER

   LA CORRELACION DE LA TAC CON LOS
    HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS ES AL 100% EN
    HINCHEY III Y IV Y EN UN 90% EN I Y II. ESTA
    SOBRESTIMADA.
                                                JORG PETER RITZ.
                      LANGENBECKS ARCHIVES OF SURGERY 395 (8) 1009
HINCHEY: PRIMERA MODIFICACION
 DE SHER




     NO
  INCLUYE
  FISTULAS
 ESTENOSIS
CLASIFICACIÓN DE HINCH


     DESDE 1978




•Hinchey EJ, Adv Surg 12:85–109
HINCHEY SEGUNDA
MODIFICACIÓN DE
WARSAVARY

   ESTADIO O
                    ESTADIO        CARACTERÍSTICA
ENGROSAMIENTO           0       DIVERTICULITIS SUAVE
  DE LA PARED
                       IA        FLEMÓN INFLAMACIÓN
                                PERICÓLICA CONFINADA
                      IB         ABSCESO PERICÓLICO
     FLEMON:          II           ABSCESO PÉLVICO
COMPROMISO DEL                    RETROPERITONEAL O
TEJIDO PERICÓLICO
                              INTRABDOMINAL DISTANTE
                      III     PERITONITIS PURULENTA
                                  GENERALIZADA
                      IV        PERITONITIS FECAL
CLASIFICACIÓN DE KAISER
POR TAC
          WARSAVARY                   KAISER
0       DIVERTICULITIS      ENGROSAMIENTO DE LA PARED
          MODERADA                 DEL COLON
IA    FLEMÓN INFLAMACIÓN      + CAMBIOS EN EL TEJIDO
          PERICÓLICA               PERICÓLICO
          CONFINADA
IB    ABSCESO PERICÓLICO    IA CON ABSCESO PERICÓLICO O
                                    MESOCÓLICO
II     ABSCESO PÉLVICO        IA CON ABSCESO PELVICO
      RETROPERITONEAL O        PROFUNDO O INTERASAS
        INTRABDOMINAL
           DISTANTE
III      PERITONITIS           GAS LIBRE CON ASCITIS
         PURULENTA          GENERALIZADA O LOCALIZADA
        GENERALIZADA       CON POSIBLE ENGROSAMIENTO DE
IV     PERITONITIS FECAL        LA PARED PERITONEAL
HINCHEY: TERCERA
MODIFICACION DE KAISER




RETOMA LA DE
   SHER




         Kaiser AM,. Am J Gastroenterol. 2005;100 4:910–917
IGUALES EN TODAS LAS
  CLASIFICACIONES
CLASIFICACIÓN ALEMANA
GRADO           HYANSEN/STOCK                 SIEWERT

  0     DIVERTICULOSIS


  I     DIVERTICULITIS AGUDA NO
        COMPLICADA

  II    DIVERTICULITIS AGUDA
           COMPLICADA
                                    I    FLEMON O ABSCESO
        A   FLEMON,                      PERICOLICO
            PERIDIVERTICULITIS
                                    II   ABSCESO PÉLVICO,
        B   ABSCESO,                     RETROPERITONEAL O
            PERFORACIÓN SELLADA          INTRABDOMINAL

        C   PERFORACION LIBRE       III PERFORACIÓN LIBRE

 III    DIVERTICULITIS RECURRENTE
        CRÓNICA

  CONCILIA LA CLÍNICA Y LA TAC
NO ES UTILIZADA UNIVERSALMENTE
              ???
UTILIZA
 CLASIFICACIÓN DE                               EL CRITERIO DE
                                                   TAMAÑO
 AMBROSETTI                                          Y DE
                                                LOCALIZACION

        DIVERTICULITIS         DIVERTICULITIS
          MODERADA                 SEVERA
         ENGROSAMIENTO         LO MISMO MAS:
         DE LA PARED DEL        ABSCESO
        SIGMOIDES MAYOR
DIVERT.                         AIRE         TODOS LOS
            DE 2,5 MM
SUAVE                            EXTRALUMINAL HINCHEY
                                CONTRASTE    NO INCLUYE
       INFLAMACION DE            EXTRALUMINAL WARSAVARY
          LA GRASA                                     IA
FLEMON   PERICOLICA
CONSIDERA
                                                      EL TAMAÑO
                                                          DEL
                                                       ABSCESO




Lawrimore T, Rhea JT. Computed tomography
evaluation of diverticulitis. J Intensive Care Med.
2004;19:194-204.
PARA ENTENDERNOS MEJOR
   DIVERTICULITIS NO COMPLICADA:
       PAREDES ENGROSADAS
       FLEMON

   ABSCESO PERIDIVERTICULAR
       MENORES DE 5 CMS
       PERICOLICOS Y MESOCOLICOS
       PÉLVICOS

   PERITONITIS
       PURULENTA
       FECAL
DIVERTICULITIS SIGMOIDEA: CLASIFICACION E INDICACIONES QUIRURGICAS
DIVERTICULITIS SIGMOIDEA: CLASIFICACION E INDICACIONES QUIRURGICAS
ABSCESO PERIDIVERTICULAR
    MANEJO ESTÁNDAR: DRENAJE
     PERCUTÁNEO Y SIGMOIDECTOMIA
     DIFERIDA (4-6 SEM)
               Kaiser et al. Am J Gastroenterol 2005;100:910


    PACIENTES DE POBRE RIESGO
     QUIRURGICO: SOLO DRENAJE
                           Neff et al. Radiology 1987;163:15
POSICIÓN DE AMBROSETTI

   DEBEN SER DRENADOS INMEDIATAMENTE:
     ABSCESOS PÉLVICOS
     ABSCESOS MESOCÓLICOS > 5 CMS


   COLECTOMIA ELECTIVA DEESPUÉS DEL
    DRENAJE DEL ABSCESO PÉLVICO PARECE
    RAZONABLE

   COLECTOMÍA ELECTIVA DESPUÉS DEL
    DRENAJE DEL ABSCESO MESOCÓLICO NO
    PARECE SER MANDATORIO

              AMBROSETTI Y COL Dis Colon Rectum. 2005 Apr;48(4):787-91.
ABSCESOS
PERIDIVERTICULARES
CONCLUSIÓN
   LOS DE UN TAMAÑO MENOR DE 5 cms
    SON TRIBUTARIOS DE MANEJO MÉDICO

   TODOS LOS DEMÁS DEBEN SER
    DRENADOS PERCUTANEAMENTE

   SIGMOIDECTOMÍA POR CIRUGÍA
    ELECTIVA EN DISCUSIÓN (DRENAJE
    COMO PUENTE)
OBJETIVOS DE LA PRESENTACION


   REVISAR LA FISIOPATOLOGIA
   REVISAR LA EPIDEMIOLOGIA
   REVISAR LAS CLASIFICACIONES


   REVISAR LAS INDICACIONES
DIVERTICULITIS SIGMOIDEA: CLASIFICACION E INDICACIONES QUIRURGICAS
CIRUGÍA DE
EMERGENCIA

Y

CIRUGÍA
ELECTIVA
   ¿QUIENES SE OPERAN
    DE EMERGENCIA Y QUE
    SE REALIZA?

   ¿EL DRENAJE COMO
    PUENTE?

   ¿QUIENES SE OPERAN
    ELECTIVAMENTE?
CIRUGÍA DE
EMERGENCIA
INDICACIONES

              Peritonitis difusa
               purulenta (HINCHEY III) o
               fecal (HINCHEY IV)
              Falla en el tratamiento
               médico
              Persistencia de la
               sepsis a pesar del
               drenaje percutáneo
              Pacientes
               inmunosuprimidos o
               inmunocomprometidos
PLANTEAMIENTO QUIRÚRGICO
CLÁSICO CIRUGÍA DE EMERGENCIA



             COLECTOMÍA SIGMOIDEA
                HARTMANN ES LA ELECCION
                ANASTOSMOSIS PRIMARIA C/S
                 LAVADO COLÓNICO ES LA
                 ALTERNATIVA
TENDENCIA ACTUAL EN EL
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
NUEVOS OBJETIVOS


         DISMINUIR            FAVORECER EL
    NÚMERO DE
                              TRATAMIENTO
     INTERVENCIONES          LAPAROSCÓPICO
     QUIRÚRGICAS
    OPERACIONES DE
     EMERGENCIAS
    EL NÚMERO DE OSTOMÍAS
    EL NÚMERO DE
     HARTMANN
    REINTERVENCIONES
MENOS INTERVENCIONES
QUIRURGICAS

CADA VEZ SE OPERA MENOS PACIENTES
CON DIVERTICULITIS COMPLICADA Y NO
COMPLICADA
                 Ricciardi. Dis Colon Rectum 2009
LA CIRUGÍA DE
EMERGENCIA VS LA
ELECTIVA

              ELECTIVAS       EMERGENCIAS
 ESTANCIA      7.5 DIAS         13.3 DIAS

  COSTOS       25,000           50,000
              EL DOBLE EN LAS EMERGENCIAS

 MORBILIDAD     15%                  29%
MORTALIDAD      0,8%                 7,4%
COLOSTOMÍAS      6%                  49%


                 NOVITSKY. AM J SURG. 2009;197:2:227
LA OPERACIÓN DE HARTMANN SE
REVIERTE EN UN BAJO
PORCENTAJE

   SEGUIMIENTO DE 450 PACIENTES SOLO
    SE RESTITUYERON 35,2%, SUELEN SER
    JOVENES Y CON ASA OPTIMO
       MORTALIDAD; 3,5%
       MORBILIDAD: 45,2 %
       DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS: 6%
       LAS COMPLICACIONES EN LOS DIABETICOS,
        OBESOS, FUMADORES

                          ROIG. Colorectal Dis 2011 396-402
LA OPERACIÓN DE HARTMANN
(OH) SE REVIERTE EN UN BAJO
PORCENTAJE

   139 pacientes con OH se revirtieron 63
                   (45%)

             3 se murieron 5%

            10 dehiscencias 15%


                    VERMEULEN. Colorectal dis 2009 619-624
MORBIMORTALIDAD POR
HARTMANN ES ALTA
   30 A 70% NO SE RESTITUYE EL
    TRÁNSITO
     Maggard MA et al. Am Surg 2004;70:928



   LA RESTITUCIÓN:
     ALTA MORBIMORTALIDAD
            AYDIN ET AL. Dis Colon Rectum
                             2005;48:2117
LAVADO LAPAROSCÓPICO Y
DIVERTICULITIS
                LAVADO LAPAROSCÓPICO
                     EN HINCHEY III

                   MENOS COLOSTOMÍAS
                   MENOS RESECCIONES
                  MENOS COMPLICACIONES

LAVADO LAPAROSCÓPICO
     EN HINCHEY IV

      DISCUTIBLE
    MUY POCOS CASOS
DIVERTICULITIS SIGMOIDEA: CLASIFICACION E INDICACIONES QUIRURGICAS
DIVERTICULITIS SIGMOIDEA: CLASIFICACION E INDICACIONES QUIRURGICAS
EVOLUCION DE LA CIRUGIA
                     3 ETAPAS
 1900
                     2 ETAPAS
                    (HARTMANN)


                     2 ETAPAS
        RESECCION, ANASTOMOSIS Y DERIVACIÓN


                      1 ETAPA
               ANASTOMOSIS PRIMARIA


 2010        LAVADO LAPAROSCOPICO Y
                     DRENAJE
TENDENCIA ACTUAL
LAVADO LAPAROSCÓPICO
     Y DRENAJE          CIRUGÍA CLASICA


     ESTABLE              INESTABLE


    SALUDABLE             COMORBIDO


  BIEN EQUIPADO          NO EQUIPADO


  EXPERIMENTADO        NO EXPERIMENTADO


        LP               AP C/OSTOMA
   AP S/OSTOMA            HARTMANN
¿¿ QUIENES SE OPERAN
  ELECTIVAMENTE ??

  ¿DRENAJE COMO
     PUENTE?
CIRUGÍA ELECTIVA
INDICACIONES
                             MAYORIA RETROSPECTIVOS,
           ESTUDIOS DE
          SEGUIMIENTO A           POCO FIABLES
           LARGO PLAZO



                                 EL USO DE LA
CARACTERISTÍCAS    JÓVENES       LAPAROSCOPÍA
    DE LAS
 RECURRENCIAS




HAN MODIFICADO LAS INDICACIONES DE
       LA CIRUGÍA ELECTIVA
INDICACIONES DE LA CIRUGIA
ELECTIVA (CLÁSICAS)

 SEGÚN PARKS:
     SEGUNDO EPISODIO
     PRIMER EPISODIO CON OBSTRUCCIÓN,
      FÍSTULA O PERFORACIÓN CONTENIDA
     SOSPECHA DE CÁNCER DE COLON
     PRIMER EPISODIO EN INMUNOCOMPROMETIDO

     JÓVENES DESPUÉS DEL PRIMER
      EPISODIO
     INMUNOCOMPROMETIDOS
            Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. A
            review of 521 cases. BMJ 1969;4:639–642.
INDICACIONES PARA
COLECTOMIA ELECTIVA
   EAES:
       DESPUÉS DE 2 EPISODIOS DE ENFERMEDAD
        SINTOMÁTICA
                              Köhler L, Surg Endosc 1999;13:430–436.
   ASCRS:
       DESPUÉS DE 2 EPISODIOS DE DE ENFERMEDAD
        DIVERTICULARE NO COMPLICADA (FLEMÓN) Y
        RECOMENDADA DESPUÉS DE UN ATAQUE
        COMPLICADO. LA INDICACIÓN DEBE SER HECHA CASO
        A CASO
                            DIS COLON RECTUM 2000; 43 PAG 293
   ACGE:
       ATAQUES RECURRENTES, FÍSTULAS, ABSCESOS.
        DESPUES DE UN EPISODIO EN JOVENES E
        INMUNOSUPRIMIDOS
                            Stollman NH, Am J Gastroenterol 
                            1999;94:3110–3121.
INDICACIONES PARA COLECTOMIA
ELECTIVA
SIN EMBARGO………..
1.   CARACTERISTICA DE LA RECURRENCIA:
        PORCENTAJE : 30% RECURRE DESPUÉS DE CADA
         EPISODIO
        GRAVEDAD: CADA EPISODIO ES MENOS GRAVE.
        PERFORACIÓN: MENOS PROBABLE DESPUÉS DEL
         PRIMER EPISODIO


    EVOLUCIÓN DIFERENTE (¿?) DELOS JÓVENES

    LOS ABSCESOS PÉLVICOS (HINCHEY II) TIENEN
     MAL PRONÓSTICO
INDICACIONES DE LA CIRUGIA ELECTIVA
RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD
                                                         ELECTIVA
Anaya DA,. Arch Surg 2005;140(7):681–685                574 (3,5%)
                                     NO RECURRENCIA
                                         16 308
                                          (81%)         NO CIRUGIA
                                                      15 736 (96,5%)

                    NO OPERACION
                       20 136
                       (80,3%)                         EMERGENCIA
                                                       692/25058
                                                        692 (18,1%)
                                                          2.76%

 PRIMERA ADMISION
   DIVERTICULITIS
      25 058                          RECURRENCIA      NO CIRUGIA
                                         3 828        1 626 (42,5%)
                                         (19%)


                                                        ELECTIVA
                    OPERACIÓN DE                      1 510 (39,4%)
                     EMERGENCIA
                        4 922
                       (19,6%)
RECURRENCIA EN 12 AÑOS: 55/320
                              (17%)
                      ACUMULADO EN 12 AÑOS:
                               22%

MAS FRECUENTES
EN MENORES DE 40
      AÑOS
       LAS
  POSIBILIDADES
 DE RECURRENCIA
 DISMINUYEN CON
  EL NUMERO DE
DIVERTICULITIS SIGMOIDEA: CLASIFICACION E INDICACIONES QUIRURGICAS
PROBABILIDAD
DE RECURRENCIA
       1 ATAQUE   2 ATAQUE      3 ATAQUE   4 ATAQUE



         100        30             9          3




SOLO EL 3% LLEGA A UNA       LA CIRUGIA EN EL 4TO EPISODIO
 TERCERA RECURRENCIA                ES MAS EFICAZ
INDICACIONES DE LA CIRUGIA ELECTIVA
RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD




  LA RECURRENCIA ES
INDICACIONES DE LA CIRUGIA ELECTIVA
RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD

LA RECURRENCIA ES MENOS GRAVE
PERFORACIÓN DE UNA
RECURRENCIA
   EL RIESGO INCREMENTA CON EL NUMERO DE
    RECURRENCIAS
                              AMAYA ARCH SURG 2005:140:681


   EL RIESGO ES IMPORTANTE ESN EL PRIMER EPISODIO
                                PITTET WJOFS 2009 33:547-52
                          CHAPMAN ANN SURG 2006 243:876-83


   EL RIESGO DISMINUYE
                             RITZ SURGERY 2011:149606 13



          EN CONSECUENCIA: LA PERITONITIS SUELE
     PRESENTARSE EN EL PRIMER EPISODIO. LA POSIBILIDAD
      QUE OCURRA DESPUÉS ES MUY BAJA (MENOR DEL 1%)
RIESGO DE PERFORACIÓN

DISMINUYE A MEDIDA
QUE AUMENTAN LAS
   RECURENCIAS
RECURRENCIA
   70 AL 85% NO HAY RECURRENCIA
                                   GORDON

   PACIENTES CON DOS EPISODIOS POCAS
    POSIBILIDADES DE RECURRENCIA
               CHAPMAN DOZOIS WOLFF 2006

   LA RECURRENCIA NO SE ASOCIA A MAYOR
    NUMERO O SEVERIDAD DE LAS
    COMPLICACIONES
                          PITET LAUSANNE
POR LO TANTO LAS RECURRENCIAS
     DEL CUADRO SON POCOS
   FRECUENTES, DISMINUYE LA
PROBABILIDAD DE UN EPISODIO AL
SIGUIENTE, SON MENOS GRAVES Y
   CON MENOR POSIBILIDAD DE
          PERFORACIÓN
CIRUGIA ELECTIVA
CONCLUSIONES DE AMBROSETTI



                    • MANDATORIA:
                       • ESTENOSIS Y FISTULAS


 • RAZONABLE:
    • SINTOMATICOS RECURRENTES QUE NO RESPONDEN
      AL TRATAMIENTO MÉDICO


 • BASADO EN EDAD Y NÚMERO DE ATAQUES:
    • DIVERTICULITIS NO COMPLICADA QUE RESPONDEN
      AL TRATMIENTO MÉDICO
CONCLUSION
    CIRUGIA ELECTIVA
   Despues del primer episodio:
       Estenosis           Fístula
       Persistencia de los síntomas
       Inmuno comprometidos
       Absceso pélvico

   No es necesario:
       Asintomáticos
       Absceso mesocólico ó pericólico c/s drenaje
                          Ambrosetti, SIGMOID DIVERTICULITIS IN 2011: MANY
                         QUESTIONS, FEW ANSWERS.
CONCLUSION
CIRUGIA ELECTIVA
                                              NO ES UNA REGLA
DEBE EVALUARSE CASO POR                        DESPUÉS DEL
          CASO                                    SEGUNDO
                                                  EPISODIO
     EDAD
     CONDICIÓN MÉDICA DEL
      PACIENTE
     FRECUENCIA Y SEVERIDAD
                                                NADA DICHO
      DE LOS ATAQUES
                                                 SOBRE LOS
     PERSISTENCIA DE SÍNTOMAS                  HINCHEY III
                                               CON LAVADO LAP

                   RAFFERTY J. Practice Parameters For Sigmoid
                  Diverticulitis. DISEASES OF THE COLON AND RECTUM.
                  JULY 2006
DIVERTICULITIS EN
PACIENTES JOVENES
   INCIDENCIA VARIABLE:
        2 al 7%     OURIEL, SURG GYNECOL OBST
         1983
        18 AL 34%   GUZZO DIS COLON RECTUM 2004


   USUAL EN HOMBRES OBESOS

   CONTROVERSIA:
        MAS RECURRENCIA QUE EN EL RESTO
         ??
        RECURRENCIAS MAS GRAVES??

   POR LO QUE: CUANDO SE OPERA LA
    RECURRENCIA????
DIVERTICULITIS EN PACIENTES JOVENES

LA RECURRENCIA
En estudios retrospectivos: la incidencia de
recurrencias es mayor pero igualmente baja.
                                         Broderick, Anaya, Lopez-Borao

Un prospectivo en analisis univariado encontró la
edad pero en el multivariado no.
                    Guzzo J, Dis Colon Rectum. 2004;47:1187–1190
            Chautems.   Dis Colon Rectum. 2002 Jul;45(7):962-6.

En estudios prospectivos: si hay notoria diferencia
 SHAIKH: cirugía subsecuente fue mayor en
 pacientes menores de 50 años (38% vs 15%)

  CONCLUSIÓN: TODAVÍA NO ESTÁ CLARO SI LA EDAD ES
FACTOR ASOCIADO A LA RECURRENCIA, AUNQUE PARECIERA
                      QUE SI.
INDICACIONES DE LA CIRUGIA ELECTIVA
RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD




                            . The recurrence rate
                            was 16.2% for those
                            patients younger than
                            50 years compared
                            with 12.2% for those
                            50 years or older (P =
                            .01).
DIVERTICULITIS EN PACIENTES JÓVENES
GRAVEDAD DE LA
RECURRENCIA

   GRAVEDAD DE LAS RECURRENCIAS SIMILAR A
    LA POBLACIÓN MAYOR
                     LOPEZ BORAO. COLORECTAL DIS. 2012
                   SCHWEITZER J, AM SURG 2002; 68:1044-1047
                       MINARDI AJ AM SURG 2001; 67:458-461


   LOS MENORES DE 50 AÑOS REQUIEREN
    CIRUGIA CON MAS FRECUENCIA , HACEN
    CUADROS MAS SEVEROS Y/O TIENEN MAS
    RECURRENCIAS: CIRUGIA DESPUES DEL
    PRIMER EPISODIO
                Pautrat K. Dis Colon Rectum. 2007;50:472–477
DIVERTICULITIS EN PACIENTES JÓVENES
LA RECURRENCIA


      EN LOS JÓVENES ES
     PROBABLE QUE HAYA
      MAS RECURRENCIAS
     PERO MENOS GRAVES
                GIL R FARIA. WORLD J OF GASTROENTEROL 2011
DIVERTICULITIS EN PACIENTES JÓVENES
INDICACION QUIRURGICA
   TRADICIONAL:
       CIRUGÍA DESPUES DEL PRIMER EPISODIO DE
        DIVERTICULITIS.
       NO ESPERA RECURRENCIA


   POSICIÓN INTERMEDIA:
       ESPERAR LA SEGUNDA RECURRENCIA

   POSICION ACTUAL:
       DEFINIR LA CIRUGÍA EN FUNCIÓN DE LA
        GRAVEDAD DEL CUADRO MAS QUE DE LA EDAD
PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA
               QUIRÚRGICA



   NO LIGAR LA MESENTERICA INFERIOR
   MOBILIZACION DEL ANGULO
    ESPLECNICO A DISCRECION
   EVITAR DISECCION DE RECTO:
       DISFUNCION SEXUAL
       DEHISCENCIAS
PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA
              QUIRÚRGICA
    “Resección debe comprender proximalmente
    colon comprometido y distalmente hasta
    recto superior.”
    Nivel de evidencia III, grado de
    recomendación B.

•   En agudas:
    •   remover segmento más severamente afectado.
    •   Hasta área de colon sin hipertrofia o inflamación.
    •   No todos los diverticulos del colon deben removerse.
•   En electivas:
    •   No todos los diverticulos del colon deben removerse
    •   Margen distal: terminan tenias coli en recto superior.
    •   Predictor diverticulitis recurrente: anastomosis
        colosigmoidea.             Refferty et al. Dis Colon Rectum 2006
CONCLUSIÓN
        SE TIENDE A SER MENOS
         INVASIVO EN CIRUGÍA DE
         EMERGENCIA
        SE TIENDE A REALIZAR
         MENOR NÚMERO DE
         CIRUGÍAS ELECTIVAS
        SE DEBE BUSCAR
         UNIFORMIZAR LA
         CLASIFICACIÓN CLÍNICA Y
         POR IMÁGENES
MUCHAS GRACIAS

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DIVERTICULITIS SIGMOIDEA: CLASIFICACION E INDICACIONES QUIRURGICAS

  • 1. SOCIEDAD DE CIRUJANOS GENERALES DEL PERU CONGRESO INTERNACIONAL MARZO 2012 DIVERTICULITIS CLASIFICACIÓN INDICACIONES QUIRÚRGICAS IVÁN VOJVODIC HERNÁNDEZ UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES HOSPITAL EDGARDO REBAGLAITI - ESSALUD
  • 2. OBJETIVOS DE LA PRESENTACIÓN  REVISAR LA FISIOPATOLOGÍA  REVISAR LA EPIDEMIOLOGÍA  REVISAR AS CLASIFICACIONES  REVISAR LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS
  • 3. ES UNA ENFERMEDAD ADQUIRIDA CARACTERIZADA POR UNA HERNIACIÓN DE LA MUCOSA Y SUBMUCOSA A TRAVÉS DE LA CAPA MUSCULAR POR PUNTOS DE DEBILIDAD EN LA PARED
  • 4. PATOGENIA DE LA DIVERTICULOSIS  ASOCIADA A LA DIETA EN NACIONES INDUSTRIALIZADAS:  MENOR CONSUMO DE FIBRAS  AZUCAR REFINADA PARKS 1969  CAMBIOS EN LA MORFOLOGÍA MUSCULAR  ACUMULACIÓN ABERRANTE DE COLÁGENO Y ELASTINA  ALTOS NIVELES DE COLÁGENO TIPO III STUMP 2001  METALOPROTEINASAS ABERRANTES COMMANE 2009
  • 5. PATOGENIA DE LA DIVERTICULOSIS ESTILOS DE VIDA OCCIDENTAL LEY DE LAPLACE P = KT/R Disminución de la fibra Actividad edad dietética genética física obesidad SEGMENTACIÓN ACUMULACIÓN HIPERTROFIA DE DE ELASTINA Aumento de la LA MUSCULAR DEBILIDAD DE presión luminal LA COLÁGENA DIVERTICULOSIS
  • 7. DE DIVERTICULOSIS A DIVERTICULITIS LA HIPÓTESIS DEL FECALITO QUE OBSTRUYE ESTÁ DE SALIDA. Sawyer KC, Dis Colon Rectum 1967; 10: 129. SE POSTULA CAMBIOS EN LA SE ROMPE EL EQUILIBRIO DE LA FLORA BACTERIANA INTESTINAL FLORA Y EL (MICROBIOTA) Y LA RESPUESTA HUESPED INMUNE DEL HUESPED TRASLOCACIÓN  EXISTE UNA INFLAMACIÓN ”CONTROLADA” ENTRE LA FLORA Y LA RESPUESTA INMUNE MICROPERFORACIÓN  SE ROMPE CON EL CAMBIO DE LA MICROBIOTA SEPSIS LOCAL Floch MH. J Clin Gastroenterol 2006;40(7 Suppl 3):S121-125.
  • 8. OBJETIVOS DE LA PRESENTACION  REVISAR LA FISIOPATOLOGIA  REVISAR LA EPIDEMIOLOGIA  REVISAR LAS CLASIFICACIONES  REVISAR LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS
  • 9. PREVALENCIA DE LA DIVERTICULOSIS INCIDENCIA AUMENTA DIFÍCIL ESTIMACIÓN: AÑO A AÑO  INFRAVALORADA EN AUTOPSIAS RARO MENOS DE LOS 40  SUPRAVALORADA EN 5 % A LOS 50 EXÁMENES POR 30% ENTRE LOS 50 Y 69 IMÁGENES 50% ENTRE 70 Y 85 66% MAYORES DE 85 EN ASIA A PREDOMINIO DE COLON DERECHO 15 A 20% HACEN PARKS. CLIN GASTROENTEROL 1975: 53 ­69 DIVERTICULITIS RICCIARDI. DIS COLON RECTUM 2009;52:1558
  • 10. MORBI MORTALIDAD 10 AL 25% HACEN DIVERTICULITIS 4 A 5% REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN Wong WD, Dis Colon Rectum 2000; 43: 290-297 1% REQUIERE CIRUGÍA Chautems RC. Dis Colon Rectum 30% TIENEN RECURRENCIA 2002; 45: 962–6. MORBILIDAD NO HA DISMINUIDO AÚN POSTOPERATORIA CON LOS PROGRESOS EN 51% EL MANEJO DEL PACIENTE EN UCI MORTALIDAD 10% Oomen JL, Colorectal Dis 2006; 8: 112-119
  • 11. FACTORES DE RIESGO INCREMENTAN EL RIESGO MANOUSOS. GUT 1985 CARNES ROJAS LAKATOS. WJofG. 2007 FUMADORES EDAD OBESIDAD DISMINUYEN EL RIESGO ALDOORY. GUT 1995 VEGETARIANOS ACTIVIDAD FÍSICA
  • 13. OBJETIVOS DE LA PRESENTACION  REVISAR LA FISIOPATOLOGIA  REVISAR LA EPIDEMIOLOGIA  REVISAR AS CLASIFICACIONES  REVISAR LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS
  • 14. CLASIFICACIONES GENERALIDADES AL MOMENTO NO EXISTE UNA DEFINICIÓN NI CLASIFICACIÓN UNIVERSALMENTE ACEPTADA TURSI. ALIMENT PHARMACOL THER 2009 30:532-546
  • 15. CLASIFICACIONES GENERALIDADES  MÚLTIPLES CLASIFICACIONES QUE LLEVAN A CONFUSIÓN EN LA TERMINOLOGÍA:  EJ. DIVERTICULITIS FLEMONOSA. PERFORACION BLOQUEADA  EJ. FLEMONOSA FIGURA COMO COMPLICADA Y COMO NO COMPLICADA  LOS TRABAJOS SE PUBLICAN CON DIFERENTES CLASIFICACIONES  SE UTILIZA LA TAC A LA QUE NO TODOS TIENEN ACCESO
  • 16. EUROPEAN ASSOCIATION FOR ENDOSCOPIC SURGEONS CLASIFICATION ENFERMEDAD DIVERTICULAR GRADO ESTADO CLÍNICA DEL PACIENTE I SINTOMÁTICO NO NO HAY SIGNOS DE INFLAMACIÓN. COMPLICADO DOLOR. ESTREÑIMIENTO/DIARREA II SINTOMÁTICO RECURRENCIA DEL GRADO I RECURRENTE III COMPLICADO SANGRADO. DIVERTICULITIS AGUDA: FLEMÓN ABSCESO, PERFORACIÓN, ESTENOSIS, FÍSTULA, OBSTRUCCIÓN, PERITONITIS FECAL Y PURULENTA NO ESTABLECE GRADUACIÓN A LAS COMPLICACIONE
  • 17. AGUDA CLASIFICACIÓN CLÍNICA  Diverticulitis no complicada (Inflamación o flemón peridiverticular)  Diverticulitis complicada 1. Cuadros agudos ( Abscesos, peritonitis, obstrucción intestinal) 2. Cuadro evolutivos ( Fístulas, Estenosis, Forma tumoral) Kohler Surg. Endosc. 1999
  • 18. EXAMEN POR IMÁGENES CONFIRMACIÓN POR IMÁGENES: ECO VS TAC DEPENDERÁ DE LA INSTITUCIÓN Y DE LA EXPERIENCIA DEL PROFESIONAL TAC: EL MEJOR EXAMEN PARA EVALUAR DOLOR ABDOMINAL EN CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO
  • 19. EXAMEN POR IMÁGENES: TAC  100% SENSIBLE Y ESPECÍFICA Rotert H. Radiologe. 2003;43(1):51–58.  MEJORA CON CONTRASTE VASCULAR Y POR VIA RECTAL  INDISPENSABLE PARA LA CLASIFICACIÓN DE HINCHEY
  • 20. CLASIFICACIÓN DE HINCHEY Hinchey EJ, Adv Surg 12:85–109  DESDE 1978  FUE DESCRITA PARA ESTANDARIZAR LOS HALLAZGOS OPERATORIOS  USO COMÚN DESDE 1980 CON EL CONCOMITANTE DESARROLLO DE LA TAC  1997 PRIMERA MODIFICACIÓN DE SHER  LA CORRELACION DE LA TAC CON LOS HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS ES AL 100% EN HINCHEY III Y IV Y EN UN 90% EN I Y II. ESTA SOBRESTIMADA. JORG PETER RITZ. LANGENBECKS ARCHIVES OF SURGERY 395 (8) 1009
  • 21. HINCHEY: PRIMERA MODIFICACION DE SHER NO INCLUYE FISTULAS ESTENOSIS
  • 22. CLASIFICACIÓN DE HINCH DESDE 1978 •Hinchey EJ, Adv Surg 12:85–109
  • 23. HINCHEY SEGUNDA MODIFICACIÓN DE WARSAVARY ESTADIO O ESTADIO CARACTERÍSTICA ENGROSAMIENTO 0 DIVERTICULITIS SUAVE DE LA PARED IA FLEMÓN INFLAMACIÓN PERICÓLICA CONFINADA IB ABSCESO PERICÓLICO FLEMON: II ABSCESO PÉLVICO COMPROMISO DEL RETROPERITONEAL O TEJIDO PERICÓLICO INTRABDOMINAL DISTANTE III PERITONITIS PURULENTA GENERALIZADA IV PERITONITIS FECAL
  • 24. CLASIFICACIÓN DE KAISER POR TAC WARSAVARY KAISER 0 DIVERTICULITIS ENGROSAMIENTO DE LA PARED MODERADA DEL COLON IA FLEMÓN INFLAMACIÓN + CAMBIOS EN EL TEJIDO PERICÓLICA PERICÓLICO CONFINADA IB ABSCESO PERICÓLICO IA CON ABSCESO PERICÓLICO O MESOCÓLICO II ABSCESO PÉLVICO IA CON ABSCESO PELVICO RETROPERITONEAL O PROFUNDO O INTERASAS INTRABDOMINAL DISTANTE III PERITONITIS GAS LIBRE CON ASCITIS PURULENTA GENERALIZADA O LOCALIZADA GENERALIZADA CON POSIBLE ENGROSAMIENTO DE IV PERITONITIS FECAL LA PARED PERITONEAL
  • 25. HINCHEY: TERCERA MODIFICACION DE KAISER RETOMA LA DE SHER Kaiser AM,. Am J Gastroenterol. 2005;100 4:910–917
  • 26. IGUALES EN TODAS LAS CLASIFICACIONES
  • 27. CLASIFICACIÓN ALEMANA GRADO HYANSEN/STOCK SIEWERT 0 DIVERTICULOSIS I DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA II DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADA I FLEMON O ABSCESO A FLEMON, PERICOLICO PERIDIVERTICULITIS II ABSCESO PÉLVICO, B ABSCESO, RETROPERITONEAL O PERFORACIÓN SELLADA INTRABDOMINAL C PERFORACION LIBRE III PERFORACIÓN LIBRE III DIVERTICULITIS RECURRENTE CRÓNICA CONCILIA LA CLÍNICA Y LA TAC NO ES UTILIZADA UNIVERSALMENTE ???
  • 28. UTILIZA CLASIFICACIÓN DE EL CRITERIO DE TAMAÑO AMBROSETTI Y DE LOCALIZACION DIVERTICULITIS DIVERTICULITIS MODERADA SEVERA ENGROSAMIENTO LO MISMO MAS: DE LA PARED DEL  ABSCESO SIGMOIDES MAYOR DIVERT.  AIRE TODOS LOS DE 2,5 MM SUAVE EXTRALUMINAL HINCHEY  CONTRASTE NO INCLUYE INFLAMACION DE EXTRALUMINAL WARSAVARY LA GRASA IA FLEMON PERICOLICA
  • 29. CONSIDERA EL TAMAÑO DEL ABSCESO Lawrimore T, Rhea JT. Computed tomography evaluation of diverticulitis. J Intensive Care Med. 2004;19:194-204.
  • 30. PARA ENTENDERNOS MEJOR  DIVERTICULITIS NO COMPLICADA:  PAREDES ENGROSADAS  FLEMON  ABSCESO PERIDIVERTICULAR  MENORES DE 5 CMS  PERICOLICOS Y MESOCOLICOS  PÉLVICOS  PERITONITIS  PURULENTA  FECAL
  • 33. ABSCESO PERIDIVERTICULAR  MANEJO ESTÁNDAR: DRENAJE PERCUTÁNEO Y SIGMOIDECTOMIA DIFERIDA (4-6 SEM) Kaiser et al. Am J Gastroenterol 2005;100:910  PACIENTES DE POBRE RIESGO QUIRURGICO: SOLO DRENAJE Neff et al. Radiology 1987;163:15
  • 34. POSICIÓN DE AMBROSETTI  DEBEN SER DRENADOS INMEDIATAMENTE:  ABSCESOS PÉLVICOS  ABSCESOS MESOCÓLICOS > 5 CMS  COLECTOMIA ELECTIVA DEESPUÉS DEL DRENAJE DEL ABSCESO PÉLVICO PARECE RAZONABLE  COLECTOMÍA ELECTIVA DESPUÉS DEL DRENAJE DEL ABSCESO MESOCÓLICO NO PARECE SER MANDATORIO AMBROSETTI Y COL Dis Colon Rectum. 2005 Apr;48(4):787-91.
  • 35. ABSCESOS PERIDIVERTICULARES CONCLUSIÓN  LOS DE UN TAMAÑO MENOR DE 5 cms SON TRIBUTARIOS DE MANEJO MÉDICO  TODOS LOS DEMÁS DEBEN SER DRENADOS PERCUTANEAMENTE  SIGMOIDECTOMÍA POR CIRUGÍA ELECTIVA EN DISCUSIÓN (DRENAJE COMO PUENTE)
  • 36. OBJETIVOS DE LA PRESENTACION  REVISAR LA FISIOPATOLOGIA  REVISAR LA EPIDEMIOLOGIA  REVISAR LAS CLASIFICACIONES  REVISAR LAS INDICACIONES
  • 39. ¿QUIENES SE OPERAN DE EMERGENCIA Y QUE SE REALIZA?  ¿EL DRENAJE COMO PUENTE?  ¿QUIENES SE OPERAN ELECTIVAMENTE?
  • 40. CIRUGÍA DE EMERGENCIA INDICACIONES  Peritonitis difusa purulenta (HINCHEY III) o fecal (HINCHEY IV)  Falla en el tratamiento médico  Persistencia de la sepsis a pesar del drenaje percutáneo  Pacientes inmunosuprimidos o inmunocomprometidos
  • 41. PLANTEAMIENTO QUIRÚRGICO CLÁSICO CIRUGÍA DE EMERGENCIA COLECTOMÍA SIGMOIDEA  HARTMANN ES LA ELECCION  ANASTOSMOSIS PRIMARIA C/S LAVADO COLÓNICO ES LA ALTERNATIVA
  • 42. TENDENCIA ACTUAL EN EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIA NUEVOS OBJETIVOS DISMINUIR FAVORECER EL  NÚMERO DE TRATAMIENTO INTERVENCIONES LAPAROSCÓPICO QUIRÚRGICAS  OPERACIONES DE EMERGENCIAS  EL NÚMERO DE OSTOMÍAS  EL NÚMERO DE HARTMANN  REINTERVENCIONES
  • 43. MENOS INTERVENCIONES QUIRURGICAS CADA VEZ SE OPERA MENOS PACIENTES CON DIVERTICULITIS COMPLICADA Y NO COMPLICADA Ricciardi. Dis Colon Rectum 2009
  • 44. LA CIRUGÍA DE EMERGENCIA VS LA ELECTIVA ELECTIVAS EMERGENCIAS ESTANCIA 7.5 DIAS 13.3 DIAS COSTOS 25,000 50,000 EL DOBLE EN LAS EMERGENCIAS MORBILIDAD 15% 29% MORTALIDAD 0,8% 7,4% COLOSTOMÍAS 6% 49% NOVITSKY. AM J SURG. 2009;197:2:227
  • 45. LA OPERACIÓN DE HARTMANN SE REVIERTE EN UN BAJO PORCENTAJE  SEGUIMIENTO DE 450 PACIENTES SOLO SE RESTITUYERON 35,2%, SUELEN SER JOVENES Y CON ASA OPTIMO  MORTALIDAD; 3,5%  MORBILIDAD: 45,2 %  DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS: 6%  LAS COMPLICACIONES EN LOS DIABETICOS, OBESOS, FUMADORES ROIG. Colorectal Dis 2011 396-402
  • 46. LA OPERACIÓN DE HARTMANN (OH) SE REVIERTE EN UN BAJO PORCENTAJE 139 pacientes con OH se revirtieron 63 (45%) 3 se murieron 5% 10 dehiscencias 15% VERMEULEN. Colorectal dis 2009 619-624
  • 47. MORBIMORTALIDAD POR HARTMANN ES ALTA  30 A 70% NO SE RESTITUYE EL TRÁNSITO Maggard MA et al. Am Surg 2004;70:928  LA RESTITUCIÓN: ALTA MORBIMORTALIDAD AYDIN ET AL. Dis Colon Rectum 2005;48:2117
  • 48. LAVADO LAPAROSCÓPICO Y DIVERTICULITIS LAVADO LAPAROSCÓPICO EN HINCHEY III MENOS COLOSTOMÍAS MENOS RESECCIONES MENOS COMPLICACIONES LAVADO LAPAROSCÓPICO EN HINCHEY IV DISCUTIBLE MUY POCOS CASOS
  • 51. EVOLUCION DE LA CIRUGIA 3 ETAPAS 1900 2 ETAPAS (HARTMANN) 2 ETAPAS RESECCION, ANASTOMOSIS Y DERIVACIÓN 1 ETAPA ANASTOMOSIS PRIMARIA 2010 LAVADO LAPAROSCOPICO Y DRENAJE
  • 52. TENDENCIA ACTUAL LAVADO LAPAROSCÓPICO Y DRENAJE CIRUGÍA CLASICA ESTABLE INESTABLE SALUDABLE COMORBIDO BIEN EQUIPADO NO EQUIPADO EXPERIMENTADO NO EXPERIMENTADO LP AP C/OSTOMA AP S/OSTOMA HARTMANN
  • 53. ¿¿ QUIENES SE OPERAN ELECTIVAMENTE ?? ¿DRENAJE COMO PUENTE?
  • 54. CIRUGÍA ELECTIVA INDICACIONES MAYORIA RETROSPECTIVOS, ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO A POCO FIABLES LARGO PLAZO EL USO DE LA CARACTERISTÍCAS JÓVENES LAPAROSCOPÍA DE LAS RECURRENCIAS HAN MODIFICADO LAS INDICACIONES DE LA CIRUGÍA ELECTIVA
  • 55. INDICACIONES DE LA CIRUGIA ELECTIVA (CLÁSICAS) SEGÚN PARKS:  SEGUNDO EPISODIO  PRIMER EPISODIO CON OBSTRUCCIÓN, FÍSTULA O PERFORACIÓN CONTENIDA  SOSPECHA DE CÁNCER DE COLON  PRIMER EPISODIO EN INMUNOCOMPROMETIDO  JÓVENES DESPUÉS DEL PRIMER EPISODIO  INMUNOCOMPROMETIDOS Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. A review of 521 cases. BMJ 1969;4:639–642.
  • 56. INDICACIONES PARA COLECTOMIA ELECTIVA  EAES:  DESPUÉS DE 2 EPISODIOS DE ENFERMEDAD SINTOMÁTICA Köhler L, Surg Endosc 1999;13:430–436.  ASCRS:  DESPUÉS DE 2 EPISODIOS DE DE ENFERMEDAD DIVERTICULARE NO COMPLICADA (FLEMÓN) Y RECOMENDADA DESPUÉS DE UN ATAQUE COMPLICADO. LA INDICACIÓN DEBE SER HECHA CASO A CASO DIS COLON RECTUM 2000; 43 PAG 293  ACGE:  ATAQUES RECURRENTES, FÍSTULAS, ABSCESOS. DESPUES DE UN EPISODIO EN JOVENES E INMUNOSUPRIMIDOS Stollman NH, Am J Gastroenterol  1999;94:3110–3121.
  • 57. INDICACIONES PARA COLECTOMIA ELECTIVA SIN EMBARGO……….. 1. CARACTERISTICA DE LA RECURRENCIA:  PORCENTAJE : 30% RECURRE DESPUÉS DE CADA EPISODIO  GRAVEDAD: CADA EPISODIO ES MENOS GRAVE.  PERFORACIÓN: MENOS PROBABLE DESPUÉS DEL PRIMER EPISODIO  EVOLUCIÓN DIFERENTE (¿?) DELOS JÓVENES  LOS ABSCESOS PÉLVICOS (HINCHEY II) TIENEN MAL PRONÓSTICO
  • 58. INDICACIONES DE LA CIRUGIA ELECTIVA RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD ELECTIVA Anaya DA,. Arch Surg 2005;140(7):681–685 574 (3,5%) NO RECURRENCIA 16 308 (81%) NO CIRUGIA 15 736 (96,5%) NO OPERACION 20 136 (80,3%) EMERGENCIA 692/25058 692 (18,1%) 2.76% PRIMERA ADMISION DIVERTICULITIS 25 058 RECURRENCIA NO CIRUGIA 3 828 1 626 (42,5%) (19%) ELECTIVA OPERACIÓN DE 1 510 (39,4%) EMERGENCIA 4 922 (19,6%)
  • 59. RECURRENCIA EN 12 AÑOS: 55/320 (17%) ACUMULADO EN 12 AÑOS: 22% MAS FRECUENTES EN MENORES DE 40 AÑOS LAS POSIBILIDADES DE RECURRENCIA DISMINUYEN CON EL NUMERO DE
  • 61. PROBABILIDAD DE RECURRENCIA 1 ATAQUE 2 ATAQUE 3 ATAQUE 4 ATAQUE 100 30 9 3 SOLO EL 3% LLEGA A UNA LA CIRUGIA EN EL 4TO EPISODIO TERCERA RECURRENCIA ES MAS EFICAZ
  • 62. INDICACIONES DE LA CIRUGIA ELECTIVA RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD LA RECURRENCIA ES
  • 63. INDICACIONES DE LA CIRUGIA ELECTIVA RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD LA RECURRENCIA ES MENOS GRAVE
  • 64. PERFORACIÓN DE UNA RECURRENCIA  EL RIESGO INCREMENTA CON EL NUMERO DE RECURRENCIAS AMAYA ARCH SURG 2005:140:681  EL RIESGO ES IMPORTANTE ESN EL PRIMER EPISODIO PITTET WJOFS 2009 33:547-52 CHAPMAN ANN SURG 2006 243:876-83  EL RIESGO DISMINUYE RITZ SURGERY 2011:149606 13 EN CONSECUENCIA: LA PERITONITIS SUELE PRESENTARSE EN EL PRIMER EPISODIO. LA POSIBILIDAD QUE OCURRA DESPUÉS ES MUY BAJA (MENOR DEL 1%)
  • 65. RIESGO DE PERFORACIÓN DISMINUYE A MEDIDA QUE AUMENTAN LAS RECURENCIAS
  • 66. RECURRENCIA  70 AL 85% NO HAY RECURRENCIA GORDON  PACIENTES CON DOS EPISODIOS POCAS POSIBILIDADES DE RECURRENCIA CHAPMAN DOZOIS WOLFF 2006  LA RECURRENCIA NO SE ASOCIA A MAYOR NUMERO O SEVERIDAD DE LAS COMPLICACIONES PITET LAUSANNE
  • 67. POR LO TANTO LAS RECURRENCIAS DEL CUADRO SON POCOS FRECUENTES, DISMINUYE LA PROBABILIDAD DE UN EPISODIO AL SIGUIENTE, SON MENOS GRAVES Y CON MENOR POSIBILIDAD DE PERFORACIÓN
  • 68. CIRUGIA ELECTIVA CONCLUSIONES DE AMBROSETTI • MANDATORIA: • ESTENOSIS Y FISTULAS • RAZONABLE: • SINTOMATICOS RECURRENTES QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO MÉDICO • BASADO EN EDAD Y NÚMERO DE ATAQUES: • DIVERTICULITIS NO COMPLICADA QUE RESPONDEN AL TRATMIENTO MÉDICO
  • 69. CONCLUSION CIRUGIA ELECTIVA  Despues del primer episodio:  Estenosis Fístula  Persistencia de los síntomas  Inmuno comprometidos  Absceso pélvico  No es necesario:  Asintomáticos  Absceso mesocólico ó pericólico c/s drenaje Ambrosetti, SIGMOID DIVERTICULITIS IN 2011: MANY QUESTIONS, FEW ANSWERS.
  • 70. CONCLUSION CIRUGIA ELECTIVA NO ES UNA REGLA DEBE EVALUARSE CASO POR DESPUÉS DEL CASO SEGUNDO EPISODIO  EDAD  CONDICIÓN MÉDICA DEL PACIENTE  FRECUENCIA Y SEVERIDAD NADA DICHO DE LOS ATAQUES SOBRE LOS  PERSISTENCIA DE SÍNTOMAS HINCHEY III CON LAVADO LAP RAFFERTY J. Practice Parameters For Sigmoid Diverticulitis. DISEASES OF THE COLON AND RECTUM. JULY 2006
  • 71. DIVERTICULITIS EN PACIENTES JOVENES  INCIDENCIA VARIABLE:  2 al 7% OURIEL, SURG GYNECOL OBST 1983  18 AL 34% GUZZO DIS COLON RECTUM 2004  USUAL EN HOMBRES OBESOS  CONTROVERSIA:  MAS RECURRENCIA QUE EN EL RESTO ??  RECURRENCIAS MAS GRAVES??  POR LO QUE: CUANDO SE OPERA LA RECURRENCIA????
  • 72. DIVERTICULITIS EN PACIENTES JOVENES LA RECURRENCIA En estudios retrospectivos: la incidencia de recurrencias es mayor pero igualmente baja. Broderick, Anaya, Lopez-Borao Un prospectivo en analisis univariado encontró la edad pero en el multivariado no.  Guzzo J, Dis Colon Rectum. 2004;47:1187–1190 Chautems. Dis Colon Rectum. 2002 Jul;45(7):962-6. En estudios prospectivos: si hay notoria diferencia SHAIKH: cirugía subsecuente fue mayor en pacientes menores de 50 años (38% vs 15%) CONCLUSIÓN: TODAVÍA NO ESTÁ CLARO SI LA EDAD ES FACTOR ASOCIADO A LA RECURRENCIA, AUNQUE PARECIERA QUE SI.
  • 73. INDICACIONES DE LA CIRUGIA ELECTIVA RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD . The recurrence rate was 16.2% for those patients younger than 50 years compared with 12.2% for those 50 years or older (P = .01).
  • 74. DIVERTICULITIS EN PACIENTES JÓVENES GRAVEDAD DE LA RECURRENCIA  GRAVEDAD DE LAS RECURRENCIAS SIMILAR A LA POBLACIÓN MAYOR LOPEZ BORAO. COLORECTAL DIS. 2012 SCHWEITZER J, AM SURG 2002; 68:1044-1047 MINARDI AJ AM SURG 2001; 67:458-461  LOS MENORES DE 50 AÑOS REQUIEREN CIRUGIA CON MAS FRECUENCIA , HACEN CUADROS MAS SEVEROS Y/O TIENEN MAS RECURRENCIAS: CIRUGIA DESPUES DEL PRIMER EPISODIO Pautrat K. Dis Colon Rectum. 2007;50:472–477
  • 75. DIVERTICULITIS EN PACIENTES JÓVENES LA RECURRENCIA EN LOS JÓVENES ES PROBABLE QUE HAYA MAS RECURRENCIAS PERO MENOS GRAVES GIL R FARIA. WORLD J OF GASTROENTEROL 2011
  • 76. DIVERTICULITIS EN PACIENTES JÓVENES INDICACION QUIRURGICA  TRADICIONAL:  CIRUGÍA DESPUES DEL PRIMER EPISODIO DE DIVERTICULITIS.  NO ESPERA RECURRENCIA  POSICIÓN INTERMEDIA:  ESPERAR LA SEGUNDA RECURRENCIA  POSICION ACTUAL:  DEFINIR LA CIRUGÍA EN FUNCIÓN DE LA GRAVEDAD DEL CUADRO MAS QUE DE LA EDAD
  • 77. PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA  NO LIGAR LA MESENTERICA INFERIOR  MOBILIZACION DEL ANGULO ESPLECNICO A DISCRECION  EVITAR DISECCION DE RECTO:  DISFUNCION SEXUAL  DEHISCENCIAS
  • 78. PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA “Resección debe comprender proximalmente colon comprometido y distalmente hasta recto superior.” Nivel de evidencia III, grado de recomendación B. • En agudas: • remover segmento más severamente afectado. • Hasta área de colon sin hipertrofia o inflamación. • No todos los diverticulos del colon deben removerse. • En electivas: • No todos los diverticulos del colon deben removerse • Margen distal: terminan tenias coli en recto superior. • Predictor diverticulitis recurrente: anastomosis colosigmoidea. Refferty et al. Dis Colon Rectum 2006
  • 79. CONCLUSIÓN  SE TIENDE A SER MENOS INVASIVO EN CIRUGÍA DE EMERGENCIA  SE TIENDE A REALIZAR MENOR NÚMERO DE CIRUGÍAS ELECTIVAS  SE DEBE BUSCAR UNIFORMIZAR LA CLASIFICACIÓN CLÍNICA Y POR IMÁGENES