Este documento proporciona información sobre la valoración neurológica de pacientes, la epilepsia, el accidente cerebrovascular (ACV) y sus manifestaciones clínicas. Describe la escala de Glasgow para la valoración del estado de conciencia, los factores de riesgo, clasificación y manifestaciones clínicas de la epilepsia, así como la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento del ACV. También incluye un caso clínico de una paciente con diagnóstico de ACV que presenta diversos déficits.

1. ACV Y EPILEPSIA

2. VALORACIÓN NEUROLÓGICA
• Valoración de vía aérea y circulatoria (ABC) es asegurar una
ventilación porque una persona usuaria neurológica tiene
riesgo a de desarrollar obstrucción de la vía aérea.
Relajación de la lengua y otros tejidos blandos sobre todo en
posición dorsal
• Reconocer el estado de conciencia: alerta. Letargo,
obnubilación, estupor, coma.
• Valorar la movilidad de los 4 miembros
• Control estricto de signos vitales
• Aplicar la escala de glasgow:

3. Valoración neurológico: Enfermería
Apertura ojos respuesta motora respuesta verbal
4
espontáneo
6 cumple
orden
5 orientado
3 a la voz 5 localiza
dolor
4 confuso
2 al dolor 4 solo retira 3 palabras
inapropiad
a
1 no
responde
3 flexión
anormal
2 sonidos
incomprens
ibles
2 extensión
anormal
1 no
responde
1 no
responde
ESCALA DE GLASGOW
Colocar EV para
iniciar a hidratar
con suero fisiológico
No quitar la ropa
tener precauciones
en prótesis
Traslado al paciente

4. DESPUÉS DE LA ASISTOLIA
• 10 min. todas las neuronas
mueren
• 30 min. mueren las células
cardiacas
• 1 hora mueren las células renales
• 3 hr mueren células pulmonares
• Otras células pueden continuar
vivas por mas de 6 horas.
• MUERTE ENCEFÁLICA: se presenta
cuando hay ausencias de las
funciones del tallo encefálico.
• CARDIOPULMONAR:
comprobación del cese
irreversible de la función
cardiopulmonar
• CEREBRAL: cese irreversible
de la función del encéfalo aun
en presencia de
funcionamiento cardiovascular
y ventilación artificial
• Coma profundo sin reflejos a
pesar del paciente este
hemodinámico y ventilación
estable.
MUERTE

5. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
https://blausen.com/es/video/accidente-cerebro-vascular/
Se refiere alteración funcional
del SNC ocasionada por una
interrupción del riego
sanguíneo al encéfalo, esta
puede afectar una arteria, vena
o ambas. La circulación
cerebral puede ser afectada
por una oclusión o una
hemorragia por desgarro de
paredes y las células mueren
por falta de irrigación.
5

6. APOPLEJIA O ACV o ICTUS
• Es la interrupción del aporte
sanguíneo a una parte del
cerebro que da lugar a la
isquemia y muerte tisular
cerebral que genera deficiencias
neurológicas.
• Esta puede ser causada por
arteriosclerosis, cambios
hipertensivos, malformaciones
arteriovenosas, inflamación,
embolia. Donde los vasos
pierden elasticidad porque
presentan placas de ateromas y
así ocasiona isquemia encefálico.

7. INCIDENCIA DE ACV O ICTUS
• La apoplejía no hemorragia
85% o isquemia se origina
por: Trombosis (coagulo en
encéfalo o cuello) Embolia
cerebral Isquemia (reducción
del flujo sanguíneo en una
zona del encéfalo).
• Apoplejía hemorrágica 15%
rotura de un vaso cerebral
(aneurisma o HTA)
• Es la tercera enfermedad de
mayor tasa de morbi
mortalidad que genera
secuelas
• Mayor porcentaje en hombres
de 65 a 74 años

8. FACTORES DE RIESGO
• Edad: mayores de 65 años
• Genero son varones
• Historia familiar tiene mayor
probabilidad

9. FISIOPATOLOGÍA ACV O ICTUS
FSC (65) si
disminuye
a 10-12
Infarto cerebral
irreversible
Obstrucción
puede ser
extenso o corta
depende de la
lesión
Fibrilación ventricular
forma trombos en
aurícula
SIGNOS Y SINTOMAS DE ACV
Perdida brusca de fuerza muscular, perdida
de visión, parestesia facial, alteración del
lenguaje, incoherencia en habla , palabras
incomprensibles movimiento raros,
convulsiones incapacidad de comunicación,
dolor brusco de cabeza vértigo, cefalea
intensa, vómitos explosivos, perdida de la
conciencia (estupor a coma ) ataxia, miosis,
nistagmos, disartria, disfagia, rigidez de
nuca, fotofobia, perdida de la memoria corto
y largo plazo, inestabilidad emocional, temor
coma y muerte
Disminución
del FSC , O2
Malformaciones
congénitas ruptura de
un aneurisma,
hemorragia
subaracnoidea
Dism del
aporte de O2
y nutrientes
por bloqueo
F.R
sedentarismo,
OH, enf card,
THA, diabetes
tabaco
obesidad
Causas: AM,
ateroma
cerebrales,
Oclusión de
la arteria:
ictus
isquémico
Ruptura de arterias
genera hemorragia
cerebral por
malformación
ICTUS
hemorrágicos

10. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO
• Exploración física TAC,
resonancia magnética
• Cateterismo
• Protección y mantener vías
aérea, oxigenoterapia,
asistencia ventilatoria,
antihipertensivo, mantener
temperatura corporal normal,
glicemia, profiláctico
antifibrinoliticos, evitan la
formación de fibrina,
nifedipino por SNG

11. TRATAMIENTO
• CFV cada 30min. No controlar en el lado afectado
• Controlar el estado de conciencia y aplicar la escala de Glasgow
• Monitorear la diuresis horaria
• Aplicar las medidas de confort por la inmovilidad
• Registrar el BHE
• Brindar seguridad con barandas
• Mantener en postura anatómica

12. CASO CLíNICO
• La Sra. Bertha con diagnóstico de ACV por crisis de HTA,
presenta parestesia facial derecha, con expresión de balbuceo,
piel seca escamosa, evidencia pérdida de coordinación de
miembro inferior derecho, observándose cabello desordenado,
grasoso con olor desagradable, recibe alimentación por SNG
tolera 60%, cuyo residuo gástrico fue 80cc, permanece postrada
en su cama con baranda, no controla esfínter vesical
observándose con pañal; el familiar refiere “cuando vengo la
encuentro con pañal húmedo tengo miedo que se haga una
herida, ya que no se mueve sola” al interpretar los exámenes de
laboratorio se evidencia Hb= 9mg/dl, Albúmina 3mg/dl.

13. PAE: DIAGNÓSTICO ENF
• Déficit de auto cuidado: baño r/c disminución la fuerza
muscular de miembros superior e inferior e/v cabello
grasoso, desordenado
• Incontinencia urinaria refleja r/c inestabilidad del músculo
detrusor e incapacidad de comunicarse e/v pañal húmedo
• Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades
corporales r/c déficit de la capacidad de ingestión y
metabolismo e/v tolera 60% Hb= 9mg/dl, albumina 3mg/dl
• Riesgo de úlceras por presión r/c limitada movilización y
humedad

14. Diagnostico de
enfermería
Resultados NOC
Indicadores
Intervenciones NIC
Actividades
Logro del NOC
Déficit de auto
cuidado: baño r/c
disminución de
fuerza muscular de
miembros
superiores e
inferiores.
Autocuidado de
baño
Ayuda con autocuidado de
baño
Baño en ducha (2)
Vestimenta sin
ayuda (2)
Realiza baño
matinal (3)
Escoge la ropa de
vestir (3)
Se abrocha los
botones (2)
INDICADOR
Baño en ducha (1)
Vestimenta sin
ayuda (1)
Realiza baño
matinal (1)
Escoge ropa de
vestir (1)
Se abrocha los
botones(1)
Realizar la higiene matinal y
corporal
Cuidar la hidratación de la
piel
Cepillar el cabello
Recortar las uñas
Proporcionar aditamentos
para su higiene
Motivar a realizar su cuidado
de piel en su unidad
Ayudar a la vestimenta
Realizar ejercicios activos y
pasivos
Colaborar en mantener con
aliño personal

15. Diagnostico de
enfermería
Resultados NOC
Indicadores
Intervenciones NIC
Actividades
Logro del NOC
Riesgo de ulcera por
presión r/c limitada
movilización y humedad
Integridad tisular de
piel y membranas
Prevención de ulceras por
presión
Piel integra (4)
Piel hidratada (4)
Piel sin lesiones (4)
Tolera dieta el 90%
(3)
Piel integra (2)
Piel hidratada (2)
Piel sin lesiones (2)
Tolera dieta el 90%
(2)
Mantener seca los pañales
Realizar el baño corporal
Cambiar de posición cada 1
hr
Mantener hidratada la piel
Administrar la dieta
fraccionada según tolerancia
Realizar ejercicios pasivos y
activos
Colocar material anti escara
Untar con crema anti escara
Valorar el grado de riesgo de
UPP según la escala de
Norton
Explicar al familiar que
colabore en la movilización
del paciente.
Enseñar a la movilización del
paciente

16. EPILEPSIA
https://blausen.com/es/video/epilepsia/
Es un enfermedad cerebral crónica
de varias etiologías caracterizados
por convulsiones recurrentes
debido a descargas de las
neuronas. Donde las convulsiones
son episodios breves de
movimientos involuntarios que
pueden afectar a una parte del
cuerpo o total a veces se
acompañan de perdida de
consciencia y control de esfínteres

17. CRISIS EPILÉPTICAS
• Es la descarga neuronal excesiva y/o
hipersincrónica que se manifiesta con una
alteración súbita y transitoria del
funcionamiento cerebral, cuya característica
depende de la región cerebral afectada,
pudiendo encontrar o no alteración de la
conciencia, motriz, sensorial. Autonómica o
psíquicas.
• Presenta pérdida de conciencia, no siempre
altera el estado de alerta, grito peculiar, cae al
suelo, cuerpo rígido, puede morderse la lengua
cianosis, sudoración excesiva, midriasis, pulso
lento al inicio luego acelerado salivación profusa
dura de 2 a 5 minutos déficit motor que persiste
minutos a horas, cefaleas.

18. FACTORES DE RIESGO
•Lesiones traumáticas del
cerebro
•Lesiones de hipoxia
cerebral natal
•Antecedentes familiares
•Intoxicaciones crónicas
•Infecciones previas del
sistema nervioso central
•Lesiones crónica
degenerativas del SNC
CLASIFICACIÓN DE EPILEPSIA
•SIMPLES: Son
generalizadas y duración
de menos de 15 minutos.
•COMPLEJAS: Definidas
por: focales duración
menos de 15 minutos
recuperación lenta del
sensorio, focalidad
neurológica residual

19. FISIOPATOLOGÍA DE CONVULSIÓN
Alteraciones
metabólicas
Mayor
despolarización
neuronal
Disminución
de
excitabilidad
Liberación o excitación
del sistema reticular
activador ascendente
Excitación
neuronal
Defecto de
fosfato de
piridoxina
Disminución de
formación de
GABA
CONVULSIÓN
Anomalías del
sistema reticular
idiopático
CAUSAS FISIOPATOLÓGICAS
TEC, tumores,
infecciones
sind febril
Lesiones en
las Glias

21. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
GRAN MAL: Espasmos musculares
generales o locales, crisis tónico
clónicas, si las crisis repetidas no
se corrigen por tto puede morir por
lesión cerebral.
PEQUEÑO MAL: Sensaciones
descritas como suspensión inanimada
stan by con perdida breve de la
conciencia mirada vidriosa (mirada
fija por 5 a 30seg) que a veces va
acompañada de la contracción de la
cabeza o los ojos, y luego continuar
con la conversación, es mas frecuente
en niño (4 a 12 años)

23. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
• Diagnóstico.- exploración física, historia de
la enfermedad buscando las causas,
sintomatología Electroencefalograma.
• Tratamiento.- No existe una cura total solo
paliativo, que va reducir el número y la
gravedad de los ataques.
• Fármacos que se usan son: Diazepan,
lorazepan y la fenitoína, benzodiacepina.
• Observar las convulsiones asegurando
mantener las vías aéreas permeables en
posición decúbito lateral para facilita el
drenaje de secreciones

24. NANDA RESULTADO- NOC
INDICADORES
INTERVENCION NIC
ACTIVIDADES
LOGRO DEL NOC
Asilamiento
social r/c
estigmatización
de la sociedad
Severidad de la
soledad
Potenciación de la
socialización
Realiza
actividades de
vida diaria (3)
Capacidad de
superar (3)
Nivel de felicidad
(3)
Moderadamente
comprometido
Mejorar el
cuidado
INDICADOR Escuchar activamente
Fortalecer su capacidad
de adaptación
Estimular a realizar sus
actividades sin miedo
Fomentar a valorarse así
misma
Estimular a desarrollar
actividades
física/mental
Promover a mejorar su
autoestima
(estimulando que es
muy importante en la
sociedad)
Realiza actividades
de vida diaria (2)
Capacidad de
superar(2)
Nivel de felicidad
(2)
supera las
desmotivaciones (1)

25. NANDA RESULTADO:
NOC
INTERVENCIO
N: NIC
ACTIVIDADES LOGRO DE NOC
Riesgo de
lesión r/c
Contracturas
tónico
clónicas
Control de
riesgo
manejo de
convulsiones
Aflojar la ropa
Administrar diazepan
según prescripción
medica
Valorar el tiempo y
características de las
convulsiones.
Explicar la importancia
de usar ropa holgada.
Brindar compañía
mientras la
contracciones
Control de los signos
vitales
Cuidar la cavidad oral
Enseñar que
identifique el aura
Enseñar los
mecanismos de
relación.
Reconoce factor
de riesgo (2)
Adapta
estrategias (2)
Identifica el
aura(2)
INDICADOR
ES
Reconoce
factor de
riesgo (2)
Adapta
estrategias
(2)
Identifica el
aura(2)

26. DESARROLLAR PLAN DE CUIDADOS
• NANDA: Hipertermia r/c excitabilidad del sistema nervioso
• NOC: Termorregulación,
• NIC: Tratamiento de la fiebre
• NANDA: Riesgo a baja autoestima situacional r/c incapacidad
de afrontar su enfermedad
• NOC: Autoestima
• NIC Potenciación de autoestima
• NANDA: Riesgo de aspiración r/c Disminución del reflejo
• NOC: Estado respiratorio: ventilación
• NIC: Precauciones para evitar la aspiración