Distocia de hombros clase huespe

Distocia de Hombr
Repercusión
materno,
fetal y neonatal
de la Diabetes Gestacio
Dr. Miguel Angel Huespe

betes Gestacional
 La diabetes materna tiene
un riesgo de macrosomía Placent
a
mayor del doble con
relación a la población
general.
Feto
macrosómi
co
 Entre las diabéticas la
incidencia de distocia de
 hombros es 5de
Los hijos veces más
madres >4.500 g

que en las no diabéticas.
diabéticas tienen 10 veces
más probabilidad que los de
madres sin patología de
pesar más de 4.500 g y
tienen entre un 3 y un 9%
de trauma al nacimiento fetal y neonatal de la Diabetes Ge
Repercusión materno, por

etes Gestacional y Macrosomía
 Dicha macrosomía es 1. La sangre
asimétrica con obesidad materna trae
glucosa extra
troncal lo que aumenta el al feto.
2. El feto
riesgo de lesión al genera más
insulina por
nacimiento. la glucosa
3. extra.
La glucosa
extra se
deposita
 El depósito de grasa como
grasa,
incrementada en varios generando
un feto más
órganos puede ser debida grande que
lo normal.
 a la secreción aumentada tiene mayor perímetro
El hijo de madre diabética
de insulina de los hombros que un recién nacido
torácico y en respuesta a
la hiperglucemia.
control de igual peso con igual perímetro cefálico.

Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge

betes Gestacional Complicaciones y su
Activid EMBARA Fisiopatología
ad • Abortos
insulíni ZO 1° Tr. • Retraso de
ca crecimiento
Placent
Mezcla Insulin • Malformacione

Feto
• s
Macrosomía
nutrient a a Fetal 2° Tr. • Retraso
es

PREGESTACIONAL
desarrollo de
3° Tr. SNC
• Hipoxia crónica

GESTACIONAL
• Muerte Intraútero
PARTO • Traumatismo

DIABETES
DIABETES
• Hipoglucemia
• Hipocalcemia
• Hipomagnese
NEON mia
ATO • Policitemia
• Hiperbilirrubine
mia
• Diabetes
Distrés
ADOLESCEN • Obesidad
respiratorio
CIA • Alt.
comportamient
o

betes Gestacional Manifestaciones
clínicas
 Embara  Post-
zo
• Hijo - Mortalidad Embarazo
• Hijo - Obesidad
- perinatal
Morbilidad - Diabetes
• perinatal
Macrosomía - Alteraciones
• Hipoglucemia psicológicas o
• Hiperbilirrubinemia de
• Hipocalcemia comportamien
• Policitemia to
-
• MadreRecurrencia
• ¿Síndrome distres de Diabetes
respiratorio? Gestacional
• Traumatismo - Desarrollo de
- obstétricos
• MadreCesárea
- hipertensión DM tipos 1 y 2
aretrial - Desarrollo de
sindrome
-Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
Polihidramnios
metabólico

 La
incidencia
de
complicacio
nes
maternas,
fetales y
neonatales
hace
considerar
riesgosa la
vía vaginal
y muchos
autores Normal Diabetes
proponen la

acrosomía
 Definición
El ACOG (Colegio
Americano de Obstetricia y
Ginecología) la define como
aquel feto que pesa al nacer
más de 4.000 g o que tiene
un peso fetal estimado por
Frecuencia
 ecografía de más de
4.500g. de los nacimientos tiene un peso al nacer >
El 10%
de 4.000 g, pero sólo el 1% supera los 4.500 g.
La macrosomía ocurre en el 20-25% de las
embarazadas diabéticas.
En el Hospital Santojanni el 6.5% de los recién
nacidos pesan más de 4.000 g y el 0.7% supera los

acrosomía
 La macrosomía es el factor de riesgo
más importante para DISTOCIA DE
HOMBROS.
La distocia de hombros se
• presentó: más en los de
24 veces
más de 4.500 g
• 48 veces más en los de
más de 5.000 g
Las lesiones al nacimiento se
• presentaron: en los de
2.4 veces más
más de 4.500 g
• 4 veces más en los de
más de 5.000 g.


acrosomía
 El diagnóstico de macrosomía fetal es
impreciso.
 Solo la mitad de las madres de fetos
macrosómicos tienen factores de riesgo
identificables.
 La ecografía para identificar un feto
macrosómico definido como peso al nacer
 Indice de Macrosomía:
mayor de 4000g tiene un sensibilidad del 65%
Diámetro torácico - Diámetro Biparietal
Un índice de 1,4 cm es el valor crítico para
partos vaginales riesgosos


 Complicaciones
Maternas
• Hemorragia Postparto
11%
• Desgarros Vaginales
19%
• Desgarros Perineales (2º Am J
Estudio (285 casos) - Gherman et al
-3º) Gynecol176:656, 1997
Obstet 4%
• Desgarro Cervical
 Complicaciones
2%
Fetales
• Injurias del Plexo
Braquial
• Fracturas de húmero
• Fracturas de
clavícula

ncidencia
 Distocia de hombros en nacidos según
peso al nacer.
Peso al Nacimie Distocia de
nacer (g) ntos hombros
< 3000 2953 0 (0.0%)
3001 – 4309 14 (0.3%)
3500
3501 – 2839 28 (1.0%)
4000
4001 – 704 38 (5.4%)
4500
>4500 91 17 (18.6%)

ncidencia
 Distocia de hombros en nacidos según peso
y diabetes materna.
Peso al No Diabéticas (%)
nacer (g) diabéticas
(%)
< 4000 0.1-1.1 0.6 - 3.7
4000 - 4499 1.1 - 10.04 4.9 - 23.1
≥ 4500 4.1 - 22.6 20.0 - 50.0


tocia de Hombros
 Es una de las más serias
complicaciones del parto que
expone a la madre y al neonato a
 Es unade injuria.
riesgo • Infrecuente
emergencia • No puede predecirse
obstétrica con las • Alta morbilidad neonatal
siguientes • Consecuencias médico
características: legales costosas
 Las complicaciones fetales más importantes son la
injuria del plexo braquial y la encefalopatía
hipóxica-isquémica con daño neurológico.
 No hay consenso completo acerca de la
definición.
 Inconvenientes para establecer su incidencia,
predicción, prevención, relación con lesiones
neonatales y manejo.

tocia de Hombros


Definición
 Es la dificultad en el
desprendimiento de los hombros
luego de la salida de la cabeza fetal.
 Algunos consideran que la verdadera distocia de
hombros es la que necesita maniobras específicas
para el desprendimiento de los hombros además
de la tracción habitual y la episiotomía.
 Hay servicios que utilizan de rutina la maniobra de
McRoberts o la presión suprapúbica en los partos
vaginales, por lo tanto ellos definen distocia de
hombros cuando es necesaria la maniobra de
Woods o el desprendimiento del brazo posterior.
 Spong propone que se la considere cuando
transcurre un tiempo > de 60” luego de la salida de
la cabeza fetal y hasta la salida del resto del

Impacto del hombro
anterior en la sínfisis
púbica


ctores de Riesgo Signo de la tortuga

 Signo de la tortuga:
El descenso de la
cabeza fetal con
ascenso posterior al
pujo materno es signo
clínico que debe
hacernos sospechar que
Este ir y venir debe alertarnos sobre un posible
el pasaje de los
impacto
hombrosde está siendo
la cintura escapular.
dificultoso.
 Existen factores de riesgo anteparto y factores de
riesgo intraparto.
Los primeros nos obligan a un seguimiento
meticuloso del trabajo de parto y los segundos
exigen operadores idóneos para intervenir en

iagnóstico
Diagnóstico por ECO y
 CST electiva:peso por ECO e instauración de
Estimación de
política de CST electiva.
 En población general ECO identifica correctamente
la macrosomía en un 60%.
 En gestantes DM: aumento de relación diámetro
 Uso liberal respecto al biparietal útil en predicción de
abdominal de • Características población.
CST ante
fetos en riesgo.
macrosomía por • Incidencia y distribución DH.
ECO (>4500gr o • Capacidad de predicción de
>4000gr en DM) macrosomía de ECO.
debe tener en • Incidencia de CST.
cuenta: • Capacidad de absorber costos
derivados de esta política.

Manejo
 Presión suprapúbica.
 Maniobra de
McRobert.
 Maniobra de Woods.
 Maniobra de Rubin.
 Parto del hombro
posterior.
 Zavanelli.
 All-fours.
 Cleidotomía.
 Simfisiotomía. materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
Repercusión

Manejo ACOG Issues Guidelines Recommendation -

 1. Pedido de asistencia: asistentes,
anestesiólogos.
 2. Intento inicial de tracción suave.
 3. Episiotomía generosa.
 4. Presión Suprapúbica.



 5. Maniobra de Mc
Roberts
• Hiperflexión
exagerada de
muslos sobre el
abdomen.
• Enderezamiento
del sacro.
• Tiende a liberar
el hombro
anterior.
• Presión
suprapúbica en
dirección de la

Presión
suprapú
bica en
dirección
de la
cara
fetal


 6. Si falla la Mc Roberts:
Maniobra es colocada detrás
La mano de Woods
del hombro posterior del feto.
El hombro es rotado
progresivamente 180º como
un sacacorchos.
Así el
hombr
o
anterio
r
impact
ado es
liberad
o. Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge

 7. Parto del brazo posterior
Insertar una mano en la vagina posterior y rotar
ventralmente el brazo en el hombro


Manejo
 8. Otras técnicas: Maniobra de Zavanelli
Reversión del
mecanismo de parto del
vertex bajo tocolíticos
1. La cabeza es
primero rotada
manualmente a
occipito anterior.
Posición (Pre-
2. Flexión de la
restitución)
cabeza,
retornándolo a la
vagina con una
presión firme
constante hacia
arriba, seguido de fetal y neonatal de la Diabetes Ge
Repercusión materno,

Manejo
 Rescate
Abdominal


Manejo
 Maniobra de Rubin


Manejo
 “All-four” – Maniobra cuadruple
Consiste en colocar a
la paciente sobre sus
manos y rodillas
Permite el movimiento
rotacional de la
articulación sacroilíaca
que resulta en
incremento de 1-2 cm
en el diámetro sagital permite su deslizamiento
Libera los hombros y
del canalpromontorio.
sobre el pélvico.
Efectiva también para la distocia bilateral.

Manejo
 8. Otras técnicas
Fractura Intencional de la clavícula o del
húmero
Para liberar el hombro anterior se
presiona la clavícula correspondiente en
contra de los ramos del púbis.
Esta maniobra tiene el riesgo de
provocar un hemo-neumotórax en el RN.
Teóricamente la fractura de clavícula es
menos grave que una lesión del plexo
braquial y a menudo cura más
rápidamente.

mplicaciones de la Distocia de Hombr

Maternas

Fetales


mplicaciones Maternas

Complicaciones %
Hemorragia posparto 11

Desgarros vaginales 19

Desgarros perineales de 4
2° y 3° grado
Desgarros de cuello 2

Gherman y col. Am J Obstet Gynecol 176 - 1997


mplicaciones Fetales
•Son comunes, aún realizando
maniobras adecuadas ANATOMY OF THE BRACHIAL PLEXUS

•Injuria del plexo braquial 2
1

•Fractura de húmero
3
4
5
Roots 6
9
8
Trunks
7
Cords

•Fractura de clavícula 1
2
3
Upper
Middle
Lower
4
5
6
Lateral
Posterior
Medial
7
8
9
Nerves
Ulnar
Median
Radial

•ACOG practice 1997 (A: II-2)


mplicaciones Fetales
• Si el intervalo entre el
desprendimiento de la cabeza y los
hombros es > de 7 minutos
Daño
neurológico
Sensibilidad y
especificidad: 70%
Si el feto está hipóxico, el
tiempo es menor

uede predecir un Distocia de Hombro
• Factores de
Riesgo
• Preconcepcionales
• Peso materno
• DH anterior: 12%
• Macrosomía
anterior
• DBT
• Obesidad
• Multiparidad

Factores de Riesgo Intraparto

• Fase activa lenta o detenida
• Descenso del polo cefálico
dificultoso
• Necesidad de parto asistido


revención
durante el Embarazo
 Algunas de las causas posibles de presentar
esta patología :
DIABÉTICAS EMBARAZO PROLONGADO
1/3 de las distocia Al final del embarazo ↓
de hombros. ritmo de crecimiento de
Prevenible con un la cabeza pero continúa
tratamiento el crecimiento corporal
adecuado. (cintura escapular), por
lo tanto la distocia de
Dieta estricta + hombros ↑ después del
insulina. término del embarazo.
Los fetos tienen Se incrementa 4 veces
mayor en el postérmino
predisposición de
Conclusión: inducir el
padecer lesiones en
parto cuando la

revención
durante el Embarazo
 Algunas de las causas posibles de presentar
ESIDAD - patología excesivo de peso materno
esta Aumento :
Régimen higiénico dietético estricto, más aun
cuando existe antecedentes de macrosomía.
En fetos mayores de 4.000 g. se incrementa 20
veces la distocia de hombros, según Benedetti.
Pero frente a esta realidad, deberíamos
terminar en cesárea, todos los partos con fetos
con peso mayor de 4000 grs.
Sin embargo la evidencia nos dice que si
adoptamos esta conducta elevaríamos el índice
de cesáreas, sin descender significativamente
la frecuencia de la distocia, incrementando la
morbilidad materna por dichayintervención. Diabetes Ge
Repercusión materno, fetal neonatal de la

omendaciones del ACOG
 Mayoría de DH: no predecidas ni prevenidas.
 Estimación de macrosomía por ECO: fiablilidad
limitada.
 CST electiva ante sospecha macrosomía en
población gral no es razonable.
 CST electiva adecuada en gestantes DM con PFE
> 4250-4500gr.
 Lesiones fetales no infrecuentes incluso aplicando
correctamente las maniobras.
 < 10% DH: lesión neurológica permanente en R.N.
 No evidencia de una maniobra superior a otra.

Gracias


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