Este documento trata sobre la enuresis y encopresis. Define ambos trastornos y describe sus criterios de diagnóstico según el DSM-V. Explica su epidemiología, etiología, evaluación clínica y tratamiento. La enuresis nocturna es común en niños menores de 10 años y puede deberse a factores genéticos, vesicales o del desarrollo. La encopresis se asocia con estreñimiento y problemas en el entrenamiento de esfínteres. El tratamiento incluye intervenciones conduct

1. ENURESIS Y ENCOPRESIS
RUBI ORTEGA O.
RESIDENTE DE PEDIATRÍA
UNIVERSIDAD DEL VALLE
2015

2. DEFINICION
“DSM V TRASTORNO DE LA ELIMINACION”
ENURESIS: emisión involuntaria de orina.
• ENURESIS NOCTURNA: micción involuntaria durante el sueño, después de la edad
considerada normal para control de esfínteres.
• ENURESIS DIURNA: pérdida involuntaria de orina mientras se está despierto.
Probablemente se encuentre un problema anatómico o biológico de fondo.
• ENURESIS PRIMARIA se utiliza cuando no se ha alcanzado la continencia por
periodos prolongados.
• ENURESIS SECUNDARIA: episodios de enuresis se producen después de un
periodo de por lo menos seis meses de un control completo.

3. CRITERIOS DSM V

4. EPIDEMIOLOGIA
• Consenso la edad de 5 años como normal para controlar la micción durante
el sueño.
• 15% de niños de 5 años presentan enuresis nocturna.
• 15% de los niños resuelve sus síntomas cada año.
• A la edad de 10 años continúa con enuresis entre un 5-10%.
• Adolescencia, sólo un 1%.

5. ETIOPATOGENIA
La habilidad para inhibir la micción es un proceso evolutivo. Condicionado por múltiples factores
genéticos, orgánicos o funcionales.
2 a. los niños adquieren la sensación consciente de la plenitud vesical. 3ª. logran la habilidad inhibir la
micción. 4 a. casi todos tienen el patrón miccional del adulto.
Prácticas de retención de orina pueden originar vaciado incompleto de la vejiga o disfunción miccional.
Lleva a hiperactividad del músculo detrusor y un funcionamiento no coordinado con el esfínter uretral
externo.
Si no hay vaciamiento completo favorece el reflujo vésico-ureteral y las infecciones.
La disfunción miccional va asociada con estreñimiento y/o encopresis.

6. ETIOPATOGENIA
ENURESIS NOCTURNA MONOSINTOMÁTICA:
• FACTORES GENETICOS: padres con enuresis. 77% predsposicion. Uno solo padres
44% predisposición. Ninguno 15% predisposición.
• FACTORES VESICALES: capacidad vesical funcional mas pequeña en relación con
capacidad anatómica.
• SECRECION INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURETICA: capacidad vesical
funcional mas pequeña puede disminuir la secreción de ADH.
• PROBLEMAS DEL DESARROLLO: asociada a retrasos madurativos.
• FACTORES PSICOLOGICOS: enuresis diurna relacionada con algunos rasgos de
personalidad.
• ENFERMEDADES ORGANICAS: alteraciones estructurales del aparato genitourinario,
IVU, anomalías neurológicas y enfermedades que produzcan poliuria.

7. EVALUACION CLINICA
Diferenciar entre enuresis nocturna monosintomática (no precisa de exploraciones
complementarias) y enuresis diurna o secundaria (investigar causas subyacentes).
¿Es primaria, o ha tenido el niño intervalos previos sin enuresis?
¿Se queja de necesidad urgente de orinar, incontinencia diurna, micción frecuente o
chorro lento o intermitente?
¿Tiene evacuaciones intestinales normales o encopresis acompañante o
estreñimiento?
¿Es consumidor de bebidas con cafeína?
Hitos del desarrollo.
identificar edad en la que los padres y los hermanos lograron la continencia urinaria
nocturna.

8. EXPLORACION FISICA
Descartar trastornos neurológicos ocultos.
Observar la región lumbo-sacra en busca de lipomas, hoyuelos, angiomas o mechones de pelo
que puedan ser signos de disrafia oculta.
Examen neurológico de las extremidades inferiores y verificar que el reflejo bulbocavernoso está
presente.
Detectar una vejiga distendida o un gran bolo fecal.
Inspección de los genitales externos : estenosis del meato uretral en varones, sinequia de labios
menores en niñas, uréteres ectópicos en introito. Etc.
Identificar signos de abuso sexual que pueden producir disfunción miccional.

9. DISRAFIA ESPINAL OCULTA

10. CLASIFICACION DISFUNCION MICCIONAL DIURNA

11. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Parcial de orina y cultivo para determinación de la glucosa y la densidad
urinaria y descartar diabetes mellitus e insípida y/o IVU.
La RX simple de abdomen ayuda a valorar el marco cólico (restos fecales
abundantes o megacolon) y la CLS en busca de anomalías vertebrales.
patrones de micción anormales: polaquiuria, incontinencia, retención o
vaciamiento anormal o dificultoso remitir a un urólogo pediátrico.
Exploración neurológica anormal o signos cutáneos sugerentes de disrafia
oculta remitir a neurólogo o neurocirujano pediátricos.

12. TRATAMIENTO
ENURESIS NOCTURNA PRIMARIA AISLADA DEBE SER TRATADA POR EL PEDIATRA, sólo aquellos casos complicados
con otra sintomatología conductual o psiquiátrica, se derivan al psiquiatra infantil.
IMPLICAR AL NIÑO Y A SUS PADRES. No hay que poner pañales. Se debe proteger el colchón. No hay que reñir, ni
culpabilizar si se moja la cama.
UTILIZACIÓN DE FOLLETOS O LIBROS EXPLICATIVOS sobre el problema y su tratamiento aumenta la eficacia de
tratamientos médicos y conductuales.
LAS INTERVENCIONES CONDUCTUALES suponen que la capacidad para evitar la enuresis nocturna es una
respuesta aprendida que puede lograrse mediante técnicas psicológicas de condicionamiento.
La restricción de líquidos no está indicada, pues puede agravar una capacidad vesical funcional baja. Es útil
RESTRINGIR LAS BEBIDAS CON PROPIEDADES DIURÉTICAS antes de ir a la cama.

13. TRATAMIENTO
El objetivo de los SISTEMAS DE RECOMPENSA es reforzar positivamente las noches secas y reducir el énfasis negativo
acerca de las camas húmedas.
Los FÁRMACOS TRICÍCLICOS y LA DESMOPRESINA se han mostrado eficaces para reducir la cantidad de noches con
enuresis mientras se toman, pero la mayoría de los niños presentan recaídas después de interrumpir el tratamiento
activo.
Se han registrado más efectos secundarios con los tricíclicos (arritmias y bloqueo cardíaco, convulsiones y reacciones
hepáticas y hematológicas).
No se han informado efectos secundarios graves con la desmopresina, aunque el riesgo de intoxicación hídrica debe ser
minimizado mediante la restricción de la ingesta nocturna de agua.
IMIPRAMINA dosis de 1-2 mg/kg/día antes de acostarse, manteniéndolo durante tres a seis meses y retirándolo muy
lentamente durante uno o dos meses.

14. TRATAMIENTO
La DESMOPRESINA se puede aplicar por vía intranasal o por vía oral
antes de acostarse. La dosis es de 20-40 μg.
el tratamiento con mejores resultados es la ALARMA URINARIA (Pipi-
stop®). Aunque no hay límite de edad para su utilización, el niño
debe tener suficiente grado de madurez para comprender cómo
actúa y lo que se pretende, porque se tiene que levantar a orinar
cuando suene la alarma y adaptarse en algunos casos al sobresalto
que les produce la misma

17. ENCOPRESIS

18. DEFINICION
Expulsión involuntaria de excrementos formados, semiformados o líquidos, de forma repetida, en lugares
inadecuados como en el suelo o en la ropa.
El niño tiene que tener una madurez que corresponda al menos con los 4-5 años de edad cronológica.
estos incidentes tienen que aparecer al menos 1 vez al mes durante un mínimo de 3 meses.
La expulsión involuntaria de heces es debida a lesiones anatómicas o enfermedades médicas
(malformación anal, cirugía de ano, traumatismos de ano, mielomeningocele).
Desde el nacimiento (encopresis primaria o continua) o aparece después de un tiempo de continencia
(encopresis secundaria o discontinua).
frecuente infecciones secundarias en ano: cándida y estreptococos. Contacto continuo de las heces.

20. CRITERIOS DSM V

21. El niño no tiene una percepción certera sobre el estado de su
ampolla rectal, no sabe exactamente si la contracción que está
haciendo consigue retener las heces o se le estan escapando.
Puede rechazar sentarse en el inodoro y defeca de pie en el baño,
sobre unos pañales o escondido en cualquier otro sitio de la casa
(asociado a métodos inapropiados en el manejo del trastorno y/o en
el adiestramiento de la defecación). Es muy posible que se le haya
castigado o ridiculizado por ensuciarse.
El olor a deposición provoca rechazo y causa aislamiento.

22. ENCOPRESIS RETENTIVA
Asociada a estreñimiento.
causa física que provoque dolor o dificultades para un adecuado vaciamiento.
Defecación dolorosa, el niño evita el dolor reteniendo las heces y esto puede desencadenar estreñimiento.
También enfermedades menos frecuentes como Enfermedad de Hirschprung, malformaciones anales,
mielomeningocele.
Los factores emocionales relacionados con el estreñimiento.
Importante el modo de entrenamiento de la defecación y la calidad de las relaciones con los padres. una mala
relación puede provocar una respuesta oposicionista que conduce a evitar defecar cuando se le dice, reteniendo
las heces.

23. ENCOPRESIS RETENTIVA
Si persiste la retención, se termina produciendo un alargamiento y dilatación del
intestino grueso que puede llegar a ser indistinguible de un megacolon.
Episodios de impactación fecal con dolor abdominal y cuadros pseudoobstructivos,
que necesitan ser hospitalizados e incluso requerir una resolución quirúrgica.
Las heces pueden ser semilíquidas y escapan por rebosamiento. Pueden tener de vez
en cuando “megadeposicciones”, que pueden llegar a atascar el inodoro.
En las formas retentivas, el niño se mancha por igual tanto en su casa como en el
colegio.
El subtipo retentivo de causa emocional ha disminuido porque ha mejorado la forma
de adiestrar a los niños en el control de esfínteres, se hace de acuerdo a la madurez
del niño

24. ESTREÑIMIENTO ASOCIADO A ENCOPRESIS

25. ENCOPRESIS NO RETENTIVA
No hay estreñimiento. niños deficientemente cuidados y atendidos. No educados
en el control de esfínteres.
En escolares puede asociarse a alteraciones en el aprendizaje. En niños con RM
moderado y grave pueden no alcanzar nunca el control de la defecación.
Una situación que le provoque tensión en las emociones puede provocar un fallo
en el control de esfínteres.
Formas agresivas de encopresis pueden ser retentiva o no. Utilizan las
deposiciones como instrumento hostil dirigido a padres o educadores. Se asocia a
conducta oposicionista y desafiante
La interacción familiar también influye. Ocurre en familias desorganizadas o
caóticas, o con funcionamientos obsesivos y excesivamente rígidos.

26. ENCOPRESIS NO RETENTIVA
Investigar es si el niño puede estar siendo objeto de abuso
sexual o violencia por parte de los iguales.
Pueden ocurrir formas de encopresis mixtas, retentivas y no
retentivas, en el curso evolutivo del trastorno.
La encopresis puede ser un síntoma acompañante de otros
trastornos psiquiátricos. Hay que tenerlos presentes al hacer
la historia clínica.

27. ETIOPATOGENIA
Continencia fecal: capacidad del organismo para saber el momento en que está llena la ampolla
rectal y para retener el contenido de la misma hasta que sea conveniente su expulsión.
Estructuras que gobiernan la continencia y la defecación: esfínter anal externo, músculo
puborrectal, esfínter anal interno y el recto.
El 85% de los niños con encopresis tienen estreñimiento funcional crónico. El estreñimiento es
casi el 5% de todas las consultas ambulatorias de pediatría.
En lactantes y preescolares el episodio de estreñimiento agudo puede aparecer con un cambio
en la dieta, o un cambio en sus rutinas diarias, una deshidratación, un suceso estresante, una
experiencia aterradora, un incidente que haya producido una defecación dolorosa, etc.

28. ETIOPATOGENIA La enseñanza del control de esfínteres debe empezar cuando el
niño ha alcanzado un desarrollo motor adecuado. 18-24 m.
La actitud de los padres durante el entrenamiento: flexibles,
pacientes y comprensivos. Actitudes excesivamente rígidas y
punitivas son perjudiciales.
Un niño ansioso o hiperactivo puede “no encontrar momento”
para ir a defecar, provocándose una retención de heces.
Pueden presentar heces líquidas o muy blandas, que no vacían
ni el recto ni el colon, porque son una parte que escurren
alrededor de la masa de heces endurecida y acumulada.

29. EVALUACION CLINICA
Anamnesis. Cuándo apareció, si es ocasional o no. Circunstancias que desencadenen. Tipo de alimentación.
Medicamentos.
Antecedentes personales (enterocolitis necrotizante, malformaciones congénitas intervenidas...).
Un estreñimiento inicio precoz (retención en la eliminación de meconio) sugiere una causa orgánica subyacente.
El aspecto de las heces, existencia o no de distension abdominal.
La existencia o no de molestias urinarias o trastornos miccionales.
La incidencia familiar (puede estar presente en la enfermedad de Hirschprung, la fibrosis quística, la
pseudoobstrucción, etc.)

30. EVALUACION CLINICA
Aspectos psicológicos. Edad de inició de entrenamiento esfinteriano.
Factores desencadenantes físicos (experiencias dolorosas) o emocionales.
Cómo interpreta la familia el problema del niño y cómo se maneja. (castigarle, ponerle en ridículo
para que se estimule y cambie, etc.).
Evaluar presencia de retrasos en el desarrollo.
Cómo vive el niño el problema (se avergüenza, es rechazado por los amigos, se porta mal, es
agresivo, está mal adaptado en la familia o en el colegio, tiene dificultades de aprendizaje, etc.)

31. EVALUACION CLINICA
Examen físico. anomalias anatómicas en zona anal o en el canal
neuronal, pensar en una causa orgánica. Inspección del sacro y
región glútea para descartar anomalías del raquis.
La palpación abdominal descarta la presencia de fecalomas.
Visualizar el ano su posición, signos de infección local. Tacto
rectal, evaluar el tono del esfínter, y si hay o no fecaloma en el
recto.
Una ampolla dilatada llena de materia fecal dura es
característica de la retención funcional.
Siempre descartar la presencia de infección urinaria sobre todo
en las niñas.

32. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
El pediatra, decidir la
necesidad de : CH, electrólitos,
hormonas tiroideas y
suprarrenales.
RX niños que no se les pueda
hacer tacto rectal. También
permite descartar anomalías
en la columna sacra.
La manometría anorrectal en
estreñimiento grave, o
sospecha de una enfermedad
orgánica, como la enfermedad
de Hirschprung o la
pseudoobstrucción.
Derivación a otros
especialistas en sospecha de
causa orgánica o alteraciones
psicopatológicas asociadas.

33. TRATAMIENTO
Medidas físicas y psicológicas para evitar el estreñimiento y sus complicaciones.
Estimular hábitos de defecación regular.
EDUCACION: Explicar a padres y al niño lo que ocurre es de gran utilidad.
DESIMPACTACION O EVACUACION COMPLETA: enemas durante 2-5 días. Se puede
emplear vaselina líquida 55 g por cada 10 kg de peso, para ablandar la masa fecal y
lubricar la mucosa. A los 30 minutos se administra enema de fosfato hipertónico a
dosis de 3-5 ml/kg/12H.

34. TRATAMIENTO
Enemas de SSN no son efectivos y pueden originar intoxicación hídrica. Si no se logra desimpatar usar
catárticos mediante sonda oral o hacer extracción del fecaloma mediante cirugía.
Los supositorios de glicerina no son eficaces una vez que hay dilatación rectal.
PREVENCIÓN DE LA ACUMULACIÓN DE HECES: hábito de defecación regular, utilización de sustancias
que ablandan la materia fecal y laxantes que estimulen la motilidad.
Siempre añadir descondicionamiento y apoyo psicológico.
No olvidar la dieta fundamental alimentos ricos en fibra y abundantes líquidos.

35. TRATAMIENTO
Instaurar hábito de defecación en el niño No se debe empezar hasta que
el niño tenga las deposiciones blandas y nunca antes de 2 a. de edad.
A niños mayores se lleva al inodoro después de la comida o cena, para
aprovechar el reflejo gastrocólico, durante diez minutos, y se pacta con
un sistema de recompensas pequeñas, que servirán de refuerzo positivo.

36. EVOLUCION Y PRONOSTICO
Tratamiento requiere mucha paciencia de la familia, del paciente y del propio médico.
Hay que explicar el porqué de las recaídas, a veces hay que volver empezar de cero, sin que se
apodere de todos el desaliento
Requiere varios meses de tratamiento y en los casos más crónicos o difíciles años.
Las tasas de recurrencia son de más del 50%. En general el 90% mejorará durante el primer año
de tratamiento.
Casi siempre la encopresis desaparece en la adolescencia.
En los niños con formas agresivas, la encopresis desaparece, pero pueden continuar otros
problemas de conducta

37. GRACIAS..