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Subido porYulieth Lozano Torres
Embarazo gemelar
El documento describe el embarazo gemelar, incluyendo su definición, epidemiología, factores predisponentes, morbimortalidad, clasificación, diagnóstico, control prenatal, trabajo de parto y complicaciones. Se define el embarazo gemelar como el desarrollo simultáneo de dos o más embriones. Puede ser monocigótico (idénticos) o dicigótico (fraternos no idénticos). Requiere un estricto control prenatal debido al mayor riesgo de complicaciones.
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Embarazo gemelar
- 1. LUZ ÁNGELA MENDOZA YULIETHLOZANO TORRES VIII SEMESTRE PROGRAMA DE MEDICINA
- 2. EMBARAZO GEMELAR Se definecomo embarazo múltiple al desarrollo simultáneo de dos o más embriones dentro de una misma gestación.
- 3. EPIDEMIOLOGÍA La frecuencia sedescribe 1 en 80 para los gemelares dobles. 1 en 6.400 para los triples. La frecuencia se ha incrementado en un 70% en los últimos 30 años. En 32,1 por cada 1.000 embarazos
- 4. FACTORES PREDISPONENTES Herencia Edad Talla yestado de nutrición Multiparidad Raza Reproducción Asistida
- 5. MORBIMORTALIDAD La mortalidad perinatal es4 veces mayor en embarazos dobles que en los únicos. Mayor incidencia de retraso en el desarrollo físico y mental. Aumento de riesgo de Parálisis cerebral.
- 6.
- 7. CLASIFICACIÓN DICIGÓTICOS: 70-75%: Todos dicoriales-diamnióticos(DCDA) Gemelos dicigoticos • 2 ovarios y 2 espermatozoides • Pueden ser del mismo o distinto sexo • Se desarrollan de forma independiente en placenta • Solo comparten 50% de sus genes • Diferentes físicamente • Huellas dactilares diferentes • Siempre van a ser bicoriales y biamnioticos • Pueden tener el mismo tipo sanguíneo o no
- 8. MONOCIGÓTICOS: 25-30% Gemelos monocigoticos •1 mismo ovulo y 1 espermatozoide, que se divide • siempre son del mismo sexo, mismo genotipo y fenotipo • Físicamente parecidos o idénticos • Corion y amnios se clasifican teniendo en cuenta el momento en que se
- 9. CLASIFICACIÓN DE GEMELOS MONOCIGOTICOSBicorial-Biamniótico(DCDA) (20-25%) la división tiene lugar en la fase de dos células y cada embrión tiene una placenta, una cavidad amniótica y una cavidad coriónica propia. Monocoriales-diamnióticos (MCDA) (70-75%) división de la masa celular interna en dos grupos completamente separados. Los dos embriones tiene una placenta y un saco coriónico comunes, pero cavidades amnióticas distintas. ( blastocito temprano)
- 10. CLASIFICACIÓN DE GEMELOSMONOCIGOTICOS Monocoriales-monoamnióticos (MCMA) (1-2%) división de la masa celular interna en una fase tardía del desarrollo. Los embriones tiene una placenta, una cavidad amniótica y una cavidad coriónica comunes. (diferenciación del c. amniótica del disco embrionado) Siameses (1%) Los dos embriones comparten partes del cuerpo, además de placenta y bolsa
- 11.
- 12. DIAGNÓSTICO SIGNO DE LAMBDA: sacos amnióticos con corion entre las membrana; es patognomónica de bicorionicidad, es útil solo al principio del embarazo. ECO: semanas 6-9 de embarazo -septum grueso entre los dos sacos -en la base de la membrana, que aparece como una proyección triangular > semana 20 aparece menos prominente e incluso puede desaparece
- 13. SIGNO DE T:amnios fusionados sin corion en la base del saco se observa en los embarazos monocoriales, pero este signo pierde sensibilidad después de las 16 semanas. DX: Ambos fetos sean del mismo sexo Visualización de la membrana Gestación monocorial biamniótica
- 14. CONTROL PRENATAL EMBARAZO MONOCORIAL • Serecomiendan al menos nueve controles. • Éstos deberán incluir control de paraclínico y ecografía a las semanas 16, 18, 20, 22, 24, 28, 32, 34 y 36 EMBARAZO BICORIAL • Se recomiendan seis controles. • Luego del ingreso prenatal y ecografía para definir la corionicidad • Se recomienda control obstétrico y ecografía a las 20, 24, 28, 32, 34 y 36 semanas.
- 15. • 11-14 Semanaspara determinar corionicidad • 20-24 Semanas malformaciones anatómicas • 16-24 Transfusión feto-fetal (monocorial) • 24 En adelante evaluar crecimiento ECOGRAFIAS
- 16. EXAMENES DEL CONTROLPRENATAL HEMOGRAMA HEMOCLASIFICACIÓN UROANALISIS + UROCULTIVO GLICEMIA EN AYUNA PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS ELISA PARA VIH 1 Y VIH 2 ANTIGENO DE SUPERFICIE HEPATITIS B Ig G PARA RUBEOLA Ig G E Ig M PARA TOXOPLASMA Ig G PARA CITOMEGALOVIRUS ECOGRAFIA GINECOBSTETRICIA FROTIS VAGINA • Hemograma a las 20-24 y 28 ss • PTG75 a las 24-26 semanas • Urocultivo y VDRL a las 28 ss
- 17. Actividad uterina Control del crecimientofetal Elección de la vía del parto CONTROL PRENATAL Y MANEJO Control prenatal cada 15 días hasta la semana 26, y a partir de este momento, cada semana hasta el parto. Vigilancia estricta del peso, aumentos importantes significarán retención de líquidos o riesgo de diabetes gestacional. ecográfica rigurosa del crecimiento fetal cada 2 a 4 semanas prevención del parto prematuro y la preeclampsia. - calcio 1-2 g/día -100 mg/día de ácido acetilsalicílico -Suplemento de 60-80 mg/día de hierro elemental , -ácido fólico 1 mg/día
- 18. TRABAJO DE PARTO Atenciónobstétrica constante Disponer de equipos de hemoproductos para transfundir Establecer sistema de infusión intravenosa Obstetra capacitado Equipo de ecografía
- 20. DE LA MADRE Mayorrecurrencia de abortos Anemia Hiperémesis gravídica Hipertensión gestacional Trastornos Hemorrágicos Mayor frecuencia de cesárea COMPLICACIONES
- 21. DEL FETO Asociadas aparto prematuro Muerte fetal Restricción de crecimiento fetal Crecimiento Discordante Diferencia del 20% en el peso de ambos fetos COMPLICACIONES
- 22. SE PRESENTA MASEN LOS E.G MONOCIGOTICOS MONOCORIAL BIAMNIOTICO COMPLICACIONES Presencia de la secuencia oligoamnios/polihidramnios graves en una gestación monocorial (MC). Se considera que es debido a un desequilibrio hemodinámico entre los 2 fetos debido a la de comunicaciones vasculares que hay entre los 2 cordones a nivel de la placenta única. Se acompaña de una elevada morbi-mortalidad perinatal, especialmente en su forma de presentación precoz antes la semana 26. Síndrome de transfusión feto- fetal severo
- 23. Relacionadas con laamnionicidad Entrecruzamiento de cordón en los embarazos monoamnióticos MUERTE FETAL COMPLICACIONES
- 24. BIBLIOGRAFÍA Obstetricia deSchwartz. Edición 6 Gestación Gemelar. Corionicidad. Diagnóstico, Manejo E Implicaciones Pronósticas. Embarazo Gemelar. Unidad de Medicina Materno Fetal. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Clínica Las Condes. Algoritmos de Cifuentes en Ginecología y Obstetricia Obstetricia de Williams
Notas del editor
- #3 Embarazo múltiple: Se define como embarazo múltiple al desarrollo simultáneo de dos o más embriones dentro de una misma gestación. La especie humana es unípara por excelencia por lo tanto todo embarazo múltiple debe ser considerado patológico. Por definición, es un embarazo de alto riesgo dado su mayor asociación con enfermedades del embarazo. El parto prematuro es la principal complicación, seguido de síndromes hipertensivos y restricción de crecimiento fetal. Hay complicaciones específicas de la placentación gemelar, como la transfusión feto fetal, la restricción de crecimiento selectivo y la perfusión arterial reversa. Todas ellas aumentan la morbimortalidad perinatal.
- #4 La frecuencia clásicamente se describe 1 en 80 para los gemelares dobles y 1 en 6.400 para los triples. La frecuencia de éstos se ha incrementado en un 70% en los últimos 30 años, presentándose en 32,1 por cada 1.000 embarazos (1). Las causas de este aumento se explican por la reproducción asistida y también por el aumento en la edad materna para los embarazos gemelares dicigóticos.
- #5 Herencia. Hay mujeres con predisposición genética a secretar altas cantidades de gonadotropinas hipofisarias, de ahí la mayor prevalencia en sus familias; la gran parte de revisiones de casos publicados señalan entre 5 y 6% de mujeres que en gestaciones previas habían tenido uno o más embarazos gemelares. Edad. Es más frecuente en mujeres mayores de 30 años, con prevalencia especialmente alta en el grupo de 37 años. Esto último se ha explicado por los cambios iniciales de finales de la época reproductiva, con mayor secreción de FSH y LH. Talla y estado de nutrición. Es más frecuente en mujeres de talla alta y bien nutridas; se informa que las de mayor talla y peso tienen prevalencia de gemelaridad de 25 a 30% mayor que las de caracteres antropométricos inversos. Al respecto, se expresa que en mujeres de talla alta los valores circulantes del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF, insulin growth factor) serían el factor presente que propicia la gemelaridad. De igual manera, algunos tipos de dieta de alto contenido proteico tienden a aumentar los niveles de hormona del crecimiento, que a su vez incrementa la biodisponibilidad intrafolicular ovárica hacia la hormona foliculoestimulante y con ello la ovulación doble o mayor. Multiparidad Raza: La raza ( afroamaericanas + que las asiáticas y americanas) Reproducción Asistida
- #6 El embarazo gemelar es el responsable del 10% de la mortalidad perinatal, se sabe además que esta es mayor en los embarazos gemelares que en los únicos. La mortalidad perinatal es mucho más alta en las gestaciones monocigóticas (191 x 1000) que en las dicigóticas (75 x 1000). Las causas de mortalidad están directamente relacionadas con factores predisponentes para el parto pretérmino. (Infección del liquido amniótico, transfusión in utero entre gemelos, Anomalías congénitas, RPM) Mayor incidencia de bajo peso al nacer aumenta la incidencia de muertes neonatales. Los resultados de los embarazos múltiples de “mayor orden” (mas de dos fetos) se modifican con la atención de estos casos en centros de atención de 3er nivel
- #7 Existen 2 tipos de embarazos dobles el univitelino y el bivitelino, el bivitelino tambien llamado bicorial o bicigotico proviene de la fecundación de 2 ovulos distintos, mientras que el univitelino o monocigótico tiene su origen en un solo óvulo.
- #8 Gemelos dicigoticos o mellizos : desarrollado a partir de dos óvulos liberados simultáneamente por el ovario y fertilizados a la vez. Pueden ser del mismo o de distinto sexo y tienen una diferente constitución física y genética, además sus placentas y membranas son diferentes y separadas. Los dos cigotos se desarrollan de forma independiente en sus propias placentas. los gemelos dicigóticos se desarrollan debido a la fecundación de dos óvulos diferentes por parte de dos espermatozoides distintos al mismo tiempo. los gemelos dicigóticos solo comparten 50% de sus genes, razón por la que pueden ser muy diferentes físicamente. Los dicigotos siempre van a ser diferentes, y siempre van a ser bicoriales y biamnioticos causas que incrementan la posibilidad de una gestación de este tipo son: Tener más de 35 años, pues las mujeres a partir de esta edad tienen más posibilidad de ovular doble. Ser de raza caucásica o de raza negra, ambos grupos tienen mayor incidencia de mellizos. Tener con anterioridad un embarazo múltiple.
- #9 Gemelos monocigoticos: segundo tipo de gemelos, que se desarrollan a partir de un único ovulo fecundado , son los gemelos monocigoticos o idéntico. siempre serán del mismo sexo. los monocigotos, siempre van tener mismo sexo, mismo genotipo y mismo fenotipo, en cuanto a corion y amnio, se clasifican teniendo en cuenta el momento de la fecundacion e implantacion A: la división tiene lugar en la fase de dos células y cada embrión tiene una placenta, una cavidad amniótica y una cavidad coriónica propia. B:divison de la masa celular interna en dos grupos completamente separados. Los dos embriones tiene una placenta y un saco coriónico comunes, pero cavidades amnióticas distintas. C:división de la masa celular interna en una fase tardia del desarrollo. Los embriones tiene una placenta, una cavidad amniótica y una cavidad coriónica comunes.
- #10 Gestación gemelar bicorial biamniótica (supone el 30% de los casos de gemelos idénticos): Cada feto tiene su placenta y su bolsa. La división tiene lugar antes del tercer día tras la fecundación, en la fase preimplantatoria de la mórula, por lo que cada embrión tiene su amnios (líquido), su saco coriónico y su placenta propia. Por tanto, con esta definición queda aclarado un error muy frecuente: se cree que los fetos están en diferentes bolsas y con distintas placentas son mellizos, y no siempre es el caso, según estamos viendo. Los casos de gestación gemelar bicorial biamniótica proveniente de un mismo cigoto van a ser hermanos idénticos genética y físicamente y lo que popularmente se conocen como gemelos. 2. Monocorial Biamniotico: Cada feto tiene su propia bolsa pero comparten la misma placenta. La división tiene lugar entre los días cuarto y octavo tras la fecundación, en la fase de blastocisto temprano. Ambos embriones tienen saco coriónico y placenta comunes pero distintos amnios (dos bolsas amnióticas diferentes).
- #11 3. Monocorial monoamniotico: Ambos fetos comparten placenta y bolsa. La división del cigoto se produce entre los días 9 y 13 tras la fecundación, cuando se diferencian la cavidad amniótica y el disco embrionario. Los dos embriones comparten saco coriónico, placenta y bolsa. 4. Gemelos siameses. (0,06% de los casos): Los dos embriones comparten partes del cuerpo, además de placenta y bolsa. Esta rara situación se da cuando la división del cigoto se produce después de 13 días de la fecundación. Actualmente se desconocen cuáles son los factores que hacen que un cigoto se divida antes o después, dando lugar a estos tipos distintos de gestación gemelar.
- #12 Los siameses son individuos monocigóticos monocoriónicos, unidos entre sí por alguna parte de su anatomía, conectados vascularmente; pueden compartir uno o más órganos. Son del mismo sexo y genéticamente idénticos, presentándose con más frecuencia el sexo femenino, en relación 3 a 1. Para denominar los diferentes tipos que existen se emplea el término griego ‘pagus’, que significa “algo unido”. En la mayoría de los casos (70%), lo siameses se encuentran unidos por la zona de pecho (toracópagos). Los menos frecuentes son los que comparten la cabeza (2%). DESCRIPCION DE LA IMAGEN: Onfalopagos: Fusión abdomen - Ombligo Toracópagos, xifópagos o esternópagos. Se refiere a aquellos que están conectados por la región del pecho o abdomen y son de entre el 73 y 75% de los casos. Cefalópago: Unidos por el encéfalo Isquiópagos. Son los que están unidos a nivel de la pelvis inferior pero sólo arriba del ombligo, de hecho, sus cuerpos son separados y representan el 6 % de los casos Parápago diprosopo: Con rostros opuestos Parápago dicéfalo: Con dos cabezas Craneópagos. Son los que están unidos por la cabeza, casi siempre con cerebros separados o discretamente fusionados. Conforman el 1 ó 2% de los casos. Raquípagos: El mismo es un tipo de unión sumamente extraña, y ocurre cuando los gemelos se encuentran unidos por la espina dorsal Pigópagos. Se refiere a los que están fusionados por la espalda, por lo regular a nivel de la pelvis del sacro o coxis. Generalmente su tubo digestivo termina en un sola vía común, aunque pueden existir malformaciones del tracto genitourinario. Ellos representan el 18 ó 19% de los casos. Dicéfagos: Se trata de siameses que comparten un cuerpo, pero tienen dos cabezas y dos cuellos separados
- #13 Por medio de la ecografía es que podremos identificar, si son bicoriales, biamnioticos, o si son monocoriales, o monomnioticos. La ecografía es un instrumento efectivo para la determinación de la corionicidad y el momento idóneo para ello es en el primer trimestre.13,14 El indicador más fiable de que se trata de una gestación BC, es la identificación de dos placentas (sensibilidad de >97% y especificidad del 100%). Si la ecografía se realiza entre las semanas 6-9 de embarazo, la gestación BC se puede distinguir fácilmente por la presencia de un septum grueso entre los dos sacos, el cual se hace más delgado progresivamente, pero es fácil de identificar en la base de la membrana, que aparece como una proyección triangular o signo “lambda” .Esta proyección triangular del tejido corial, que emana de la fusión de ambas placentas y se extiende entre las capas de la membrana interamniótica es útil sólo al principio del embarazo, ya que después de la semana 20 aparece menos prominente e incluso puede desaparece
- #14 Si no se logra dx corionicidad se recomienda clasificar, el embarazo, como monocorial. Para así prevenir complicaciones. En el peor de los casos. Además de esto tenemos placentas diferentes, y sexos fetals diferentes que nos pueden orientar . La gestación monocorial biamniótica se identifica por la presencia del signo “T” (Figura 2), el cual se refiere a la apariencia de la delgada membrana interamniótica como si emanase de la placenta en un ángulo de 90º. El diagnóstico de gestación monocorialbiamniótica se basa en que ambos fetos sean del mismo sexo y la visualización de la membrana. Conforme avanza la gestación, dicha visualización se hace más difícil debido al crecimiento de los fetos, al progresivo adelgazamiento de la membrana y, en algunos casos, a la presencia de oligoamnios en uno o ambos sacos. El diagnóstico de la gestació
- #17 Los exámenes se repetirán, solicitando Hemograma a las 20-24 semanas y 28 semanas. PTG con 75 gr de glucosa a las 24-26 semanas y urocultivo y VDRL a las 28 semanas.
- #18 Dieta: 1200kcal/dia total de peso entre 14 a 16 kg Control de cifras tensionales Curva de crecimiento cada 4 semanas >s 20 Examen cervical: dilatación/ acortamiento Tocolisis/ inducción maduración pulmonar Control inf: parcial de orina y frotis vaginal
- #21 Hiperemesis gravidica: No existe consenso acerca de la definición de la enfermedad, pero la mayoría de las definiciones incluyen vómitos persistentes en ausencia de otras patologías que los expliquen con pérdida ponderal importante (superior al 5% del peso inicial).
- #22 Discordancia de crecimiento: Afecta del 15 al 29% de las gestaciones gemelares Hay una disminución en el aporte de nutrientes por agotamiento de las reservas maternas
- #23 El “síndrome de transfusión feto-fetal severo” (STFF) se define como la presencia de la secuencia oligoamnios/polihidramnios graves en una gestación monocorial (MC). El STFF complica un 10-20% de las gestaciones MC, y se considera que es debido a un desequilibrio hemodinámico entre los 2 fetos debido a la presencia de comunicaciones vasculares que hay entre los 2 cordones a nivel de la placenta única. Se acompaña de una elevada morbi-mortalidad perinatal, especialmente en su forma de presentación precoz antes de la semana 26. El principio de la perfusión arterial está asociado a la presencia de anastomosis vasculares placentarias y perfusión arterial retrógrada, que permiten la superviven- cia intraútero de un feto con alteraciones, a ex- pensas del gemelo normal(2). La presión arterial baja y la hipoxia a la que se somete el acárdico condiciona las alteraciones del desarrollo que presenta. La acardia se encuentra en la práctica casi en la totalidad de los casos, manteniéndose la controversia acerca de si es primaria o secundaria a la perfusión arterial retrógrada El gemelo normal que acompaña al acárdico tiene una mortalidad, según algunas series, de 60%; la morbilidad está principalmente asociada a insuficiencia cardiaca congestiva(4). El gemelo acárdico tiene una mortalidad de 100%. Esta exposición médica común muestra el síndrome de transfusión de gemelo a gemelo en una serie de ilustraciones. La primera ilustración muestra una anatomía gemelar normal en el útero. Los gemelos A y gemelo B son casi idénticos en tamaño con flujo de sangre suministrado por placentas individuales y cordones umbilicales individuales. La segunda ilustración muestra el síndrome de gemelos a gemelos. Los gemelos A y gemelo B tienen un tamaño desproporcionado con flujo sanguíneo suministrado por una placenta común y cordones umbilicales. Twin A se convierte en un donante anémico más pequeño de flujo sanguíneo para el Twin B más grande.