cuestionario para evaluar la violencia

1. CUESTIONARIO DE VIOLENCIA
Edad: ________ Sexo: __________ Ocupación: ________________ Preferencia Sexual: _______________________
Actualmente tiene una relación de pareja: Si____ No ____ ¿Cuánto tiempo tienen? _________________________
En caso de no estar en una relación actual, hace cuando fue la última: __________ Tiempo de duración: _________
Instrucciones: A continuación, se te presentarán una serie de enunciados los cuales se te pide que marques de
acuerdo con tu percepción la frecuencia con la que has realizado o vivido dicha situación. No existen respuestas
correctas o incorrectas, se lo más sincero posible.
No. Enunciado Nunca
Pocas
veces
Algunas
veces
Muchas
veces
Siempre
1
De pequeño me merecía una buena tunda (golpes)
cuando hacía algo malo.
2 Han tenido que golpearme para hacerme entender.
3
Me han arrebatado mis pertenencias contra mi
voluntad.
4 Me han amenazado para hacer algo que no quiero.
5 Me han discriminado por mi peso.
6 Mi pareja o familiar controla los lugares a los que voy.
7
He sido forzado (a) para mantener relaciones
sexuales.
8 Me han amenazado con matarme.
9 Considero que hago las cosas mal.
10
Trato de influir en los demás para obtener lo que
quiero.
11
Es una condición que mi pareja me pida permiso para
salir.
12
He tenido relaciones sexuales con alguien, aunque no
quiera.
13 Albureo a otras personas.
14 Me considero una persona calmada.
15
Creo que mis relaciones con los demás son de
respeto.
16
Me han zarandeado (sacudido) cuando creen que no
entiendo.
17
Me han llegado a arrojar objetos dentro de una
discusión.
18 Me he sentido excluido por mi orientación sexual.
19
Mi pareja o familiar me cuestiona como tomo mis
decisiones.
20 Debo pedir permiso para salir.
21 Me siento criticado (a) por la forma en que visto.
22 He sentido que han tratado de manipularme.
23 He intentado quitarme la vida.
24 Suelo burlarme de los defectos de los demás.
25 Cuando voy perdiendo en una discusión lloró.
26 Cuando me enojo suelo romper cosas.
27 Soy una persona celosa.
28 Excluyo a la gente por su condición social.
29 Ante una discusión me mantengo tranquilo (a).
30 Cuando la gente se exalta trato de calmarle.
31
Me han dado una cachetada cuando estoy
discutiendo.

2. No. Enunciado Nunca
Pocas
veces
Algunas
veces
Muchas
veces
Siempre
32 Han destruido mis pertenencias.
33 Mi pareja o familiar decide con quién salgo.
34 Recibo insultos por mi forma de ser.
35
Me he puesto a golpear la pared cuando estoy
enojado (a)
36 A veces pienso que sería mejor si no existiera.
37 He llegado a golpear a mi pareja.
38 Cuando discuto con alguien le he llegado a gritar.
39 Al hablarle a los demás suelo alzar la voz.
40 Crítico a mi pareja por las cosas hace.
41 Controlo lo que mi pareja gasta con su dinero.
42
Cuando me siento desesperado suelo insultar a las
personas.
43 Mi familia me demuestra su amor y cariño.
44
Mi pareja o familiar me ha amenazado con quitarse la
vida.
45 Alguien controla la forma en que gasto mi dinero.
46 La gente me ofende por mi apariencia física.
47
Me han hecho sentir culpable por algo que no es mi
responsabilidad.
48 En ocasiones me he cortado o herido.
49 Creo que soy un estorbo para la gente que me rodea.
50 Cuido con quien sale mi pareja.
51 He amenazado a alguien con hacerme daño.
52 Le he puesto apodos a mi pareja o amigos.
53 He robado besos a la fuerza.
54
Me he sentido tan enfurecido que he llegado a
golpear a la gente.
55 Los actos de mi pareja me hacen sentir amado (a).