Manejo interdisciplinario del politraumatismo en Pediatría, consideraciones anestésicas

1. POLITRAUMATISMO EN
PEDIATRÍA
R2 IRVING PAUL
HERNÁNDEZ SALAZAR

2. DEFINICIÓN
Se considera Politraumatismo (PT) aquel trauma que implica la presencia de lesiones, en
uno o más órganos, que pueden poner en peligro la vida del paciente. Hasta el 70%-85% de
los PT en niños asocian lesión encefálica y un 50% presentan lesiones abdominales y
torácicas.

3. EPIDEMIOLOGÍA
Son la primera causa de mortalidad infantil en países desarrollados e implican una elevada
morbilidad con secuelas duraderas e incapacidad física durante su vida adulta por lo que es
sumamente importante realizar medidas de prevención tanto en escuelas, domicilio y
aplicar las medidas de seguridad en los vehículos.

4. ETIOLOGÍA
- En < 4 años: caídas accidentales, intoxicaciones, quemaduras y maltrato.
- En 4-10 años: atropellos y accidentes con bicicleta, precipitados.
- Adolescentes: ocupantes vehículos o motocicletas, deportes de riesgo.

5. PARTICULARIDADES PEDIÁTRICAS
- Menor masa corporal que absorba la energía del impacto
- Mayor concentración de órganos por unidad de superficie
- Elasticidad y flexibilidad de los tejidos (daño visceral sin lesiones externas)
- Mayor frecuencia de TCE
- Mayor riesgo de hipotermia
- Fácil de mover y trasladar

6. SIGNOS VITALES NORMALES EN
PEDIATRÍA

10. CUADRO CLÍNICO
Aunque las lesiones que puede presentar el paciente
politraumatizado son muy diversas, es importante conocer y prestar
especial atención a las lesiones RIM (Riesgo Inminente de Muerte), las
cuales son aquellas que, si no se detectan y se tratan con prontitud,
pueden ocasionar la muerte del paciente.

11. CONSIDERAR ACCIDENTES DE
RIESGO

12. LESIONES CON RIESGO INMINENTE
DE MUERTE.
1) Neumotórax a tensión:
Sospechar en caso de distrés (polipnea, taquipnea, disociación
toraco-abdominal), desviación de tráquea, ingurgitación yugular,
movimientos de amplexión-amplexación asimétricos,
hipertimpanismo a la percusión, ausencia de ruidos respiratorios del
hemitórax afecto y desplazamiento de tonos cardiacos.

13. 2) Neumotórax abierto o aspirativo:
Por herida penetrante en tórax (> 2/3 del diámetro traqueal) que
llega a cavidad pleural. Diagnóstico clínico al visualizar herida
penetrante y traumatopnea (ruido soplante por el paso del aire a
través de la herida en cada respiración).
3) Hemotórax masivo:
Presencia de sangre (al menos el 25% de la volemia) en cavidad
pleural por lesión de grandes vasos, rotura cardiaca o estallido
pulmonar. Clínica similar al neumotórax pero con matidez a la
percusión y shock hipovolémico asociado.

14. 4) Contusión pulmonar bilateral:
Dificultad respiratoria progresiva, hemoptisis, dolor pleurítico,
hipofonesis (asimetría a la auscultación de campos pulmonares) con
crepitantes y matidez a la percusión.
5) Tórax inestable o volet costal:
Sospechar ante fracturas costales múltiples (más de tres costillas
vecinas), dos o más fracturas de la misma costilla, desinserción
costocondral o fractura esternal. Produce movimiento paradójico del
área pulmonar subyacente, colapsándose en la inspiración.

15. TAPONAMIENTO CARDIACO.
Sospechar ante herida penetrante anterior o en región lateral
izquierda del tórax. La clínica típica es la tríada de Beck (ingurgitación
yugular, ruidos cardiacos amortiguados e hipotensión), signo de
Kussmaul (aumento de presión venosa en inspiración), pulso
paradójico (descenso de la TA en inspiración), disminución del voltaje
en el ECG o actividad eléctrica sin pulso.

16. HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
En cuadros de inicio agudo puede aparecer una alteración brusca del
estado mental caracterizada por obnubilación o somnolencia, o
menos frecuente, aparición de convulsiones. En su evolución pueden
observarse manifestaciones sistémicas como hipertensión arterial,
bradicardia o depresión respiratoria, síntomas que constituyen la
denominada tríada de Cushing, signo de gravedad que representa un
riesgo elevado de herniación inminente

17. DIAGNÓSTICO.

19. ACTIVAR PROTOCOLO DE
ATENCIÓN EMERGENTE
En caso de:
A) Puntuación del índice trauma pediátrico (ITP) < 9
B) Insuficiencia respiratoria, paciente intubado o necesidades
FIO2>40%
C) Volet costal o Tórax INESTABLE
D) Choque, hipotensión arterial e inestabilidad cardio-circulatoria
E) Deterioro neurológico progresivo ó Glasgow 3
F) Fracturas huesos largos
G) Lesión esqueleto axial con daño medular
F) Amputación

20. MANEJO DEL PACIENTE
PEDIÁTRICO POLITRAUMATIZADO
La atención hospitalaria del paciente politraumatizado requiere un equipo multidisciplinar
formado por:
- Intensivista pediátrico
- Anestesiólogo pediatra
– Cirujano pediatra
- Enfermería y auxiliares pediátricos
- Especialistas: traumatólogo, radiólogo, neurocirujano pediatra
- Técnicos: radiología, laboratorio y banco de sangre.

21. ALGORITMO DEL
POLITRAUMATISMO PEDIÁTRICO
1) Evaluación y resucitación inicial (secuencia A, B, C, D, E)
- A: vía aérea y control cervical
- B: ventilación
- C: circulación (control hemorragias)
- D: neurológico
- E: exposición
2) Segundo examen físico
3) Triage
4) Derivación y transporte
5) Tratamiento definitivo

22. EVALUACIÓN Y RESUCITACIÓN
INICIAL
1) IDENTIFICAR LESIONES CON RIESGO INMINENTE DE MUERTE
2) COLOCAR COLLARÍN RÍGIDO Y PROTEGER COLUMNA CERVICAL
3) Vía aérea debe PERMANECER permeable y comprobar la dinámica respiratoria:
• Tracción mandibular anterior • Aspiración secreciones • Cánula orofaríngea (pacientes
inconscientes)

23. INDICACIONES PARA MANEJO
EMERGENTE DE LA VÍA AÉREA
• Parada cardiorespiratoria
• Vía aérea no sostenible espontáneamente: Hemorragia masiva orofaringe, cuerpo extraño,
apnea, traumatismo traqueal, quemaduras graves de la via aérea, fracturas faciales con vía
aérea no permeable, claudicación respiratoria, respiración irregular
• Compromiso circulatorio
• Afectación neurológica: Glasgow (GCS) <9, convulsiones, focalidad neurológica , deterioro
progresivo consciencia, signos de HTE.

24. VENTILACIÓN
Todo niño traumático debe recibir oxígeno con FIO2 altas de forma precoz, ya sea a través de
mascarilla de alta concentración, bolsa autoinflable o ventilación mecánica, manteniéndose
normoventilado.
Es importante detectar y tratar las lesiones con RIM:
• neumotórax a tensión: toracocentesis urgente
• neumotórax abierto: apósito con mecanismo valvular
• hemotórax masivo: drenaje pleural urgente
• volet costal: intubación+ ventilación mecánica
• contusión pulmonar bilateral masiva: intubación+ ventilación mecánica

25. PAUTA DE INTUBACIÓN
OROTRAQUEAL DE SECUENCIA
RÁPIDA
 Oxigenación previa mantenida
 Atropina (40-50 mcgrs/kg peso) + Hipnótico-Sedante  Analgesia opiácea
 Presión continua cricoides (Sellick) (30 N o 3 kg)
 Relajante muscular
 Aspiración boca – orofaringe (si es necesario)
 Ventilación manual (si es necesaria)
 Laringoscopía
 Intubación orotraqueal Si no intubación  repetir secuencia desde punto 6 manteniendo Sellick

26. CIRCULACIÓN
1) Se debe identificar si paciente se encuentra en situación de shock valorando FC, TA, pulsos
periféricos y centrales, perfusión cutánea, renal y cerebral.
2) Intentar definir tipo de shock:
• S. hipovolémico: hemorragias, 3er espacio (+ frec. en PT)
• S. cardiogénico: contusión miocárdica, taponamiento cardíaco
• S. distributivo: lesión medular
• S. séptico: heridas penetrantes, rotura víscera hueca

28. 3) Control de hemorragias:
- En caso de hemorragia externa: realizar compresión con gasas
- En caso de fracturas: inmovilización de éstas
- En caso de amputaciones: torniquete
4) Conseguir acceso vascular: - 1ª elección se deben colocar 2 accesos periféricos.
- Si esto no es posible en < 90 segundos y existen lesiones RIM se procederá a colocar aguja
intraósea ó vía central.
- Si no hay peligro inminente para la vida del paciente se puede esperar 3-5 minutos antes
de intentar vía intraósea o central.

29. 5) Reposición de volumen:
- 1ª y 2ª carga de líquidos en forma de SF (20cc/kg) ó SSH (5cc/Kg) si existe asociado TCE con
signos HTE - 3ª carga en forma de coloides (20cc/kg). Dosis máxima 50cc/kg/día
- A partir de la 3ª carga considerar transfundir HEMATÍES (20cc/kg)
6) Fármacos vasopresores:
A considerar a partir de 3ª carga líquidos: inicialmente dopamina (5-20 mcg/kg/min) y si no
es suficiente: adrenalina o noradrenalina.
Sólo en pacientes >13 años / >50 kg con lesiones exanguinantes masivas (fractura pelvis,
hemoperitoneo, hemotórax masivo, amputaciones/arrancamiento extremidades) se activará
el código de transfusión de hemoderivados masiva.

30. VALORACIÓN NEUROLÓGICA
1) Realizar evaluación neurológica RÁPIDA
• Nivel de consciencia (escala Glasgow)
• Pupilas: reactividad y simetría
• Función motora y movimientos anómalos
2) REALIZAR INTERVENCIONES QUE BUSQUEN COMO OBJETIVO LA PROTECCIÓN DE LA PERFUSIÓN Y
METABOLISMO CEREBRALES

32. ACTUACIÓN SEGÚN LOS
HALLAZGOS CLÍNICOS
• Signos de HTE: colocar paciente cabeza centrada y elevada a 30º hiperventilación transitoria
soluciones osmolares: SSH 1-2cc/kg o manitol 0’5-1 gr/kg
• Sospecha convulsiones: fenitoína Iv (bolo 20mg/kg)
• Sospecha lesión medular: corticoides dosis altas (sólo si se inician en las primeras 8 horas del
trauma): bolo inicial metilprednisolona a 30mg/kg ev seguido de mantenimiento con Bomba de
infusion continua a 5’4 mg/kg/h durante 23 horas.

33. MEDIDAS DE PROTECCIÓN
CEREBRAL

34. EXPOSICIÓN
1) Se debe realizar un primer examen físico del paciente sin ropa, rápido, de reconocimiento general
con el objetivo de detectar lesiones evidentes como amputaciones, deformidades importantes de
extremidades, evisceraciones, etc…)
2) Se debe prevenir la hipotermia (TRIADA MORTAL: ACIDOSIS, HIPOTERMIA, COAGULOPATÍA),
siendo obligatorio cubrir al paciente con mantas calientes o con dispositivos externos de
calentamiento, manteniéndolo en un ambiente cálido controlado y calentar los gases inhalados y
soluciones intravenosas si precisa.