Este documento resume los diferentes tipos de lípidos que se han utilizado en nutrición parenteral total y nutrición enteral en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), incluyendo triglicéridos de cadena larga, triglicéridos de cadena media, aceite de oliva y aceite de pescado. También describe las características y beneficios de la emulsión lipídica SMOF, la cual contiene una mezcla balanceada de diferentes aceites.

1. Lípidos en NPT y NE
Dr. Sergio Echenique Martínez
Jefe de la Unidad de Soporte Nutricional
Red Asistencial Almenara
Lima - Perú

2. Evolución de la
Inmunomodulación

3. Lípidos en NPT
 1961 Aceite de Soja o de
Cártamo (TCL, W6, Ácido
Linoleico).
 1984 Lípidos con TCL/TCM
 Lípidos con aceite de pescado
AP (W3)
 Lípidos con aceite de oliva AO
(W3, AGMI 60 %)
 Emulsión SMOF es una
mezcla de aceite de Soja
(TCL), TCM y Triglicéridos con
AO y AP
Wirtitsch M, Wessner B, Hiesmayr M y colaboradores. Effect of
Different Lipid Emulsions on the Immunological Function in
Humans: A Systematic Review with Meta-Analysis. Clinical
Nutrition 26(3):302-313, Jun 2007

4. Triglicéridos de cadena larga (LCT)
• Aceite de soya
• Ácidos grasos saturados
– C16:0
• Ac. grasos insaturados (n-6)
– C18:1 Acido Oleico
– C18:2 Ac. Linoleico Precursor de Ac. Araquidónico
– C18:3 (n-3) Ac. Linolenico, bajas cantidades
• Peroxidación Inmunosupresión?
• Pro-inflamatorio?

5. Triglicéridos de cadena media (MCT)
 Longitud de cadena C8 – C10
 No se almacenan, oxidación inmediata
 Transporte sin quilomicrones rápida disponibilidad
 Transporte independiente de carnitina hacia mitocondria
mayor disponibilidad para oxidación
 Captación reducida por el sistema retículo endoletial
interferencia Reducida con función de RES (?)

6. Características del SDRA
 Disfunción vasomotora
Hipertensión pulmonar
desajuste VQ/desviación(“shunt”)
 Vaciamiento vascular
Disminución del intercambio de gases
Invasión bacteriana secundaria
 Invasión de leucocitos
Secuestro capilar
Invasión alveolar

7.  Estudio randomizado, controlado
 21 Pacientes con SDRA séptico
 LCT o LCT/MCT @ 12g/h (appr. 4.1 g/kg/d)
 hemodinámica pulmonar / parámetros de
ventilación

8. Resultados
LCT
 Deterioro de la presión arterial pulmonar
 Deterioro del Índice de Oxigenación

9.  Grupos de Tratamiento
– SDRA (MCT / LCT)
– SDRA (sin Lípidos)
– Control
 MCT / LCT 20% @ 3.5 mg./Kg./min por 1 h
(aproximadamente 5.0 g/Kg./d)
 Lavado Broncoalveolar antes / después
 Catéter pulmonar arterial (hemodinámica)
Am J Respir Crit Care Med Vol 169. pp 638-644, 2004
The Impact of intravenous fat emulsion
administration in Acute Lung Injury

10. La infusión de MCT / LCT en
pacientes con SDRA aumenta la PVR
SDRA
lípidos
SDRA
Placebo
Control
Basal I II Basal I II Basal I
Ppa 26.3 +/-
4.1
29.1 +/-
3.8
27 +/- 3.5 27.8 +/-
6
26.8 +/-
5.6
27.1 +/-
5.5
19.6 +/-
2.3
19.9 +/-
3.1
SVR 1140+/-
184
1029 +/-
108
1088 +/-
108
1265 +/-
2453
1208 +/-
123
1349 +/-
228
960 +/-
195
908 +/-
108
PVR 258 +/-
47
321 +/-
58
279 +/-
69
291 +/-
72
281 +/-
63
307 +/-
58
131 +/-
32
135 +/-
39

11. BAL Tinción con Negro de Sudan.
Lípidos en macrófagos, antes y
después de la infusión de lípidos

12. Efectos de emulsiones grasas
intravenosa en la función pulmonar en
pacientes con SDRA y Sepsis
 Estudio cruzado
 Infusión lenta de lípidos (24 horas)
 Infusión rápida de lípido (6 horas)
aumento del acido araquidónico accesible
 10 pacientes con sepsis severa, 8 pacientes
con SDRA
 Intercambio de gases, hemodinámica, TxB2,
6-keto - PGF1a•
Suchner U. et al., Crit. Care Med 2001; 29:1569-1574

13. Efectos de emulsiones grasas
intravenosa en la función pulmonar en
pacientes con SDRA y Sepsis
Resultado intercambio de gases:
 La infusión rápida de lípidos tienen PaO2 / FiO2 entre
140 a 190
 La infusión lenta de lípidos tienen PaO2 / FiO2 entre 200
a 250
Suchner U. et al., Crit. Care Med 2001; 29:1569-1574

14. Emulsiones de Lípidos y
Sobrecarga
 Las infusiones lentas en 24 horas
 No produce “sobrecargas” en pacientes
 Reducción de PUFA n-6
–Regulación de la Vasoconstricción

16. SMOF Lipid

17. SMOF lipid®
composición (en 1000 ml)
• 200 g de mezcla de aceite consiste en:
• 30% de aceite de soya
• 30% TCM
• 25% aceite de Oliva
• 15% aceite de Pescado
• ~200 mg vitamina E (dl-a-tocoferol)
relación acido graso w-6/w-3 ~ 2.5:1

18. Aceite de Soya como parte de
SMOF lipid®
Aceite de soya es una fuente confiable de ácidos
grasos esenciales: acido linoleico (ac. Graso w-
6) y acido linolenico (ac. Graso w-3).
En SMOF lipid el contenido de aceite de soya es:
60 g/1000 ml (30% de la mezcla)
para cubrir las necesidades de ácidos grasos
esenciales de los pacientes que reciben nutrición
parenteral total.

19. TCM* como parte de SMOF lipid®
 Contiene 60 g MCT/1000
ml (30% de la mezcla)
derivado de aceite
purificado del interior de
palma o coco
 *TCM ácido cáprico y
ácido caproico.

20. Aceite de Oliva como parte de
SMOF lipid®
 Contiene: 50 g aceite de
oliva/1000 ml (25% de la
mezcla)
 Alto contenido en el
acido oleico un acido
graso monoinsaturado
(w-9)
- bajo contenido en ac
grasos saturados
- bajo contenido en
PUFA w-6

21. Aceite de Oliva
 Acido oleico (C18:1) 56 - 83%
 Acido linoleico (C18:2) 4 – 20 %
 Proporción reducida de ácido graso
insaturado
 Sin reducción de un acido graso
esencial durante largas
administraciones en pacientes
ambulatorios
Goulet, 1998 Am J Clin Nutr
 Mantiene la proliferación de
linfocitos
 La producción de IL-2 poco
reducida
 Receptor de IL-2 de Monocitos sin
influencia
Calder 2003

22. Aceite de Pescado como parte
de SMOF lipid®
 Contiene 30 g aceite
pescado/1000 ml (15%
de la mezcla)
 Es rico en w-3 de
cadena muy larga
acido eicosapentanoico
(EPA) y en ácido
docosahexanoico
(DHA).

23. Relación W3 – W6 en diferentes
emulsiones lipídicas sin aceite
de pescado

24. Relación W3 – W6 en diferentes
emulsiones lipídicas con aceite
de pescado
W3:W6 1: 2, 1:4
SMOF 1:2.5
Lipoplus 1:2.7

25. Vitamina E como parte de SMOF
lipid®
 Contiene: ~ 200 mg
dl-a-tocopherol/1000
ml
 Un antioxidante
altamente efectivo

26. Perfil de Ácidos Grasos de diferentes
tipos de Emulsiones Lipídicas

27. Razones para suplementar
Vitamina E
 Vitamina E es un antioxidante altamente efectivo que
mantiene la integridad de la membrana celular
inhibiendo la peroxidación lipídica.
 La velocidad de peroxidación de ácidos grasos
insaturados esta directamente relacionada al numero de
dobles enlaces. Por tanto, las necesidades de vitamina
E aumentan con la alta absorción de PUFA.
 Pacientes críticos frecuentemente muestran deficiencia
de antioxidantes y por tanto se deberían suplementar
con vitamina E.

28. Recomendaciones para incluir a-
tocoferol en Nutrición Parenteral
Mínimo:
 50 mg de equivalentes de a-tocoferol para pacientes UCI
Hasta :
 100-200 mg de equivalentes de a-tocoferol en pacientes
especiales críticos (ejemplo quemados, SDRA)
Berger and Shenkin (2000) elementos traza y vitaminas
del soporte nutricional a nutrición farmacológica en la UCI.
 80-100 mg de a-tocoferol dia en pacientes críticos
Adolph M. Wiener Klinische Wochenschrift 2003
 Administración diaria Máxima con SMOF lipid®:
~ 100 mg a-tocoferol (~ 110 IU/d)
(base de cálculo: 1.5 g lípidos/70 Kg./día)

29. Recomendaciones para el uso
de Aceite de Pescado
 El aceite de pescado se debería dar a pacientes críticos y
quirúrgicos para modular la inmunidad y mejorar la salida
clínica
Waitzberg DL, Torrinhas RS, Jacintho TM. JPEN 2006;30:351-367
Mayer K et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006;9:140-148
Mertes N, Grimm H, Fürst P et al. Ann Nutr Metab 2006;50:253-259
Heller AR, Rössler S, Litz RJ et al. Crit Care Med 2006;34: 972-9
 El aceite de pescado tiene los efectos mas favorables en la
supervivencia, tasas de infección, disminución de la estadía de
hospitalización y unidades de cuidado intensivo y demanda de
antibióticos en dosis entre 0.1- 0.2 g/Kg./día
Heller AR, Rössler S, Litz RJ et al. Crit Care Med 2006;34: 972-9
 SMOF lipid® suministra 0.15 g de aceite de pescado /Kg./día
(a una velocidad de infusión de 1 g/Kg./día)

30. Recomendaciones para el uso
de Aceite de Pescado
 El aceite de pescado es rico w-3 EPA y DHA
ácidos grasos w-3 > 2 g/día
0.5-5.0 % de energía diaria
 Recomendaciones de las diferentes sociedades de nutrición de
diferentes países (WHO/FAO, DRI, D-A-C-H etc.)
Relación w-6/w-3 3:1 a 2:1
Mayer K et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9: 140148
Heller AR et al. Poster Euroanaesthesia, Madrid 2006
Morlion B et al. Clin Nutr 1997;16 (Suppl.2):49
Grimm H et al. JPEN 1994;18:417-421
 SMOF lipid® suministra EPA + DHA 4.8 g/día EPA+ DHA 2.3 %
de consumo de energía diario (base de calculo: 30 % de la
energía total de lípidos)
 Relación w-6/ w-3 ratio ~2.5:1

31. Efectos Adversos

32. Efectos Adversos

33. Evolución de Emulsiones Lipídicas
Nutrición Soporte Reducción Perfil
Básica metabólico de PUFA n-6 balanceado
mejorado
LCT LCT / MCT Aceite de Oliva SMOF
mas Aceite
de pescado

34. Dr. Sergio Echenique Martínez
Jefe de la Unidad de Soporte Nutricional
Red Asistencial Almenara
NUTRICIÓN ENTERAL EN PACIENTES
CON SDRA

35. NUTRICIÓN ENTERAL EN SDRA
SNE necesario para mantener las complejas
funciones pulmonares
 Glucosa
 ácidos grasos
 Glutamina
 Arginina
 Antioxidantes, etc.
suficiente
Paciente catabólico
con SDRA
↑ Catabolismo proteico
↑ Necesidades energéticas
Resistencia a la insulina

36. NUTRICIÓN ENTERAL EN SDRA
 Precoz
 Preferible utilizar vía digestiva siempre y cuando:
• Intestino funcionalmente activo
• No haya datos clínico-biológicos de hipoperfusión vascular sistémica
 Puede administrarse nutrición mixta:
• Facilita la integridad y la regeneración de la mucosa enteral
• Preserva su función de barrera inmunológica, evitando traslocación
bacteriana.
 No hay diferencia significativa en la eficacia de la
nutrición yeyunal frente a la nutrición gástrica en este
tipo de pacientes

37. NUTRICIÓN ENTERAL EN SDRA
 Complejo e individualizado.
 Se debe tener en cuenta:
•Modificaciones que conlleva el empleo de VM
•Efecto térmico de los nutrientes
•Cambios en producción de CO2 secundarios a
variación del CR
•Efecto de los ω-6, ω-3 y ω-9 sobre los procesos
inflamatorios e inmunológicos
•Depleción de micronutrientes.

38. REQUERIMIENTO PROTÉICO
 Categorizar el estrés metabólico del paciente
siguiendo la clasificación modificada de Cerra y
aportar AA según su categoría, con una relación
calorías: N2 < 120:1

39. REQUERIMIENTO PROTÉICO
▪ ↑ Estímulo respiratorio
▪ ↑ Ventilación
▪ ↑ Rpta a hipoxia/hipercapnia
Dieta rica en PROT
▪ ↑ Trabajo respiratorio
▪ Puede llevar al agotamiento
muscular en pacientes en
proceso de destete.
(+)
(-)

40. Lípidos
GRASAS → bajo CR y alta DE
Aporte energético 40 %
Sin embargo, algunas emulsiones lipídicas
pueden presentar problemas en el paciente con
SDRA.
•SDRA + bajo grado de estrés → Buena tolerancia de
LCT, que aportan AGE
•SDRA + alto grado de estrés → Menor tolerancia a
emulsiones lipídicas, con frecuencia, pueden
provocar una hipertrigliceridemia.
El déficit de carnitina y la acción del TNF
Motivo

41. Lípidos
Deterioro de función pulmonar
 SANO: Producen pocos trastornos a dosis
terapéuticas
 SDRA: ↑ shunt (Qs/Qt) y ↓ presión arterial de O2
Se explica por el efecto de eicosanoides y tromboxanos de
gran potencia biológica sobre la vasoconstricción hipóxica
pulmonar. Al ceder ésta, se producirían alteraciones en la
relación ventilación/perfusión, responsable de estos
cambios.

42. Lípidos
TCM: importantes en pacientes críticos
Al no requerir carnitina para su
oxidación
↓ cantidad de ω-6 - ↓ efectos desfavorables descritos
 Las clásicas mezclas de LCT:MCT en proporción 1:1 o 1:2
logran:
 ↓ ácido linoleico
 ↓ efectos sobre la función pulmonar, el bloqueo del sistema
retículo-endotelial y cambios inmunológicos desfavorables.

43. Lípidos
 En los últimos años se ha propuesto:
•Los n-3 evitarían los efectos negativos de
sobrecarga de ácido linoleico que conllevan las
emulsiones de TCL. Su administración permitiría
mantener un nivel inmunológico adecuado.
•La menor liberación de determinados eicosanoides
evitaría el aumento del shunt y la hipoxemia
secundaria.

44. Micronutrientes
↓ tocoferol
↓ carotenoides
↓ vitamina C
↓ selenio
administrar
ácidos grasos
poliinsaturados
Agresión se agrava

45. Micronutrientes
↓ tocoferol
↓ carotenoides
↓ vitamina C
↓ selenio
administrar
ácidos grasos
poliinsaturados
Agresión se agrava
Suplemento para nuevas fórmulas
dietéticas específicas

46. Micronutrientes
 Un aporte con alta relación ω-3/ω-6
→ Imprescindible: suplementos de selenio y vitamina E
(evitan peroxidación lipídica)
 Vigilar P y Mg, su déficit podría influir negativamente.
↓ tocoferol
↓ carotenoides
↓ vitamina C
↓ selenio
administrar
ácidos grasos
poliinsaturados
Agresión se agrava
Suplemento para nuevas fórmulas
dietéticas específicas

47. Effect of Combined Antioxidant
Strategies in the Critically Ill
Effect on Mortality

48. Lípidos
Heyland refiere
“el uso de
nutrición
enteral con
aceite de
pescado debe
ser considerado
en los pacientes
con SDRA”.
 Trabajos recientes han
demostrado la eficacia del
empleo de NE con
EPA y GLA + Antioxidantes
efectos beneficiosos
 Inflamación pulmonar
 Oxigenación
 días en ventilación mecánica
 estancia en UCI
 presencia de nuevo fallo orgánico
 Mortalidad

49. Inmunidad, Inflamación y Metabolismo
Modulación Nutricional: Meta-análisis
Autor Revista N ° Pacientes Estudios Resultados
Heys Ann Surg 1999 1009 11 Disminución
Infección
Beale CCM 1999 1482 12 Disminución
Infección, VM
Heyland JAMA 2001 2419 22 Disminución
Infección, EH
Montejo Clin Nutr 2003 1270 26 Dism. Infecc.
VM, EH
Waitzberg WJS 2006 2305 17 Disminución
Infección, EH

50. • RCT of 146 critically ill
patients with ALI and BAL+
for WBCs
• Double-blinded; ITT
• Experimental: Oxepa®
• Control: high fat diet
• Groups well matched at
baseline
0
5
10
15
20
25
Vent
Days
ICU
Days
ICU
Deaths
Oxepa
control
Gadek Crit Care Med 1999;27:1409
P=0.03 P=0.17P=0.02
Efecto de los aceites de pescado / Los aceites de
borraja y antioxidantes en estado crítico con IPA

51. Effect of Fish Oils/Borage Oils and antioxidants in
Critically Ill with ALI
• RCT of 100 critically ill
patients with ALI
• Single center
• unblinded; not ITT
• Experimental: Oxepa®
• Control: high fat diet
• Oxepa associated with
improved oxygenation and
lung compliance
0
10
20
30
40
50
60
Vent
Days
ICU
Days
ICU
Deaths
Oxepa
control
Singer Crit Care Med 2006:34;1033

52. Effect of Fish Oils/Borage Oils
and antioxidants in Critically Ill
with ALI
 RCT of 165 critically ill patients
with ARDS secondary to sepsis
 Double-blinded; not ITT
 Experimental: Oxepa®
 Control: high fat diet
 Oxepa associated with:
• improved oxygenation
• More Vent free days
• More ICU free days
• Fewer new organ failures 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Vent
Days
ICU
Days
ICU
Deaths
Oxepa
control
Pontes - Arruda Crit Care Med 2006:34;2345
P=0.04

53. Selección de una Apropiada
Fórmula Enteral
 Los pacientes con SDRA e Injuria Pulmonar
Severa (IPS) deberían recibir una fórmula
enteral con un perfil lipídico antiinflamatorio
(Aceite de pescado Omega 3) y
antioxidantes. Grado A

54. Selección de una Apropiada
Fórmula Enteral
Estudio Població
n
Grupos
de
estudio
Mortalida
d
EH Días VM Días Nueva
DO
Gadek
1999
Nivel I
SDRA
UCI
(n=146)
FO/BO/
AOX vs.
NE
estándar
11/70 (16
%)
19/76 (25
%)
11 UCI
14 UCI
27.9 Hosp.
31.1 Hosp.
9.6
13.2
7/70 (10 %)
19/76 (25
%)
Singer
2206
Nivel I
SDRA
IPS
(n=100)
FO/BO/
AOX vs.
NE
estándar
14.46 (30
%) a los 28
días
26/49 (53
%) a los 28
días
13.5 UCI
15.6 UCI
12.1
14.7
NR
Pontes
Arruda
2006
Nivel I
Sepsis
Severa
en UCI
(N=165)
FO/BO/
AOX vs.
NE
estándar
26/83 (31
%)
38/82 (46
%)
17.2 UCI
23.4 UCI
14.6
22.2
32/83 (38
%)
66/82 (81
%)

55. “Guías Prácticas Clínicas” en
UCI Diferencias
Canadá
2007
ESPEN
2006
SCCM
2009
ASPEN
2009
Fórmulas
IMM en todos
los
pacientesUCI
No Si Si Si
IMM en
Cirugía/Tra
uma
Si Si Si Si

56. Overall Effect on Mortality
www.criticalcarenutrition.com

57. Resumen
 Fuente de Energía
 Fuente de Ácidos grasos esenciales
 Inmunomodulación

58. Evolución de Emulsiones Lipídicas
Nutrición Soporte Reducción Perfil
Básica metabólico de PUFA n-6 balanceado
mejorado
LCT LCT / MCT Aceite de Oliva SMOF
mas Aceite
de pescado

60. ¿Preguntas?