Este documento describe los tipos de embarazos múltiples, incluyendo gemelos monocigóticos y dicigóticos. Explica que los gemelos monocigóticos pueden ser biamnióticos-bicoriónicos, biamnióticos-monocoriónicos o monocoriónicos-monoamnióticos. También cubre la epidemiología, diagnóstico por ultrasonido y manejo del embarazo múltiple, incluyendo el control prenatal, intervenciones y vías de parto.
• Preferencias y prioridades maternas
• Los riesgos y beneficios de la repetición de la cesárea.
• Los riesgos y beneficios del parto vaginal planificado después de la cesárea
Ofrecer a las mujeres que planean un parto vaginal después de una cesárea anterior:
• Monitoreo fetal electrónico durante el parto
• Atención durante el parto en un establecimiento de salud en donde haya acceso inmediato a la cesárea y al servicio de medicina transfusional.
RIESGOS FETALES
Muerte fetal – por rotura uterina
RIESGOS MATERNOS
Rotura uterina
• Preferencias y prioridades maternas
• Los riesgos y beneficios de la repetición de la cesárea.
• Los riesgos y beneficios del parto vaginal planificado después de la cesárea
Ofrecer a las mujeres que planean un parto vaginal después de una cesárea anterior:
• Monitoreo fetal electrónico durante el parto
• Atención durante el parto en un establecimiento de salud en donde haya acceso inmediato a la cesárea y al servicio de medicina transfusional.
RIESGOS FETALES
Muerte fetal – por rotura uterina
RIESGOS MATERNOS
Rotura uterina
Ruptura uterina, ruptura de vasa previa y patologías asociadas. Dra. Rossdary...SOSTelemedicina UCV
En el marco del curso Hemorragias en el embarazo, desarrollado por el programa SOS Telemedicina, se presenta la conferencia de la Dra. Rossdary Rojas sobre Ruptura uterina, ruptura de vasa previa y patologías asociadas.
Ruptura uterina, ruptura de vasa previa y patologías asociadas. Dra. Rossdary...SOSTelemedicina UCV
En el marco del curso Hemorragias en el embarazo, desarrollado por el programa SOS Telemedicina, se presenta la conferencia de la Dra. Rossdary Rojas sobre Ruptura uterina, ruptura de vasa previa y patologías asociadas.
Presentació de Álvaro Baena i Cristina Real, infermers d'urgències de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
IA, la clave de la genomica (May 2024).pdfPaul Agapow
A.k.a. AI, the key to genomics. Presented at 1er Congreso Español de Medicina Genómica. Spanish language.
On the failure of applied genomics. On the complexity of genomics, biology, medicine. The need for AI. Barriers.
Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis EmergentesDiana I. Graterol R.
Universidad de Carabobo - Facultad de Ciencias de la Salud sede Carabobo - Bioanálisis. Parasitología. Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis Emergentes.
Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis Emergentes
Embarazo múltiple
1. U V A L D O R O D R Í G U E Z V I L L A R R E A L R 1 G Y O
I M S S H G O 1 5 C H I H U A H U A C H I H U A H U A
EMBARAZO MULTIPLE
2. DEFINICIÓN
EMBARAZO MUTIPLE:
Desarrollo simultáneo en el útero
de 2 o más fetos, siendo el
embarazo gemelar el mas
frecuente.
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg pag-
220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
3. EPIDEMIOLOGIA
Desde 1980 el numero de gemelos nacidos en EUA a
aumentado 80% y cada año se bate el record
anterior.
Actualmente los gemelos representan el 3% de todos
los recién nacidos con vida.
Los partos de trillizos y más fetos que antes eran
improbables han aumentado un 470%
Parto de trillizos actualmente 1 de cada 500.
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
4. EPIDEMIOLOGIA
17% de todos los partos pretérmino < 37 sdg
23% de todos los partos pretérmino < 32 sdg
24% de todos los RN con BPN (<2500 g.)
26% de todos los RN con MBPN (<1500 g.)
Gemelos riesgo 7 veces mayor de fallecer antes del 1er año
Trillizos el riesgo se multiplica por 17
Las Gestaciones múltiples suponen el 16% de todas las
muertes neonatales en EEUA
20% de los embarazos gemelares sufren un proceso de
reaborción embrionaria relacionandose solo con sangrado del
1er trimestre
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
6. GEMELOS MONOCIGOTOS
Se desarrollan a partir de 1 solo huevo fertilizado y
su división subsiguiente durante el desarrollo; el
cigoto se divide una vez mas con lo que se originan
2 cigotos identicos.
El momento de esta división adicional determina la
estructura de las membranas fetales.
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
7. GEMELOS MONOCIGOTOS
BIAMNIOTICOS –BICORIONICOS
(65%)
La división se presenta
en los 3 primeros
días después de la
concepción.
Cigoto original aun no se
implanta en el
endometrio
• 2 placentas
• 2 amnios
• 2 coriones
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
8. GEMELOS MONOCIGOTOS
BIAMNIOTICO –MONOCORIONICO
(30%)
La Divsion se produce
entre los 3 y 8 dias
1 CORION
2 AMNIOS
PLACENTAS
FUSIONADAS
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
9. MONOCIGOTOS
MONOCORIONICO-MONOAMNIOTICO
(5%)
LA DIVISION SE
PRODUCE DESPUES
DE DIA 8 DE LA
CONCEPCIÓN.
1 1 AMNIOS
2 1 CORION
3 1 PLACENTA
MAYOR MORTALIDAD
PERINATAL.
INDICE DE MUERTE
FETAL 50% ANTES
DE LAS 24 SDG
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
10. MONOCIGOTOS
MONOCORIONICO-MONOAMNIOTICO
(GEMELOS UNIDOS) 1:50 000.
DIVISION
EMBRIONARIA
DESPUES DEL DIA 13
A MENUDO DERIVA
EN MUERTE FETAL
1:50 000
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
11. GEMELOS DICIGOTOS
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
OCURRE DESPUES DE LA LIBERACION Y FERTILIZACION DE 2
OVULOS POR 2 ESPERMATOZOIDES DISTINTOS
LOS BLASTOCISTOS DE CADA UNO SE IMPLANTAN EN EL UTERO
SI SE IMPLANTAN CERCA PUEDEN FUSIONARSE LAS PLACENTAS
MAS FRECUENTES EN EDAD MATERNA AVANZADA Y HERENCIA DE
LA LINEA MATERNA
PUEDE DEBERSE A:
1. Ovulaciones simultaneas en cada ovario
2. ovulaciones en un ovario
3. 1 sola ovuación expulsando de 1 folículo 2 óvulos.
12. GEMELOS DICIGOTOS
BIAMNIOTICOS-BICORIONICOS
2 OVULOS
FECUNDADOS POR 2
ESPERMATOZOIDES
2 AMNIOS
2 CORIONES
2 PLACENTAS
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
13. DETERMINACION DE LA CIGOSIDAD
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
Placenta Monocorionica es analoga de la
Monocigosidad
Gemelos de distinto sexo indica Dicigosidad
Mismo Genero-diamnioticos-dicorionicos :
1. Marcadores geneticos placentarios
2. Prueba de grupos sanguineos
3. PCR
14. DIAGNOSTICO
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
El Diagnostico Clínico siempre es tardío
Durante el 2do trimestre es de probabilidad basado en
aumento del utero. (dx dif con macrosomia o
polihidramnios)
3er trimestre:
1. evidente palpación de 2 polos fetales
2. diferencia de FCF 10-15 lpm
15. ULTRASONIDO EN EL PRIMER TRIMESTRE
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
-DIAGNOSTICO
5-6 sdg detección de 2 sacos gestacionales
6-7 sdg detección de 2 somas embrionarios
-DETERMINACION DEL AMNIOTISMO Y
CORIONICIDAD
-EDAD GESTACIONAL PRECISA
16. UTRASONIDO DETERMINACION DEL
AMNIOTISMO Y LA CORIONICIDAD
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg pag-
220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
2 placentas separadas o distinto sexo: dicorionicos
Membrana fina tenue, 1 sola placenta y mismo sexo
sugiere monocorionicidad
Membrana divisoria gruesa con 4 capas: dicorionico
Signo de LAMBDA: proyección en forma cónica de
tejido placentario, separa la membrana intergemelar
diamniotica-dicorionica.
Predicción de la corionicidad en mas del 80 a 90 %
21. US EN 2DO TRIMESTRE
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
DETECCION DE ANOMALIAS:
La prevalencia de embarazos múltiples aumenta
conforme la población materna envejece, por
consiguiente estos fetos tienen mayor riesgo de
aneuploidia cromosómica
> en monocigotos
US entre sem 18 y 20
22. US en 2do trimestre
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
Valoración sonografica del cérvix
- Longitud cervical de 25 mm o menos implica riesgo 7
veces mas alto de parto prematuro antes de las 32
semanas (evaluado a las 24 sem)
- Longitud cervical mayor de 35 mm entre sem 24 y 26
demostró bajo riesgo de parto antes de las 34
semanas.
Valoración de liquido amniótico
23. US EN 3ER TRIMESTRE
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg pag-
220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
RCIU
a partir del 3er trimestre el crecimiento de los fetos
gemelares se vuelve mas lento que el de una
gestación única, incluso en gestaciones saludables.
(sem 30-32)
Vigilancia fetal anteparto
24. Intervenciones Beneficiosas Preparto
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
NUTRICION MATERNA
-aumento de 11kg a las 24 semanas y global de 20-
23kg se asocia con embarazos de desenlaces óptimos.
-aumento de peso promedio en gemelos de mas de
2500 kg.
-influye mas si el aumento es antes de las 24 sem.
ECOGRAFIA
25. Intervenciones Beneficiosas Preparto
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
Reducción del Embarazo múltiple
-inyección transabdominal intracardiaca de cloruro de
potásico guiada por ecografía.
Administración de corticosteroides
-reduce significativamente el sd. De distres
respiratorio, hemorragias intraventriculares
26. CONTROL GESTACIONAL
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara
Control estricto desde la semana 25 semanal
Control ecográfico.
- Inicio a semana 21: mensual
- 22 a 35 :quincenal
- 35 hasta el parto : semanal
Monitorización Biofísica
Estudio de los índices de resistencia vascular
placentaria mediante Doppler.
27. VIA DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
ANTES DE LA SEMANA 35
-1 o ambos en presentación pélvica: CESAREA
-Ambos en presentación cefálica: PARTO-CESAREA
DESPUES DE LA SEMANA 35
-Ambos cefálicos(47%) :vía vaginal
-Primero cefálico ,segundo transverso o pélvico: vía
vaginal- cesárea
-Primero Pélvico: Cesárea
28. VIA DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara
CESAREA ELECTIVA:
1. Monoamniotico
2. RCIU severo de 1 de los fetos
3. Indicaciones generales de cesárea
*En la actualidad en la mayoría de los centros
hospitalarios el embarazo multiple es sinonimo de
CESAREA, existe controversia actualmente sobre
terminar el embarazo a las 34-35 semanas o dejar
evoluionarlo hasta el termino 37-38 sem.
29. COMPLICACIONES MATERNAS
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
RIESGOS CARDIOVASCULARES
HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
O PREECLAMPSIA
-Incidencia 7% embarazos únicos
14%gemelares,21%trillizos.
-aparicion mas temprana y generalmente atipica.
-los signos mas comunes en embarazos multiples son
parametros de lab concordantes con sd de HELLP.
30. COMPLICACIONES MATERNAS
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg pag-
220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
ABRUPTIO PLACENTARIO
-3 veces mas riesgo aun con hipertension contolada
-mas común en 3er trimestre y frecuente en
nacimiento por parto vaginal del primer gemelo.
HIDRAMNIOS (2-5%)
HEMORRAGIA POSTPARTO
31. OTRAS COMPLICACIONES MATERNAS
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
HEPATITIS COLESTATICA
ERUPCION POLIMORFA DEL EMBARAZO
HIPEREMESIS
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
32. COMPLICACIONES PROPIAS DE LA
GESTACION MULTIPLE
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
SD. DEL GEMELO EVANESCENTE
-en 1er trimestre se pierden entre 20 y 50 % de todas
las gestaciones multiples , ya sea aborto espontaneo
de todos los fetos o reabsorcion espontanea de al
menos uno de los gemelos.
-no presenta sintomas
-se dice que 5% de las pacientes con stv en 1er
trimestre pueden estar sufriendo este sindrome.
-pronostico excelente del feto superviviente.
33. COMPLICACIONES PROPIAS DE LA
GESTACION MULTIPLE
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
MUERTE FETAL IN UTERO
(sd. Agudo de transfusión feto-fetal)
-perdida fetal después del 1er trimestre ( 2-5%)
-riesgo aumenta 4 veces en monocorionicos
-el riesgo para el gemelo superviviente en emb.
Dicorionicos es minimo (PPT, RPM)
-la mortalidad del superviviente en Monocorionicos es
del 25%.
34. COMPLICACIONES PROPIAS DE LA
GESTACION MULTPLE
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
-Fisiopatología:
En la actualidad se considera una transfusión aguda al
feto muerto a través de la placenta común lo que causa:
1. Hipotensión fetal grave
2. Lesiones en organos por hipoxia
3. Exanguinacion fetal potencialmente mortal (sd. Agudo
de transfusión feto-fetal )
4. Supervivientes presentan lesiones isquemicas
neurologicas( necrosis y cavitacion de la sustancia
blanca,necrosis cerebelica,encefalomalacia
multicistica,hidranencefalia,hdrocefalia,microcefalia)
35. COMPLICACIONES PROPIAS DE LA
GESTACION MULTIPLE
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg pag-
220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
SINDROME DE TRANSFUSION FETO-FETAL
CRONICO
-monocigotos-monocorionicos con comunicaciones
vasculares con flujo preferente( graves <del 5%)
-pocas o una sola malformacion arteriovenosa
-STFF grave en 2do trim se asocia a perdida del 100%
si no se trata.
36. DONANTE RECEPTOR
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara
RCIU
Anemia
Hipotension
Oligohidramnios
Daños isquemicos
hidrops
“sd gemelo
enganchado”
Hipervolemia
Hiperviscosidad
Hipertension
Hidrops
Polihidramnios
Sindrome de Transfusion feto-fetal cronico
38. DIAGNOSTICO (STFF)
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara
En la actualidad por ecografia:
1. Disparidad de tamaño notable entre fetos del
mismo sexo
2. Disparidad de tamaño entre 2 sacos amnioticos
3. Disparidad de tamaño entre los 2 cordones
4. Una sola placenta
5. Evidencia de hidrops en alguno de los fetos
6. Evidencia de ICC en el receptor
39. PROGRESION Y PRONOSTICO (STFF)
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles
Rittenberg pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-
Barbara Luke.
Criterios de estadificación de Quintero
I. Vejiga del donante aun visible
II. Vejiga del donante invisible
III. Flujometria Doppler mu anormal
IV. Hidrops en 1 o ambos fetos
V. Muerte en 1 o ambos fetos
40. Tratamiento (STFF)
Obstetricia y Ginecologia de Danforth 10ma ed. 2009 capitulo 14 Gestacion Multiple Roger B.Newman- Charles Rittenberg
pag-220-245. Embarazo Multiple- Manual para la atencion de la paciente embarazada2002 Roger B. Newmn-Barbara Luke.
Amniocentesis de reducción de volumen
Oclusión de la anomalía vascular mediante
electrocoagulación laser.
Terminación del embarazo individualizando cada
caso.