Este documento describe la distocia de hombros durante el parto, que ocurre cuando los hombros fetales se atascan después del nacimiento de la cabeza. La distocia de hombros es una emergencia obstétrica que requiere reconocimiento rápido y el uso de maniobras como McRoberts y presión suprapúbica para liberar los hombros atascados y permitir el nacimiento del bebé de manera segura.

1. Dr. Marco Vinicio Gálvez Mendoza R1GyO

2. Un parto vaginal se complica por la distocia del hombro
cuando, después del parto de la cabeza fetal, se necesitan
maniobras obstétricas adicionales más allá de la tracción
suave para permitir el parto de los hombros fetales.
Emergencia obstétrica.
Pocas distocias de hombro pueden preverse y prevenirse,
ya que la mayoría ocurre en ausencia de factores de
riesgo.
El obstetra debe estar preparado para reconocer una
distocia del hombro de inmediato y seguir una secuencia
ordenada de pasos para efectuar el parto de manera
oportuna.
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3. Factores de
riesgo
Prenatales
Parto anterior con distocia de
hombros, DG o DM2, Macrosomia,
Sexo masculino, Obesidad
materna, Embarazo
prolongado,Anatomía pélvica
anormal, Estatura baja <
1.50 mts
Del
embarazo
Parto vaginal asistido con vacum
o fórceps, Distocia en el trabajo
de parto, detención del descenso
de la presentación, Segundo
periodo prolongado
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5. LA ASFIXIA FETAL
LA PARÁLISIS
PERMANENTE DE
ERB
LA MUERTE
SON ACEPTABLES SI ES
NECESARIO PARA
PREVENIR LESIONES
PERMANENTES EN EL
NIÑO
EVITAR
LESIONES
FÍSICAS
FRACTURAS
ÓSEAS,
TRAUMATISMOS
MATERNOS
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6.  El diámetro biacromial fetal (la distancia entre las partes más externas de los
hombros fetales) normalmente ingresa a la pelvis en un ángulo oblicuo con el
hombro posterior por delante del anterior, girando a la posición
anteroposterior en la salida pélvica con rotación externa de la cabeza fetal
 El hombro anterior puede deslizarse debajo de la sínfisis del pubis para el
parto.
 Si los hombros fetales permanecen en una posición anteroposterior durante el
descenso o descienden simultáneamente en lugar de secuencialmente en la
entrada pélvica, entonces el hombro anterior puede quedar impactado detrás
de la sínfisis del pubis; el hombro posterior puede estar obstruido por el
promontorio sacro.
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7. UpToDate: Distocia de hombro: diagnóstico intraparto, manejo y resultado Autor:John F Rodis, MD

8.  La obstrucción anterior es más común que la posterior.
 Si el descenso de la cabeza fetal continúa mientras el hombro anterior o
posterior permanece impactado, entonces puede producirse un estiramiento
de los nervios en el plexo braquial y provocar lesiones nerviosas.
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9.  La distocia de hombro ocurre en 0.2 a 3% de los
nacimientos.
 La amplia variación se debe a las diferencias en la
prevalencia de macrosomía y diabetes entre las
poblaciones de estudio.
 La prevalencia de la distocia del hombro ha ido en
aumento
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FR
OBESIDAD
DMG

10.  La distocia de hombro es un diagnóstico clínico subjetivo.
 Debe sospecharse cuando la cabeza del feto se retrae hacia
el perineo (es decir, el signo de tortuga) después de la
expulsión debido a la tracción inversa de los hombros que
se impactan en la entrada pélvica.
 El diagnóstico se realiza cuando la práctica rutinaria de
tracción suave hacia abajo de la cabeza fetal no logra
realizar el parto del hombro anterior.
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11.  La distocia de hombros
es una:
 EMERGENCIA
OBSTÉTRICA.
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EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES
EFECTUAR DE MANERA SEGURA EL PARTO
ANTES DE QUE SE PRODUZCA
ASFIXIA Y
LESIÓN
CORTICAL POR
COMPRESIÓN
DEL CORDÓN
UMBILICAL E
INSPIRACIÓN
IMPEDIDA
SIN CAUSAR
LESIÓN
NEUROLÓGICA
PERIFÉRICA
TRAUMA
FETAL O
MATERNO

12.  La mayoría de las intervenciones están destinadas a desimpactar el hombro
anterior desde detrás de la sínfisis del pubis girando el tronco fetal o
liberando el brazo y el hombro posteriores.
 En general, el operador tiene hasta cinco minutos para dar a luz a un recién
nacido a término previamente oxigenado antes de que ocurra un mayor riesgo
de lesión por asfixia.
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13.  La aparición de distocia de hombro no se puede predecir con precisión sobre
la base de factores de riesgo prenatales o intraparto, y por lo tanto, y sus
complicaciones asociadas no se pueden evitar de manera sistemática
 Por lo tanto, el médico debe estar preparado para una posible distocia del
hombro en todos los partos vaginales, conocer las diversas maniobras que se
ha demostrado que son efectivas para liberar los hombros impactados y tener
un plan de acción gradual que permita la ejecución rápida de diagnostico y
tratamiento.
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14.  Cuando se sospeche distocia de hombros, se debe dar instrucciones claras y
tranquilas al personal de la sala de partos y el parto.
 Se debe llamar al personal de enfermería, anestesia, obstetricia y pediatría a la
sala de partos, si aún no está disponible, para brindar asistencia según sea
necesario.
 La paciente debe colocarse con las nalgas al ras del borde de la cama para
proporcionar un acceso óptimo para ejecutar maniobras que afecten el parto.
 Se debe decir a la madre que no empuje mientras se hacen los preparativos y se
realizan maniobras para reposicionar al feto.
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15.  Se debe evitar una tracción descendente excesiva, una tracción de la cabeza y el
cuello mayor que la habitual, y la presión de fondo porque esta combinación de
maniobras puede estirar y dañar el plexo braquial.
 Si el perineo no se cortó o rasgó adecuadamente con la expulsión de la cabeza fetal,
cortar o extender la rotura / episiotomía inmediatamente después de una tracción
descendente fallida con y sin McRoberts y antes de intentar cualquiera de las
maniobras vaginales para la resolución de la distocia es un enfoque práctico .
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16.  Una vejiga distendida, si está presente, debe drenarse, lo que facilitará la
presión suprapúbica y puede reducir cualquier efecto de ocupación de espacio
de una vejiga llena en la vagina.
 El momento del diagnóstico debe documentarse. Algunos proveedores
encuentran útil que una enfermera note verbalmente el paso del tiempo
desde el diagnóstico en incrementos de 60 segundos.
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17. Help
Pedir ayuda
Aplicar
presión supra
púbica
“Enter”
maniobras de
giro intero
Roll-- Gaskin
Remover el
brazo
posterior
(Evaluate)
Episiotomía
(Legs)
McRoberts
Maniobras secundarias:
1. Segundo intento
maniobras inciales
2. Maniobras de rescate
(sinfisiotomia,
Zavanelli)
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18.  Aunque la tracción hacia abajo en el cuello del feto es necesaria para liberar
el hombro anterior, se debe evitar la tracción hacia abajo enérgica y excesiva
solo porque puede aumentar el riesgo de lesión fetal.
 El ACOG recomienda aplicar tracción axial en alineación con la columna
cervical-torácica fetal con un componente hacia abajo a lo largo de un vector
no más de 45 grados por debajo del plano horizontal cuando la mujer que está
de parto está en posición de litotomía.
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19.  Los médicos deben pensar si están aplicando una fuerza mayor a la normal
para liberar los hombros, y si perciben que este es el caso, entonces esta
percepción debería impulsar la utilización de maniobras para resolver la
distocia.
 Después de soltar el hombro, la tracción normal permitirá el parto del bebé.
 Dado que los huesos pélvicos maternos impiden un mayor descenso del
hombro fetal, se necesitan maniobras para liberar el hombro impactado para
resolver la distocia; El aumento de la tracción es contraproducente.
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20.  Es razonable intentar cada maniobra un par de veces antes de pasar rápidamente a la
siguiente. A medida que se intentan más enfoques, aumenta la probabilidad de éxito, pero
también aumenta el riesgo de lesión fetal.
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MCROBERTS
MCROBERTS
CON PRESIÓN
SUPRAPÚBICA
MENTICOGLOU
ENTREGA DEL
BRAZO
POSTERIOR.
CLEIDOCLASIA

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22.  Se sugiere la maniobra de McRoberts como el enfoque inicial
para liberar el hombro impactado porque es menos invasivo que
otras maniobras y a menudo exitoso de acuerdo con el ACOG.
 Requiere dos asistentes, cada uno de los cuales agarra una
pierna materna y flexiona bruscamente el muslo contra el
abdomen.
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23.  Este procedimiento alivia la distocia del hombro a través de la rotación cefálica marcada de
la sínfisis del pubis y el aplanamiento posterior del sacro, eliminando así el promontorio
sacro como sitio de obstrucción.
 Además, al llevar la entrada pélvica al plano perpendicular a la fuerza de expulsión máxima,
la eficiencia de empuje mejora significativamente.
La posición de McRoberts alivia con
éxito la distocia de hombro en
hasta el 42% de los pacientes.
No hay daño en emplear la
maniobra profilácticamente en
mujeres con alto riesgo de distocia
de hombros.
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24. Fuerza excesiva o
posición
hiperflexionada
Complicaciones
Separación
sinfisaria
La dislocación de
la articulación
sacroilíaca
La neuropatía
cutánea femoral
lateral transitoria.
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26.  Esta maniobra requiere el uso de un asistente para aplicar presión
suprapúbica con la palma o el puño, dirigiendo la presión sobre el hombro
anterior hacia abajo y lateralmente junto con la maniobra de McRoberts.
 Se supone que la presión suprapúbica aduce los hombros o los lleva a un plano
oblicuo, ya que el diámetro oblicuo es el diámetro más ancho de la pelvis
materna. Es más útil en casos leves y aquellos causados por un hombro
anterior impactado.
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27. UpToDate: Distocia de hombro: diagnóstico intraparto, manejo y resultado Autor:John F Rodis, MD

28.  Si no es posible alcanzar el codo o el antebrazo porque el brazo posterior está
por encima del borde pélvico, es posible entregar el hombro posterior antes
de entregar el brazo.
 Después de que un asistente flexiona suavemente la cabeza fetal hacia el
hombro anterior, el obstetra coloca su dedo medio derecho en la axila
posterior del feto desde el lado izquierdo de la pelvis y el dedo medio
izquierdo en la axila posterior desde el lado derecho de la pelvis.
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29.  Los dos dedos medios de la axila se utilizan para tirar del hombro posterior
hacia abajo a lo largo de la curva del sacro. Una vez que el hombro se ha
bajado lo suficiente, se puede agarrar y liberar el brazo posterior.
 Tirar del hombro posterior hacia el espacio pélvico posterior puede liberar el
hombro anterior o permitir una maniobra giratoria para liberar el hombro
anterior.
 Estas maniobras están asociadas con un mayor riesgo de fractura, pero no con
lesión del plexo braquial.
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31. Maniobra Rubin
Maniobra de tornillo de Woods
Maniobra de cuatro patas de Gaskin
Tracción de la eslinga de la axila posterior (PAST)
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32.  Causa aducción del hombro fetal de modo que los hombros son desplazados a
partir del diámetro anteroposterior de la entrada, permitiendo así que el
brazo posterior para entrar en la pelvis.
 Bajo anestesia adecuada, el médico coloca una mano en la vagina y en la
superficie posterior del hombro fetal posterior, y luego la gira hacia delante
(hacia la cara fetal).
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33.  Si la columna fetal está en la izquierda materna, se usa la mano derecha del
operador; la mano izquierda se usa si la columna fetal está en el derecho
materno.
 Alternativamente, la maniobra de Rubin se puede intentar colocando una
mano en la superficie posterior del hombro fetal anterior, si es más accesible.
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34. UpToDate: Distocia de hombro: diagnóstico intraparto, manejo y resultado Autor:John F Rodis, MD

35.  Alternativamente, los procedimientos de Rubin y Woods se pueden combinar
para que un hombro sea empujado desde la parte posterior y el otro hombro
sea empujado desde el frente en el mismo sentido horario o antihorario.
 Esto aumenta la fuerza de rotación sobre los hombros.
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36.  Woods comparó la distocia del hombro con el "hilo cruzado" de un tornillo en
una tuerca. Aunque un tornillo no se puede forzar en una tuerca, se atraviesa
fácilmente cuando se gira repetidamente.
 La maniobra de tornillo de Woods gira al feto ejerciendo presión sobre la
superficie anterior y clavicular del hombro posterior para girar al feto hasta
que el hombro anterior emerge por detrás de la sínfisis materna.
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37. UpToDate: Distocia de hombro: diagnóstico intraparto, manejo y resultado Autor:John F Rodis, MD

38.  La clavícula puede fracturarse intencionalmente para acortar el
diámetro bisacromial.
 Esto se hace tirando de la clavícula anterior hacia afuera. Sin
embargo, la fractura clavicular intencional puede ser difícil de
realizar y puede provocar lesiones en las estructuras vasculares y
pulmonares subyacentes.
 Sin embargo, es menos mórbido que los procedimientos de
ÚLTIMO RECURSO

39.  Coloca a la madre sobre sus manos y rodillas, pero no en la
posición genupectoral.
 Esta posición aumentan el espacio en el hueco del sacro y
aprovecha la gravedad, facilita el parto mediante una suave
tracción hacia abajo en el hombro posterior (el hombro contra el
sacro materno) o una tracción hacia arriba en el hombro anterior
(el hombro contra el materno sínfisis).
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40.  Si el brazo y el hombro posteriores no se pueden entregar mediante los
métodos descritos anteriormente, los informes de casos han descrito
resultados exitosos utilizando una eslinga para ejercer tracción sobre el
hombro posterior.
 Esta técnica puede tener éxito cuando otros métodos fallan porque elimina el
espacio ocupado en la pelvis por los dedos del operador, pero puede tener una
mayor morbilidad que otros enfoques.
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41.  Un catéter de succión suave francés o catéter urinario de tamaño 12 o
14 se pliega en un asa sobre el dedo índice del operador y se alimenta a
través de la axila posterior hasta que se pueda recuperar el asa con el
otro dedo índice del operador.
 Luego se despliega el lazo para crear una eslinga alrededor del hombro
posterior, se sujetan los dos extremos de la eslinga y se entrega el
hombro aplicando una tracción moderada a la eslinga.
 La eslinga también se puede usar para rotar los hombros 180 grados con
la ayuda de contrapresión en la parte posterior del hombro anterior.
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42.  Si la distocia de hombro ocurre en una sala de trabajo de parto y no puede
resolverse mediante las maniobras descritas anteriormente, el paciente debe
ser trasladado a una sala de operaciones para un parto por cesárea después
de la maniobra de Gunn-Zavanelli-O'Leary, el procedimiento de rescate
abdominal o sinfisiotomía.
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43.  Este procedimiento requiere el reemplazo de la cabeza fetal en la pelvis,
seguido de un parto por cesárea.
 Administre terbutalina (0.25 mg por vía subcutánea) u otro relajante uterino
( nitroglicerina 50 a 500 mcg por vía intravenosa en alícuotas de 50 a 100
mcg).
 Gire la cabeza hacia atrás a una posición anterior del occipucio (inversión de
la restitución).
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44.  Flexione la cabeza desde su posición extendida y empújela tan lejos como sea
posible con una presión firme con la palma de una mano. La otra mano puede usarse
para deprimir el perineo. Esto puede aliviar la compresión del cordón umbilical.
 Si el reemplazo cefálico tiene éxito, el paciente está preparado para la cirugía y se
realiza un parto por cesárea.
 Se han informado más de 100 de estos procedimientos, principalmente en informes
de casos únicos, con una alta tasa de éxito.
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45.  Ha sido descrita en informes de casos donde las maniobras clásicas y la
maniobra Gunn-Zavanelli-O'Leary no tuvieron éxito.
 Se realiza una histerotomía transversa baja para permitir la rotación manual
transabdominal del hombro anterior al diámetro oblicuo.
 El feto luego se entrega por vía vaginal.
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46.  La sinfisiotomía permite que los huesos del pubis se separen, lo que
aumenta el tamaño de la abertura pélvica y alivia la obstrucción al
parto.
 Raramente se usa, excepto en áreas remotas de países con recursos
limitados donde no hay quirófanos disponibles.
 Aunque es efectivo, se recomienda evitar la sinfisiotomía a menos que
todas las demás maniobras hayan fallado y no sea posible el parto por
cesárea.
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47.  Aproximadamente el 95% de las distocias de hombro no se asociaron con lesiones
infantiles en una serie grande (n = 2018 casos).
 Las lesiones entre los lactantes restantes se debieron a traumatismos, asfixia o
ambos.
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95%
5%
Distocia de hombros
Sin lesiones
Lesiones debido a
traumatismos y/o asfixia
N = 2018

48. Parálisis transitoria del plexo braquial (3.0 a 16.8%)
Fractura clavicular (1.7 a 9.5%)
Fractura de húmero (0.1 a 4.2%)
Parálisis permanente del plexo braquial (0.5 a 1.6%)
Encefalopatía hipóxico-isquémica (0.3%)
Muerte (0 a 0.35%)
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49.  Las fracturas claviculares y humerales generalmente tienen un curso benigno,
con recuperación completa y sin secuelas neurológicas u ortopédicas.
 La mayoría de las parálisis del plexo braquial se resuelven con terapia
conservadora, pero algunos niños tienen deterioro funcional persistente y
otras morbilidades asociadas (Síndrome de Horner).
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50. Miosis
Ptosis palpebral
Anhidrosis
Enoftalmos
Puede agregarse hiperemia conjuntival
El síndrome de Claude-
Bernard-Horner, es un
síndrome causado por
una lesión de los
nervios simpáticos de la
cara
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51.  Es importante tener en cuenta que la morbilidad neonatal puede ocurrir incluso
cuando la distocia del hombro se maneja adecuadamente.
 Aunque la distocia de hombro es un factor de riesgo importante para la lesión del
plexo braquial, muchos casos de clavícula fracturada o lesión del plexo braquial no
se deben a distocia de hombro o fuerza excesiva por parte del proveedor.
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52.  De hecho, varias series informaron una distocia de hombro antecedente en no
más de la mitad de los casos de lesión del plexo braquial en lactantes.
 Se documentó un insulto prenatal en un número significativo de lactantes
afectados y estas lesiones se informaron después de un parto por cesárea
 Por lo tanto, las fuerzas del parto, la posición fetal y el empuje materno
pueden ser suficientes para causar una tracción excesiva en el plexo braquial
y los huesos fetales.
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53. COMPLICACIONES
MATERNAS
+ GRAVES
HEMORRAGIA 11%
LACERACIONES DE
4°GRADO 3,8%
ADICIONALES
SEPARACIÓN SINFISARIA
MATERNA, LA
NEUROPATÍA CUTÁNEA
FEMORAL LATERAL
LAS LACERACIONES
CERVICOVAGINALES, LA
LESIÓN URETRAL
LA LACERACIÓN DE LA
VEJIGA, LA RUPTURA
UTERINA.
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54.  La distocia del hombro se define como la incapacidad de los hombros de
atravesar espontáneamente la pelvis después del parto de la cabeza
fetal. Ocurre en 0.2 a 3% de los nacimientos.
 La aparición de distocia de hombro no se puede predecir con precisión sobre
la base de factores de riesgo prenatal o anomalías laborales.
 Por lo tanto, el médico debe estar preparado para una posible distocia del
hombro en todos los partos vaginales y conocer los diversos procedimientos
que han demostrado ser efectivos para liberar los hombros impactados.

55. UpToDate: Distocia de hombro: diagnóstico intraparto, manejo y resultado Autor:John F
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