Un hombre de 29 años ingresó con dolor abdominal y vómitos. Se sospechó pancreatitis aguda pero luego se detectó neumoperitoneo. En la cirugía se encontró una peritonitis difusa causada por múltiples perforaciones puntiformes en el ciego, aparentemente por colitis isquémica. Se realizó una hemicolectomía derecha y el paciente se recuperó satisfactoriamente.

1. PERITONITIS

2. EMBRIOLOGIA Y ANATOMÌA DEL PERITONEO El peritoneo se extiende en una superficie aproximadamente de 1,5 a 2 metros cuadrados. El peritoneo deriva del tejido mesodérmico. Se divide en Peritoneo Visceral, que reviste los órganos y mesenterios y Peritoneo Parietal, que reviste las paredes laterales, posterior, anterior, diafragma y pelvis. El colon transverso, su mesocolon y el epiplón mayor dividen a la cavidad en dos regiones, el compartimiento supramesocólico y el inframesocólico. El epiplón es un pliegue de doble peritoneo, usualmente cargado con grasas que cuelga del estomago y colon transverso como un delantal sobre el intestino delgado.

4. La inervación del peritoneo es muy importante, especialmente la del peritoneo parietal, provisto de nervios aferentes somáticos de los 6 últimos intercostales, que son muy sensibles a toda clase de estímulos. El peritoneo visceral es relativamente insensible, sólo registra estímulos si son muy intensos o prolongados, tipo tensión como: aumento de presión intraabdominal y aumento de presión de tejidos.

5. FISIOLOGÌA DEL PERITONEO El peritoneo es una membrana dializadora, secreta y absorbe líquido seroso. Es una membrana muy permeable por la que atraviesan agua, electrolitos, sustancias tóxicas endógenas y exógenas. La resorción y absorción se produce mayormente en el abdomen superior sobre todo en la región diafragmática y en el delantal de los epiplones, siguen luego el mesenterio, el peritoneo visceral y menos en el peritoneo parietal. Circunstancias que modifican la absorción: El aumento de la presión intraabdominal la favorece, lo mismo que el calor y la hiperemia Mientras que el frío y la vasoconstricción la dificultan. El peristaltismo y el movimiento la aumentan, de ahí el peligro de alimentación, los purgantes, los enemas y la deambulación

6. Es el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritación química, invasión bacteriana, necrosis local o contusión directa. ¿ Què es Peritonitis?

7. ETIOLOGÌA Presencia de gérmenes en la cavidad abdominal Presencia de sustancias químicas irritantes (jugo pancreático). Por la presencia de cuerpos extraños: gasa, talco, almidón, etc. Por la presencia de sustancias raras (endógenas o exógenas): escape anastomótico, contaminantes como sangre, bilis, orina, etc.

9. El estímulo mecánico, químico o bacteriano genera una reacción inflamatoria que transforma el peritoneo en una superficie granulosa y opaca. Posteriormente empieza a exudar líquido, el cual se enturbia con la aparición de leucocitos y fibrina, elementos que más tarde formarán pus . La fibrina, el pus y el epiplón pueden formar membranas para localizar el proceso y entonces puede llegar a formarse un plastrón o absceso localizado. Cuando los procesos no se tratan la infección invade el resto de la cavidad y compromete todo el peritoneo dando origen así a las Peritonitis Generalizadas o Difusas. Con ella se producen cambios en el medio interno consistentes en hipovolemia, desbalance hidroelectrolítico y choque séptico que pueden llevar a la muerte . Si el paciente sobrevive, el exudado se transforma en pus y éste forma abscesos en todos los fondos de saco posibles FISIOPATOLOGÌA DE LA PERITONITIS

10. CAMBIOS ANATOMOPATÒGICOS Respuesta Primaria Inflamación de la Membrana Respuesta Intestinal Hipovolemia Respuesta Secundaria Respuesta Endocrina (pálido, sudoroso y taquicárdico). Respuesta Cardiaca .- RV, PVC y GC Respuesta Respiratoria .- Hiperventilación e Hipoxemia Respuesta Renal .- FG y Acidosis Respuesta Metabólica .- El metabolismo aeróbico cambia a anaerobio y hay aumento de ácido láctico.

13. CLASIFICACIÒN Por su extensión: - Localizadas o Focalizadas - Generalizadas o Difusas Por su agente causal: - Sépticas - Asépticas Por su origen: - Primarias - Secundarias - Terciarias o Repetitivas Por su evolución: - Agudas - Crónicas

14. PERITONITIS PRIMARIA: Bacteriana Aguda ( neumococo, estreptococo beta hemolítico, coliformes , etc.), la cual se instala entre las 48 a 72 horas y se caracteriza por un abdomen agudo con leucocitosis elevada como complicación de cuadros respiratorios o de escarlatina o nefritis, etc. Crónica (con la peritonitis tuberculosa como máximo exponente, gonocócica, granulomatosa, quilosa, etc.).

15. PERITONITIS SECUNDARIA: A. Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal: - Apendicitis. - Perforación de úlcera gástrica o duodenal, neoplasica gástrica. - Perforación causada por traumatismos (heridas contusas o penetrantes). B. Inflamación o lesión intestinal: - Perforaciones traumáticas. - Perforaciones : Diverticulitis, Úlcera tuberculosa, Fiebre tifoidea, etc. - Perforación de asa intestinal estrangulada, vólvulo, intususcepción, etc. C. Lesiones del tracto biliar y del páncreas: - Colecistitis supurativas. - Necrosis pancreática aguda. - Peritonitis biliar. - Perforación de absceso hepático. D. Lesiones de órganos genitales femeninos: - Salpingitis gonorreica. - Aborto séptico. - Sepsis puerperal. E. Post-quirúrgicas: - Filtración de la línea de sutura de una anastomosis. - Cuerpos extraños dejados en la cavidad peritoneal. - Contaminación quirúrgica del peritoneo.

16. menos frecuente a menudo - ShockSéptico Frecuente Variable - Ictericia Confuso, coma Letárgico - Estado mental menos frecuente Frecuente - Escalofríos, Rigidez a menudo Variable - Leucocitosis(-20 000) a menudo Variable - Tº mayor a 38º SÍNTOMAS TIPICOS Aguado Espeso - Olor del Pus Aguado Espeso - Caract. del Pus Marcado Presente - Dolor al Paladar Variable, No Marcado - Calor y Enrojecimiento Marcado Presente - Edema SIGNOS LOCALES LOCALES DE INFECCION Anaeróbica Infec. Aeróbica Signo o Síntoma

17. MANIFESTACIONES CLÌNICAS A) Dolor Abdominal B) Náuseas y Vómitos C) Hipo D) Trastornos de la Evacuación Intestinal E) Anorexia F) Sed SIGNOS FISICOS: A) Apariencia general o aspecto (demacrado, postrado, inmóvil), posición mahometana B) Shock C) Temperatura D) Pulso.- (taquicardia, al principio lleno y saltón, luego débil y rápido cuando el proceso continúa). E) Respiraciones.- Pueden ser rápidas y superficiales (Taquipnea). F) Apariencia de la Lengua (Saburral y húmeda al principio y luego seca y acartonada). G) Ictericia

20. DIAGNÒSTICO Anamnesis y examen físico Radiografía simple de abdomen Ecografía Hemograma y Hematocrito TAC Video laparoscopia

21. TRATAMIENTO Reponer pérdidas hidroelectrolíticas a través de vías adecuadas, ya sea por catéteres centrales o flebotomías que sirvan para medir la presión venosa central. Aspirar contenidos gástricos e intestinales. Colocar sondas vesicales para asegurar una buena diuresis antes, durante y después de la cirugía. Corregir anemias o alteraciones sanguíneas. Administrar anti-biótico terapia efectiva (ampicilina, metronidazol, gentamicina).

22. 1.- MEDIDAS ESPECÌFICAS: MEDIDAS QUIRÙRGICAS Eliminación del foco séptico. Aspiración del contenido peritoneal infectado. Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del peritoneo (peritonitis).

24. 2.- MEDIDAS DE SOSTÈN: Intubación nasogástrica Aspiración del contenido abdominal (aire y líquidos). Restitución de Volúmenes de líquido extracelular secuestrado (fluidoterapia). Corrección de deficiencias de electrolitos séricos. Transfusiones de sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, etc. Alimentación con sustancias asimilables y uso de vitamina C. Mantener adecuado aporte de oxígeno. Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento antimicrobiano apropiado

25. 3.- MEDIDAS POSQUIRÙRGICAS: Básico mantener el estado nutricional y equilibrio hidro-electrolítico (oral o por ostomías realizadas para ello). Posición semisentada (Fowler) para evitar abscesos subfrénicos Tratamiento Antibiótico Estar alerta para el diagnóstico temprano de cualquier complicación postoperatoria. Tratamiento del Íleo postoperatorio que se extiende por más tiempo que lo normal (72 horas) en estos casos. Manejo Multidisciplinario cuando el paciente está en Shock Séptico y necesita cuidados de diferentes especialistas.

26. PRONÒSTICO Y MORTALIDAD Diagnóstico temprano de la patología causal (a mayor tiempo peor pronóstico). Edad y condiciones especiales (lactantes, ancianos, embarazadas). Estado inmunológico Prontitud en que se aplicó el tratamiento médico y quirúrgico. Efectividad del tratamiento (tipo de intervención, antibióticos adecuados, etc.). Efectividad en el tratamiento de las complicaciones.

27. COMPLICACIONES Shock Insuficiencia Respiratoria Insuficiencia Renal Aguda Insuficiencia Hepática Infección de la herida quirúrgica y el absceso de pared Formación de abscesos intraabdominales (Subfrénico o Subdiafragmáticos, Subhepáticos, Fondo de saco de Douglas, etc.) P.A. Sistólica menor de 90mmHg. P.V.C. menor de 7 cm de H20. Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos.

28. PERITONITIS ESPECIALES Peritonitis Tuberculosa Peritonitis Gonocócica Peritonitis Granulomatosa Peritonitis Biliar Peritonitis de Causa Pancreática Peritonitis Hemática: Ruptura de vísceras sólidas Ruptura de Embarazo Ectópico Ruptura de Folículo de Graff Sangrados post-operatorios Ruptura de Quiste de Ovario Hemorrágico, etc.

29. CASO CLÌNICO Hombre de 29 años , con antecedentes de consumo de dos gramos diarios de cocaína intranasal, mantenido hasta el día del ingreso y bebedor de 100 gr. de alcohol diariamente. Consultó en el Servicio de Urgencia por un cuadro de 24 h de dolor epigástrico constante y creciente en intensidad, asociado a vómitos, sin fiebre, diarrea ni sangrado digestivo. Ingresó deshidratado , afebril , con hemodinamia estable , presión arterial de 130/75 mmHg y frecuencia cardiaca de 96/min. El abdomen se encontraba distendido con ruidos hidroaéreos disminuidos y sensibilidad en la mitad superior sin signos de irritación peritoneal. Entre los exámenes de laboratorio destacaba una amilasemia de 552 u/l y una elevación de SGOT de 463 mg/dl y LDH de 350 mg/dl. En el hemograma destacaba un hematocrito de 40% y recuento de blancos de 7.500 . Por sospecha de pancreatitis aguda se realizó tomografía axial computada de abdomen que mostró alteraciones de la grasa peripancreática, sin líquido libre ni alteraciones a nivel intestinal. Se indicó ayuno y se inició tratamiento antibiótico con cefotaxima 1 g c/8 h y metronidazol 500 mg c/8 h. El paciente evolucionó con dolor y distensión abdominal progresiva . Al tercer día, una radiografía de tórax evidenció signos de neumoperitoneo por lo que se indicó cirugía. La exploración demostró una peritonitis difusa con moderada cantidad de contenido intestinal libre en el peritoneo y el ciego con múltiples perforaciones puntiformes con fibrina . El resto del intestino no mostró signos de isquemia ni otras lesiones. Se realizó hemicolectomía derecha con una ileotransversoanastomosis. La evolución posoperatoria fue buena y se dió de alta al octavo día. En los controles a las 4 y 8 semanas se encontraba asintomático pero mantenía consumo importante de droga.

30. Hallazgos quirúrgicos: Peritonitis difusa por perforación de colon. Lesiones puntiformes cubiertas de fibrina.

31. Hallazgos histológicos: Estudio histopatológico muestra úlceras lineales, algunas perforadas e intensa hiperemia compatible con colitis isquémica.