La doctora María Angeles Porpatto presenta en el XX Congreso Argentino de Hipertensión Arterial sobre las combinaciones fijas de medicamentos antihipertensivos. Señala que aunque los estudios clínicos muestran beneficios de ciertas asociaciones fijas, su aplicación en la práctica habitual puede ser limitada debido a factores económicos y de accesibilidad para pacientes. Concluye que aunque las combinaciones fijas podrían mejorar la adherencia al tratamiento, en atención primaria es difícil disponer de todas las opciones

1. Dra. María Angeles Porpatto
COMBINACIONES FIJAS EN APS
Curso Dr. Miguel Arnolt
XX CONGRESO ARGENTINO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

2. *Las condiciones de un estudio no son necesariamente reproducibles en
la práctica habitual
*El impacto económico que produce prescribir drogas en una
enfermedad crónica de alta prevalencia como es la hipertensión arterial,
principalmente en una población de escasos recursos donde la
accesibilidad al tratamiento es un importante aspecto a tener en cuenta
Combinaciones fijas
en un solo comprimido
No hay estudios suficientes que evalúen la
reducción de eventos duros con esta estrategia
ni que la comparen con la misma asociación en
forma libre
Antes de trasladar los resultados de los ensayos clínicos
a la práctica médica

3. ?
1 . ¿Por qué es necesario alcanzar las metas terapéuticas en HTA?
2 . La prevención de los daños de órganos blanco , ¿es más allá de las
cifras de presión arterial?
3 . ¿Las combinaciones de fármacos son necesarias para un mejor
control de la presión arterial? ¿Cuándo?
4 . ¿Son todas las combinaciones igualmente beneficiosas?
5 . ¿Influyen en la adherencia al tratamiento?
6 . ¿Las combinaciones se deben indicar en un solo comprimido (fijas )
o en múltiples comprimidos (libres)?

4. HTA
1 . ¿Por qué es necesario alcanzar las metas terapéuticas en HTA?
PRIMERA META ES BAJAR LA PRESIÓN ARTERIAL

5. 2 .La prevención de los daños de órganos blanco, ¿es más allá de las cifras de PA?
IECA BRAII Bloq Cálcico Beta Bloq Tiazidas Anti aldost
ICC ICC DIHIDR ICC ICC ICC
Disfunción VI HTAS anciano Angina Pecho HTAS anciano HTA refractaria
Post IAM Post IAM A Pecho Post IAM Edemas
HVI HVI Arteriopatía
aterosclerótica
Taquiarritmia Hipercalciuria
Nefrop. DBT Nefrop. DBT Embarazo Embarazo
Nefrop. No DBT No DIHIDR Migraña
Arteriopatía
aterosclerótica
Arteriopatía
aterosclerótica
Aterosclerosis
carotídea
HTA y TQ
Microalbu/prot Microalbu/prot Angina Pecho Estados
hiperquinéticos
Sindrome
metabólico
Sindrome
metabólico
Taquiarritmia
supravent
Hipertiroid
FA Tos con IECA
FÁRMACOS QUE DEMOSTRARON EFECTOS ADICIONALES DE PROTECCIÓN
DE ÓRGANOS BLANCO MÁS ALLÁ DE LOS VALORES DE PA
IMPORTANTE EN LA ELECCIÓN DEL PRIMER FÁRMACO o A LA HORA DE COMBINAR

6. 3. ¿Las combinaciones de fármacos son necesarias para un mejor
control de la PA? ¿Cuándo?
60 y 70% pacientes 2 ó más drogas
OBJETIVO
de PA
15 y 20% pacientes 3 ó más drogas
COMBINAR
AGENTES CON
DIFERENTE
MECANISMO DE
ACCIÓN
• por sinergia farmacológica
• por minimizar mecanismos de
compensación fisiopatológica
AUMENTA EFICACIA
ANTIHIPERTENSIVA
• por uso de dosis más bajas
MINIMIZA EFECTOS
ADVERSOS
Las combinaciones muchas veces son necesarias para lograr objetivo PA

7. ¿Cuándo?
Elección entre
Monoterapia
a dosis bajas
Combinación de dos
fármacos a dosis bajas
• Elevación de PA leve
• Riesgo cardiovascular bajo/moderado
• Objetivo de PA convencional
• Elevación de PA considerable
• Riesgo cardiovascular alto/muy alto
• Objetivo de PA valor inferior
Si no alcanza el
objetivo de PA
Fármaco previo
a dosis plenas
Cambio a fármaco
diferente a dosis bajas
Combinación previo
a dosis plenas
Adición de un tercer
fármaco a dosis bajas
Si no alcanza el
objetivo de PA
Combinación de 2 ó 3
fármacos a dosis plena
Monoterapia a
dosis plena
Combinación de 2 ó 3
fármacos a dosis plena

8. 4 . ¿Son todas las combinaciones igualmente beneficiosas?
Tiazidas + IECA
Tiazidas + BRAII
Bloqueante cálcico + IECA
Bloqueante cálcico + BRAII
Bloqueante cálcico + Tiazidas
Beta bloqueante + Bloqueante cálcico dihidro
Tiazidas + Bloqueante cálcico + IECA/BRAII
Tiazidas + Bloqueante cálcico dihidro + Beta bloqueante
NO
S
I
S
O
N
B
E
N
E
F
I
C
I
O
S
A
S
Tiazidas + ahorradores de potasio
Disminuyen riesgo de hipopotasemia
Reducción de edemas
ACCOMPLISH:
benazep+amlo/
benazep+HCTZ

9. 5 . ¿Influyen en la adherencia al tratamiento?
HTA
Presente toda la vida
Enfermedad crónica no transmisible
SOCIOCULTURALES PSICOLÓGICOS ECONÓMICOS
ACTO VOLUNTARIO
COMBINACIONES
INFLUYEN
ADHERENCIA

10. 6 . ¿Las combinaciones se deben indicar en un solo comprimido (fijas) o
en múltiples comprimidos (libres)?
 Las Tiazidas, IECA, BRAII, Bloqueantes cálcicos, Beta bloquentes han
demostrado reducir las complicaciones cardiovasculares en pacientes con
HTA y pueden ser elegidos según otras condiciones clínicas
 El mayor determinante para disminuir el riesgo cardiovascular es el
descenso de la presión arterial
 Un importante número de pacientes requiere combinar drogas para
alcanzar el objetivo terapéutico
 Está demostrado el beneficio de asociar ciertas drogas en determinadas
condiciones clínicas
Estas asociaciones se pueden hacer en forma de
combinaciones FIJAS o LIBRES

11. 6. ¿Las combinaciones se deben indicar en un solo comprimido (fijas ) o
en múltiples comprimidos (libres)?
COMBINACIONES FIJAS
Ventajas:
* Al reducir el número de comprimidos a ingerir permite un mayor
grado de cumplimiento por parte del paciente
Inconvenientes:
* No siempre está disponible la asociación que uno desea y en la dosis que
uno desea (sujeto a lo ofrecido por los laboratorios)
* Dificultad para titular la dosis e imposibilidad de fraccionar los comprimidos
* Riesgo de sobretratamiento sobretodo en pacientes añosos con sospecha de
elevada rigidez arterial y en pacientes más frágiles, con daño o eventos
vasculares previos, particularmente diabéticos coronarios, cerebrales o renales
donde un descenso enérgico de la presión arterial puede inducir mayor riesgo
cardiovascular

12. 6. ¿Las combinaciones se deben indicar en un solo comprimido (fijas) o
en múltiples comprimidos (libres)?
ATENTOS!
Muchos laboratorios fabricantes de medicamentos utilizan estrategias para
alargar el período de exclusividad de una formulación y una de esas estrategias
consiste en comercializar y promover la combinación a dosis fija de dos
fármacos, uno de ellos con la patente a punto de caducar
Un medicamento puede ser seguro, eficaz y de calidad pero
pierde todos sus atributos si no es accesible
30% de la
población
adulta HTA
+ 10.000.000 50% Efectores Públicos
+ 5.000.000+ 60% necesitará
combinaciones
+ 3.000.000
En SALUD PÚBLICA, el tratamiento de la HTA es más accesible si
las COMBINACIONES son LIBRES
Apesar de que las combinaciones fijas podrían mejorar la
adherencia…
En Atención Primaria es sumamente difícil disponer de todas las
combinaciones fijas necesarias y a un precio accesible que permita
un tratamiento COSTO/EFICIENTE

13. (Texto que corresponde a la próxima diapositiva)
Para terminar…
Como tantas veces los que formamos parte de un equipo de salud,
intentamos cambiar la realidad en beneficio del paciente, me voy a tomar
el atrevimiento de invertir el experimento de la descomposición de la luz
de Isaac Newton y decir:
Todo el arco iris de FÁRMACOS que han demostrado calidad, eficacia
efectividad y seguridad en el TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL , sólo si son atravesados por políticas de salud que busquen
la ACCESIBILIDAD, en lo general y desde lo particular los equipos de
salud podamos seguir viendo al paciente desde su SINGULARIDAD,
vamos a poder colaborar para mejorar la CALIDAD DE VIDA de ese
PACIENTE a pesar de su enfermedad.
Muchas gracias

14. ACCESIBILIDAD
SINGULARIDAD
Calidad de vida
Muchas gracias
Para terminar…

15. MEDIC mg/
comp
Consumo
anual 2012
Consumo
mensual
promedio
DDD
mg
N° de
TTO/mes
$ /comp
abril
2013
$ /TTO
/día
ENALAPRIL* 10 3.610.560 300.880 10 10.029 $ 0,11 $ 0,11
LOSARTAN 50 440.665 36.722 50 1.224 $ 0,18 $ 0,18
AMLODIPINA 10 496.160 41.347 5 2.756 $ 0,17 $ 0,08
NIFEDIPINA 20 13.580 1.132 30 25 $ 0,89 $ 1,33
DILTIAZEN 60 165.825 13.819 240 115 $ 0,17 $ 0,68
ATENOLOL* 50 989.430 82.452 75 1.832 $ 0,20 $ 0,30
CARVEDILOL 25 163.750 13.646 37,5 303 $ 0,38 $ 0,57
BISIPROLOL 10 9.170 764 10 25 $ 2,23 $ 2,23
PROPANOLOL 40 52.098 4.342 160 36 $ 0,15 $ 0,90
HCTZ* 50 764.955 63.746 25 4.249 $ 0,21 $ 0,10
HCTZ +
AMILORIDA
50/5 550 46 $ 0,40
FURSEMIDA 40 245.071 20.423 40 680 $ 0,20 $ 0,20
*+ REMEDIAR
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