,El dolor de hombro se define como crónico cuando ha estado presente durante más de seis meses. Las condiciones comunes que pueden provocar dolor crónico en el hombro incluyen trastornos del manguito de los rotadores, capsulitis adhesiva, inestabilidad del hombro y artritis del hombro. Los trastornos del manguito rotador incluyen tendinopatía, desgarros parciales y desgarros completos. Una regla de decisión clínica que es útil en el diagnóstico de desgarros del manguito de los rotadores incluye dolor con la actividad por encima de la cabeza, debilidad en las pruebas de lata vacía y rotación externa, y un signo de pinzamiento positivo. La capsulitis adhesiva se puede asociar con diabetes y trastornos de la tiroides. La presentación clínica incluye dolor difuso en el hombro con rango de movimiento pasivo restringido en el examen. La osteoartritis acromioclavicular se presenta con dolor en la parte superior del hombro, dolor a la palpación en la articulación acromioclavicular y una prueba de aducción cruzada dolorosa

1. JOHANN ARRAUT DIAZ GRANADOS
KATERINE ANDREA MOLANO CASTILLO
JOSE SANTIAGO SARMIENTO HERRERA
DOLOR DE RODILLA
Y HOMBRO

2. DOLOR DE
HOMBRO

3. EPIDEMIOLOGÍA
★ Se estima que el 20 por ciento de la población sufrirá dolor
de hombro durante su vida.
★ La prevalencia es variable, aumentando con la edad.
★ Ocupa el 16 por ciento de todas las molestias
musculoesqueléticas, con una incidencia del 5% en
pacientes en su cuarta década y 80% en la octava década
★ Incidencia anual de 15 nuevos episodios por cada 1.000
pacientes atendidos en atención primaria
Burbank, K. M., Stevenson, J. H., Czarnecki, G. R., & Dorfman, J. (2008). Chronic Shouler pain part I: evaluation and diagnosis. American family physician

4. BREVE RECUERDO
ANATÓMICO
Tomada de F. H. Netter: Atlas de anatomía humana, 7.ª ed., láminas 408 a 411
Pregunta 1

5. BREVE RECUERDO
ANATÓMICO
Tomada de F. H. Netter: Atlas de anatomía humana, 7.ª ed., lámina 413.)
Pregunta 2

6. (Tomada de F. H. Netter: Atlas de anatomía humana, 7.ª ed., lámina 418.)
Irrigación

7. Inervación
Tomada de F. H. Netter: Atlas de anatomía humana, 7.ª ed., lámina 420

8. Exploración Sistematizada
1
2
3
4
Historia Clínica
ANAMNESIS
Inspección
Palpación
Movilidad/ Balance
Articular
Pruebas Específicas
Exploración
Cervicobraquial
Burbank, K. M., Stevenson, J. H., Czarnecki, G. R., & Dorfman, J. (2008). Chronic Shouler pain part I: evaluation and diagnosis. American family physician
Exploración funcional

9. Datos completos
● Edad
● Sexo
● Ocupación
● Tiempo
Antecedentes personales
● Lesiones previas traumáticas,
degenerativas.
● Cirugías, infiltraciones.
● Práctica deportiva, familiares
dependientes a su cargo
● Enfermedades metabólicas
(diabetes, hiperuricemia,
condrocalcinosis)
● Enfermedades sistémicas:
(Reumáticas, tumores)
● Tratamientos farmacológicos:
Fenobarbital, Quinolonas.
Historia clínica
Burbank, K. M., Stevenson, J. H., Czarnecki, G. R., & Dorfman, J. (2008). Chronic Shouler pain part I: evaluation and diagnosis. American family physician
Pregunta 3

10. Patología degenerativa, reumática,
autoinmune, tendinitis calcificante
Antecedentes familiares:
A
L
I
C
I
A
Características del
dolor
ANAMNESIS
Burbank, K. M., Stevenson, J. H., Czarnecki, G. R., & Dorfman, J. (2008). Chronic Shouler pain part I: evaluation and diagnosis. American family physician

11. 1
2
3
4
Contusión directa:
Luxación glenohumeral,
Fractura proximal de
húmero
Fractura clavícula.
Caída sobre el lateral del
hombro:
Fractura clavícula,
luxación AC, artritis AC,
artritis/esguince esterno-
clavicular
Caída sobre la mano,
contusión indirecta:
Lesión manguito
rotadores, luxación
glenohumeral
Movimientos repetidos
(limpiadora, pintor, tenista,
esquiador)
Mecanismo de producción
Esfuerzo extremidades
superiores por encima de los
hombros (pintores, escayolistas,
escaladores, lanzador pelota)
Mecanismo banal o
espontáneamente
Burbank, K. M., Stevenson, J. H., Czarnecki, G. R., & Dorfman, J. (2008). Chronic Shouler pain part I: evaluation and diagnosis. American family physician

12. Tendinitis calcificante
Más frecuente en mujeres
y personas con hábito
sedentario.
Tendinitis bicipital
Asociada a tendinitis del manguito
de los rotadores, inestabilidad
glenohumeral (en pacientes jóvenes)
o síndrome de atrapamiento.
CAUSAS PERIARTICULARES
ETIOLOGÍA
Burbank, K. M., Stevenson, J. H., Czarnecki, G. R., & Dorfman, J. (2008). Chronic Shouler pain part I: evaluation and diagnosis. American family physician

13. Tendinitis del manguito
de los rotadores
Jóvenes: inestabilidad articular
Mediana edad: Sobrecarga del
hombro (movimientos repetitivo)
Degeneración del manguito
Rotura del tendón del
manguito de los rotadores
Parcial o total
Jóvenes: Antecedente de
traumatismo
Edad media o avanzada:
Antecedente de tendinitis previa.
CAUSAS PERIARTICULARES
Burbank, K. M., Stevenson, J. H., Czarnecki, G. R., & Dorfman, J. (2008). Chronic Shouler pain part I: evaluation and diagnosis. American family physician

14. Rotura del tendón
largo del bíceps
Bursitis
subacromiodeltoidea
Asociada a síndrome de
atrapamiento y a tendinitis del
manguito de los rotadores.
CAUSAS PERIARTICULARES
Burbank, K. M., Stevenson, J. H., Czarnecki, G. R., & Dorfman, J. (2008). Chronic Shouler pain part I: evaluation and diagnosis. American family physician

15. Capsulitis adhesiva
(hombro congelado o
capsulitis retráctil)
Artritis
acromioclavicular
Artritis inflamatoria
(artritis reumatoide,
espondiloartropatías,
conectivopatías)
Artritis séptica
Artritis gotosa
Hemartros
Artrosis
Luxación, subluxación
Artropatía amiloide
Patología ósea:
Enfermedad de Paget,
neoplasias, osteomielitis,
traumatismos, necrosis
ósea avascular.
CAUSAS
ARTICULARES
Pregunta 4
Burbank, K. M., Stevenson, J. H., Czarnecki, G. R., & Dorfman, J. (2008). Chronic Shouler pain part I: evaluation and diagnosis. American family physician

16. NEUROLÓGICAS:
• Compresión de raíces nerviosas de C5, C6.
• Compresión del nervio supraespinoso.
• Lesiones en el plexo braquial.
• Herpes zoster
ABDOMINALES:
• Enfermedad hepatobiliar
• Absceso subfrénico.
• Causas cardiovasculares
• Trombosis de la vena axilar
CAUSAS EXTRÍNSECAS
Pregunta 5
Burbank, K. M., Stevenson, J. H., Czarnecki, G. R., & Dorfman, J. (2008). Chronic Shouler pain part I: evaluation and diagnosis. American family physician

17. TORÁCICAS:
• Neumonía del lóbulo superior
• Tumores apicales de pulmón o metástasis.
• Embolismo pulmonar
• Neumotórax
OTRAS:
• Polimialgia reumática
• Fibromialgia
• Distrofia simpaticorefleja
CAUSAS EXTRÍNSECAS
Burbank, K. M., Stevenson, J. H., Czarnecki, G. R., & Dorfman, J. (2008). Chronic Shouler pain part I: evaluation and diagnosis. American family physician

18. Pruebas

19. Rascado de Apley
Bruns, G.J. & Bernardo, G.G.J. (2013) Semiología del aparato locomotor. Editorial Médica Celsus.
AMPLITUD DEL MOVIMIENTO DEL HOMBRO

20. Prueba de Neer
Bruns, G.J. & Bernardo, G.G.J. (2013) Semiología del aparato locomotor. Editorial Médica Celsus.
Prueba de Hawkings/Kennedy
SINDROME DEL PINZAMIENTO SUBACROMIAL

21. Prueba de caída del brazo
Bruns, G.J. & Bernardo, G.G.J. (2013) Semiología del aparato locomotor. Editorial Médica Celsus.
Prueba del supraespinoso de la lata
vacía
Preguntas 6 y 7
SÍNDROME DEL MANGUITO ROTADOR

22. Test de Gerber
Bruns, G.J. & Bernardo, G.G.J. (2013) Semiología del aparato locomotor. Editorial Médica Celsus.
Signo de retraso en la rotación
externa
SÍNDROME DEL MANGUITO ROTADOR

23. Prueba de aducción del hombro
Bruns, G.J. & Bernardo, G.G.J. (2013) Semiología del aparato locomotor. Editorial Médica Celsus.
PATOLOGÍA ACROMIOCLAVUCULAR

24. Prueba de reubicación
Bruns, G.J. & Bernardo, G.G.J. (2013) Semiología del aparato locomotor. Editorial Médica Celsus.
INESTABILIDAD ANTERIOR DEL HOMBRO
Prueba aprehensión hombro

25. IMÁGENES
05

26. IMÁGENES
Radiografía
A menudo son la única
imagen necesaria para la
evaluación de:
•Trauma agudo del hombro
•Tendinitis calcificada
•Artritis
•Osteólisis de la clavícula
distal.

27. IMÁGENES
Ecografía:
Útil en la evaluación de:
• Manguito rotador
• Tendón del bíceps
• Bursa-subacromial subdeltoidea
• Depósitos de calcio
• Medición de espacio subacromial
• Detección de la atrofia muscular
• Evaluación dinámica de pinzamiento
del hombro.
Además guía las intervenciones
terapéuticas y detecta patología del
tejido blando.

28. IMÁGENES
Resonancia Magnética (RM)
•Sensible para detectar fracturas
sutiles, cambios erosivos de la
clavícula distal,
acromioclavicular cambios
articulares, edema de médula
ósea y atrofia muscular.
•Utilizada cuando no
disponemos de ecografía, para
evaluación de los tejidos
blandos.

29. IMÁGENES
Gammagrafía ósea
•Se limita generalmente a
la evaluación de la
infección después de la
artroplastia y por
sospecha de metástasis.

30. DOLOR DE RODILLA

31. EPIDEMIOLOGÍA
★ El dolor de rodilla afecta aproximadamente al 25%
de los adultos
★ Su prevalencia ha aumentado casi un 65 % en los
últimos 20 años
★ Representa una de las principales causas de
visitas en atención primaria al año
Chrisopher W. Bunt, Christopher E. Jonas, Jennifer G. Chang. "Knee Pain in Adults and Adolescents: The Initial Evaluation". November 1, 2018. Volume 98, Number 9. American Family Physician

32. ANATOMIA RODILLA
1. Osteomuscular
2. Inervación
3. irrigación
01

33. Osteomuscular
Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adama W.M. Mitchell. “ANATOMIA BASICA DE GRAY”. extremidad inferior, página 301. (2013). Elsevier, España

34. Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adama W.M. Mitchell. “ANATOMIA BASICA DE GRAY”. extremidad inferior, página 303. (2013). Elsevier, España

35. Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adama W.M. Mitchell. “ANATOMIA BASICA DE GRAY”. extremidad inferior, página 302. (2013). Elsevier, España
Preguntas 8 y 9

36. Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adama W.M. Mitchell. “ANATOMIA BASICA DE GRAY”. extremidad inferior, página 302-303. (2013). Elsevier, España

37. Irrigación
Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adama W.M. Mitchell. “ANATOMIA BASICA DE GRAY”. extremidad inferior, página 305. (2013). Elsevier, España

38. Inervación
Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adama W.M. Mitchell. “ANATOMIA BASICA DE GRAY”. extremidad inferior, página 209, 300, 312. (2013). Elsevier,
España

39. HISTORIA CLÍNICA
02

40. Valorar tiempo
y cantidad
EDEMA
ARTICULAR
DOLOR
Se deben
evaluar
características
SÍNTOMAS
Síntomas
mecánicos
MECANISMOS
Contexto de la lesión
ANTECEDENTES
ANAMNESIS
Walter L. Calmbach, Mark Hutchens."Evaluation of patients Presenting with Knee Pain: Part I. History, Physical Examination, Radiographs, and Laboratory Tests". September
1, 2003. Volume 68, Number 5. American Family Physician

41. Dolor
Síntomas
mecánicos
1
Mecanismos de
lesión
Antecedentes
2
3
4
-“ALICIA”
-Inicio (rápido o
insidioso)
-LOCALIZACIÓN
-Duración
-Intensidad
-Edema
- Bloqueo
- Ruptura
- Estallido
Contacto y no
contacto, uso
excesivo articular
-Antecedentes
quirúrgicos
-Antecedentes
traumáticos
-Uso de medicamentos
-Artropatías
inflamatorias asociadas
Walter L. Calmbach, Mark
Hutchens."Evaluation of patients
Presenting with Knee Pain: Part I.
History, Physical Examination,
Radiographs, and Laboratory Tests".
September 1, 2003. Volume 68,
Number 5. American Family Physician

42. Anterior
-Dolor patelofemoral
-Tendinitis patelar
-Enfermedad de Osgood-Schlatter
-Síndrome Sinding Larsen-Johansson
-Bursitis prepatelar
Medial
-Esguince-ruptura de
ligamentario colateral medial
-Pie anserino
-Deslizamiento epífisis cabeza
femoral
Lateral
-Síndrome cintilla iliotibial
-Esguince-ruptura ligamento
colateral lateral
IMPORTANCIA DE LOCALIZACIÓN
Compromiso
meniscal
Chrisopher W. Bunt, Christopher E. Jonas, Jennifer G. Chang. "Knee
Pain in Adults and Adolescents: The Initial Evaluation". November 1,
2018. Volume 98, Number 9. American Family Physician

43. Inspección
Eritema, edema,
equimosis,
hematomas,
deformidades,
asimetría, atrofias
Palpación
Dolor (evaluar
ubicación específica)
rubor, calor,
derrames articulares
Movimiento
Valorar posible
limitación de los
arcos de movilidad
EXAMEN FISICO – VISIÓN GENERAL
Déficit
neurovascular
Maniobras - Test
Chrisopher W. Bunt, Christopher E. Jonas, Jennifer G. Chang. "Knee Pain in Adults and Adolescents: The Initial Evaluation". November 1, 2018. Volume 98,
Number 9. American Family Physician

44. Dolor (LOCALIZACIÓN)
Derrame articular,
atrofia muscular vasto
medial del cuádriceps,
Maniobras
Patelofemoral
Dolor
(LOCALIZACIÓN)
Derrame articular,
trayecto rotuliano,
crepitación, Angulo Q,
Maniobras
Ligamentos
Dolor (LOCALIZACIÓN)
Varo, valgo
Derrame articular
Maniobras
Meniscos Tibia
Dolor
Limitación de flexo-
extensión
Edema, rubor, calor
VALORACIÓN DE ESTRUCTURAS
Chrisopher W. Bunt, Christopher E. Jonas, Jennifer G. Chang. "Knee Pain in Adults and Adolescents: The Initial Evaluation". November 1, 2018. Volume 98, Number 9.
American Family Physician

45. Palpación
Bruns, G.J. & Bernardo, G.G.J. (2013) Semiología del aparato locomotor. Editorial Médica Celsu
Temperatura
Atrofia cuádriceps
A 15 cm del polo superior
de la rótula medimos el
perímetro del muslo
Relieves óseos
dolorosos
Quistes
Derrame
articular
choque
rotuliano

46. MANIOBRAS
03

47. Exploración rotuliana
● Signo del cepillo:
Bruns, G.J. & Bernardo, G.G.J. (2013) Semiología del aparato locomotor. Editorial Médica Celsus.
● Signo de Zöhlen:
Pregunta 10

48. Bruns, G.J. & Bernardo, G.G.J. (2013) Semiología del aparato locomotor. Editorial Médica Celsus.
Maniobra de la aprensión rotuliana

49. Test de tilt patelar (prueba de
inclinación rotuliana)
Chrisopher W. Bunt, Christopher E. Jonas, Jennifer G. Chang. "Knee Pain in Adults and Adolescents: The Initial Evaluation". November 1, 2018. Volume 98, Number 9. American
Family Physician
Signo de la “J”

50. ● Test del 4 o de Moragas
Exploración ligamentos laterales
Bruns, G.J. & Bernardo, G.G.J. (2013) Semiología del aparato locomotor. Editorial Médica Celsus.
Pregunta 11

51. Exploración del ligamento cruzado anterior
Maniobra de Lachmann
Bruns, G.J. & Bernardo, G.G.J. (2013) Semiología del aparato locomotor. Editorial Médica Celsus.
Maniobra del cajón anterior

52. Exploración Ligamento
cruzado Posterior
Bruns, G.J. & Bernardo, G.G.J. (2013) Semiología del aparato locomotor. Editorial Médica Celsus.
Maniobra del cajón posterior

53. Test de Thessaly
Chrisopher W. Bunt, Christopher E. Jonas, Jennifer G. Chang. "Knee Pain in Adults and Adolescents: The Initial Evaluation". November 1, 2018. Volume 98, Number 9. American
Family Physician
Exploración meniscal
Maniobra de Steinman

54. Exploración meniscal
Maniobra de McMurray
Bruns, G.J. & Bernardo, G.G.J. (2013) Semiología del aparato locomotor. Editorial Médica Celsus.
Maniobra de Apley

55. DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES
04
1. Etiología
2. Diagnóstico
3. Tratamientos

56. Niños y
adolescentes
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
-Subluxación patelar,
-Lesión de Osgood-Schlatter
-Tendinitis patelar
-Deslizamiento epífisis
cabeza femoral
-Osteocondritis disecante
Walter L. Calmbach, Mark Hutchens."Evaluation of patientes Presenting with Knee Pain: Part II. Differential Diagnosis". September 1, 2003. Volume 68,
Number 5. American Family Physician

57. Adultos
-Síndrome dolor patelofemoral
-Síndrome de la plica medial
-Pie Anserino - Bursitis
-Trauma (Compromiso de
ligamentos y meniscos)
-Artropatía inflamatoria (artritis
reumatoidea, artritis séptica,
síndrome de reiter)
Walter L. Calmbach, Mark Hutchens."Evaluation of patientes Presenting with Knee Pain: Part II. Differential Diagnosis". September 1, 2003. Volume 68,
Number 5. American Family Physician
Pregunta 12

58. Edad
avanzada
-Artrosis
-Artropatía inflamatoria (Artritis
gotosa, pseudogota)
-Quiste de Baker
Walter L. Calmbach, Mark Hutchens."Evaluation of patientes Presenting with Knee Pain: Part II. Differential Diagnosis". September 1, 2003. Volume 68,
Number 5. American Family Physician

59. Diagnósticos diferenciales según localización anatómica de dolor
Anterior Medial Lateral Posterior
Subluxación
patelar
Esguince
ligamento
colateral medial
Esguince
ligamento
colateral lateral
Lesión de
ligamento cruzado
posterior
Lesión de Osgood-
Schlatter
Lesión meniscal
medial
Lesión meniscal
lateral
Quiste Baker
Tendinitis Patelar Pie anserino -
Bursitis
Tendinitis de la
cintilla ilitiobial
Síndrome de dolor
patelofemoral
Síndrome de la
plica medial
Walter L. Calmbach, Mark Hutchens."Evaluation of patientes Presenting with Knee Pain: Part II. Differential Diagnosis". September 1, 2003. Volume 68,
Number 5. American Family Physician
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

60. INDICACIONES RADIOGRAFÍA LESIÓN AGUDA DE RODILLA
Criterios de Ottawa
Edad mayor a 55 años
Incapacidad para soportar peso durante cuatro
Pasos inmediatamente después de la lesión o en
caso de urgencia
Incapacidad de flexionar la rodilla a 90 grados
Dolor sobre la cabeza del peroné
Dolor sobre la rótula aislada sin otros signos de
sensibilidad
Chrisopher W. Bunt, Christopher E. Jonas, Jennifer G. Chang. "Knee Pain in Adults and Adolescents: The Initial Evaluation". November 1, 2018. Volume 98, Number 9. American Family Physician
Pregunta 13

61. Criterios de Pittsburgh
Edad menor a 12 años o mayor a 50 años
Caída o traumas contusos
Incapacidad para soportar peso durante cuatro
Pasos inmediatamente después de la lesión o en caso
de urgencia
Chrisopher W. Bunt, Christopher E. Jonas, Jennifer G. Chang. "Knee Pain in Adults and Adolescents: The Initial Evaluation". November 1, 2018. Volume 98, Number 9. American
Family Physician
Pregunta 14

62. Criterios de la American College of Radiology
Alteración del estado de conciencia
Incapacidad para soportar peso durante cuatro
Pasos inmediatamente después de la lesión o en caso de urgencia
Incapacidad de flexionar la rodilla a 90 grados
Derrame articular en las primeras 24 horas luego de un golpe
directo o una caída
Dolor sobre la rótula aislada sin otros signos de sensibilidad
Dolor sobre la cabeza del peroné
Chrisopher W. Bunt, Christopher E. Jonas, Jennifer G. Chang. "Knee Pain in Adults and Adolescents: The Initial Evaluation". November 1, 2018. Volume 98, Number 9. American
Family Physician

63. TRATAMIENTO
04

64. Pérdida de peso si
IMC > 25, dieta baja
en calorías 25-30%
TERAPIA FÍSICA
Entrenamiento aeróbico /
fortalecimiento supervisado o
domiciliario
TERAPIA
FARMACOLÓGICA
Acetaminofén, AINES,
opioides, glucosamina,
inyección intraarticular
corticoides, ácido
hialurónico.
ESTILOS DE VIDA Otros
Ortesis, crioterapia,
vendaje
Tratamiento
BRANDON Q. JONES, CARLTON J. COVEY, MARVIN H. SINEATH. "Nonsurgical Management of Knee Pain in Adults". Volume 92, Number 10, November 15, 2015. American Family
Physician

65. Manejo farmacológico
Grupo Farmacológico Consideraciones
Analgésicos simples
AINES 7-14 días
Opioides débiles Controlar somnolencia y náuseas
Opioides potentes Riesgo de adicción
Abella, P. (2017). Manual de rutas clìnica del dolor (1.ª ed., p. 202). Bogota: Asociacion colombiana para el estudio del dolor. Bogota: Asociacion colombiana para el estudio del dolor.

66. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Falla del tratamiento
conservador con terapia
física adecuada no
logran mejorar
síntomas ni función.
★ Fractura
★ Dislocación
★ Rotura de
tendones
★ Rotura ligamentos
La intervención debe
individualizarse
★ Dolor intenso
★ Edema e inestabilidad
★ Incapacidad para
soportar peso en
asociación a un trauma
agudo
★ Signos de infección
articular
★ (Fiebre, edema, eritema y
rango de movimiento
limitado)
Pregunta 15

67. Bibliografía
Burbank, K. M., Stevenson, J. H., Czarnecki, G. R., & Dorfman, J. (2008). Chronic Shouler pain part I:
evaluation and diagnosis. American family physician
Richard L. Drake, A.wayne Vogl, Adama W.M. Mitchell. ANATOMÍA BÁSICA DE GRAY. extremidad
inferior,página 301.(2013).Elsevier, España
Bruns, G.J. & Bernardo, G.G.J. (2013) Semiología del aparato locomotor. Editorial Médica Celsus
Walter L. Calmbach, Mark Hutchens."Evaluation of patientes Presenting with Knee Pain: Part I. History,
Physical Examination, Radiographs, and Laboratory Tests". September 1, 2003. Volume 68, Number 5.
American Family Physician
Chrisopher W. Bunt, Christopher E. Jonas, Jennifer G. Chang. "Knee Pain in Adults and Adolescents: The
Initial Evaluation". November 1, 2018. Volume 98, Number 9. American Family Physician
Walter L. Calmbach, Mark Hutchens."Evaluation of patientes Presenting with Knee Pain: Part II.
Differential Diagnosis". September 1, 2003. Volume 68, Number 5. American Family Physician

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