Clase de oncología

1. CÁNCER DEVULVA
9D José Iván Cabrera Flores DRA. RIVAS ORTIZYASMIN DEL RAYOZ
UNIVERSIDADAUTÓNOMA DE COAHUILA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDADTORREÓN
Oncología
Universidad Autónoma de Coahuila

2. Anatomía

3. Anatomía
Figure 2 Schematic representation of
lymphatic drainage of carcinoma of the vulva.
•Serrado, Maria Ana, Horta, Mariana, & Cunha, Teresa Margarida. (2019). State of the art in vulvar cancer imaging. Radiologia Brasileira, 52(5), 316-324. Epub September 02, 2019.https://doi.org/10.1590/0100-
3984.2018.0072
•Electronic Document Format (Vancouver)

4. Factores de riesgo
Edad >65 años
Exposición alVPH 16 (72%), 33 (6,5%)
Tabaquismo
Sistema inmune deficiente
Enfermedad de piel en vulva
Liquen escleroso
Antecedentes de neoplasia intraepitelial vulvar
Scott C. Litin. (2018). Mayo Clinic Family Health Book 5th Edition. Mayo Clinic
Press.

5. Epidemiología
• 2% - 5% de las neoplasias ginecológicas
• Edad promedio de diagnóstico 68 años
• 2.6 por 100 000 mujeres diagnosticadas
• 0.6 por 100 000 mujeres murieron por CA de vulva
• Dx sitio primario 59%
• Dx diseminación órganos regionales/nodos linfáticos 30%
• Dx metástasis a distancia 6%
Jonathan S Berek, MD, MMSAmer Karam. (2020). Cáncer de vulva: epidemiología, diagnóstico, histopatología y tratamiento. 2020, de UpToDate Sitio web:
https://www.uptodate.com/contents/vulvar-cancer-epidemiology-diagnosis-histopathology-and-
treatment?search=vulvar%20cancer&source=search_result&selectedTitle=1~86&usage_type=default&display_rank=1#H956750412
Grupo de Trabajo de Estadísticas del Cáncer en los Estados Unidos. Herramienta de Visualizaciones de Datos de Estadísticas del Cáncer en
los Estados Unidos, basados en los datos de presentación del 2019 (1999–2017): Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados
Unidos, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y el Instituto Nacional del Cáncer

6. Tasa de incidencia
•* Rates are per 100,000 persons and are age-adjusted to the 2000 U.S. standard population (19 age
groups – Census P25–1130).
Grupo de Trabajo de Estadísticas del Cáncer en los Estados Unidos. Herramienta de Visualizaciones de Datos de Estadísticas del Cáncer en
los Estados Unidos, basados en los datos de presentación del 2019 (1999–2017): Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
Estados Unidos, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y el Instituto Nacional del Cáncer; www.cdc.gov/cancer/dataviz,
(en inglés). Junio de 2020. Enlace directo a los datos del cáncer de vulva.

7. Distribución por edad de casos 2010-2014
Grupo de edad en años % de diagnóstico
<20 0,1
20 - 34 1,8
35 – 44 5,5
45 – 54 14,6
55 – 64 20,4
65 – 74 21,4
75 – 84
(edad promedio de muerte 78)
21,4
85+ 15,0
Jonathan S Berek, MD, MMSAmer Karam. (2020). Cáncer de vulva: epidemiología, diagnóstico, histopatología y tratamiento. 2020, de UpToDate Sitio web:
https://www.uptodate.com/contents/vulvar-cancer-epidemiology-diagnosis-histopathology-and-
treatment?search=vulvar%20cancer&source=search_result&selectedTitle=1~86&usage_type=default&display_rank=1#H956750412

8. Etiología
• Tipo 1
• InfecciónVPH
• Jóvenes
• Tipo2
• Proceso inflamatorio crónico
• Adultos mayores
• Histológico
• Carcinoma de células escamosas 75%
• Melanoma
• Adenocarcinoma
• Cel basales
• Enfermedad de Paget
Jonathan S Berek, MD, MMSAmer Karam. (2020). Cáncer de vulva: epidemiología, diagnóstico, histopatología y tratamiento. 2020, de UpToDate
Sitio web: https://www.uptodate.com/contents/vulvar-cancer-epidemiology-diagnosis-histopathology-and-
treatment?search=vulvar%20cancer&source=search_result&selectedTitle=1~86&usage_type=default&display_rank=1#H956750412
Diagnóstico
• Biopsia
• Histológico

9. Presentación
• Verrucosa • Rojiza • Cambios de color

10. Benjamin E. Greer, MD. (2016). New NCCN Guidelines® for Vulvar Cancer. 2020, de NCCN Sitio web:
https://education.nccn.org/system/files/Greer%26Koh_NCCNac16_2up.pdf

11. Jonathan S Berek, MD, MMSAmer Karam. (2020). Cáncer de vulva: epidemiología, diagnóstico, histopatología y tratamiento. 2020, de UpToDate Sitio web:
https://www.uptodate.com/contents/vulvar-cancer-epidemiology-diagnosis-histopathology-and-
treatment?search=vulvar%20cancer&source=search_result&selectedTitle=1~86&usage_type=default&display_rank=1#H956750412

12. Benjamin E. Greer, MD. (2016). New NCCN Guidelines® for Vulvar Cancer. 2020, de NCCN Sitio web:
https://education.nccn.org/system/files/Greer%26Koh_NCCNac16_2up.pdf

13. Carcinoma de células escamosas 75%
• Queratinizante
• Edad avanzada
• NoVPH
• Distrofia vulvar (liquen escleroso)
• Clásico “bowenoide”
• Jóvenes
• VPH 16, 18 y 33
• VIH
• Tabaquismo
Figura 10 La invasión superficial temprana en el carcinoma de células escamosas se evidencia por la
forma irregular del nido de células en el extremo inferior del campo y por la acumulación de citoplasma
eosinofílico más abundante en las células tumorales.
Wilkinson, E, Rush, D, Glob. libr. women's med.,
(ISSN: 1756-2228) 2017; DOI 10.3843/GLOWM.10256

14. Carcinoma de células escamosas 75%
• Queratinizante
• Edad avanzada
• NoVPH
• Distrofia vulvar (liquen escleroso)
• Clásico “bowenoide”
• Jóvenes
• VPH 16, 18 y 33
• VIH
• Tabaquismo
Figura 12 El frente invasivo de un carcinoma de células escamosas queratinizante bien diferenciado
Wilkinson, E, Rush, D, Glob. libr. women's med.,
(ISSN: 1756-2228) 2017; DOI 10.3843/GLOWM.10256

15. Melanoma
• 2% - 10% CA vulvares
• Posmenopáusicas
• 68 años vs 45 años
• Lesiones amelanóticas
Figura 16 Melanoma maligno de vulva. En la parte superior derecha hay un foco de epidermis suprayacente no
comprometida. La dermis está llena de células grandes con núcleos redondos, cromatina vesicular y nucléolos
prominentes. Muchas de las células tumorales contienen pigmento de melanina marrón oscuro.
Wilkinson, E, Rush, D, Glob. libr. women's med.,
(ISSN: 1756-2228) 2017; DOI 10.3843/GLOWM.10256

16. Carcinoma de células basales
• Escamoso 2% - 8%
• No metastatiza
• “úlcera en roedor”
• Bordes enrollados
• Ulceración central
• Asintomático/prurito y sangrado
Figura 15 Carcinoma de células basales de vulva. La apariencia es idéntica a la de estos tumores en
otras partes de la piel, con empalizada periférica de las células pequeñas con escaso citoplasma y estroma
desmoplásico.
Wilkinson, E, Rush, D, Glob. libr. women's med.,
(ISSN: 1756-2228) 2017; DOI 10.3843/GLOWM.10256

17. Modo de propagación
• Extensión directa • Linfática • Diseminación hematógena
• Vagina
• Uretra
• clítoris
• Final de la
evolución de la
enfermedad
Jonathan S Berek, MD, MMSAmer Karam. (2020). Cáncer de vulva: epidemiología, diagnóstico, histopatología y tratamiento. 2020, de UpToDate Sitio web:
https://www.uptodate.com/contents/vulvar-cancer-epidemiology-diagnosis-histopathology-and-
treatment?search=vulvar%20cancer&source=search_result&selectedTitle=1~86&usage_type=default&display_rank=1#H956750412

18. Journal of the National Comprehensive Cancer Network J Natl Compr Canc Netw 14, 5S; 10.6004/jnccn.2016.0184

19. Imagenología
• Asesorar el tamaño (MRI)
• Cirugía
• Asesorar nodos linfáticos
• Metástasis en otros órganos
Carcinoma de vulva en estadio III de la FIGO. T2WI axial que muestra un ganglio linfático inguinal
derecho agrandado (flecha abierta). La citología por aspiración con aguja fina del ganglio linfático confirmó
la presencia de células tumorales dentro del ganglio.
Serrado, M. A., Horta, M., & Cunha, T. M. (2019). State of the art in vulvar cancer imaging. Radiologia brasileira, 52(5), 316–324.
https://doi.org/10.1590/0100-3984.2018.0072

20. Carcinoma de vulva en estadio IB de la FIGO.A:T2WI axial que muestra una lesión vulvar derecha con
intensidad de señal intermedia (flecha). B:T2WI axial con supresión grasa delimitó mejor el tumor (flecha). C:
T1WI axial con contraste con supresión grasa, que muestra el mismo tumor (flecha). La anatomía patológica al
momento de la cirugía reveló un tumor de 37 mm con 5 mm de invasión, lo que confirma el diagnóstico de
enfermedad en estadio IB.
Serrado, M. A., Horta, M., & Cunha, T. M. (2019). State of the art in vulvar cancer imaging. Radiologia brasileira, 52(5), 316–324.
https://doi.org/10.1590/0100-3984.2018.0072

21. American Journal of Roentgenology. 2013;200: 1387-1400. 10.2214/AJR.12.9714
Read More: https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.12.9714

22. American Journal of Roentgenology. 2013;200: 1387-1400. 10.2214/AJR.12.9714
Read More: https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.12.9714

23. Carcinoma de vulva en estadio II de la FIGO. A: T2WI oblicuo axial con saturación grasa, aclarando la
extensión a la pared anal (flecha). El paciente fue tratado con quimiorradioterapia y no mostró evidencia clínica de
enfermedad a los 6 meses de seguimiento. B: T2WI sagital que muestra un tumor vulvar que se extiende a los
tercios inferiores de la uretra (flecha) y la vagina (flecha abierta).
Serrado, M. A., Horta, M., & Cunha, T. M. (2019). State of the art in vulvar cancer imaging. Radiologia brasileira, 52(5), 316–324.
https://doi.org/10.1590/0100-3984.2018.0072

24. American Journal of Roentgenology. 2013;200: 1387-1400. 10.2214/AJR.12.9714
Read More: https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.12.9714

25. American Journal of Roentgenology. 2013;200: 1387-1400. 10.2214/AJR.12.9714
Read More: https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.12.9714

26. Tratamiento
• Capacidad para tolerar el tratamiento
Amer Karam, MDJonathan S Berek, MD, MMSAndrea L Russo, MD. (2020). Squamous cell carcinoma of the vulva: Staging and surgical treatment. 2020, de
UpToDate Sitio web: https://www.uptodate.com/contents/squamous-cell-carcinoma-of-the-vulva-staging-and-surgical-
treatment?search=vulvar%20cancer&source=search_result&selectedTitle=2~86&usage_type=default&display_rank=2

27. Tratamiento
Amer Karam, MDJonathan S Berek, MD, MMSAndrea L Russo, MD. (2020). Squamous cell carcinoma of the vulva: Staging and surgical treatment. 2020, de
UpToDate Sitio web: https://www.uptodate.com/contents/squamous-cell-carcinoma-of-the-vulva-staging-and-surgical-
treatment?search=vulvar%20cancer&source=search_result&selectedTitle=2~86&usage_type=default&display_rank=2

28. Tratamiento: escisión
• T1 (Confinado a vulva, sin extensión a estructuras perineales)
• Escisión local radical (profundidad)
• T2 (Extensión a estructuras perineales adyacentes)
• Vulvectomía radical modificada (hemivulvetomía radical modificada,V.
ant. Radical modificada)
• Uretra, vagina y ano
• T3 (Extensión a:)
• 2/3 superiores/proximales de uretra o vagina
• Mucosa de la vejiga, del recto o hueso pélvico
• Quimio radiación y cirugía selectiva
Amer Karam, MDJonathan S Berek, MD, MMSAndrea L Russo, MD. (2020). Squamous cell carcinoma of the vulva: Staging and surgical treatment. 2020, de
UpToDate Sitio web: https://www.uptodate.com/contents/squamous-cell-carcinoma-of-the-vulva-staging-and-surgical-
treatment?search=vulvar%20cancer&source=search_result&selectedTitle=2~86&usage_type=default&display_rank=2

29. Benjamin E. Greer, MD. (2016). New NCCN Guidelines® for Vulvar Cancer. 2020, de NCCN Sitio web:
https://education.nccn.org/system/files/Greer%26Koh_NCCNac16_2up.pdf

30. LINFADENECTOMÍA
VULVECTOMÍA
RADICAL
+
LND

31. Resección radical: complicaciones
• Dehiscencia e infección 50%
• Linfedema de miembros pélvicos 30%
• Linfoquistes 10%
• Prolapso genital 7%
• Incontinencia urinaria 5%
• Tromboflebitis, hernias, lesión de A. femoral 2-3%
• Mortalidad global 3,3%

32. Surveillance, Epidemiology, and End
Results Program (SEER)
• CA solo en vulva, sin metástasis (I)
• + Nodos linfáticos o tejidos sin contar tejido distal (II, III y
IVA)
• Metástasis a pulmones, hígado, huesos (IVB)
Noone AM, Howlader N, Krapcho M, Miller D, Brest A, Yu M, Ruhl J, Tatalovich Z, Mariotto A, Lewis DR, Chen HS, Feuer
EJ, Cronin KA (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2015, National Cancer Institute. Bethesda,
MD, https://seer.cancer.gov/csr/1975_2015/, based on November 2017 SEER data submission, posted to the SEER web
site, April 2018.

33. Terapia adyuvante
Ganglios negativos Ganglios positivos
Radioterapia para tumores que miden >4 cm
o tienen márgenes positivos o cercanos ≤8
cm
RT sola para micrometástasis ganglionar
Nueva escisión Quimioterapia para enfermedad ganglionar
macroscópica o micrometastásica de 2 o +
ganglios
• Cisplatino semanal 40mg/m2
• Radioterapia simultánea
• Dosis total entre 45 y 50,4 Gy
Amer Karam, MDJonathan S Berek, MD, MMSAndrea L Russo, MD. (2020). Carcinoma de células escamosas de vulva: tratamiento médico y
pronóstico. 2020, de UpToDate Sitio web: https://www.uptodate.com/contents/squamous-cell-carcinoma-of-the-vulva-medical-therapy-and-
prognosis?csi=df8fc9d8-8a80-4695-bfd7-dc28cde49847&source=contentShare#H3803941167

34. Enfermedad irresecable
• Cisplatino semanal 50 mg/m2
• Radioterapia simultánea (vulva, ingle y ganglios
linfácticos)
• Px frágiles RT dosis total 60 a 70 Gy
• Fluorouracilo solo
• Fluorouracilo + Cisplatino/
mitomicina
• Afectación anorrectal, uretral o vejiga
• Enfermedad fijada a hueso
• Afectación macroscópica de ganglios inguinales o femorales (independiente de LDN)
Amer Karam, MDJonathan S Berek, MD, MMSAndrea L Russo, MD. (2020). Carcinoma de células escamosas de vulva: tratamiento médico y
pronóstico. 2020, de UpToDate Sitio web: https://www.uptodate.com/contents/squamous-cell-carcinoma-of-the-vulva-medical-therapy-and-
prognosis?csi=df8fc9d8-8a80-4695-bfd7-dc28cde49847&source=contentShare#H3803941167

35. Metástasis a distancia
• QT Carboplatino + paclitaxel
• Reestadificación TC de tórax, abdomen y pelvis c/ 3
ciclos
• RT en áreas de metástasis sintomáticas (paliativo)
• Cisplatino + paclitaxel
• IVB
• Enf. Recurrente de región pélvica, múltiples sitios o enf. Metastásica a distancia
Amer Karam, MDJonathan S Berek, MD, MMSAndrea L Russo, MD. (2020). Carcinoma de células escamosas de vulva: tratamiento médico y
pronóstico. 2020, de UpToDate Sitio web: https://www.uptodate.com/contents/squamous-cell-carcinoma-of-the-vulva-medical-therapy-and-
prognosis?csi=df8fc9d8-8a80-4695-bfd7-dc28cde49847&source=contentShare#H3803941167