Este documento proporciona información sobre la anatomía, estructuras y patologías de la región del cuello. Describe en detalle la anatomía de la tiroides, paratiroides, vasos, nervios y ganglios linfáticos del cuello. También cubre tumores como hemangiomas, linfangiomas y paragangliomas, así como quistes congénitos, tiroiditis y cáncer de tiroides. El documento ofrece un algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de masas del cuello.

1. CATEDRA DE CIRUGÍA Dr. Julio Campos TEMAS DE EXPOSICIÓN: CUELLO TIROIDES PARATIROIDES 2007-2008 R.A.M.A .

2. CUELLO ANATOMÍA Diagnostico de una masa cervical. Alteraciones congénitas: Conducto tirogloso. Anomalías Branquiales. Tumores Vasculares: Hemangiomas. Lifangiomas. Paragangliomas. Linfadenopatías.

3. ANATOMÍA LIMITES: Superior. Borde inferior del maxilar inferior Inferior. Borde superior del esternón y dos clavículas Lateral. Profundidad.

4. Estructuras Anatómicas Vitales. Laringe Traquea. Faringe. Esófago. Estructuras Vasculares. Tiroides. Paratiroides. Sistema Ganglionar. Estructuras Nerviosas. Estructuras Musculares.

5. Estructuras Musculares Musculo superficial Musculocutaneo Aponeurosis cervical superficial Músculos de la nuca Esplenio Complexo mayor Complexo menor Transverso del cuello Recto posterior mayor de la cabeza Recto posterior menor Oblicuo mayor de al cabeza. Oblicuo menor de la cabeza Músculos de los canales vertebrales Transverso espinoso Músculos intertransversos del cuello Músculos interespinosos. Músculos espinosos

6. Región lateral del cuello Superficiales Músculo cutáneo del cuello Esternocleidomastoideo . Profundos Escaleno anterior Escaleno medio Escaleno posterior Recto lateral de la cabeza

7. REGION DEL HUESO HIOIDES Músculos infrahioideos Esternocleidohioideo Omohioideo Esternotiroideo Tirohioideo MUSCULOS SUPRAHIOIDEOS Digástrico Estilohioideo Milohioideo Genihioideo REGION PREVERTEBRAL Recto anterior mayor Recto anterior menor de la cabeza Largo del cuello

9. LINFÁTICOS DE LA REGION CERVICAL Se dividen en superficiales y profundos. SUPERFICIALES : Hay tres grupos: los submaxilares cerca de la mandíbula, los suprahioideos cerca del hueso hioides de la garganta. los cervicales situados a lo largo de la vena yugular externa. Recolectan la linfa de piel y anexos. Perforan la aponeurosis cervical superficial. Se unen a los linfáticos profundos.

10. PROFUNDOS : Son grandes, situados cerca de la faringe, del esófago y de la tráquea. Cuando se tiene dolor de garganta, los glóbulos blancos se agrupan en los ganglios situados allí para combatir la infección. Colectan la linfa de las mucosas de: Boca Glándulas Salivales. Faringe Tiroides Laringe Tegumentos de Cabeza.

11. Estructuras vasculares Sistema carotideo y sus ramas: Carótida primitiva El bulbo carotideo Carótida externa e interna

12. Nervios de la región Cervical NERVIOS GENERALES: Nervio facial. Neumogástrico. Nervio Laringeo superior. Nervio Laringeo inferior o recurrente. Nervio espinal. Nervio Hipogloso. Simpático cervical. Frénico. Lingual.

13. Plexo cervical superficial. Se encarga de dar sensibilidad a los tegumentos del cuello. Plexo cervical profundo.

14. Plexo braquial. Emerge entre los músculos escaleno anterior y medio en la parte baja del cuello. Formado por las cuatro últimas raíces de los nervios cervicales y primera dorsal.

15. Examinar : enfermo sentado, cabeza erguida, centrada descubierto hasta la clavícula Además se examina acostado a 45º Si el cuello está ensanchado: síndrome mediastinal estasis de v. cava superior por pericarditis constrictiva, derrame pericárdico, Adenopatías del cuello. Actitudes anormales: torticolis, espondilitis anquilosante, hiperextensión en meningitis, artrosis. Luego palpar el esternocleidomastoideo relajado, palpación anterior y posterior, estar atento a cambios de relieve consistencia o dolor.

16. DIAGNOSTICO DE UNA MASA CERVICAL. Conocimiento de Factores de Riesgo, signos y síntomas. La capacidad de hacer un examen de todas las estructuras de la cabeza y cuello. El examen físico diagnostica el 90% de metástasis localizados en cabeza y cuello.

17. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE UNA MASA CERVICAL I.- NEOPLASIAS A.- Benignas. 1.-Vasculares: hemangiomas, linfangiomas, aneurismas, etc. 2.- Paragangliomas cervicales. 3.- Neural: neurofibroma. 4.- Lipoma. 5.- Fibroma. 6.- Misceláneos: Fibromatosis. B.- Malignas. Primarias de cuello: a.- Linfoma. d.- Cáncer de Glándulas salivales. b.- Sarcoma. e.- Ca. De estructuras branquiales. c.- Cáncer de Tiroides. f.- Ca. De el conducto tirogloso. C.- Metastásicas. a.- Primario del cuello: superficies mucosas, piel, tiroides, etc. b.- Primario infraclavicular: Plumón, estómago, etc. c.- Leucemias.

18. II.- INFECCIONES 1.- Abscesos. 2.- Linfadenitis cervical. a.- Bacteriana. b.- Granulomatosa: tuberculosis, actinomicosis, sarcoidosis. c.- Virales: Mononucleosis infecciosa. III.- CONGÉNITAS 1.- Quiste del conducto tirogloso. 2.- Quiste de los arcos branquiales. 3.- Quiste dermoides. 4.- Teratoma. IV.- MISCELANEA. 1.- Divertículo de Zenker. 2.- Laringocele externo. 3.- Amiloidosis. V.- ESTRUCTURAS NORMALES. 1.- Hueso hioides. 2.- Bulbo Carotídeo. 3.- Apófisis Transversa de las vértebras. 4.- Ganglios cervicales Hiperplásicos.

19. GIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE MASAS DEL CUELLO Se hace por la presencia de una lesión quística en situación central por debajo de la altura del hueso hioides. Debe de ser distinguida de dos entidades que son tiroides lingual e tiroides en descenso parcial. La extirpación inadvertida puede llegar a un hipotiroidismo. En caso de duda realizar gamma grafía y medición de TSH.

20. ALGORITMO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE MASAS DEL CUELLO MASA DEL CUELLO Historia clínica Rayos x Laboratorio Tac-Eco Identificación primaria Si No Laringoscopia Confirmación Esofagoscopia por biopsia Broncoscopia Trat. Apropiado para Identificación El primario y metasta Si No Sis del cuello. Masa móvil Masa fija

21. MASA MOVIL MASA FIJA Biopsia excisional Biopsia incisional Malignidad positiva Malignidad positiva Si No Si No Disección del cuello No tratamiento Radioterapia y/o No tratamien solo o con primario si repetir biopsia quimioterapia to, repetir la es conocido. Tratamiento adecuado. Probable disección biopsia. Trata del cuello. Miento adecua Postoperatorio Radioterapia. do Radioterapia.

22. TRATAMIENTO Operación de SISTRUNK: Disección del quiste separándola de la musculatura infrahioidea que la rodea. Identificación y disección del hueso hioides. Disección del trayecto suprahioideo. Si no hay tratamiento quirúrgico se produce recidiva en el 5-7%.

23. ANOMALÍAS BRANQUIALES Asumen la forma de quiste y fístulas de la porción lateral del cuello. Resultan de la fusión incompleta de las hendiduras branquiales. Aparecen en la cuarta semana de vida embrionaria. POSIBLES ANOMALIAS: Las Fístulas: Con orificio Interno (faringe) y uno externo (piel). Seno Externo: Fondo de saco con orificio externo. Seno Interno: Fondo de saco con orificio interno.

24. Anomalías del primer arco branquial : Dorsales : Quiste, seno o trayecto fistuloso. Pasa por dentro del cartílago de concha acústica y llega a la piel retroauricular. Ventrales : Quiste, seno o fístula. Debajo del conducto auditivo cartilaginoso para desembocar en la piel preauricular. Anomalías raras : Quiste nasofaríngeo branquiogénico. Anomalías de la segunda hendidura y bolsa branquial . Casi todas las fístulas branquiales provienen de la porción ventral de la segunda bolsa o hendidura branquial. El orificio externo: Tercio inferior del cuello en la línea anterior del músculo esternocleidomastoideo. Anomalías de la tercera y cuarta hendidura y bolsa B. Extremadamente raras casi siempre del lado izquierdo.

25. TUMORES VASCULARES HEMANGIOMAS Un hemangioma es un tipo de marca de nacimiento. Es el tumor de piel benigno (no canceroso) más frecuente. Puede ser congénito (marca tenue y rojiza) o puede aparecer durante los primeros meses posteriores al nacimiento. Un hemangioma también se conoce como mancha de vino de Oporto, hemangioma en fresa y parche de color salmón.

26. Casi todos los hemangiomas involucionan de manera espontánea hacia 7 años. Presenta complicaciones como: Ulceración Hemorragia Infección Compresión de órganos vecinos. El tratamiento se puede complicar por su naturaleza infiltrante. Necesaria la angiografía para determinar la anatomía vascular de los vasos nutricios principales. Otros tratamientos: Corticoterapia sistémica. Fotocoagulación con Láser. Crioterapia .

27. Linfangiomas Los linfangiomas son bultos que aparecen en la piel causados por una acumulación de vasos linfáticos dilatados, unos conductos que transportan la linfa en todo el cuerpo. Habitualmente, los linfangiomas son de color amarillo algunos son rojizos. Cuando se lesionan o se realiza una punción, fluye un líquido incoloro.

28. A pesar de que no siempre necesitan tratamiento, los linfangiomas pueden ser extirpados quirúrgicamente. Sin embargo, estas intervenciones quirúrgicas requieren la extirpación de gran cantidad de tejido dérmico y subcutáneo porque los linfangiomas crecen profundamente debajo de la superficie de la piel.

29. PARAGANGLIOMAS DE CABEZA Y CUELLO El tejido paraganglionar extradrenal constituye un sistema distribuido por todo el cuerpo. En el tronco: en posición para axial en la vecindad de arcos congénitos. En las extremidades: en porciones del sistema nervioso autónomo. Incluyen los siguientes grupos: Branquioméricos. Intravagales. Aortosimpáticos. Células paraganglionares viscerales autónomas.

30. DISPOSICIÓN EN CABEZA Y CUELLO Tumor de cuerpo carotideo: Quemodectoma de cuerpo carotideo. Paraganglioma Yugular: Glomus yugular o glomus timpánico. Paraganglioma Intravagal: Glomus del cuerpo del vago. Paraganglioma orbitario. Paraganglioma laríngeo. Constituido por dos tipos de células: Granulocíticas principales de depósito. Células satélites similares a la vaina de schwann.

31. PARAGANGLIOMA DEL CUERPO CAROTIDEO También llamado tumor del cuerpo carotideo, es el tumor mas común. Tiene tendencia heredo familiar. Se ubica en la parte interna de la bifurcación de la carótida primitiva. Con predominio en el sexo femenino. Manifestación: Masas palpables indoloras por debajo del Angulo de la mandíbula. Puede presentar un Thrill y un latido. La presión sobre ella reduce de tamaño pero lo retoma inmediatamente. Son malignos en el 10% de los casos.

32. DIAGNOSTICO Es básicamente clínico. Realización de una arteriografía bilateral: Características morfológicas del tumor. Grado de compromiso del sistema carotideo. Valorar la circulación cerebral y la capacidad de perfusión de los hemisferios cerebrales. Tomografía computarizada. Valora la extensión, compresión e infiltración de estructuras vecinas. El tratamiento es quirúrgico de acuerdo a los criterios establecidos por Conley. Mortalidades en cirugía 8% Recurresencias locales 12%

33. LINFADENOPATIAS . Es el resultado de los procesos reactivos, infecciones, enfermedades colagenovalvulares y neoplasias primarias. El diagnostico diferencial depende de: La edad del paciente. Localización, tamaño, consistencia y forma de los ganglios linfáticos. En pacientes jóvenes son el resultado de procesos infecciosos. En pacientes adultos son mas probables los problemas de orden Neoplásico Trastornos benignos: 80% en pacientes menores de 30 años. 40% en pacientes mayores de 50 años. Las linfadenopatías generalizadas en pacientes homosexuales, hemofílicos o consumidor de drogas IV. sugiere un S.I.D.A.

34. Las adenopatías generalizadas son sugestivas de una neoplasia hematológica como: Linfoma o Leucemia linfocítica crónica. Procesos infecciosos que producen agrandamiento de los ganglios: Mononucleosis infecciosa. Infección por citomegalovirus. Toxoplasmosis. Tuberculosis. Sífilis secundaria. Histoplasmosis. Agrandamiento de los ganglios supraclaviculares representa un problema metastásico originado en: Tiroides. Esófago. Pulmones. Mama. Tubo digestivo.

35. TIROIDES Anatomía quirurgica. Fisiología. Valoración clínica y laboratorio. Bocio. Tiroiditis. Nódulo tiroideo. Cáncer de tiroides.

36. ANATOMÍA QUIRURGICA. La G. Tiroides esta constituida por dos lóbulos laterales unido por una porción central: ITSMO. Localización: En el compartimento anterior central del cuello, por delante de la traquea. Situación: Medialmente: en un espacio situado entre la traquea y la laringe. Lateralmente entre la vaina carotidea y los músculos esternocleidomastoideo

37. PARENQUIMA. Presenta una cápsula fibrosa la recubre totalmente y envía tabiques interiormente dándole un aspecto de lobulación. La aponeurosis cervical profunda se divide en dos capas recubriéndola en sentido anterior y posterior, dando un aspecto de pseudocapsula.

38. Relaciones de la glándula tiroides. Anterior : Músculos Infrahioideos. Posterior : Paratiroides dentro de la cápsula quirúrgica. Nervios laríngeos recurrentes, por bajo: surco traqueoesofágico.

39. RIEGO SANGUINEO 5 ml/mg/minuto. Tiroidea superior Rama de la carótida externa. Tiroidea inferior Ramas Del tronco tiro vicervico escapular. Arteria tiroidea media.

40. Venas Y Linfáticos. El plexo venoso subescapular se junta para formarlas venas tiroideas superiores. Siguen el trayecto arterial. Drenan en la vena yugular interna a través del tronco tirolinguofaringofacial. Linfáticos van hacia los ganglios del compartimiento central: G. del mediastino anterosuperior. G. yugulocarotídeos.

41. FISIOLOGIA Función sintetizar y secretar hormona tiroidea necesaria para la regulación del metabolismo basal. Procesos funcionales: Metabolismo del yodo Producción almacenamiento De hormona tiroidea Secreción T3 Y T4 plasmáticas están unidas a la albúmina y globulina. T4 se transforma en T3 en la sangre periférica. T3 ejerce influencia sobre: Desarrollo y metabolismito celular Consumo de oxígeno. Producción de calor. Crecimiento.

42. VALORACION CLINICA Y LABORATORIO Historia clínica: Datos importantes. Edad y sexo. Antesedentes personales de irradiación del cuello. Antecedentes personales de enfermedad tiroidea. Síntomas de hipo o hipertiroidismo. Síntomas con compresión de estructuras adyacentes. EXAMEN FISICO: Aspectos generales: Exoftalmos, taquicardia, aspectos de la piel. Examen de la glándula y estructuras vecinas: Tamaño. Forma. Consistencia: Tiroiditis de Hashimoto es de consistencia firme. Estructura de Riedel de consistencia leñosa. Fijación de estructuras vecinas. Prolongación retroesternal. Presencia o no de adenopatías cervicales.

43. EVALUACIÓN DE LABORATORIO Determinación sérica T3, T4 y TSH. Anticuerpos y antitiroideos. Punción aspirativa con aguja fina (P.A.A.F.) Gammagrafía tiroidea. Rx simple de cuello. Rx estandar de tórax. Ecografías.

44. ALGORITMO PARA VALORAR MASA TIROIDEA Frío ultrasonido Nódulo único operación Caliente Hipertiroideo Yodo radioactivo Interrogatorio, exploración Eutiroideo Observación Nódulo Características Ronquera Tirotoxicosis Hipertiroideo Masa tiroidea Gammagrafía Bocio difuso Eutiroideo Laboratorio y Gabinete Hipotiroideo Gammagrafía Rx de tórax T3 y T4 Anticuerpos antitiroideos Captante Hipertiroideo T3 Y T4 TSH No captante Bocio multinodular Eutiroideo

45. BOCIO Es el agrandamiento de la glándula tiroides sin relación a su naturaleza histopatológica. Hay que diferenciar: Bocio simple. Un cáncer. Una tiroiditis. CLASIFICACIÓN : Morfologicamente : Difusos y Nodulares. Tiempo de evolución : Agudas y crónicos. Estado funcional : Hiperfuncionales. Normofuncionales. Hipofuncionales. Historia Natural : Benignas. Malignas.

46. BOCIO SIMPLE O BOCIO COLOIDE Su etiología esta ligada al metabolismo del YODO. Bocio endemico: Carencia de yodo en la dieta. En la infancia provoca manifestacione de retardo mental. PATOLOGÍA: Agrandamiento: Difuso o Multinodular. Caracteres Hiperplasicos: Entre los nódulos de degeneración coloide puede existir areas de: tejido Tiroideo funcionante. Infiltración Linfocitaria. Áreas De hemorragias Calcificación.

47. TRATAMIENTO Administración de yodo. Administración de tiroxina. Cirugía. Sospecha de malignidad. Crecimiento a pesar de tratamiento supresor. Manifestaciones compresivas locales: Disfagia, distonía, disnea.

48. TIROIDITIS Este término designa un grupo de enfermedades tiroideas que tienen en común la existencia de una inflamación de la glándula tiroides. CLASIFICACIÓN: De acuerdo al tiempo de evolución: Supurada Aguda. Sub aguda: en su forma Granulo matosa Linfocítica. Crónica: Linfocítica (Hashimoto) Fibrosa (Estructura de Riedel).

49. HIPERTIROIDISMO El hipertiroidismo es causada por el aumento de la síntesis, liberación, y por ende de la circulación sanguínea, o concentración plasmática de tiroxina (T4) libre o de triyodotironina (T3) libre, o de ambas. Las dos formas primarias de hipertiroidismo: Enfermedad de Graves O Bocio toxico difuso. Enfermedad de Plummer o bocio adenomatoso.

50. Enfermedad de Graves La enfermedad de Graves ocurre cuando su propio sistema inmune genera anticuerpos que estimulan la sobreproducción de hormona tiroide. Entre otras causas comunes del hipertiroidismo están: Tumores o nódulos tiroides Bocio nodular tóxico, un solo nódulo en la glándula tiroide Tiroiditis, una inflamación de la glándula tiroide (con frecuencia produce hipotiroidismo)

51. Enfermedad de Graves Factores de Riesgo Los factores de riesgo para la Enfermedad de Graves son: Sexo : Femenino (8 veces más común en mujeres) Edad : entre 20 y 40 años Embarazo , tiroiditis postparto (primero hipertiroide seguida de hipotiroide) Miembros de la familia que hayan padecido la Enfermedad de Graves Ciertas infecciones virales Síntomas: Fatiga Pérdida de peso inexplicable Cambios en la libido Debilidad muscular Glándula tiroide hinchada Palpitaciones del corazón y pulso rápido Incremento de sudor Visión doble o borrosa Irritabilidad

52. Diagnóstico : Las pruebas sanguíneas miden el nivel de las hormonas tiroides. Una prueba llamada exploración de la tiroides puede practicarse para ayudar a diferenciar entre la enfermedad de Graves y otras causas del hipertiroidismo. Tratamiento: Dependerá de: Su edad La gravedad de los síntomas La causa del hipertiroidismo Estado de embarazo Medicamentos anti-tiroide Radio yodo Cirugía

53. NODULO TIROIDEO El nódulo tiroideo es una neoformación caracterizada por un tumor esférico dependiente de la glándula tiroides, de tamaño variable y etiología diversa. Es importante precisar que se trata de un concepto clínico y no de una entidad patológica definida.

54. Factores de riesgo. Edad menores de 25 y mayores de 60 años. Sexo: varones la posibilidad de cáncer es más alta. Antecedentes familiares de carcinoma medular. Antecedentes de irradiación del cuello. Enfremedades pre existentes de la tiroides: Enfermedad de Graves 5-10%. Bocio multinodular toxico 3%. Tiroiditis de Hshimoto 5-22%. Dureza y fijación a estructuras vecinas. Adenopatía cervical con o sin nódulo tiroideo.

55. Examenes complementarios Punción aspirativa con aguja fina: en un 90%. Gammagrafía. Rx de cuello. Rx de tórax. Ecografía. Indicaciones para cirugía: Nódulos sospechoso por historia. Sospecha de malignidad por PAAF. Nódulos solitarios en pacientes <25 y > de 60. Nódulos, fríos, únicos y sólidos. Crecimiento a pesar de tratamiento supresor.

56. CÁNCER DE TIROIDES Es una neoplasia relativamente rara, pero es la neoplasia endocrina mas frecuente. Es un proceso neoplásico que afecta la glándula tiroides, se presentan generalmente como nódulos o bultos, aunque de estos un 90% suelen ser benignos. Los cánceres de tiroides pueden ser papilares o foliculares.

57. CLASIFICACIÓN: DIFERENCIADOS: Papilar: Representa el 60-70% de los casos. Folicular y de células de HURTLE: 15-20% Medular: 5-10%. Indiferenciados o Anaplásicos: 5-10%. Células pequeñas. Células gigantes. Células fusiformes.

58. Factores de riesgo: El cáncer de la tiroides se presenta más a menudo en personas que se encuentran entre las edades de 25 y 65 años. Las personas que han estado expuestas a la radiación o que han recibido un tratamiento con radiación a la cabeza o cuello durante la lactancia o niñez, tienen mayor posibilidad de padecer de cáncer de la tiroides. Las personas que han tenido bocio (agrandamiento tiroideo) o antecedentes familiares de enfermedad de la tiroides tienen un mayor riesgo de contraer cáncer de la tiroides. El cáncer de la tiroides es más común en las mujeres que en los hombres. Los asiáticos tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer de la tiroides.

59. Tratamiento del cáncer de tiroides Se emplean cuatro tipos de tratamiento: Cirugía (extracción del cáncer). Radioterapia (uso de altas dosis de rayos X u otros rayos de alta energía para eliminar las células cancerosas). Terapia hormonal (uso de hormonas para detener el crecimiento de las células cancerosas). Quimioterapia (uso de medicamentos para eliminar las células cancerosas)

60. PARATIROIDES Actúan en la regulación del metabolismo del calcio y fósforo. Las alteraciones de su funcionamiento causan trastornos neuromusculares y alteraciones anatómicas sobre los huesos y los dientes. Están encapsuladas y son irrigadas por una rama de la arteria tiroidea inferior. EMBRIOLOGICAMENTE : Paratiroides superiores Derivan del endodermo de la cuarta hendidura branquial. Paratiroides inferiores Derivan del endodermo de la tercera hendidura branquial.

61. Fisiología de la paratiroides Las glándulas paratiroides son glándulas endocrinas situadas en el cuello, generalmente localizadas en los polos la glándula tiroides , que producen la hormona paratiroidea H.P.T . HPT originalmente sintetizada como hormona Preproparatiroidea, que luego se desdobla a hormona proparatiroidea para finalmente formar la HPT la cual actúa mediante retroalimentación negativa.

62. CALCITONINA La función especial de la calcitonina es reducir las concentraciones séricas de calcio. La homeostasis de calcio sérico es realizado por tres elementos: La hormona paratiroidea. La vitamina D. La calcitonina.

63. HIPERPARATIROIDISMO Es la producción excesiva de la hormona paratiroidea por parte de las glándulas paratiroides. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO . Se produce por la hipersecreción primaria de parathormona. El adenoma es la causa más frecuente.

64. HIPOPARATIROIDISMO Es una afección en la cual el cuerpo produce muy poca hormona paratiroidea . La causa más común por la que se produce hipoparatiroidismo son las operaciones de la glándula tiroides por bocio o carcinoma. La causa más común del hipoparatiroidismo es la lesión de las glándulas paratiroides durante una cirugía de cabeza y cuello.

65. FACTORES DE RIESGO. Los factores de riesgo para el hipoparatiroidismo abarcan operación reciente de la glándula tiroides o del cuello, antecedentes familiares de trastornos de paratiroides o ciertas enfermedades endocrinas autoinmunitarias, tales como la enfermedad de Addison . Tratamiento: Es restaurar el equilibrio del calcio y otros minerales en el organismo. El suministro de suplementos de carbonato de calcio oral y vitamina D es una terapia de por vida y se miden regularmente los niveles en la sangre para asegurarse de que la dosis sea correcta. Se recomienda una dieta alta en calcio y baja en fósforo.

66. CASO CLINICO Bocio del Tiroides Intra-toracico El Paciente : Paciente de 31 años, quien refiere inicio de su enfermedad hace 10 meses, cuando presenta aumento del volumen de la región antero-lateral y basal del cuello, dificultad para respirar con los esfuerzos y sensación de opresión torácica superior, y luego hace 2 meses presentó disfonía, con el diagnóstico de tumor del mediastino superior, probable enfermedad neo-proliferativa. · Estudios radiológicos y tomograficos del tórax y cuello, ganmagrama del tiroides y captación de Iodo 131 son efectuados con la conclusión diagnóstica de: Tumor del mediastino superior, probable Bocio sumergido del tiroides. Compresión y desviación de traquea cervical y torácica.

67. Radiología del Tórax Rx. Tórax PA: aumento del diámetro transverso del mediastino superior por radiopacidad redondeada que comprime y desplaza la traquea (flecha blanca) hacia la derecha. También un nódulo calcificado aspecto residual en campo pulmonar medio para esternal izquierdo.

68. Rx. Toral Lateral Izq.: discreta radiopacidad peri-traqueal en mediastino antero-superior que sugiere la presencia de un tejido neo-proliferativo en el mediastino antero superior.

69. Radiología del cuello Rx. PA: Observamos radiopacidad en base izquierda del cuello, que desplaza la traquea a la derecha con trayecto estenosado por compresión desde la izquierda. Rx. lateral: Se aprecia la traquea rectificada con aumento del espacio retro traqueal. No se observan lesiones de calcificaciones, tampoco nodulares ni adenopatías

70. Tomografía del Cuello y del Tórax Corte Tomográfico &quot;A&quot; Corte en base del cuello: Desplazamiento a la derecha de la linea media y compresión de la traquea por la lesión. C orte T omográfico &quot;B&quot; Corte 2 cm mas bajo: La lesión redondeada, capsulada, de 3 cm de diámetro, que se proyecta en el tórax, para-traqueal izquierda

71. Corte Tomográfico &quot;C&quot; Corte torácico alto: Se aprecia el aspecto sólido de la lesión con áreas heterogéneas mas claras, sin calcificaciones que recuerda las características tomográficas del bocio multi-nodular difuso. de 5 cm longitudinal x 4 cm AP. x 4 cm transversal.

72. Gammagrama Tiroideo Incorporación homogénea del trazador. Tiroides asimétrica por captación del tumor del material (en lóbulo inferior izquierdo de la glándula).

73. Captación de Iodo 131 Scan (AP.) Antero posterior: luego de administración de I-131 Glándula tiroides y el tumor que parece formar cuerpo con el polo inferior del lóbulo izquierdo de la glándula tiroides con captación ligeramente disminuida.

74. Citología por Punción del tiroides con aguja fina: Hiperplasia nodular con cambios quísticos. Ecosonograma del Tiroides: con traductor de alta resolución: reporta glándula tiroides de aspecto y posición normal, inferiormente a su polo inferior izquierdo: masa ovoidea que no tiene relación con la glándula tiroides de ecogenicidad heterogénea que mide 3 x 3 cm.

75. Intervención Quirúrgica Posición de cervicotomia anterior, con extensión cervical y anestesia general. · Observe la deformidad en el lado izquierdo de la base del cuello. · Se realiza cervicotomia amplia anterior baja, 1 cm por encima de la horquilla del esternón.

76. La maniobra de Lager. La hiper-extensión del cuello, conjuntamente con presión ventilatoria pulmonar positiva sostenida (valsalba) y disección digital para-traqueal y sub-capsular, se libera el tumor del mediastino de sus adherencias, lo que permite su ascenso al cuello.

77. El tumor del mediastino una vez que está en el cuello, se comprobó que no forma cuerpo con el polo inferior izquierdo de la glándula tiroides, se localiza su pedículo vascular se secciona entre pinzas y se liga. se envió completo para anatomía patológica

78. Posterior a la hemi-tiroidectomía izquierda. El reporte operatorio de anatomía patológica = tejido glandular tiroides benigno; se exploró las celdas del tiroides encontrando la glándula tiroides con lóbulos izquierdo y derecho aislados, sin istmo ni lóbulo piramidal, levemente aumentada en tamaño y en consistencia, se procedió a realizar lobectomia tiroidea izquierda, conservando el lóbulo derecho mucho mas pequeño.

79. Reconstrucción de la Pared Cervical Luego de una hemostasia rigurosa, la síntesis a puntos separados con sutura absorbible de los planos cervicales escindidos, y sutura continua sub dérmica, dejando un dren aspirativo en la celda izquierda del tiroides por contra abertura distal.

80. El Lóbulo tiroides izquierdo resecado El lóbulo izquierdo tiroides, visto por su cara anterior. ( PS )= extremo o polo superior, ( PI )= el polo inferior. también se incluye para análisis anatomo-patologico per-operatorio.

81. Comentarios: La presencia de tejido Tiroides en el mediastino superior no es muy raro, cuando existe conjuntamente con patología de la glándula tiroides como en el bocio tiroides, este también crece al igual que el resto de la glándula en su ubicación normal. Cuando se interviene en la glándula tiroides puede pasar desapercibida la presencia del tejido tiroides del mediastino, bien porque sea hipo-captante o muy pequeño, mas luego crecer o hacerse hiperplásico y adenomatoso por la evolución progresiva de la enfermedad que originó la exploración quirúrgica del tiroides, especialmente cuando se omite el tratamiento médico hormonal posterior a la operación.