Colico ureteral suh 9.5.2013

MANEJO DEL COLICO URETERAL
Visión para Residentes de Especialidades Médicas
y Médicos de Urgencia Hospitalaria
HOSPITAL MARINA BAIXA DE LA VILA JOIOSA
C.S.I. L´Almássera de Tonda. Villajoyosa
David Arjona Pérez R1 MFyC.Tutor: Dr. Antonio Sánchez Requeno
SERVICIO URGENCIAS
DEPARTAMENTAL
HOSPITAL MARINA BAIXA
9.5.2013

Hoy quiero contaros que:
A los Adjuntos: ya estáis
mejorando su resolución.
A los Residentes: hay algo
masque podemos hacer.
Y lo podemoshacer mejor.

INDICE:
1. DEFINICIONES
2. PREDISPOSICION Y F. RIESGO
3. FISIOPATOLOGIA
4. CLINICA
5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
6. DIAGNOSTICO
7. CONFIRMACION DX
8. EVOLUCION NATURAL
9. CRITERIOS DE INGRESO
10. TRATAMIENTO EN URGENCIAS
11. PAPEL TTO MEDICO EXPULSIVO
12. CUANDO LLAMAR AL URÓLOGO
13. CONSEJOS PARA NO ESPECIALISTAS
14. MANEJO EN AP / ATC
15. CONSEJOS PARA PACIENTES
16. CUESTIONES FUTURAS
17. .ZIP

COLICO URETERAL, definición:
Forma de presentación más frecuente de la Litiasis renal. Aparece cuando un
cálculo se desprende o se rompe y se deposita en el sistema colector, lo que
aumenta la presión intraluminal activando las terminaciones nerviosas de la
mucosa y provocando dolor.
Urgencia urológica frecuente, siendo una de las formas más angustiantes de
dolor en el ser humano, por lo que requiere de un rápido diagnóstico y
tratamiento.
> 12% de hombres (6% mujeres) sufrirá un CR durante su vida, siendo la
tasa de recurrencia alrededor de un 50%.
Causado por obstrucción ureteral aguda, parcial o completa, que en la
mayoría de casos se debe a un cálculo, provocando una distensión aguda del
sistema colector.
Actas Urol Esp v.30 n.3 Madrid mar. 2006
http://dx.doi.org/10.4321/S0210-48062006000300004 REVISIÓN DE CONJUNTO

Dolor provocado por la obstrucción del uréter, el
término más apropiado sería el de cólico ureteral
Management of renal colic . CLINICAL REVIEW. BMJ 2012;345:e5499
doi: 10.1136/bmj.e5499 (Published 29 August 2012)

-El dolor está causado por el espasmo del uréter alrededor del
cálculo, lo que causa obstrucción y distensión ureteral, el
sistema pielocalicial y la cápsula renal.
-CU:conjunto de síntomas que surgen del riñón y el uréter.
La mayoría de veces es la manifestación de la
LITIASIS RENAL, prevalencia España 4.16%
Management of renal colic . CLINICAL REVIEW. BMJ 2012;345:e5499 doi: 10.1136/bmj.e5499 (Published 29 August 2012)
Key word: OBSTRUCCIÓN

CALCIO OXALATO 30-40%
CALCIO FOSFATO 30-40%
ESTRUVITA 5-15%
AC.URICO 5-10%
CISTINA 1%
OTROS
(Papilas,Adenopatias,Coágulos) 1%
Key word: OBSTRUCCIÓN

INCIDENCIA
ACUMULADA
12%
INCIDENCIA
ACUMULADA
6%
1.7 : 1
Tendencia a igualarse por
cambios de hábitos de vida
Mayor en clima cálido y veranos
10 20 30 40 50 60 70 80 90
Hombres
Mujeres
Años

1. Clima cálido (deshidratación y exposición al sol). Ambiente laboral caluroso
2. Obesidad. IMC y Peso total
3. Antecedentes familiares R 2.5 veces mas genetica,Mismos FR, dieta (P.animal,sal)
4. Litiasis previas (30-40% de R en 5 años)
5. Anomalías anatómicas TU, Riñón en herradura
6. Cualquier diarrea crónica (Crohn)
7. Ingesta liquida-Diuresis <1L mayor R, >2L reduce R
8. Enf. Medicas: hiperparatiroidismo, hiperoxaluria, hipocitraturia, ATR, Sdr.
Mieloproliferativos
9. Fármacos: diuréticos de
asa, antiácidos, acetazolamida, indinavir, corticosteroides, teofilina, AAS, alopurinol y
vitaminas C y D
10. Incluso Qx: Si mayor absorción de oxalato entérico. bypass gástrico, cirugía bariátrica
FACTORES DE RIESGO

FISIOPATOLOGIA
1. Saturación de material soluble (calcio, oxalato). Se cree que ocurre en
sitios de lesión de células epiteliales (quizá lesionadas por los propios
cristales). Serian tan grandes que quedarían anclados y luego irían
aumentando con el tiempo.
Formación…Cálculos Cálcicos 60-80%...Teorías!
2. Formación de cálculos inicial en el intersticio medular renal . Se formaría
una “placa madre”, Placa Randall , desde donde otros cristales se
depositarían , extruyendo hacia la papila.
“tipo aterotrombótica”
"tipo estalactita”

FISIOPATOLOGIA
1. Aumento brusco de presión intraluminal , que estimula (quimioR y
mecanoR) en submucosa y lámina propia de:
•Cápsula renal (responsables del dolor renal)
•Pelvis renal (responsables del dolor reno-ureteral)
•Uréter proximal (menos densidad de R):clínica miccional sp
2. Contracción de M. liso ureteral intentando expulsar “la obstrucción”
La irritación local de la mucosa juega un papel menor
No se expulsa Espasmo: contracción isotónica, que produce ác. láctico, que
irrita las fibras y estimula segmentos medulares D11-L2, localizando dolor.

FISIOPATOLOGIA
Se han descrito 3 fases sucesivas en la obstrucción ureteral aguda:
1. Puede durar de 0 a 1,5 horas, donde aumentan el flujo sanguíneo
renal (FSR) y la presión ureteral (PU)
Esto puede explicar una mejoría en intensidad del
dolor, horas tras su inicio, en muchos pacientes
2. de 1,5 a 5 horas, cae el FSR mientras la PU continua aumentando
3. más allá de las 5 horas, donde FSR y PU disminuyen conjuntamente

FISIOPATOLOGIA
Se han descrito 3 fases sucesivas en la obstrucción ureteral aguda:
Esto puede explicar una mejoría en intensidad del
dolor, horas tras su inicio, en muchos pacientes
0-1,5 h. 1,5-5 h. a partir de
las 5h.
PRESION INTRALUMINAL
FLUJO SANGUINEO RENAL

CLINICA I/IV
Dolor súbito de localización lumbar
En el ángulo costovertebral, lateral al músculo sacroespinoso Y debajo de
la 12ª costilla
Aparece cuando la obstrucción migra de la pelvis, al uréter
Generalmente crece y decrece en intensidad, en paroxismos
relacionados con el movimiento de la piedra en el uréter y el
espasmo ureteral asociado.
Suelen durar de 20 a 60 minutos.

CLINICA II/IV
La ubicación del dolor indica normalmente El sitio de la obstrucción (D/D)
La ubicación del dolor puede cambiar a medida que la piedra migra
Esta ubicación variable de dolor puede ser engañosa. D/D
Si hay infección urinaria concomitante, el paciente
podría tener fiebre y sudoración
Las náuseas y vómitos son frecuentes, por
conexiones entre plexo renal, celíaco y
mesentérico

CLINICA III/IV
Si el cálculo está ubicado en unión
ureterovesical, puede sufrir estranguria
(urgencia miccional con polaquiuria y
esfuerzo miccional) por irritación del
detrusor, estimulada por el cálculo
Dependiendo lugar de obstrucción, dolor
irradia al flanco, ingle y genitales
Sitios de obstrucción: partes anatómicamente
mas estrechas:
Unión pieloureteral
1/3 medio al cruzar vasos iliacos
Unión ureterovesical (60%)

CLINICA IV/IV
Si hematuria macroscópica es importante asegurar que no sea
secundario a un coágulo de una patología de tracto superior
Tumores vía
superior
TBC renal
Trauma renal
Poliquistosis (rotura)
Necrosis papilar
(AINES, DM, Drepanocitosis)

CLINICA: diagnostico diferencial I/III
Dolor COLICO
Paroxismo
Paciente Inquieto
Dolor PERITONEAL
Persistente
Paciente Inmóvil
No confundirlo con otras causas de dolor lumbar:
Lesión vertebral
Herpes  desnudar paciente..
Problemas intestinales, ováricos
Aneurisma de aorta-> Eco

CLINICA: diagnostico diferencial II/III
Características y Discriminadores
PIELONEFRITIS
Fiebre y riñón doloroso
La obstrucción es una emergencia-> imágenes inmediatamente
DOLOR MUSCULO
ESQUELETICO
Empeora con el movimiento (flexo extensión)
APENDICITIS
Peritonismo o Hipersensibilidad en FID
Puede dar cólicos, pero normalmente sin hematuria
DIVERTICULITIS Asocia síntomas intestinales (habito,meteo) , normalmente FII
COLECISTITIS Empeora con alimentos grasos. Sensibilidad en HD (Murphy +)
TORSION
TESTICULAR
Semiología propia del teste. Tumefacción, elevación (Prehn
negativo), palpación
EMBARAZO
ECTÓPICO
PATOLOGIA
OVÁRICA
Jóvenes, dolor pélvico
Puede confundirse
Realizar Ecografía renal y pélvica.

CLINICA: diagnostico diferencial III/III
Características y Discriminadores
ANEURISMA
ABDOMINAL
DISECANTE
EMERGENCIA
DOLOR agudo con o sin shock
hipovolémico, puede ser
indicador de rotura inminente:
R ROTURA: tamaño
• <4cm: 1%
• > 7cm: 80%
Síntomas al aumentar de tamaño y
comprimir localmente, y puede
manifestarse como dolor abdominal,
lumbar o en el escroto, sensación de latido
abdominal, estreñimiento o pérdida de
apetito y embolia periférica por formación
de trombos murales.
ANEURISMA
ABDOMINAL
ASINTOMATICO
Mayor edad
Varones, (5:1)
>60 años mayor riesgo
Con FRCV o arteriopatia
conocida
Hallazgo casual (palpación de una masa
pulsátil, tensa, elástica y no dolorosa) o un
estudio de imagen por otro motivo.
Si se detecta uno de
>4cm, avisar a cirugía urgente
.
.
.
.
.
.
.
.
La ecografía abdominal es un
buen método de cribado de AAA
en población de riesgo, con una
sensibilidad del 95% y
especificidad del 100%

DIAGNOSTICO I/II
CLINICO (de presunción)
Expl. clínica + Anamnesis= muy sugestivo
Dolor tipo cólico, muy intenso, en zona
lateral lumbar, con irradiación a la zona de
la ingle, asociando cortejo vegetativo
Orina: (TRO) microhematuria Prueba de imagen: localización del
cálculo, dimensiones, y repercusión renal

DIAGNOSTICO II/II
La presentación clínica establece la sospecha
inicial de litiasis renal.
Posibles pruebas de confirmación:
•Rx simple de abdomen,
•Urografía IV,
•Ecografía, y la
•TAC sin contraste, que es la prueba de elección.

Confirmación IMAGEN

Confirmación IMAGENPLACASIMPLEDEABDOMEN

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE APARATO URINARIO.
Informa sobre imágenes cálcicas, tamaño de la silueta renal,
signos de posición antiálgica (desviación de la columna lumbar).
S: 45-59%
Aunque se acepta que casi un 90% de los cálculos renales (oxalato cálcico, estruvita o
cistina) pueden aparecer en una radiografía simple, la evidencia de su valor diagnóstico
es limitada (Boyd R and Gray AJ, 1996) (Haddad MC et al, 1992). Puede añadirse a PIV. No cabe si la TAC se encuentra disponible.

TAC Helicoidal sin contraste:
Detecta tanto litiasis como la dilatación del tracto urinario, y es el
“Gold standard” del diagnóstico radiológico.
En general la TAC detecta lo no visualizado en RX y PIV.
Los cortes de 3 a 5 mm son óptimos para la detección de piedras.
La Sensibilidad de la TAC helicoidal es casi 100 % . E. 94-96%
Papel en D/D: alternativa diagnostica importante.
En un estudio con pacientes Dx de 1º episodio de CU, el 33% tenía un diagnóstico
alternativo no sospechado clínicamente. La mitad de ellos (16.5%),con una enfermedad
importante clínicamente.

ECO UROLOGICA: técnica de elección para pacientes que deben
evitar las radiaciones, mujeres embarazadas y, posiblemente, las
mujeres en edad fértil.
Sensible para diagnosticar obstrucción y grado de dilatación. Puede
detectar cálculos radiotransparentes, pero puede pasar por alto las
pequeñas piedras y las piedras ureterales.

En general, en urgencias deben ser valorados por imagen
para un diagnóstico definitivo y planificar su tratamiento
No se necesita de forma urgente:
• Si hay control del dolor,
• No hay sepsis y
• Riñón contralateral normal.
Pero si, siempre, programada [7d], tras el episodio de
dolor

Confirmación ORINA
Hematuria:
Sensibilidad 90%.
OJO: el 40% de clínica de CU+hematuria,
NO tienen litiasis.
Leucocitos y Nitritos:
Apoyan Dx de ITU: indicado UROCULTIVO
British Association of Urological Surgeons
(BAUS) y el College of Emergency Medicine :
TRO en todos los pacientes
Solo apoyaría el Dx, no debe influirnos en
solicitar una prueba de imagen.

Confirmación Sangre
Las guías recomiendan:
Hemograma con fórmula leucocitaria y
estudio de la función renal.
En los pacientes con litiasis renal confirmada hacer estudios
metabólicos básicos, calcemia y uratos.

EVOLUCION NATURAL I/III
Tamaño
MENOR, MAYOR tasa
expulsión
Intervención mas probable por urología
en piedras PROXIMALES y >6-7 mm
Localización
DISTAL, MAYOR tasa
expulsión
Expulsion del cálculo, factores: TAMAÑO Y LOCALIZACION
Se eliminan el 86% en general y sin intervención.

EVOLUCION NATURAL II/III
¿Cómo de grande y donde?
Estudio por localización:
U. Proximal  48%
-------------------------------------
U. Medio  60%
U. Distal  75%
Unión vesico uret.  79%
Estudio por tamaño:
2-4 mm 76%
5-7 mm 60%
-------------------------------------------------
7-9 mm  48%
> 9 mm  25%
Intervención mas probable por urología
en piedras PROXIMALES y >6-7 mm

EVOLUCION NATURAL III/III
¿CUANDO SE ELIMINAN?
Entre 1 y 3
semanas, normalmente
en menos de un mes
Tamaño calculo t medio (días)
<2mm 6.8
2-4 mm 12.6
4-6 mm 14.8
6-8 mm 21.8

UN CALCULO…¿Cuánto TIEMPO?
Las pruebas existentes son débiles.
•En experimentación animal, se vio perdida renal con
obstrucción completa de 2 semanas.
•Normalmente, las piedras sólo causan obstrucción parcial.
•Las Guías recomiendan evaluación periódica, con ecografía.
Si en 4-6 semanas no ha desaparecido es poco probable
que lo haga, y se requiere intervención generalmente.

CRITERIOS DE INGRESO

CRITERIOS DE INGRESO
1. Duda diagnóstica (pacientes >60 años con arteriopatía: ruptura AAo)
2. Incapacidad para obtener o mantener control del dolor
3. Fiebre elevada (> 37,5°C) con sospecha de cólico renal
4. Monorrenos: riñón único o trasplantado
5. Sospecha de obstrucción bilateral
6. Insuficiencia renal aguda
7. Incapacidad para realizar la valoración urológica
8. Intolerancia a la via oral Despistar SEPSIS URINARIA
Un riñón Infectado Obstruido es una
Emergencia

Manejo Terapéutico en Urgencias I/II
1. La mayoría de pacientes con CU puede tratarse de forma
conservadora con analgésicos y antiinflamatorios.
2. Estudios prospectivos controlados aleatorios indican que los AINE
son al menos tan eficaces como opiáceos (diclofenaco,
dexketoprofeno, ketorolaco). Menor necesidad de rescate.
3. En pacientes con enfermedad renal o depleción de volumen
severa, los AINE pueden provocar IRA (interfieren con la
autorregulación renal de la obstrucción).*
4. Si hay planificada litotricia o se prevé, los AINE deben detenerse 3
días antes para reducir el riesgo de sangrado.

Manejo Terapéutico en Urgencias I/II
5. Si es necesario, debe tratarse con antieméticos (metoclopramida)
y protección gástrica.
6. Alfa bloqueantes (Tamsulosina), y Antagonistas del calcio
(Nifedipino), han demostrado disminución del dolor, del tiempo
de expulsión y de tasa de expulsión total. (Efecto de Clase). TME
7. Hidratación intravenosa, o diuresis forzada no es más eficaz.
8. No se recomienda hidromorfona ni meperidina por aumento de
N/V. ¿metoclopramida?

Manejo Terapéutico en Urgencias +
N-butilbromuro de hioscina: (Buscapina)
Ef. 2º de intensidad leve. *
No es mas efectiva que los AINE/metamizol/opiáceos.
Escasa bibliografía (solo 3 ensayos clínicos y de baja
calidad).Hospitalarios. IV siempre. No evaluada en monoterapia.
*Sólo considerando escasos efectos secundarios, el bajo coste y la
amplia experiencia , se puede hacer una recomendación débil a favor
de su uso, asociado a dipirona, como alternativa, cuando los AINE no
se puedan utilizar.
http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=129
http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=GuiaPage&idGuia=206&idEsp=
No se puede recomendar el bromuro de hioscina
como tratamiento para el cólico ureteral.

PAPEL DEL TTO MEDICO EXPULSIVO
Datos crecientes sobre mejora de la tasa de expulsión del calculo por
relajación del músculo liso ureteral, ya sea por bloqueo de los
receptores α1 o inhibición de los canales de calcio.
Los α bloqueantes no solo producen aumento de las tasas de
expulsión, sino que también reducen el tiempo de expulsión, los
episodios de dolor, escala de percepción de dolor, y la necesidad de
analgesia.
Los pacientes deben ser advertidos de los efectos adversos, y de que es
una indicación fuera de FT. Se aconsejará utilizar un método
anticonceptivo mientras esté tomando el medicamento.
--> Tamsulosina (0,4 mg/d) durante cuatro semanas, o hasta la
expulsión de la piedra.

PAPEL DEL TTO MEDICO EXPULSIVO
Varios estudios han usado nifedipino (+USA), y varios bloqueadores α
han demostrado una eficacia equivalente (tamsulosina: + EUROPA), lo
que sugiere un efecto de clase.
Meta análisis muestra pacientes que recibieron TME tuvieron un
RR del 65% mayor de expulsión del cálculo, que los controles.
n= 693 pacientes con tamaño medio de litiasis [3,8-7,8 mm]
NNT=4
Hollingsworth JM, Rogers MA, Kaufman SR, Bradford TJ, Saint S, Wei JT, et al.
Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet
2006;368:1171-9.

Mecanismo de acción
La tamsulosina se une selectiva y
competitivamente a receptores
α1-adrenérgicos
postsinápticos, produciéndose la
relajación del músculo liso de la próstata
y de la uretra.

CONSEJOS PARA PACIENTES
• INFORMACION GENERAL -----en español---
• http://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/informacion-para-pacientes/litiasis-renal-calculos-renales/
• http://kidney.niddk.nih.gov/Spanish/pubs/stones_ez/index.aspx
• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/kidneystones.html
• PROGRAMA INTERACTIVO
• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/tutorials/kidneystonesspanish/htm/index.htm
• SOBRE LA DIETA
• http://www.kidney.org/atoz/content/dietsp.cfm

Manejo Terapéutico Urgente.ZIP
AINES: han demostrado menor necesidad
de rescate e igual o mayor analgesia que
opiáceos.
Precaucion: AP ulcus péptico, IR conocida o
sospechada y asma grave.
No hay evidencia de que AINE es mejor.
Tratamiento inicial: AINEs y opiáceos son la base del tratamiento.
No hay evidencia de mejoría con fluidoterapia o diuresis forzada
Opioides: cuando están contraindicados
AINE, o no control del dolor.
No se aconseja el uso de hidromorfona o
petidina, por asociarse a aumento de
vómitos.
ECA aportan que calor local es eficaz para alivio del dolor en medio no hospitalario
Existe evidencia de baja calidad para el uso de
medicamentos anti-espasmódicos

¿HAS VISTO QUE
HORA ES?

Manejo Terapéutico Urgente
1. Analgesia con AINE. Dexketoprofeno IV (8-12h), Ketorolaco IV(8-
12h), o Diclofenaco IM (12h).
2. Coadyuvancia con analgesicos (Paracetamol 1gr. IV, max 3gr/24h
cada 4h al menos, o Metamizol /8h)
3. Opiodes si no hay control del dolor (Opioides, hay antidoto, según
precise)¿Meperidina? Morfina:
SC o IM: 5-20 mg /4 horas; 10 mg (1 amp) inicial.
IV: 2,5 - 15 mg en 4-5 ml SSF. Lento (5 min)
4. Metoclopramida IV bolo lento (1 amp/8h) 15 a 40-60 mg/día en 2
a 4 dosis,si precisa.
5. IBP /24h si precisa.
6. Tamsulosina 0.4mg /24h VO.
7. Realizar al menos, Rx simple de abdomen, Hemograma con
fórmula y Bioquimica con Fx Renal

Manejo Terapéutico al Alta
1. Debe aumentar la ingesta de liquidos, hasta un volumen de orina diario, de+/- 2L.
2. Debe filtrar la orina para recoger el posible cálculo, y entregarlo para análisis.
3. Si tiene dolor, puede aplicarse calor en la zona dolorida, o baños con agua caliente.
4. Si no cede, puede tomar Diclofenaco 50mg /12-8h, o Ibuprofeno 400mg/8h.(2400
mg/día). Dexibuprofeno 50mg /8h (max 3)* Estomago vacio.Si persite, puede
asociar Metamizol caps. /6-8h. + (Tramadol lib. Prolongada 100mg/12)
5. Tamsulosina 0.4mg/24h, durante 14-21 dias, o hasta la expulsión del cálculo. Si es
mujer, deberá tomar medidas anticonceptivas durante el tratamiento.
6. Si presenta nauseas o vómitos, fiebre, o incapacidad para orinar, debe volver para
valoración médica. Tambien, si no puede controlar el dolor.
7. Se realizará Rx simple de abdomen / Eco Urologica, dentro de los 7d.
La mayoría de cólicos son de origen litiásico, y la mayoria, ceden con tratamiento médico.
El tiempo prudente de tratamiento oscila desde 1, hasta 3-4 semanas.
En caso de ser el segundo episodio, o poblacion de riesgo (monorrenos, alt. anatomicas,
enfermedad renal o metabólica, varones de mas de 70 años...etc) serán derivados a
La consulta de Urología. Valorar solicitar ECO diferida al alta.

GRACIAS a todos por la atencion
Especialmente a la revisión del
->Dr. Luis De La Torre. Urologo.
Hospital Marina Baixa
->Dr. Antonio Sanchez Requeno. M Y MMedico y Maño

BIBLIOGRAFIA
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http://211.144.68.84:9998/91keshi/Public/File/38/345-7872/pdf/bmj.e5499.full.pdf
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nefrítico
7. Preevid.Consejería de Sanidad y el Servicio Murciano de Salud. Ofrece respuestas rápidas basadas en la evidencia a preguntas clinicas.
http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=10575&idsec=453
8. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. AEMPS http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
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I_ANSWER_KEY_SR_of_Medical_Therapy_for_Kidney_Stones_Annals_EM_2007.pdf
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http://www.urologyuk.net/Documents/Meta%20analysis%20of%20medical%20therapy%20to%20facilitate%20urinary%20%20stone%20passage.pdf
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http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/9.Urologicas/Colico%20nefritico.pdf
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HOSPITAL MARINA BAIXA DE LA VILA JOIOSA
C.S.I. L´Almássera de Tonda. Villajoyosa
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