Pancreatitis Definición y Tratamiento

1. PANCREATITIS AGUDA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Hosp. Carmen y Severo Ochoa.
Dra. Quijada. (Cirugía General)

2. PANCREATITIS. DEFINICIÓN
• La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio
del páncreas con afectación variable del tejido
peripancreático y de órganos distantes.
• Un 80% de los casos sigue un curso leve mientras
que el 20% representa una forma grave asociada a
FMO y/o complicaciones locales.

3. CLASIFICACIÓN DE LA PANCREATITIS
AGUDA . ATLANTA, 1992
• Pancreatitis aguda.
• Pancreatitis aguda leve (PAL).
• Pancreatitis aguda grave (PAG).
• Colecciones líquidas agudas.
• Necrosis pancreática (NC).
• Pseudoquiste agudo.
• Abceso pancreático.

4. CLASIFICACIÓN DE LA PANCREATITIS
AGUDA . ATLANTA, 1992.
PANCREATITIS AGUDA GRAVE (PAG):
Se asocia a FMO y/o
complicaciones locales y/o >3
criterios de Ramson y/o
> 8 Apache II
• Fases:
-SRIS asociado a FMO.
-Complicaciones infecciosas.

5. CLASIFICACIÓN DE LA PANCREATITIS
AGUDA . ATLANTA, 1992.
COLECCIONES LÍQUIDAS AGUDAS:
Colecciones líquidas
pancreáticas o peripancreáticas
secundarias al exudado del
intersticio pancreático sin
pared de tejido fibroso o de granulación.

6. CLASIFICACIÓN DE LA PANCREATITIS
AGUDA . ATLANTA, 1992.
NECROSIS PANCREÁTICA:
Área focal o difusa de
parénquima pancreático
no viable, típicamente
asociado con necrosis
grasa peripancreática.

7. CLASIFICACIÓN DE LA PANCREATITIS
AGUDA . ATLANTA, 1992.
PSEUDOQUISTE AGUDO:
Colección de jugo
pancreático delimitado por
una pared no epitelizada
de tejido fibroso y
granulación, que se origina
por disrupción del sistema
ductal pancreático.

8. CLASIFICACIÓN DE LA PANCREATITIS
AGUDA . ATLANTA, 1992.
ABSCESO PANCREÁTICO:
Colección de pus
localizada con tejido de
granulación con mínimo
o ningún grado de
necrosis pancreática.

9. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA.
CUANDO, PORQUE Y QUE HACER
• Cirugía de la vesícula biliar.
• Cirugía de la vía biliar.
• Cirugía de la pancreatitis aguda y
sus complicaciones.
• Complicaciones de la cirugía.

10. CIRUGÍA DE LA VESÍCULA
• El 90% de las PAL son de origen biliar.
• La colecistectomía laparoscópica debe de realizarse, en
el mismo ingresto, tras la resolución del cuadro clínico.

11. CIRUGÍA DE LA VESÍCULA
-Sospecha de coledocolitiasis
(confirmación con CRM o ECO
endoscopia)
- CPRE terapéutica y
colecistectomía en 48-72 h.

12. CIRUGIA DE LA VESÍCULA BILIAR II
• En PA idiopática está indicada colecistectomía en
caso de confirmación de microlitiasis en heces o
bilis.
• En PAG la colecistectomía deberá posponerse
hasta la resolución de las complicaciones.
• En caso de persistencia de pseudoquiste, plantear
cirugía conjunta.

13. CIRUGIA SOBRE LA VIA BILIAR
• En PA de origen biliar, está indicada
la descompresión de la vía en casos
de colangitis, ictericia o dilatación de
la misma.
• La CPRE es el tratamiento de
elección realizándose esfinterotomía
y extracción de cálculos las
primeras 48-72 horas.
• La cirugía en estos casos, presenta
una elevada morbi-mortalidad.

14. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA
• Durante la primera semana la
cirugía estaría indicada en
caso de Sd, Compartimental.
• La descompresión temprana
disminuye la mortalidad.
• La técnica de elección sería la
laparotomía y cierre con bolsa
de Bogotá.
• No está indicado actuar sobre
el páncreas.

15. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA.
NECROSIS PANCREÁTICA
• Puede ser estéril o infectada.
• Aparece en la primera semana
pudiéndose infectar a partir de la
2ª ó 3ª semana.
• Una vez desarrollada la
necrosis, es muy importante
diferenciar o no la presencia de
infección.

16. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS
AGUDA. NECROSIS PANCREÁTICA.
• La necrosis estéril debe de ser tratada de forma
conservadora excepto en casos muy seleccionados
de aparición rápida y progresiva de FMO.
• La cirugía en estas etapas presenta gran morbi-
mortalidad.

17. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA.
NECROSIS PANCREÁTICA
La necrosis pancreática infectada es el factor más
importante de mortalidad en la PAG.
El riesgo de infección aumenta con la extensión de la
necrosis.
Uso de antibiótico profiláctico de amplio espectro.

18. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA.
NECROSIS PANCREÁTICA.
• La necrosis pancreática infectada, debe ser
diagnosticada mediante PAAF guiada con
ECO/TAC.
• La PAAF debe realizarse únicamente en pacientes
con alta sospecha de infección.
• Si la punción es positiva existe indicación de
tratamiento quirúrgico
• La cirugía debe realizarse lo más tarde posible.

19. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA.
NECROSIS PANCREÁTICA
• El tratamiento estándar es la NECROSECTOMÍA
asociada a un método de DRENAJE postoperatorio
y yeyunostomía de alimentación.

20. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA.
NECROSIS PANCREÁTICA.
LAVADO CONTINUO CERRADO
TAPONAMIENTO ABIERTO O LAPAROSTOMÍA
LAPARATOMÍA DE REPETICIÓN CON LAVADOS

21. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS
AGUDA. NECROSIS PANCREÁTICA.
• -Drenaje percutáneo.
• -Cistogastrostomia endoscópica.
• -Necrosectomia laparoscópica.

22. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA

23. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA.
PSEUDOQUISTE
• Requiere de 4 semanas para formarse.
• Aparece en el 10-20% de las PA resolviéndose de
forma espontánea en las primeras 6 semanas
(40%).
• Los factores más importantes para su resolución
son el TIEMPO transcurrido desde su formación y
el TIPO de pseudoquiste.

24. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA.
PSEUDOQUISTE
• INDICACIONES DE DRENAJE:
– Presencia de síntomas.
– Presencia de complicaciones.
– Aumento de tamaño.
– Pseudoquistes periesplénicos.

25. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA.
PSEUDOQUISTE
TRATAMIENTO:
– Procedimientos radiológicos.
– Procedimientos endoscópicos.
– Procedimientos quirúrgicos.

26. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA.
PSEUDOQUISTE.
PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS:
Aspiración simple percutanea.
Drenaje percutaneo.
-Indicado:
• Pacientes sintomáticos como medida inicial o en alto riesgo qx.
• Pseudoquistes inmaduros que aumentan de tamaño.
• Pseudoquistes infectados.
Riesgo de fístula pancreática.

27. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA.
PSEUDOQUISTE.
PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS:
Contraindicado:
• Obstrucción del conducto de Wirsung.
• Pseudoquistes múltiples o tabicados.
• Sospecha de malignidad.
• Hemorragia intraquística.

28. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA.
PSEUDOQUISTE
PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS:
– Drenaje transcapilar.
– Drenaje trasentérico.
Quistogastrostomia/Quistoduodenostomia.

29. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA.
PSEUDOQUISTE
El drenaje transpapilar
está indicado en casos
de comunicación con
conducto pancreático
principal.
Complicaciones como
pancreatitis e infección
del pseudoquiste.

30. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA.
PSEUDOQUISTE
El drenaje trasentérico presenta una tasa de
éxito del 80-90% en manos expertas y casos
seleccionados.
Complicaciones de perforación y/o hemorragia.

31. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA.
PSEUDOQUISTE
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
Indicaciones:
• Estenosis del Wirsung, colédoco o duodeno.
• Pseudoquiste sintomáticos.
• Sospecha de malignidad.
• Pseudoquistes recidivantes.

32. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA.
PSEUDOQUISTE
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS:
-Drenaje externo.
Pseudoquistes complicados/inmaduros.
-Drenaje interno: De elección.
Pseudoquiste maduro y/o múltiples.
Quistogastrostomía, quistoduodenostomía y
quistoyeyunostomía en Y de Roux.

33. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS
AGUDA. PSEUDOQUISTE
-Resección:
• Pseudoquiste cuerpo-cola.
• Pseudoquiste periesplénico.
• Pseudoquiste hemorrágico.

34. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA.
ABSCESO PACREÁTICO
• Deben ser tratados mediante antibioterapia y
drenaje percutáneo o quirúrgico.
• Drenaje percutáneo.
– Estabilización inicial del paciente.
– Colecciones uniloculares.
– Colecciones postquirurgicas peripancreáticas.

35. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA.
ABSCESO PACREÁTICO
• Drenaje quirúrgico:
– Drenaje abierto con packing. De elección.
– Drenaje cerrado.
– Drenaje semicerrado con lavado postoperatorio.

36. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA.
COMPLICACIONES VASCULARES
• 1-3% Casos.
• 50-80% Mortalidad.
• GASTRITIS EROSIVA
• NECROSIS VASCULAR
– Trombosis.
– Pseudoaneurismas.

37. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA.
COMPLICACIONES VASCULARES
TROMBOSIS:
– La más frecuente es la de la vena esplénica.
– Rotura esplénica, hiperesplenismo o varices
esofágicas.
– La esplenectomía es el tratamiento de elección.
– La trombosis de la vena mesentérica superior, por
afectación de ramas cólicas, produce necrosis
intestinal.

38. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA.
COMPLICACIONES VASCULARES
PSEUDOANEURISMAS:
-Su localización más frecuente es la vena esplénica.
-Sangrado a tubo digestivo, cavidad abdominal,
retroperitoneo, pseudoquiste…
-Tratamiento inicial, arteriografía.
-Laparatomía urgente en caso de hemorragia masiva.

39. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA.
FÍSTULAS Y NECROSIS INTESTINAL
CAUSAS:
• Erosión directa sobre la pared intestinal.
• Trombosis vasculares.
Diagnostico tardío con mortalidad superior al 50%.
Resección y reconstrucción en un segundo tiempo.

40. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA.
• Suponen un reto para el diagnóstico precoz.
• Intervenciones que agravan el estado del paciente.
• Mortalidad elevada.
• COMPLICACIONES: Abscesos residuales.
Hemorragia.
Fístula pancreática.
Fístulas gastrointestinales/biliares.
Eventraciones.

41. CONCLUSIONES
• La pancreatitis aguda presenta diferentes cuadros
clínicos.
• La colecistectomia laparoscópica es el tratamiento
de elección en PAL de origen biliar.
• En PAG,durante la fase inicial, la cirugía está
indicada sólo en casos seleccionados.
• La cirugía y los procedimientos de acceso mínimo
son de gran importancia en las complicaciones
infecciosas.