El documento describe las fases de la respuesta inflamatoria sistémica, incluyendo la respuesta normal al estrés, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), la sepsis, la sepsis severa y el choque séptico. Explica la fisiopatología de cada fase y el abordaje terapéutico recomendado, haciendo énfasis en la resucitación inicial y el manejo temprano de la infección dentro de la primera hora.

1. El continuo de SEPSIS :
Dra Andrea P. Lizarraga C
UMAE T.E CMNO.

2. Respuesta normal al estrés

Cardiovascular:





Neuroendrocrinos






incremento de la frecuencia cardiaca
en la contractilidad
el gasto cardiaco
En el consumo de oxígeno
Aumento de la liberación de catecolaminas,
cortisol,
hormona antidiurética,
hormona de crecimiento,
glucagón e insulina.
La cascada de coagulación así como la de complemento se
activan
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Cardíaca

3. 
La inflamación es la respuesta del organismo a la injuria
tisular.

Se trata de un proceso rápido, altamente amplificado y
de respuesta controlada tanto por vía humoral como
celular.

Su finalidad no es otra que la de restablecer la
homeostasis presente al momento previo a dicha injuria.

En el campo de la infectología nació el término Sepsis
que define la respuesta clínica del organismo a la
infección. Tal respuesta puede aparecer en ausencia de
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infección
Cardíaca

5. Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica

El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es
desencadenado por diferentes disparadores y tiene
como finalidad el limitar y revertir la lesión.

La intensidad y evolución de la respuesta
inflamatoria es determinada por la magnitud de la
lesión disparadora y por el balance existente entre la
respuesta inflamatoria y la respuesta antiinflamatoria
compensadora.
Sepsis: definiciones y aspectos fisiopatologicos, Indira Briceño M.D. Medicrit 2005; 2(8):164-178

6. 
Es un proceso inflamatorio no específico, generalizado
independiente del factor causal.

Su clasificación, tiene importancia pronostica.

La enfermedad y sus secuelas se manifiestan como
estadíos progresivos de un mismo proceso, en el cual la
respuesta sistémica a la infección puede generar una
reacción inflamatoria generalizada en órganos distantes
a la lesión inicial y eventualmente inducir disfunción
multiorgánica

Aún superado este proceso la sobrevida a plazos tan
largos como 5 años se encuentra comprometida
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Cardíaca

7. Diagnóstico

se manifiesta con dos o más de los siguientes
criterios:





Temperatura > 38 o < de 36 grados centígrados.
Frecuencia cardíaca por arriba de 90x'.
Frecuencia respiratoria por arriba de 20x' o PaCO2 < 30
mmHg.
Leucocitos > 12 000 o < 4000 por mm3 con más
de 10% de bandas.
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8. Fisiopatología

Es bien conocido que en el SRIS se desencadena una
reacción inflamatoria masiva y daño endotelial
generalizado que es mediado por moléculas
proinflamatorias como son:










Factor de necrosis tumoral,
Interleucinas (lb, 2, 6, 8 y 15),
Interferón gamma,
Proteínas quimiotácticas del monocito (MCP-1 y MCP-2),
Enzimas neutrofílicas,
Tromboxanos,
Factor activador plaquetario,
Moléculas de adhesión,
Fosfolipasa A2,
Radicales libres de oxígeno,
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9. Fases de la respuesta inflamatoria
sistémica

Fase 1. Reacción local
Esta fase se caracteriza por la presencia de una respuesta proinflamatoria local
que tiene como objetivo limitar la extensión del daño
interleucinas 4, 10, 11 y 13, así como los antagonistas de los receptores de
interleucina 1, bloqueando la expresión de los antígenos clase II del complejo
mayor de histocompatibilidad a nivel de los monocitos, lo cual impide la
presentación del antígeno y la subsecuente cascada inflamatoria
rápido equilibrio entre las respuestas proinflamatoria y antiinflamatoria.




Fase 2. Respuesta inflamatoria sistémica
inicial



lesión inicial es más grave
la respuesta inflamatoria no solo se limita al microambiente del tejido
dañado, sino que ya tiene repercusión sistémica debido al paso de los
mediadores inflamatorios al torrente circulatorio, lo cual condiciona reclutamiento
y activación de polimorfonucleares, atrapamiento plaquetario en a
microcirculación y daño endotelial generalizado.
Clínicamente el paciente cursa con fiebre, taquicardia, vasodilatación sistémica
y, debido al daño endotelial, inicia con datos de fuga capilar.
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10. 
Fase 3. Respuesta inflamatoria masiva

Se pierde el equilibrio entre la respuesta inflamatoria y
antiinflamatoria lo cual trae como consecuencia una la
liberación no controlada de mediadores celulares y solubles de
la inflamación.

El daño endotelial es más grave y su disfunción más
pronunciada.

hay obstrucción de la microcirculación por fibrina, plaquetas y
polimorfonucleares, esto trae como consecuencia una mala
distribución del flujo sanguíneo a los tejidos con la
subsecuente caída en el aporte de oxígeno.
se presenta una franca desregulación en la coagulación
debido a una caída importante en los niveles de
antitrombina III condicionando microtrombosis vascular.
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

11. 
La pérdida del tono vascular es más pronunciada y
debida a una exagerada producción en el óxido
nítrico vascular esto se traduce en hipotensión, la
cual requiere en muchas ocasiones para su manejo
de inotrópicos y aminas presoras.

La disfunción endotelial ya comentada induce
pérdida de agua al intersticio lo cual acentúa más la
hipotensión y favorece el edema.

En esta fase además de las manifestaciones clínicas
de la respuesta inflamatoria sistémica, el paciente
presenta una o varias fallas orgánicas.
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12. 
Fase 4.Inmunosupresión excesiva


Hay una hiperactividad de la respuesta antiinflamatoria que lleva al enfermo a un
estado de anergia y de inmunosupresión que lo hacen muy susceptible a las
infecciones y a la rápida progresión de éstas.


"parálisis inmune“
Esta fase de inmunosupresión excesiva se ve con frecuencia en pacientes con
quemaduras graves, hemorragia exanguinante, trauma y pancreatitis.
Fase 5. Disonancia inmunológica




Esta fase se asocia invariablemente a DOM elevada mortalidad. Se
caracteriza por una respuesta proinflamatoria persistente y amplificada
aunada a una respuesta antiinflamatoria de la misma magnitud que lleva a
parálisis inmunológica.
En estos pacientes además de la respuesta inflamatoria generalizada se
presenta sepsis no controlada a pesar del uso de antibióticos.
En la fase de disonancia inmunológica se oscila entre la persistencia de la
inflamación y la parálisis inmunológica
En esta fase de disonancia inmunológica es difícil que se reestablezca el
equilibrio entre la respuesta proinflamatoria y antiinflamatoria
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13. Abordaje terapéutico

a) Control del disparador inicial :

b) Manejo farmacológico:
debridación del tejido
necrótico, el drenaje temprano de abscesos, el uso apropiado de los
antibióticos, la reanimación adecuada en los estados de choque y la
escarotomía

1) Interferón gamma:
restaura la expresión del antígeno HLA-DR en
monocitos, además de estimular la producción de interleucina 6 y factor de
necrosis tumoral alfa. Util en la fase de parálisis inmunológica o de disonancia
inmune en la cual domina la respuesta antiinflamatoria.

2) Esteroides: disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y
8 y de factor de necrosis tumoral, incrementado la síntesis de interleucina 10, del
inhibidor endógeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina
1, util en la fase de respuesta proinflamatoria
Sepsis: definiciones y aspectos fisiopatologicos, Indira Briceño M.D. Medicrit 2005; 2(8):164-178

14. Sepsis

La sepsis constituye en la actualidad la primera
causa de mortalidad en las unidades de terapia
intensiva (UTIs), produciendo más del 60% de las
muertes en estos servicios.

Se define como sepsis al SRIS más la evidencia de
un foco infeccioso.
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15. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic
Shock: 2012 R. Phillip Dellinger, MD1; Mitchell M. Levy, MD, February 2013 • Volume 41 • Number 2

16. Sepsis severa


Se definió a la sepsis severa como el cuadro séptico asociado con
disfunción orgánica hipo-perfusión o hipotensión.
La hipo-perfusión o alteraciones de la perfusión incluyen, pero no se
limitan, a acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del estado
mental y la hipotensión revierte con el empleo de repleción hídrica
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Shock: 2012 R. Phillip Dellinger, MD1; Mitchell M. Levy, MD, February 2013 • Volume 41 • Number 2

17. Choque séptico

El shock séptico fue caracterizado como el cuadro
de sepsis severa con hipotensión arterial que no
responde a reanimación adecuada con
líquidos, requiriendo el uso de drogas vasopresoras.

El shock séptico refractario es definido como un
shock séptico de más de una hora de duración que
no responde a la intervención terapéutica con
líquidos endovenosos o agentes farmacológicos, se
admite que el término de una hora es arbitrario
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Espichán

18. Strategies for improving survival in patients with severe sepsis Manuel Mayorga
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19. Abordaje terapéutico
Resucitación inicial y manejo de l infección

Resucitación inicial (Primeras 6 horas)


Iniciar la resucitación inmediatamente en pacientes con
hipotensión o lactato sérico > 4 mmol/lt, sin esperar que el
paciente sea admitido a la UCI .
Las metas de la resucitación inicial son:



PVC de 8 a 12 mmHg (12 a 15 es recomendable en presencia de
ventilación mecánica o compliance ventricular disminuido),
PAM > 65 mmHg, gasto urinario > 0.5 ml/k/h y Svc > 70%.
Diagnóstico


Obtener cultivos apropiados antes de iniciar antibióticos sin
retrasar de manera significativa el inicio de los mismos.
Realizar lo antes posible estudios de imágenes con la intención de
confirmar y tomar muestras de cualquier fuente de infección.
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20. 
Terapia antibiótica





Iniciar antibióticos IV tan pronto como sea posible y siempre
dentro de la PRIMERA HORA de reconocida la sepsis severa y
el shock séptico.
La terapia antibiótica debe ser de amplio espectro, usando uno
o más agentes activos contra los patógenos
bacterianos/micóticos más probables y con una buena
penetración en el foco sospechado.
Considerar terapia combinada en infecciones por
Pseudomonas y empírica combinada en neutropénicos
por menos de 3 a 5 días y desescalar luego de recibir los
cultivos.
La duración del tratamiento debe ser de 7 a 10 días.
Se debe identificar y controlar lo más rápidamente posible
cualquier foco infeccioso dentro de las primeras horas de
presentación : drenaje de absceso o desbridamiento de
tejido necrótico.
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21. Soporte hemodinámico y terapia adyuvante

Fluidoterapia y vasopresores






La resucitación con fluidos puede realizarse con cristaloides o
coloides con el objetivo de llevar la PVC >8 mmHg usando retos
de 1000 ml (cristaloides) ó 300-500 ml (coloides) en 30 minutos.
La PAM debe ser llevada > 65 mmHg.
La Noradrenalina y Dopamina administradas a través de una vía
central son los vasopresores de elección iniciales.
La Vasopresina (0.03 U/min) puede ser posteriormente agregada
en pacientes refractarios a otros vasopresores.
La Dobutamina puede iniciarse en pacientes con disfunción
miocárdica cuando el gasto cardiaco permanece bajo a pesar de la
resucitación con fluidos y el uso combinado de
inotrópicos/vasopresores.
No se recomienda el uso de dopamina a dosis bajas para
protección renal.
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22. 
Esteroides y control de glicemia



Considerar Hidrocortisona IV (< 200 mg/d) cuando la hipotensión
responde pobremente a una adecuada resucitación con fluidos y
vasopresores , la que deberá ser descontinuada una vez que los
vasopresores son suspendidos .
Usar insulina IV para controlar la hiperglicemia en pacientes con
sepsis severa después de la estabilización en la UCI . El objetivo
es tener niveles de glicemia < 150 mg/dl.
Soporte hematológico y proteína C activada



Administrar glóbulos rojos cuando la Hb < 7 g/dl para llevarla hasta
7 a 9 g/dl. Un nivel de Hb mayor puede ser requerido en
circunstancias especiales: infarto miocárdico, hipoxemia severa,
hemorragia aguda, cardiopatía cianótica o acidosis láctica.
No usar plasma fresco congelado para corregir anormalidades en
las pruebas de coagulación, a menos que haya sangrado activo o
esté planificando realizar un procedimiento invasivo.
La Proteina C Activada recombinante humana (rhAPC) puede ser
considerada en pacientes adultos con sepsis severa en alto riesgo
de muerte (APACHE II > 25) o disfunción orgánica múltiple, si no
hay contraindicaciones.
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23. Síndrome de disfunción orgánica
múltiple

Se define como la disminución
potencialmente reversible en la
función de uno o más
órganos, que son incapaces de
mantener la homeostasis sin un
sostén terapéutico

se considera como un conjunto
de síntomas y signos de patrón
diverso que se relacionan en su
patogenia, están presentes por lo
menos durante 24 a 48 horas y
son causados por disfunción
orgánica, en grado variable, de
dos o más sistemas
fisiológicos, con alteración en l
homeostasis del organismo
síndrome de disfunción orgánica múltiple Revista Cubana de Medicina Intensiva y
Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2005;4(4): 184-216

24. SOFA SCORE
(Sequential Organ Failure Assessment)

El SOFA es un sistema de medición diaria de fallo
orgánico múltiple de seis disfunciones orgánicas.
Cada órgano se clasifica de 0 (normal) a 4 (el más
anormal), proporcionando una puntuación diaria de
0 a 24 puntos.

Durante los primeros días de ingreso en la UCI es
un buen indicador de pronóstico.

Independiente de la puntuación inicial, un aumento
en la puntuación SOFA durante las primeras 48
horas en la UCI predice una tasa de mortalidad de al
síndrome de disfunción orgánica múltiple Revista Cubana de Medicina Intensiva y
menos el 50%.
Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2005;4(4): 184-216