Este documento define la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), describe sus síntomas típicos como pirosis y regurgitación, y otros síntomas como disfagia, tos y dolor torácico. Explica cómo clasificar la ERGE en función de los hallazgos endoscópicos y proporciona detalles sobre factores de riesgo, epidemiología, morbilidad, calidad de vida, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

1. LUISA FDA MARTINEZ BERNAL
RESIDENTE MEDICINA INTERNA
FEBRERO DE 2015

2. DEFINICIONDEFINICION
Consenso de Montreal:
- «Condición que aparece cuando el reflujo del contenido del
estómago hacia el esófago y la cavidad oral (incluyendo la
laringe) o el pulmón produce síntomas molestos y/o
complicaciones.»
Cierto grado de reflujo es fisiológico y ocurre sobre todo en el
período posprandial, es de corta duración, asintomático y
raramente aparece durante el sueño.

3. Una vez que ocurre el reflujo, lo que determina la
gravedad es:
- El tiempo que permanece en contacto con la mucosa
esofágica (aclaramiento).
- El tipo de reflujo. Este puede ser ácido (pH < 4),
débilmente ácido (pH entre 4 y 7) o alcalino (pH > 7)
- Otros factores como el contenido en pepsina, sales
biliares, enzimas pancreáticas, etc.

4. SÍNTOMAS TÍPICOSSÍNTOMAS TÍPICOS
El síndrome típico se define por la presencia de:
 Pirosis. Se describe como la sensación de ardor o
quemazón en el área retrosternal y suele ser más frecuente
después de la ingesta. La ERGE es la causa más frecuente
de pirosis.
Regurgitación. Es la sensación de retorno del contenido
gástrico a la hipofaringe y a la boca sin náuseas.

5. OTROS SÍNTOMAS
Disfagia. Aunque suele ser infrecuente, se considera un
síntoma de alerta que requiere investigación. La prueba de
elección en estos casos suele ser la endoscopia.

6.  Dolor torácico. Es similar al de la angina de pecho, los
pacientes lo describen como opresivo o urente,
retrosternal que puede irradiar a la espalda, cuello,
mandíbula o los brazos. La duración es variable (de
minutos a horas).
- Su característica es que aparece después de la ingesta o al levantarse
después de dormir.
- Puede ser un síntoma aislado, es decir, sin presentar pirosis o
regurgitación.

7.  Hipersalivación. ocurre en respuesta al reflujo. No es
frecuente.
Náuseas. Son poco frecuentes. Deben descartarse otras
causas antes de atribuirlas a la ERGE.
Alteraciones del sueño. En un estudio poblacional se
demostró que el 25% de los pacientes presentaban clínica
de reflujo durante el sueño y que ello repercutía
negativamente en su calidad de vida.

8. Dolor epigástrico. Varios ensayos clínicos realizados en
pacientes con ERGE no erosiva (por endoscopia)
demostraron que el 69% de ellos tenían dispepsia asociada
a los síntomas típicos (pirosis y regurgitación) y que dicha
dispepsia desaparecía tras la supresión ácida. Sigue en
discusión el papel del reflujo como causante de la
dispepsia no ulcerosa.

9. MANIFESTACIONES EXTRAESOFÁGICAS
Existe una relación entre la tos crónica, el asma y la
laringitis crónica que pueden cursar con independencia de
los síntomas típicos (pirosis y regurgitación). No obstante,
se considera que estos síntomas son frecuentemente
multifactoriales y la ERGE actuaría como cofactor.

10. CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
En función de los síntomas se puede establecer una
primera clasificación.

11. Además, se puede clasificar según los hallazgos
endoscópicos:
 Enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE). Síntomas sin
lesiones evidenciadas en el estudio endoscópico.
Enfermedad por reflujo erosiva (ERE). Síntomas con
lesiones evidenciadas en el estudio endoscópico.

12. CLASIFICACIÓN DE ESOFAGITIS

14. HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
Enfermedad actual: primer episodio o recidiva.
Frecuencia, duración e intensidad de los síntomas. Tiempo
de evolución. Factores desencadenantes.
Otros síntomas: insomnio, náuseas, eructos, plenitud
precoz, tos, dolor torácico.
 Tratamientos realizados.
 Antecedentes de exploraciones complementarias
(endoscopias, tránsito esófago-gastro-duodenal [TEGD],
etc.).
 Antecedentes quirúrgicos

15. Hábitos Higiénicos- Tóxicos: consumo de alcohol,
tabaquismo.
Ritmo de sueño
Actividad física incluyendo actividad laboral
Plan de medicación. Sobre todo tratamientos
antiagregantes y/o antinflamatorios pautados por el
médico o de libre consumo.

16. En todo paciente debe descartarse la presencia de los
siguientes síntomas o signos de alerta:
 Disfagia persistente, progresiva, o ambas.
 Vómito persistente.
Hemorragia gastrointestinal.
Anemia ferropénica.
Pérdida de peso no intencionada.
Tumoración epigástrica palpable.

17. FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Obesidad
Edad
Género
Factores raciales/étnicos
Embarazo
Alimentacion
Hernia hiatal
Ejercicio físico.

18. Tabaco.
Alcohol.
Posición en decúbito y elevación de la cabecera de la
cama.
Fármacos.
Helicobacter pylori (Hp).

19. EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Los datos epidemiológicos sobre la magnitud de la ERGE son
difíciles de contrastar, pues no todos los estudios disponibles
han utilizado la misma definición y no se dispone de una
prueba diagnóstica de referencia.

20. Según una revisión sistemática, si tenemos en cuenta la
definición «la presencia de pirosis, regurgitación, o ambas,
al menos una vez por semana», la prevalencia:
- en los países occidentalespaíses occidentales se sitúa entre el 10-20% y
representa un 5% de las consultas en AP.
- En EspañaEspaña, los estudios muestran una prevalencia que
varía entre el 15 y el 30% según los autores consultados.
- En los países asiáticospaíses asiáticos, la prevalencia es menor, por debajo
del 5%.
Probablemente estos datos infraestiman la realidad, pues es frecuente que
personas con síntomas de ERGE nunca consulten a su médico

21. La prevalencia de ERGE se ha incrementado en las dos
últimas décadas, posiblemente por el incremento de la
obesidad en la población, con lo que también podrían
aumentar las complicaciones asociadas a esta
Respecto a la incidencia de ERGE, varios estudios estiman
que, en el Reino UnidoReino Unido, es de 4,5 por 1.000 personas al año,
y en Estados UnidosEstados Unidos, de 5,4 casos por 1.000 personas al año

22. MORBILIDAD Y CALIDAD DE VIDA
Se trata de una enfermedad benigna, aunque en ocasiones
la persistencia e intensidad de los síntomas pueden
interferir con las actividades de la vida diaria y ocasionar
una importante morbilidad.
Se considera una enfermedad de carácter crónico con
síntomas episódicos de intensidad variable y períodos
intermitentes de remisión.
Las manifestaciones extraesofágicas obligan a un
diagnóstico diferencial preciso antes de atribuirlas a una
ERGE y, probablemente, antes de realizar exploraciones
complementarias específicas.

23. Las complicaciones (esofagitis graves, estenosis, esófago
de Barrett y adenocarcinoma) son infrecuentes, pero se
deben tener presentes por su relevancia.
Las personas con ERGE tienen peor calidad de vida que la
población general y este deterioro repercute en los
ámbitos social, laboral y psicológico de los afectados, sobre
todo cuando los síntomas son frecuentes, ocurren por la
noche o interfieren en el sueño.

24. DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

25. RESPUESTA TERAPÉUTICA A LOS INHIBIDORESRESPUESTA TERAPÉUTICA A LOS INHIBIDORES
DE LA BOMBA DE PROTONES (TEST CONDE LA BOMBA DE PROTONES (TEST CON
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES)INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES)

26. Se considera una respuesta positiva una disminución
en la gravedad de los síntomas de al menos un 50% y
es indicativo de un correcto diagnóstico de ERGE.
Sin embargo, el ensayo terapéutico con IBP también
puede ser positivo en pacientes con diversos
trastornos relacionados con el ácido: reflujo esofágico
funcional, dispepsia funcional e incluso en la
patología ulcerosa péptica.

27. A pesar de que la especificidad de este test es pobre
(24-65%), se considera útil el ensayo con una pauta
corta de IBP porque, ante una respuesta favorable y en
ausencia de signos y síntomas de alarma, no serían
necesarias exploraciones complementarias adicionales.

28. Las pruebas complementarias serán necesarias en los
siguientes casos:
 Ante la presencia de síntomas de alarma.
 Cuando no haya respuesta al tratamiento en dosis plenas.
Previo al tratamiento quirúrgico.

29. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTAENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

30. Presenta una altaalta especificidadespecificidad (superior al 90%), pero
una baja sensibilidadbaja sensibilidad (40-60%). Alrededor del 30-70% de
los pacientes con síntomas típicos de ERGE no presentan
ninguna lesión en el momento de la endoscopia
Se debe realizar una endoscopia si se sospecha de
estenosis de esófago, esófago de Barrett o adenocarcinoma
de esófago, y en presencia de signos o síntomas de alarma

31. American College of PhysiciansAmerican College of Physicians sobre el papel de la
endoscopia digestiva alta en la ERGE, estaría recomendada
si:
Pacientes con síntomas típicos que persisten después de
un tratamiento de 4-8 semanas con IBP dos veces al día.
Esofagitis erosiva grave después de 2 meses de tratamiento
con IBP para comprobar su curación y descartar un
esófago de Barrett
Antecedentes de estenosis esofágica con síntomas
recurrentes de disfagia.

32. Pacientes mayores de 50 años con síntomas crónicos de
ERGE (durante más de 5 años) y factores de riesgo
asociados, como síntomas nocturnos de reflujo, hernia de
hiato, IMC elevado, tabaquismo, para descartar un esófago
de Barrett o un adenocarcinoma.
En el seguimiento del esófago de Barrett que no presenta
displasia, los controles endoscópicos deberían efectuarse
cada 3-5 años. En el caso de displasia, los controles
deberían ser más frecuentes.

33. PH-METRÍAPH-METRÍA
Las indicaciones para esta prueba son:
- Pacientes con síntomas indicativos de RGE que no
responden al tratamiento empírico con IBP y sin esofagitis
en la endoscopia.
- Aquellos con síntomas indicativos de RGE sin esofagitis o
con una respuesta insatisfactoria a los IBP en dosis
elevadas en los que se contempla la cirugía antirreflujo.
- Pacientes con síntomas extraesofágicos que no responden
a los IBP, y aquellos en los que a pesar de la cirugía
persisten los síntomas de RGE.
Toda pH-metría debe ir precedida de la realización de una
endoscopia.

34. MANOMETRÍAMANOMETRÍA
No se emplea de forma sistemática.
Estaría indicada para excluir alteraciones graves de la
motilidad esofágica como la acalasia.
La manometría permite la localización del esfínter
esofágico inferior y la correcta colocación del electrodo de
la pH-metría en los pacientes que requieren estudios de
monitorización ambulatoria.

35. HISTOLOGIAHISTOLOGIA
La biopsia de la mucosa esofágica en el momento de
practicar la endoscopia se debe llevar a cabo ante la
sospecha diagnóstica del esófago de Barrett y en la
detección de displasia, o para valorar otras causas de
esofagitis, pero no está justificada para confirmar una
ERGE cuando a partir de la endoscopia se identifican las
lesiones típicas de esofagitis

36. HELICOBACTER PYLORIHELICOBACTER PYLORI
El cribado de la infección por H. pylori no está
recomendado en pacientes con ERGE. Pero, si se
demuestra la infección, la evidencia actual parece sugerir
que el tratamiento erradicador del H. pylori contribuye a
la mejoría sintomática, aunque es un tema controvertido

37. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Modificaciones en estilo de vida:
- Bajar de peso
- Cese de tabaquismo
- Si usa fármacos que emporan el RGE cambiarlos
- Hábitos alimentarios: no grasas, no gaseosa evitar comidas
abundantes, no acostarse hasta 3 hrs. después de cenar.
- Elevar la cabecera de la cama unos 30 cm puede aliviar la
sintomatología en muchos pacientes.
- Ejercicio físico regular: aerobico, 30 min, no intenso ni brusco

39. ALGINATO
En la ERGE ha podido demostrarse la utilidad del alginato
como fármaco que desplaza caudalmente el bolsillo ácido
dentro del estómago, evitando de esta forma el reflujo del
contenido gástrico.
Una vez ingerido y a causa del bicarbonato que contiene el
producto, produce un efecto protector puramente
mecánico, como de «tapadera» durante aproximadamente
4 horas.

40. El alginato puede representar una ayuda terapéutica en
pacientes en los que el IBP no resuelva su problema,
pudiéndose utilizar de forma combinada ambos fármacos.
También resulta especialmente útil en pacientes con
episodios ocasionales de reflujo y en embarazadas, ya que
presenta un buen perfil de tolerancia y seguridad al no
tener absorción sistémica

41. ANTIÁCIDOS
Son más eficaces que placebo en el control de los síntomas
de la ERGE.
Control de los síntomas y, administrados a demanda,
pueden ser una alternativa segura para controlar los
episodios leves de pirosis.

42. ANTAGONISTAS H2
Son una opción en el tratamiento del síndrome típico de la
ERGE con síntomas leves/infrecuentes y de la esofagitis no
erosiva por reflujo en sus fases aguda y de mantenimiento.
El que se utiliza habitualmente es la Ranitidina en dosis de
150 mg/ 12 h o 300 mg/24 h.
Dosis dobles no ofrecen ventajas en el tratamiento a corto
plazo del síndrome típico de ERGE.

43. El tratamiento continuado con antagonistas H2 en dosis
estándares o con la mitad de dosis a largo plazo es eficaz
para prevenir las recidivas de la esofagitis y pautados de
forma intermitente o a demanda pueden ser eficaces en la
prevención de recidivas sintomáticas de la ERGE típica

44. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE
PROTONES
La primera línea de tratamiento en el síndrome típico y la
esofagitis por reflujo, tanto en la fase aguda como durante
la de mantenimiento.
El tratamiento continuado con IBP en dosis estándar a
largo plazo es eficaz para prevenir las recidivas de la
esofagitis.
Los IBP a demanda o pautados de forma intermitente son
eficaces en el control de los síntomas del síndrome típico
de ERGE e incluso en la esofagitis leve, pero no en el
control de la esofagitis moderada o grave

45. El tratamiento de mantenimiento con IBP debería
indicarse en pacientes con ERGE que presentan recidiva
sintomática al interrumpir el tratamiento y en las
complicaciones, como la esofagitis erosiva y el esófago de
Barrett.
En los casos en que el paciente no responda a los IBP,
puede deberse a la presencia de un reflujo no ácido o
levemente ácido; en estas ocasiones puede ser útil la
asociación con alginato para el control de los síntomas.

46. La pauta habitual en dosis estándar (omeprazol 20 mg/ día,
pantoprazol 40 mg/día, lansoprazol 30 mg/día, esomeprazol 20 mg/día)
durante 8 semanas permite conseguir elevadas tasas de
curación de la esofagitis (80-90%).
En los casos en los que no hay respuesta con las dosis
estándar parece razonable doblar la dosis y dividirla en
dos tomas diarias.
Los pacientes con síndromes extraesofágicos establecidos
deberían recibir IBP con doble dosis y durante un tiempo
prolongado.

47. PROCINÉTICOS
La indicación se basa en su capacidad para estimular la
motilidad esofagogástrica, aumentar el tono del esfínter
esofágico inferior y acelerar el vaciamiento gástrico.
Los procinéticos disponibles tienen un papel muy limitado en
el tratamiento de la ERGE.

48. ERRADICACION DE H. PYLORI
Aunque tradicionalmente no se recomendaba el
tratamiento erradicador de forma sistemática en los
pacientes con ERGE y sin otra indicación asociada, la
evidencia actual parece sugerir el tratamiento erradicador
del H. Pylori porque contribuye a la mejoría sintomática,
aunque es un tema controvertido.

50. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

51. ESOFAGITIS
En una muestra de 1.000 personas, de entre 20 y 81 años,
procedentes de dos municipios de Suecia, a las que se
realizó una endoscopia, el 40% refirió síntomas de ERGE y
el 15,5%, esofagitis.
Los pacientes con esofagitis no siempre presentan
síntomas puesto que un estudio demostró que el 36,8% de
ellos no los referían y, a la inversa, de los que tenían
síntomas solo el 24,5% presentaron algún grado de
esofagitis

52. ESTENOSIS
Aparecen como consecuencia del proceso reparador de las
esofagitis cuando el depósito de colágeno genera fibrosis y
disminución del diámetro esofágico.
La sintomatología puede ser muy variada, desde pirosis y
regurgitación hasta disfagia o impactación alimentaria sin
síntomas típicos.
Conviene realizar el diagnóstico diferencial con la
esofagitis eosinofílica, la esofagitis cáustica, un proceso
maligno o enfermedades dermatológicas (epidermólisis
bullosa o liquen plano).

53. Tras la dilatación, el tratamiento con IBP a largo plazo ha
demostrado que disminuye la necesidad de nuevas
dilataciones y mejora la clínica de disfagia.
En casos rebeldes (sin mejoría después de tratamiento
dilatador en tres o más ocasiones), puede estar indicada la
inyección local de esteroides o la colocación de un stent.

54. ESÓFAGO DE BARRET
Se define como la sustitución parcial de las células del
epitelio normal escamoso por células columnares
(metaplasia intestinal) en la unión gastroesofágica
proximal.

55. Se trata de una lesión premaligna, por lo que el
seguimiento deberá ser periódico y el intervalo entre
controles dependerá del grado de displasia existente.
 El tratamiento suele ser conservador, excepto en los casos
de displasia de alto grado.
Solo una minoría de los pacientes con ERGE llega a
desarrollar esófago de Barrett, este es más frecuente en
personas mayores, con una media de edad de 63 años, y en
hombres, con una ratio hombre/mujer de 1,96/1.

56. ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO
Los factores de riesgo más importantes son la obesidad, la
ERGE crónica y el esófago de Barrett
La incidencia aumenta con la edad y la media de edad en
el momento del diagnóstico es de 60 años. Es más
frecuente en hombres que en mujeres.

57. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y OTRASTRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y OTRAS
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICASALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
 Se reserva para la complicaciones:
 ERGE grave que no responde al tratamiento médico
correctamente realizado.
 Esofagitis grave.
 Estenosis que no ha respondido al tratamiento
conservador (IBP o dilataciones).
Esófago de Barrett.
 Adenocarcinoma de esófago.

58. Complicaciones no gastrointestinales:
 ERGE que ha demostrado ser la causa de como tos,
laringitis, ronquidos o asma.
Si es muy invalidante y no ha respondido al tratamiento,
puede estar indicada la intervención quirúrgica

59. La elección de la técnica quirúrgica antirreflujo dependerá
de cada caso en concreto.
La más extendida es la funduplicatura de Nissenfunduplicatura de Nissen, que
consiste en reforzar la función del cardias arropando la
parte superior del estómago (fundus) alrededor de la
porción inferior del esófago. El abordaje laparoscópico es
el preferido actualmente por ser igual de efectivo (tasa de
curación del 80-90% de los casos) y seguro que la cirugía
abierta, y favorecer una recuperación del paciente mucho
más rápida.

60. Las complicaciones más frecuentes del tratamiento
quirúrgico son la disfagia y la hinchazón gástrica con
imposibilidad de eructar (gas-bloat syndrome).
Otras menos habituales son la imposibilidad de vomitar,
la plenitud posprandial, la saciedad precoz, los dolores
abdominales o torácicos y la aerofagia o el incremento del
meteorismo.
En ocasiones puede ser necesaria la dilatación
endoscópica.
Actualmente se están desarrollando otros procedimientos quirúrgicos por vía
endoluminal para crear una barrera antirreflujo como suturas, cierres
transmurales, grapas, tratamientos térmicos, radiofrecuencia, etc., que podrán
ser una alternativa al tratamiento médico y quirúrgico.

61. BIBLIOGRAFIA
 Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Refl ux Disease
Philip O. Katz , MD 1 , Lauren B. Gerson , MD, MSc 2 and Marcelo F. Vela , MD, MSCR 3.
Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328; doi: 10.1038/ajg.2012.444; published online 19
February 2013.
 Enfermedad por reflujo gastroesofágico. ©2014 Sociedad Española de Medicina de
Familia y Comunitaria Diputació, 320
 The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global
evidence-based consensus. Vakil N, Van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R. Am J
Gastroenterol. 2006;101(8):1900-20.