Reflujo gastroesofágico

José Pablo
Velásquez
Cátedra de
Cirugía
X semestre
REFLUJO
GASTROESOFÁGICO

Reflujo gastroesofágico (RGE) Es el paso de contenido gástrico y/o duodenal al
esófago sin acompañarse de eructo o vomito.
Puede existir en individuos normales sin originar
síntomas ni lesiones esofágicas.
Enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE)
Síntomas o complicaciones que resultan del reflujo
de contenido gástrico dentro del esófago e
inclusive más allá, tomando en cuenta a la cavidad
oral (incluyendo la laringe) y a los pulmones,
afectando el bienestar y la calidad de vida de los
individuos que la padecen.
DEFINICIÓN
González-Izquierdo, José de Jesús; Hernández-Aguilar, Tulio Jesús; et al. Tratamiento actual de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Enero-Junio 2015 Vol. 37, núms. 1-2 / p. 38-43

 La prevalencia de ERGE en la población ha sido estimada en
base a la presencia de síntomas típicos (pirosis y regurgitación)
al menos semanales en los EE.UU. y Europa.
 En el mundo occidental se estima que entre el 10% y el 30% de
la población presenta síntomas típicos de ERGE al menos una
vez por semana. En Asia puede tener hasta 5% de presencia.
 En Latinoamérica, la prevalencia de ERGE en la población fue de
11,9% a 31,3% según una revisión sistemática realizada sobre 8
estudios (1 de Argentina, 5 de Brasil y 2 de México).
EPIDEMIOLOGÍA
El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, et al. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2014;63:871-880.
Montoro, Miguel A.; García Pagán, Juan Carlos. Gastroenterología y Hepatología. Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª Edición

EPIDEMIOLOGÍA
El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, et al. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2014;63:871-
880.

•Esfínter esofágico inferior (EEI)
•Esfínter diafragmático
•Esófago abdominal
•Ligamento freno-esofágico
•Ángulo de His
Barrera
antirreflujo
•Peristalsis esofágica
•Secreción salival
Aclaramiento
esofágico
•Mecanismos preepiteliales (capa de mucosidad, iones bicarbonato)
•Mecanismos epiteliales (uniones intercelulares)
•Mecanismos postepiteliales (flujo mucoso
Resistencia de
la mucosa
esofágica
MECANISMOS FISIOLÓGICOS ANTIRREFLUJO
M. TERESA ARROYO Y JAVIER ALCEDO. Reflujo gastroesofágico. Patogenia
www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-continuada-8-pdf-70000275_S300_es.pdf

Distensión del fondo
gástrico por ingesta
excesiva y retraso del
vaciamiento gástrico
Disminución del tono EEI
por la expansión del
fondo gástrico
Exposición del epitelio
escamoso de la región
distal del EEI al jugo
gástrico
Cambios inflamatorios y
sustitución de epitelio
escamoso por columnar
en el cardias  esofagitis
leve al inicio
Aumento de la deglución
y saliva neutraliza el jugo
gástrico
Incremento en deglución
origina aerofagia,
distensión y eructos
Mayor distensión gástrica
y mayor exposición con
lesión repetitiva del
esófago distal
Perpetuación del proceso
inflamatorio llega a capa
muscular e induce
pérdida progresiva de
longitud y presión del EEI
FISIOPATOLOGÍA
Brunicardi et al. Schwartz. Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill

SITUACIONES ASOCIADAS A REFLUJO
M. TERESA ARROYO Y JAVIER ALCEDO. Reflujo gastroesofágico. Patogenia
www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-continuada-8-pdf-70000275_S300_es.pdf

SUSTANCIAS QUE INFLUYEN EN LA
PRESIÓN DEL EEI
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 8va edición. Digestivo y cirugía general.

 Síntomas más comunes
 Pirosis
 Regurgitación
 Síntomas atípicos
 Dolor torácico, puede ser indistinguible del coronario, e incluso no es
infrecuente que coexistan. Por lo tanto es importante recordar que la
demostración de un reflujo gastroesofágico no excluye por sí misma
la existencia de isquemia miocárdica.
 Disfagia persistente, cuando es intermitente e indistintamente para
líquidos y para sólidos, sugiere un origen motor; mientras que
cuando es progresiva y exclusiva para sólidos obliga a descartar una
causa mecánica (estenosis).
 Odinofagia, si aparece en zona retroesternal suele traducir la
presencia de ulceración.
CUADRO CLÍNICO
Longo D., Fauci A., et al. Harrison’s Gastroenterology and Hepatology. 2nd edition.; McGraw-Hill Education 2013.

 Asociadas a los efectos del RGE
 Tos crónica
 Asma
 Ronquera
 Laringitis
 Erosiones dentales
 Observados en pacientes con ERGE
 Neumonitis
 Sinusitis
 Laringoespasmo
 Faringitis
 SAOS
 Otitis
MANIFESTACIONES EXTRAESOFÁGICAS

Tos crónica
•Irritación de la laringe
por secreción ácida
•Fenómeno de aspiración
del tracto respiratorio
inferior
•Hipersecreción de moco
mediada por el nervio
vago
Asma
•Reflejo mediado por el
nervio vago y precipitado
por presencia de ácido
en esófago distal
•Aumento de la
reactividad bronquial
•Microaspiración de
contenido gástrico
PATOGENIA DE ALGUNOS SÍNTOMAS
EXTRAESOFÁGICOS
Los mecanismos de origen pueden ser el contacto directo entre liquido y las
estructuras supraesofágicas o por mediación de reflejos vagovagales.

 Historia clínica que incluya en la anamnesis la naturaleza de la
sintomatología, como es la duración del episodio, síntomas
nocturnos, si se presentan con la inclinación, paciente con estrés
emocional, así como la aparición de la clínica con la ingesta de
ciertos alimentos como café o, en su caso, tabaco.
 Con una clínica característica de reflujo con pirosis, se justifica el uso
inhibidores de bomba de protones (IBP) como tratamiento empírico.
 Endoscopía digestiva alta: valora la mucosa esofágica; es útil
para determinar la presencia de esofagitis y estimar el grado de
severidad.
 La pHmetría + impedanciometría es el único test que permite
determinar la presencia de exposición ácida anormal del
esófago, la frecuencia del reflujo y la asociación entre los
síntomas y los episodios de reflujo.
 Tiene una excelente sensibilidad y especificidad (77-100% y 85-100%,
respectivamente).
DIAGNÓSTICO
González-Izquierdo, José de Jesús; Hernández-Aguilar, Tulio Jesús; et al. Tratamiento actual de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Enero-Junio
2015 Vol. 37, núms. 1-2 / p. 38-43
Jorge A. Olmos, María Marta Piskorz, Marcelo F. Vela. Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Acta Gastroenterol Latinoam
2016;46: 160-172

Philip O. Katz, Lauren B. Gerson and Marcelo F. Vela. Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2013; 108:308–
328

CLASIFICACIÓN
V. Garrigues Gil y V. Pons Beltrán. Capítulo 2. Enfermedad por reflujo gastroesofágico y esófago de Barrett
http://www.studentconsult.es/bookportal///seccion-i-esofago/9788475927220/500/677.html

Pacientesconendoscopía
normal Enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE):
pacientes con endoscopía normal pero con
síntomas y evidencia de ERGE en el
monitoreo ambulatorio de reflujo
Pacientes sin ERGE, pero con otra enferme-
dad que explica los síntomas, como por
ejemplo acalasia o esofagitis eosinofílica
Pacientes sin evidencia de enfermedad
orgánica, es decir, aquellos con trastornos
funcionales como la pirosis funcional
(pacientes con endoscopía y monitoreo
ambulatorio de reflujo normales).
Jorge A. Olmos, María Marta Piskorz, Marcelo F. Vela. Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Acta Gastroenterol Latinoam
2016;46: 160-172

 Objetivos
 Control de la sintomatología
 Curación de lesiones
 Prevención de la recidiva y de las complicaciones
 Evitar la progresión hacia displasia y adenocarcinoma
TRATAMIENTO

 Cambios del estilo de vida: evitar factores de riesgo (aquellos
que reducen la presión del EEI, alimentos ácidos), pérdida de
peso, evitar comidas copiosas y cenas tardías, elevación de la
cabecera de la cama.
 Farmacológico:
 Inhibidores de bomba de protones alivian los síntomas en 80-90%
(ajustar la menor dosis que consiga el control sintomático).
 Se utilizan omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, rabeprazol,
pantoprazol entre otros a dosis de 20 mg/día, ya que son mas
eficaces que los anti-H2. Si no desaparecen los síntomas se aumenta
a 40 mg/día.
 Se mantiene por 8 semanas en casos leves, o entre 6 y 12 meses en
los graves.
TRATAMIENTO

 Otras medidas farmacológicas
 Acido algínico + bicarbonato de sodio + saliva  solución viscosa
sobre el contenido gástrico, en el episodio de reflujo asciende al
esófago y actúa como barrera protectora.
 Los fármacos que promueven el vaciamiento gástrico, como
metoclopramida o domperidona, son útiles durante las fases iniciales
de la enfermedad, pero no tienen utilidad en las fases más
avanzadas.
TRATAMIENTO

Úlcera péptica
esofágica
Estenosis péptica esofágica
Hemorragia digestiva
Esófago de
Barret
Adenocarcinoma
esofágico y/o de la unión
gastroesofágica
HISTORIA NATURAL Y SUS
COMPLICACIONES

 Objetivo principal: restaurar de manera segura la estructura
del esfínter o evitar su acortamiento durante la distensión
gástrica, en tanto se conserva la habilidad del paciente para
deglutir con normalidad, eructar para eliminar la distensión
por gases y vomitar en caso necesario.
ABORDAJE QUIRÚRGICO

Principios para la reconstrucción del
cardias
Procedimiento
quirúrgico debe
restaurar la presión
del esfínter esofágico
distal hasta un nivel
que duplique la
presión gástrica en
reposo y la longitud a
un mínimo de 3 cm.
Permitir la colocación
de un segmento del
esfínter esofágico
distal de longitud
adecuada dentro del
ambiente abdominal,
de presión positiva,
mediante una técnica
que asegure que
dicho esfínter
responda a los
cambios de la presión
intraabdominal.
La intervención
quirúrgica debe
permitir que el
cardias reconstruido
se relaje durante la
deglución.
La fundoplicatura no
debe incrementar la
resistencia del
esfínter relajado
hasta un nivel que
exceda la capacidad
peristáltica del cuerpo
del esófago.
El procedimiento
debe permitir que la
fundoplicatura quede
colocada dentro del
abdomen sin tensión
y se mantenga en su
sitio mediante la
aproximación de los
bordes del diafragma
por arriba de la
reparación.
ABORDAJE QUIRÚRGICO

 RGE con sintomatología persistente, pese al tratamiento
médico correcto, así como pacientes con RGE de larga
evolución en los que la clínica reaparece al suspender la
medicación.
 Hernia hiatal paraesofágica: constituye siempre una
indicación de cirugía en previsión de sus potenciales
complicaciones (hemorragia o vólvulo gástrico).
 Cirugía asociada sobre la unión gastroesofágica: al realizar
una miotomía de Heller por acalasia, está indicado asociar un
mecanismo antirreflujo, parcial, por la perdida de función del
EEI.
 Complicaciones del RGE:
 Esofagitis grado II o superior
 Estenosis que no se controla con las dilataciones
 Hemorragia
 Complicaciones respiratorias: aspiración, neumonía, laringitis crónica
INDICACIONES QUIRÚRGICAS

 El procedimiento antirreflujo
más frecuente es la
fundoplicatura tipo Nissen. Se
realiza mediante laparotomía
o toracotomía.
 Fundoplicatura de 360 grados
que se fija alrededor de la
porción distal del esófago en
una longitud de 4 a 5 cm.
 Esta técnica hace posible un
buen control del reflujo.
 Uso exclusivo de fondo
gástrico para envolver el
esófago.
FUNDOPLICATURA DE NIESSEN

 Procedimiento parcial que se
puede realizar mediante
laparoscopia.
 Fundoplicatura gástrica de
270 grados que se fija
alrededor de los 4 cm distales
del esófago
FUNDOPLICATURA DE TOUPET

 Cuando existe esófago corto
(por esofagitis de larga
evolución).
 Alargar el esófago distal a
expensas del fondo gástrico.
 Se asocia a una
fundoplicatura.
GASTROPLASTÍA DE COLLIS

 La ERGE es una enfermedad que produce síntomas de curso
crónico y recidivante.
 El impacto que produce sobre la calidad de vida y el
reconocimiento de su potencial maligno convierten a esta
enfermedad en una prioridad común pero importante para la
atención primaria.
 En todos los casos de ERGE es necesario dar oportunidad al
tratamiento médico para mejorar la sintomatología; si ésta no
mejora a pesar de un adecuado cumplimiento del tratamiento,
se indica la opción quirúrgica.
 La funduplicatura laparoscópica brinda una mejoría en la calidad
de vida y los síntomas relacionados con la ERGE en el corto y
mediano plazo, aunque es incierto a largo plazo, principalmente
en la acidez y el reflujo; también disminuye la exposición del
esófago distal al ácido.
CONCLUSIONES

 Montoro, Miguel A.; García Pagán, Juan Carlos. Gastroenterología y Hepatología.
Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª Edición
 Longo D., Fauci A., et al. Harrison’s Gastroenterology and Hepatology. 2nd edition.;
McGraw-Hill Education 2013.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía. 8va edición. Digestivo y cirugía general .
 Brunicardi et al. Schwartz. Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill
 González-Izquierdo, José de Jesús; Hernández-Aguilar, Tulio Jesús; et al.
Tratamiento actual de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Enero -Junio 2015
Vol. 37, núms. 1-2 / p. 38-43.
 El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, et al. Update on the epidemiology of gastro-
oesophageal reflux disease: a systematic review Gut 2014;63:871-880.
 M. TERESA ARROYO Y JAVIER ALCEDO. Reflujo gastroesofágico. Patogenia.
www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-continuada-8-pdf-
70000275_S300_es.pdf
 V. Garrigues Gil y V. Pons Beltrán. Capítulo 2. Enfermedad por reflujo
gastroesofágico y esófago de Barrett.
http://www.studentconsult.es/bookportal/// seccion-i-
esofago/9788475927220/500/677.html
 Jorge A. Olmos, María Marta Piskorz, Marcelo F. Vela. Revisión sobre enfermedad
por reflujo gastroesofágico (ERGE). Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46: 160-172
 Philip O. Katz, Lauren B. Gerson and Marcelo F. Vela. Diagnosis and Management of
Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2013; 108:308–328
BIBLIOGRAFÍA

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