Este documento proporciona información sobre el manejo de brotes agudos de enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Describe los tratamientos médicos para brotes graves de colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, incluyendo corticoides, ciclosporina A e infliximab. También cubre el tratamiento de mantenimiento para prevenir recidivas, así como consideraciones sobre antibióticos, nutrición y cirugía. El objetivo principal del tratamiento es lograr la remisión clínica y endoscópica para mejorar los resultados

1. MANEJO DE LA EII AGUDIZADAMontserrat Alvarez IglesiasMIR 1 MFyCHospital Valle del Nalón

2. CONCEPTOSGENERALES EICI: Colitis Ulcerosa (CU), Enfermedad de Crohn (EC) y Colitis Inclasificable (CI)

3. DEFINICION: trastornos crónicos de causa desconocida, con respuesta inmune desmesurada que produce lesiones de profundidad y extensión variable en el IntestinoCaracterísticas: curso crónico y evolución difícil de predecir

4. Brote: periodo con síntomas (ss) y signos de reactivación de la enfermedad

5. Gravedad: intensidad de los brotes (índices y marcadores serológicos)DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EC vs CU (I)

6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EC vs CU (II)

7. ENFERMEDAD DE CROHNUlceras y estenosis ilealUlceras serpiginosasCOLITIS ULCEROSAColitis severaPseudopólipos

8. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EC vs CU (III)

9. COLITIS INDETERMINADA 10 % de EICI con afectación del colon

10. Imposible establecer el diagnóstico diferencial entre EC y CU

11. Útiles la endoscopia alta y la cápsula endoscópica

12. Tratamiento como la CUTRATAMIENTO MEDICO DE LA CUAGUDIZADA (I) Rx simple abd

13. ggrafía con leucocitos marcados

14. Colonoscopia

15. Enema opacoExtensión(vía tto)GravedadNo en brote graveVALORARRelación directacon intensidad y extensiónIndices de actividad y Marcadores serológicosPCR OrosomucoideVSG: Buena correlación pero decae lentamente tras la mejoríaAlbúmina: Severidad , inespecífica Hb: Inespecíficapredice en el brote grave la necesidad de colectomíaPCR > 45NO VALIDOS EN CU DISTAL

16. TRATAMIENTO MEDICO DE CU AGUDIZADA (II)15%25%Evaluara los 15 dSi respuesta favorableContinuar tto 6-8 semEvaluara los 7-10 dCORTICORREFRACTARIEDAD

17. En Brote Grave de Colitis Ulcerosa:

18. Imprescindible hacer de forma basal una Rx simple de abdomen y repetir en caso de mala evolución o aparición de nuevos síntomas para diagnosticar de forma precoz un MEGACOLON TOXICO.

19. Contraindicados endoscopia y enema opaco.Pared engrosada. Falta de haustras y plicas. Nodularidad. Ausencia de deposiciones sólidas.

20. TRATAMIENTO MEDICO DE CU AGUDIZADA (III) CORTICORREFRACTARIEDAD (20-40%) Falta de respuesta tras 7-10 d a tto endovenoso con corticoides a dosis plenaso empeoramiento clínico en un plazo más corto de tiempo. Persistencia de nº elevado de deposiciones (>8/d) + PCR >45 tras 3 d de tto prediceprecozmente la falta de respuesta. Descartar sobreinfección por CMV (Bx rectal/serología) Si + añadir Ganciclovir (2-3 sem)Ciclosporina A (CyA) V.ENDOVENOSA (2 mg/kg/d)Mantener de 7-14 d (Evita colectomía en el 60%)Infliximab V.ENDOVENOSA (5 mg/Kg/d)1 infusión. Repetir a las 2 y 6 semanasAñadir a Corticoides ivFalta de respuestaCOLECTOMIA

21. TRATAMIENTO MEDICO DE CU AGUDIZADA (IV)CORTICODEPENDENCIA (20-25%)Recidiva al reducir la dosis de corticoides o dentro de los 30 d tras la suspensión o necesidad de reintroducirlos en 2 ocasiones en 6 meses o 3 en 1 año Azatioprina (AZA) V.ORAL (2-2.5 mg/Kg/d)

22. 6-mercaptopurina (1-1.5 mg/Kg/d)

23. Granulocito-aféresis (remisión completa 37% y parcial 40%)

24. Mantener Cort. 2-3 m

25. 6 m mínimo antes de desestimar éxito Exito en 65%Alternativas

26. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTOCU DOSIS MAS BAJASCONTINUAR INDEFINIDAMENTEDOSIS MAS BAJASCONTINUAR INDEFINIDAMENTETASA RECIDIVA 15-50% /año

29. TRATAMIENTO MEDICO DE LA EC AGUDIZADA (I)REMISION CLINICA Y ENDOSCOPICA

30. Prevención de la recidiva a largo plazo

31. Prevención de las complicaciones

32. OBJETIVOS

33. Localización: ileocecal, colónica, etc

34. Patrón: inflamatorio, fistulizante, estenosante

35. Manifestaciones extraintestinales

36. Gravedad: Clasif. práctica Marcadores serológicos Indices

37. VALORAR

38. CDAI

39. Harvey-Bradshaw(pac. hospitalizados)No reflejan extensión

40. Poca correlación clínica( PCR, orosomucoide y VSG relación con CDAI) Il-6 y calprotectina fecal posibles predictores de recidiva

42. TRATAMIENTO MEDICO DE LA EC AGUDIZADA (II)

43. TRATAMIENTO MEDICO DE LA EC AGUDIZADA (III)

44. TRATAMIENTO MEDICO DE LA EC AGUDIZADA (IV)Estenosis fijasSuboclusiónDilatación preestenótica Esteroides tópicos

45. Esteroides intralesionales

46. Sucralfato

47. Tracolimus

48. Nutrición enteral

49. Infliximab TRATAMIENTO MEDICO DE LA EC AGUDIZADA (V) AZA

50. Infliximab su uso ha mejorado el pronóstico

51. Cirugía frecuenteTRATAMIENTO DE MANTENIMIENTOEC La terapia de mantenimiento es menos eficaz que la de remisión

52. Eficacia depende de

53. Mayor riesgo de recidiva

54. Tto de remisión

55. Localización

56. Consumo de tabaco y AINESMUY IMPORTANTE DEJAR DE FUMAR 1ª recidiva tras 1 año del brote

57. Tratado con corticoides

58. Adalimumab sc

59. Certolizumab sc

60. Natalizumab ivPREVENCION DE LA RECURRENCIA EC Reaparición de la enfermedad tras la cirugía

61. Recurrencia endoscópica precede a la clínica

62. Más frecuente en la anastomosis quirúrgica

63. Prácticamente inevitable

64. Contribuyen a la prevención

65. Abandono del hábito tabaquico

66. Antibióticos nitroimidazoles (Metronidazol) uso limitado por ef. adversos en tto prolongado Inmunomoduladores (controvertido) en pacientes con factores de riesgo: tabaco y fístulas internas en la Qx

69. ANTIBIOTICOS Y MEDIDAS GENERALES (I)ANTIBIOTICOS Ciprofloxacino (1 g/d en 2 dosis) + Metronidazol (20 mg/Kg/d en 3 dosis)

70. Inducción de la remisión

71. Prevención de la recurrencia postQx en EC

72. Megacolon tóxico en CU

73. Complicación séptica (fiebre alta hemograma séptico sin foco extraintestinal)

74. Enf perianal

75. EC fistulizante

76. Pouchitis aguda y crónicaANTICOAGULACION PROFILACTICA Brotes graves

77. Brotes leves-moderados con otros fact. riesgo para TV SUPLEMENTOS MINERALES Y OLIGOELEMENTOS K: Brote grave con afectación cólica extensa

78. Mg: Tto con CyA

79. Folatos: Tto con MTX y Sulfasalazina

80. Ca y Vit D: Tto con Corticoides sistémicos ≥ 2-3 meses

81. Cobalamina: Resecciones ileales ampliasANTIBIOTICOS Y MEDIDAS GENERALES (II)MEDIDAS NUTRICIONALES CU: Tto nutricional es sólo de soporte

82. EC: Tto nutricional

83. Nutrición enteral como tto primario: EC con enf gastroduodenal, enf perianal y afectación extradigestiva severa Nutrición parenteral

84. Soporte

85. Inducción de la remisión

86. EC con estenosis, fístulas o malnutrición severa

87. CU como apoyo pre y postQxSUMARIO TRATAMIENTO MEDICO DE EICILos 5-ASA son el tto de elección de los brotes leves-moderados de CU

88. Los 5-ASA tópicos son el tto de elección en la CU distal

89. No existe evidencia que apoye el uso de 5-ASA en EC pero Sulfasalazina puede ser efectiva en brotes leves de EC colónica (colon izdo) Los corticoides sistémicos son el tto de elección en los brotes de EC y el brote grave de CU

90. La budenosida oral de liberación lenta es el tto de elección en los brotes leves-moderados de EC ileal y de colon dcho En CU corticorrefractaria está indicada la CyA con inducción de remisión en >60%

91. En EC corticorrefractaria está indicado el Infliximab

92. En CU y EC corticodependiente está indicada la AZA

93. El tto de mantenimiento tras brote leve-moderado de CU se continúa con 5-ASA

94. Los brotes de CU y EC que remiten tras tto con corticoides no precisan tto de mantenimiento

95. El tto de mantenimiento de CU corticorrefractaria se realiza con AZA

96. El tto de mantenimiento de EC corticorrefractaria se realiza con el fármaco que indujo la remisión EICI EN ATENCION PRIMARIAPAPEL DEL MAP EN EL MANEJO DE LA EICIDependerá de su experiencia y los medios disponibles:Contribuir al diagnóstico precoz

97. Asesorar al paciente en la dieta y Tto

98. Tratar los brotes leves y moderados

99. Seguimiento protocolizado con el 2º nivel

100. Captar y enviar para seguimiento colonoscópico a pacientes con >8 a de Dx sin revisionesDEBEN DERIVARSE SIEMPRE:Todos los casos para 1ª evaluación

101. Situaciones clínicas graves

102. Brotes leves y moderados con mala respuesta Tto

103. Pacientes con ss extraintestinalesBIBLIOGRAFIA Grupo español de trabajo en enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa. Conductas de actuación en la enfermedad inflamatoria crónica intestinal: Manual práctico 4ª edición. 2008. E. Medina Benítez et al. Enfermedad inflamatoria intestinal. Protocolos diagnóstico- terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP.2010. M. Peppercornet al. Medical managementofulcerative colitis. www.uptodate.com. 2010.R.J. Farrelet al. Medical managementofCrohn´sdisease in adults. www.uptodate.com.2010. R. García Betanzos. Enfermedad inflamatoria intestinal. Guías Clínicas www.fisterra.com. 2003

104. ¡ Gracias por vuestra atencion !