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Dispepsia
Este documento describe la dispepsia, incluyendo sus síntomas, causas, epidemiología, evaluación y tratamiento. La dispepsia se refiere a dolor o malestar abdominal no específico y es un diagnóstico de exclusión. Las causas más comunes incluyen la enfermedad por reflujo gastroesofágico, úlcera péptica e infección por Helicobacter pylori. La evaluación inicial involucra endoscopia y pruebas para H. pylori, seguido de tratamiento dirigido o empírico
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- 1. Dispepsia Alejandra Anahí JacoboGutiérrez
- 2. • Dispepsia: grupoheterogéneo de síntomas abdominales altos. • No es síntoma • Dolor o malestar localizado en abdomen superior Flatulencia Saciedad precoz y plenitud posprandrial Náusea y anorexia Regurgitación y eructo
- 3. • Criterios RomaII: dolor o malestar centrado en abdomen superior • Pueden tener pirosis • Pirosis central – ERGE ✓ – Dispepsia ✗
- 4. Dispepsia Abarca Pirosis Si haymas síntomas Descarta Pirosis Regurgitación Únicos síntomas Dispepsia no investigado Dispepsia funcional
- 5. Epidemiología • Adultos • Pirosis+ Regurgitación -> Alta – 8% y 41% • Excluyen pacientes – 3% y15% Menos de la mitad acude al médico
- 6. CAUSAS LUZ DEL TUBODEL TUBO DIGESTIVO MEDICAMENTOS TRASTORNOS BILIPANCREATICOS TRASTORNOS SISTÉMICOS • Intolerancia alimentaria • Enfermedad ulcerosa péptica • ERGE • CA gastro esofágico • Infecciones • Parásitos • Etanol • AAS • Teofilina • Estrógenos • Nitratos • Preparados digitálicos • Narcóticos • Pancreatitis crónica • CA páncreas • Dolor biliar: o Colelitiasis o Coledocolitiasis o Disfunción esfínter de oddi • Diabetes mellitus • Enfermedad tiroidea • Insuficiencia suprarrenal • Insuficiencia renal • Embarazo
- 7. Intolerancia alimentaria Irritación demucosa o ulcera preexistente Estimulación de los receptores aferentes viscerales de la mucosa Sobredistención gástrica Alteraciones del vaciado gástrico o de motilidad intestinal Aumento de producción de gas Malabsorción Alergia alimenticia
- 8.
- 9. Intolerancia a lamedicación Lesión directa Alteración de motilidad gástrica Reflujo gastroesofágico 20% 10%
- 10. Enfermedad ulcerosa péptica Lamayoría de las ulceras pépticas se acompañan de dispepsia, pero la mayoría de los pacientes con dispepsia no tienen enfermedad ulcerosa péptica.
- 11. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO Pacientescon ERGE >50% tiene dispepsia ademas de pirosis 20% pacientes solo dispepsia sin pirosis ni regurgitacion Dispepsia tipo reflujo: paciente con dispepsia y pirosis (predominante) Comité Roma II: considerado ERGE probable
- 12. Cáncer gástrico oesofágico • < 1-3% pacientes con dispepsia • Fase avanzada (Estadio III o superior) • <5% afectan pacientes menores 45 años • Aumenta el riesgo – Cirugía gástrica – Familiares Cáncer gástrico – Infección por Pylori
- 13. Trastornos pancreáticos yde la via biliar • dolor o presión abdominal alta aguda, aumenta durante varios minutos y persiste varias horas Dolor biliar: • intenso profundo, nausea, vomito, Enfermedad pancreática: • dolor abdominal sordo empeora con comida. Pancreatitis crónica:
- 14. Trastornos digestivos queno suelen manifestarse con dispepsia • Gastroparesia: nauseas, saciedad precoz, dolor epigástrico posprandial y vómitos. • Volvulo gastrico: flatulencia eructos arcadas o vomitos • Malabsorcion: flatulencia y dispepsia • Isquemia meseterica o gastric acronica: dispepsia posprandial y no por la constelacion clasica de dolor abdominal periumbilical.
- 15. Dispepsia funcional (ulcerosa) •Dispepsia no ulcerosa, dispepsia no orgánica, dispepsia idiopática • 50-70% con dispepsia crónica no tienen lesión estructural o localizada relevante. • Diagnostico de exclusión • Impacto negativo en calidad de vida.
- 16. fisiopatología • Se desconoce •Solapan: SII, dolor torácico no cardiaco • Biopsico social.
- 17. Anomalías de motilidad gastroduodenal •El vaciado gástrico evalúa la eficiencia del trabajo neuromuscular en respuesta a una comida Retraso del vaciado gástrico • Reflejo vagal que produce relajacion posprandial del estomago para adaptarse al volumen de la comida sin elevacion de presion intragastrica Deterioro de la acomodación gástrica
- 18. Hipersensibilidad visceral • Lasneuronas aferentes de primer orden se proyectan desde el tubo digestivo a los ganglios prevertebrales y al cuerpo celular • Puede afectar la motilidad y secreción gástrica , sensibilidad
- 19. Helicobacter pylori • 15%Produce enfermedad ulcerosa péptica con dispepsia • No se ha demostrado mecanismo infeccion pueda causar dispepsia • No afecta vaciado, acomodación o umbral de sensibilidad visceral del estomago
- 20. Cepas virulentas deH. Pylori positivas para el ven cagA pueden asociarse a dispepsia
- 21.
- 22. Abordaje de la dispepsia no investigada Anamnesisy exploración física Descartar causa medicamentosa Buscar señales de alarma • AINES • AAS • Inhibidores COX-2 • * IBP • Perdida de peso no intencionada • Disfagia progresiva • Vómito persistente • Hemorragia digestiva • Anemia injustificada • Masa abdominal palpable • Naturaleza • Localización • Frecuencia • Cronicidad síntomas • Relación con la comida • Distingue: • pancreático y biliar • No distingue: • ERGE y úlcera péptica
- 23. Estrategias terapeutas inicialesDispepsianocomplicada Endoscopiaalta diagnostica Prueba no invasiva para infección por H. Pylori y tratamiento Tratamiento anti secretor empírico
- 24. Endoscopia alta ytratamiento dirigido inmediata Visión: • Ulceras pépticas • Esofagitis • Cáncer Tratamiento: • Farmacológico Aporta confianza • Al paciente • Al medico
- 25. Detectar y tratarla infección por H. pylori • 20-50% con dispepsia tienen infección • <30 años frecuencia 10-30% • >50 años 30 -60%
- 26. • Entre el10 y 30% de personas con dispepsia y prueba por H pylori positiva tienen enfermedad ulcerosa péptica asociada • La mayoría de los restantes tienen dispepsia funcional o ERGE
- 27. • <45 dispepsiano complicada prueba no invasiva • Infección erradicar • Sin infección dar antisecretor :IBP • Esperar erradicacion y desaparicion de sintomas. • Mayoria diagnosticados enfermedad ulcera peptica • 2/3 presentan dispepsia funcional • Erradicacion elimina gastritis cronica y previene progresion a metaplasia intestinal y atrofia
- 28. • IBP +2 antibióticos (Amoxicilina y claritromicina ) 14 dias • Negativos H.pylori: pausa 2-4 semanas con farmaco antisecretor • Endoscopia indicada en pacientes cuyos sintomas persias o reaparezcan tran antisecretor empirico.
- 29. Tratamiento antisecretor empirico •Elimina sintomas mayoria de pacientes con ERGE y enfermedad ulcerosa peptica • Pacientes con dispepsia funcional • 40-70% alivio sintomatico ARH2 vs IBP Menos efectivos para aliviar los sintomas Mayor alivio con IBP Alivio de los sintomas aprox 2 semanas
- 30. • IBP • Alacabar reaparecen sintomas en 3 meses • Tratamiento supresor del acido cronico • Enmascarar o retrasar enfermedad ulcerosa peptica, esofago de barret o cancer gastrico • Tx ibp en gastritis por H. Pylori no diaggnosticada puede desarrollar metaplasia intestinal y atrofia gastrica factores de riesgo de cancer gastrico
- 31. Abordaje inicial Endoscopia inmediatavs tratamiento empírico • Edad del paciente • Probabilidad de infección • Coste pruebas • Grado de ansiedad Menor 45-55 años sin señales de alarma: NO invasivo
- 32. • Prueba preferida •Urea en aliento o antigeno fecal No infeccion ERGE Dispepsia funcional Tratamiento IBP4-8 semanas
- 33. Tratamiento de dispepsiafuncional • Sintomas persistentes/ recurrentes • No anomalias endoscopicas • Responden a tranquilizacion y estilo de vida • Identificar factores dieteticos, emocionales o ambientales
- 34. Factores antisecretores • Estudioaleatorizado, doble ciego • Dispepsia desaparecio 2-4 semanas en 33% pacientes con un IBP (omeprazol 10- 20 mg dia; lansoprazol 15:30 mg/dia
- 35. • Pacientes queresponden a IBP son frecuentes recaidas al finalizar el tratamiento • Necesario tratamiento cronico o intermitente. • ARH2, IBP: utiles en pacientes con enfermedad funcional con sintomas causados por reflujo
- 36. Farmacos con efectoen motilidad y acomodacion gastrica • Procineticos mejoran vaciado gastrico • Facilitan acomodacion gastrica, nausea • Nausea, • Cisaprida y domperidona mejora los sintomas dispepticos
- 37. • Ningún procinetico disponibleha demostrado capacidad para lograr alivio sintomático • Relaja el estomago • Reduce sensibilidad visceral • No se ha evaluado • Estimulan vaciado gástrico • Empeoran síntomas • Restringido • Prolonga QT • Taquiarritmias Cisaprida Agonistas de motilidad FARMACOSClonidinaa
- 38. Tratamiento de infecciónpor H.pylori Tratamiento triple 10-14 dias IBP Omeprazol 20 mg Rabeprazol 20 mg Lansoprasol 30 mg Pantoprazol 40 mg 2 veces al dia Esomeprazol 40 mg Antibiótico Amoxicilina 1 gr 2 veces al dia Claritromicina 500 mg 2 veces al dia Si la infección persiste se puede indicar otro ciclo.
- 39. Terapias psicologicas • Gruposde relajación • Terapia cognitiva • Psicoterapia • hipnoterapia
Notas del editor
- #3 No es sintoma: es una constelacion de sintomas por distintos trastornos Los pacientes utilizan terminos como molestia dolor malestar, flatulencia, plenitud, ardor o indigestion
- #4 Las definiciones de dispepsia vrian incluso entre los investigadores clinicos, por loq ue un panel internacional de investigadores ideo un sistema de clasificacion integral denominado Criterios Roma II Según este proceso la dispepsia es un dolor o malestar centrado en abdomen superior Estudios clinicos han demostrado que en pacientes con dispepsia y pisosis es dificil, si no imposible diferenciar entre ERGE y otras causas de dispepsia Pirosis: sensacion de ardor retroesternal Cuando la pirosis es el sintoma dominante se considera ERGE y no dispepsia
- #5 Dispepsia no investigado: inicio reciente o dispepia recurrente en personas en las que no se han realizado investigaciones diagnosticas y no se han establecido un diagnostico especifico que explique los sintomas de dispepsia Dispepsia funcional: dispepsia persistente o recurrente en pacientes en los que se ha realizado investigaciones diagnosticas incluyendo endoscopia y no se ha hallado una causa especifica obvia de sus sintomas
- #6 Es frecuente en adltos, si se incluye los sintoma de ERGE la prevalanecia es mas alta que si se restringel al dolor de molestis epigastricas
- #7 Las mas habituales son Enfermedad ulcerosa y peptica y ERGE Infecciones: Citomegalovirus, hongos TB sifilis Parasitos: Giardia lamblia, strongyloides stercoralis
- #8 Las comidas ricas en grasa ralentizan el vaciado gastrico, favorecen la retencion de gas en el intestino y pueden empeorar sintomas de dispepsia La malabasorcion de lactosa puede producir meotorismo, dolores colicos, flatulencia y dearrea.
- #9 El café con o sin cafeina produce prisosis pero no se ha confirmado su relacion con la dispepsia Alimentos condimentados como pimienta roja y negra pueden producir lesion aguda en mucosa y dolor epigastrico agudo Las bebidas alcoholicas en concentraciones superiores al 20% pueden causar lesion aguda gastrica pero en dosis moderadas hay pocas evidencias Alcohol y uso cronico pueden causar dispepsia que empeora por la manana
- #11 Ulcera peptica frecuentmente la encontramos en personas mayores de 40 años con infeccion por helicobacter pylori, consumo de aine, dispepsia nocturna, alivio del dolor con alimentos o antiacidos, ntecedentes de enfermedad ulcerosa peptica, hombres fumadores
- #12 Los sintomas de dispepsia y ERGE se solapan bastante,casi la mitad de los pacientes con esofagitis por refuljo o ulcera son clasificados de forma equivocada Entre los pacientes con ERGE confirmada, mas de la mitad presenta dispepsia ademas de pirosis y hasta el 20% presenta solo dispepsia sin pirosis ni regurgitacion
- #15 Muchos casos estan causados por diabetes mellitus, esclerodermia, vagotomia, seudobstruccion intestinal cronica, trastornos neurologicos, reseccion gastrica o tras infecciones virales aunque algunos son idiopaticos.
- #16 No se recomienda utilizar el termino dispepsia no ulcerosa porque la ulcera peptica no es la unica enfermedad que hay que descartar en un paciente con con dispepsia cronica. Sintomas mejoran con el tiempo Impacto negativo en calidad de vida porque interfiere con las actividades cotidianas, trabajo, sueño, socializacion, comida y bebida y contribuye a crear tension emocional.
- #17 Hasta dos tercios de SII sufren dispepsia, 2/3 de los pacientes con dispepsia funcional tienen sintomas de SIII
- #18 Los trastornos de la fucion motoroa gastrica estan presente hasta en 60% de los pacientes con dispepsia funcional Retraso del vaciado gastrico: existe un retraso en el 25-40% de los pacientes puede ser mas frecuente en mujeres y en pacientes con plenitud popandrial pronunciada o vomitos La acomodacion gastrica es un reflejo vagal que produce relajacion poprandial del estomago proximal
- #22 En pacientes que tienen dispepsia funcional es frecuente que tengan mayor ansiedad, depresion, y somatizacion que en pacientes normales El estrés vital puede provocar dispepsia y sintomas 6 meses previos muerte de unn familar, desempleo, enfermedad grave divorcio Los factores estresantes vitales actival el inicio de los sintomas y
- #23 Descartar causa medicamentosa La endoscopia esta indicada en los consumidores de AINE que no pueden suspender el tratamiento con sintomas persistentes a pesar de abandonar los aine o con tratamiento antisecretor Bu
- #24 Según los resultados de la prueba para H, pylori es si se le dara tratamiento o no
- #25 Permite vision directa de ulceras pepticas, esofagitis y canceres con alta precision diagnostica Dirige el tratamiento farmacologico especifico y aporta confianza al paciente y al medico Es cara, invasiva y no altera la evolucion inicial del tratamiento o del resultado de los pacientes. La mayoria de los pacientes realiza un ensayo con tratamiento antisecretor. Se comrpueba e 1/3 de los pacientes tienen erge erosiva o enfermedad ulcerosa peptica y tambien reciben tratamieto con IBP paciente Independientemente de los hallazgos endoscopicos la mayoria de los pacientes realizan ensayo con tratamiento antisecretor 2/3 pacientes tienen dispepsia funcional o erge no erosiva inician tratamiento con IBP Ulcera peptica hacer biopsia de mucosa y busca de h pylori y tratarla
- #27 La erradicacion de h. Pylori trae desventajas puede llevar a aumentar la resistencia a los antibioticos. Puede empeorar erge Auque las pruebas serologicas son las mas baratas son menos precisas, se prefieren prueba de antigeno fecal y la de urea en aliento por su mayor precision
- #30 Los medicos lo prefieren en pacientes con dispepsia no investigada
- #33 Si el paciente no presenta infeccion por H pylori se piensa en ERGE y
- #34 La mayoria de los pacientes con dispepsia tendra sintomas persistenes o recurrentes y requieres de evaluacion endoscopica La mayoria no presenta anomalias endoscopicas el diagnostico es de dispepsia funcional Responden a la tranquilizacion y a cambios de vida Tratamiento con placebo mejora dispepsia Evitar el exceso de pruebas, diagnostico positivo e insistir al paciente tranquilizar sobre evolucion natural
- #37 Los procineticos pueden ser efectivos para sintomas como nausea, saciedad precoz, distension y dolor epigastrico