Reflujo gastroesofagico apuntes

Carlos Fernando Uc Ku Gastroenterología miércoles, 03 de agosto de 2011

REFLUJO GASTROESOFAGICO

a.
1. Definición de enfermedad por relujo gastroesofágico (ERGE)

La ERGE se refiere a un espectro de manifestaciones clínicas resultantes del reflujo del contenido gástrico y
duodenal hacia el esófago. Muchos individuos sanos tienen ocasionalmente pirosis o regurgitación. Sin embargo,
esta situación se convierte en una enfermedad cuando los síntomas son graves y frecuentes o si se asocia con una 1
1
lesión de la mucosa esofágica.

2. ¿Qué es el esfínter esofágico inferior?

Separa el esófago del estómago. Realmente no es un esfínter anatómico, sino fisiológico, al no existir ninguna
estructura de esfínter pero sí poseer una presión elevada de 10-25 mmHg en reposo.2
Es el segmento de 2-4 cm inmediatamente proximal a la unión gastroesofágica anatómica, a nivel del diafragma.3
El Esfínter Esofágico Inferior (EEI), es la principal barrera contra el ERGE, con un componente secundario que
4
es la acción del diafragma crural durante la inspiración.

3. ¿Qué relación hay entre la hernia hiatal y ERGE?

Los pacientes con ERGE moderado-grave tienen una hernia hiatal deslizante que actua como una trampa e
interfiere con el aclaramiento esofágico normal.5
En las hernias por deslizamiento es frecuente encontrar esofagitis por reflujo, pero parece que el compromiso del
EEI con regurgitación del jugo gástrico hacia el esófago, es mas la causa que la consecuencia de estas hernias. 6

4. ¿Cuáles son los factores que influyen en la presentación o desarrollo de la ERGE (fisiopatogenia),
y cuál es el principal factor.

Los pacientes con ERGE sintomática muestran una o más de las siguientes alteraciones: disminución o ausencia
del tono en el EEI, relajación inadecuada del EEI no asociada con la deglución, y disminución del aclaramiento
del ácido debida a un peristaltismo acelerado. En algunos pacientes pueden estar implicados otros mecanismos
tales como, producción anómala de saliva, producción excesiva de ácido, retraso en el vaciamiento gástrico y
7
reflujo de enzimas biliares y pancreáticas.

5. ¿Se requiere incompetencia del esfínter esofágico inferior o hernia hiatal para que exista la
enfermedad?

En su producción participan muchos factores:
Menor eficacia de los mecanismos antirreflujo esofágicos, particularmente del tono del EEI. A ello pueden
contribuir los depresores del sistema nervioso central, el hipotiroidismo. el embarazo, las enfermedades
esclerosantes sistémicas, la exposición al alcoholo al tabaco, o la presencia de una sonda nasogástrica. En la
mayor parte de los casos no puede identificarse un antecedente causal.
Presencia de una hernia de hiato por deslizamiento.
Eliminación insuficiente o lenta del material de reflujo.

1
Enfermedades del esófago. Capitulo 34. Joel E. Richter. CECIL Medicina Interna. Pág. 327
2
http://es.wikipedia.org/wiki/Es%C3%B3fago
3
Aparato gastrointestinal. Esófago. James M. Crawford. Robbins. Patología estructural y funcional. Pág. 810
4
5
6
7


Vaciado lento del estómago con aumento del contenido Gástrico, que contribuye a la magnjtud del material de
reflujo.
Disminución de la capacidad de reparación de la mucosa esofágica, asociada a su exposición mantenida a los
jugos gástricos.
Cualquiera de estos factores puede ser el principal en un caso determinado, pero lo más probable es que existan
combinaciones de varios. La acción ácida y péptico del jugo gástrico es fundamental para el desarrollo de la
lesión de la mucosa esofágica; en los casos graves, también existe un reflujo de bilis desde el duodeno que
contribuye a la alteración.8 2

6. ¿Cuáles son los síntomas típicos de la ERGE?

El principal síntoma del ERGE es la pirosis, que va desde grado leve a grave y se asocia a otras alteraciones tales
como disfagia, odinofagia, regurgitación, agua agria y eructos. La disfagia a los sólidos es normalmente
secundaria a estenosis péptica. 9

7. ¿Cuáles son las manifestaciones extraesofágicas del reflujo? ¿Y a qué enfermedades
extraesofágicas se asocia o es agente causal el reflujo gastroesofágico?

Existen otros procesos denominados manifestaciones atípicas, extraesofágicas o supraesofágicas. Se han
clasificado básicamente en tres grupos: manifestaciones respiratorias, dolor torácico atípico y manifestaciones del
área otorrinolaringológica (ORL) y de la cavidad oral. El hecho de que existan síntomas relacionados con la
ERGE por encima del esfínter esofágico superior (EES) no se correlaciona necesariamente con la severidad de los
síntomas esofágicos, que incluso pueden estar ausentes. Es importante mencionar que el 50% de los pacientes con
ERGE sólo tienen síntomas atípicos, sin tener los síntomas más usuales, por ejemplo, la pirosis. Muchos de estos
pacientes se diagnostican mal. Los síntomas se consideran, a menudo, psicosomáticos, debido a que la revisión
física o los estudios radiológicos o endoscópicos son normales. Sin embargo, la mayoría de los pacientes tienen
manifestaciones sutiles que incluyen uno o más de los siguientes: odinofagia cervical, disfagia cervical, salivación
excesiva, sensación de “demasiado moco”, estrechez faríngea, “un bulto en la garganta”, globus faringeus,
ronquera, sensación de cuerpo extraño, “comida atascada en la garganta”, otalgia, necesidad de tragar
repetitivamente o carraspeo, o simplemente una sensación de incomodidad en la garganta. El Serag estudió a
101.366 pacientes con esofagitis o estenosis esofágica producida por ERGE. Encontró relación estadísticamente
significativa con enfermedades como sinusitis, faringitis, afonía, laringitis, estenosis laríngea y asma bronquial,
concluyendo que los pacientes con esofagitis tienen más riesgo de padecer enfermedades pulmonares y del área
ORL. La posible relación de estas enfermedades con la ERGE queda muy bien representada en la pirámide de
enfermedades asociadas a la misma. En su base se sitúa la ERGE erosiva, que presenta la mayor evidencia de
asociación con el ácido (representada en el margen izquierdo de la pirámide), y que por tanto va a presentar una
curación segura al tratamiento con omeprazol y no va a ser precisa la conocida como prueba de omeprazol para
hacer su diagnóstico (representada en el margen derecho de la pirámide). A medida que ascendemos en esta
pirámide observamos enfermedades o patologías en las que su relación cierta con la ERGE es cada vez menor, y
en las que esta prueba de omeprazol puede ser considerada como un buen método de diagnóstico.
Manifestaciones respiratorias
Tos crónica. Se define como la persistencia de tos durante más de tres semanas, planteando problemas en la
calidad de vida del paciente16. Representa el 38% de las consultas a los neumólogos, y según algunas series el
RGE es la tercera causa de tos crónica, por detrás del “goteo postnatal”, la bronquitis crónica y el asma. Se debe
excluir la toma de fármacos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), el tabaco o la
exposición a factores irritantes, alteraciones en la radiografía de tórax y otras entidades como el asma bronquial,
la rinosinusitis y la bronquitis eosinofílica. El ensayo empírico con inhibidores de la bomba de protones (IBP) es el
método utilizado habitualmente para el diagnóstico de la tos crónica producida por el RGE. La Biblioteca
Cochrane18 ha publicado un metaanálisis para evaluar si el tratamiento con IBP mejora la tos crónica, en el que

8
9
Enfermedades del esófago. Capitulo 34. Joel E. Richter. CECIL Medicina Interna. Pág. 327-328


se concluye que no existen suficientes evidencias para argüir definitivamente que el tratamiento con IBP es eficaz
en este tipo de pacientes y que se precisan más estudios controlados y aleatorizados.
Asma bronquial. El asma bronquial es una patología inflamatoria con múltiples causas. Fue Osler en 1912 quien
primero pensó en la relación entre el reflujo ácido y el asma. La prevalencia de RGE en asmáticos varía entre un
65 a un 77%. Si se estudia la presencia de pH-metría de 24 horas anormal en estos pacientes las cifras son algo
dispares, variando entre un 33 a un 90%. Y a la hora de observar ERGE erosiva en pacientes asmáticos se aprecia
una prevalencia del 39% con un 13% de esófago de Barrett. La evidencia científica disponible es insuficiente para
recomendar la aplicación general del tratamiento del RGE en los pacientes con asma, pero cuando se plantee debe 3
elegirse un IBP a dosis doble al menos 12 semanas.
Fibrosis pulmonar idiopática. La etiología de la fibrosis pulmonar idiopática sigue siendo desconocida. Una de
las teorías propuestas es la existencia de microaspiraciones repetidas desde el estómago hacia el árbol
traqueobronquial. Se ha comprobado una mayor prevalencia de ERGE en los pacientes con fibrosis pulmonar
idiopática mediante pH-metría ambulatoria de 24 horas.
Síndrome de apnea obstructiva del sueño. La evidencia disponible sugiere que los pacientes con síndrome de
apnea obstructiva del sueño (SAOS) tienen una elevada incidencia de RGE comparados con sujetos sanos.
Dolor torácico no cardiogénico
El dolor torácico de origen no cardíaco, o según algunos autores no explicado (unexplained chest pain), es un
problema frecuente en la clínica diaria. Se estima que entre 600.000 a 1.000.000 de pacientes al año se les realiza
una coronariografía en Estados Unidos por dolor torácico recurrente, que resulta normal en un 30%. Pero se sabe
que en pacientes con cardiopatía isquémica comprobada los episodios de reflujo la empeoran, hasta un 50% de los
pacientes con cardiopatía confirmada presentan síntomas típicos de ERGE, y hasta un 80% de los pacientes con
prolapso de la válvula mitral tienen alteración en la motilidad esofágica, lo que quiere decir que aunque el dolor
torácico puede ser exclusivamente esofágico (por reflujo o por trastorno motor), también pueden combinarse
ambos, e incluso incrementarse. Así, si el dolor torácico se acompaña de pirosis y de regurgitación se plantea la
posibilidad de iniciar tratamiento empírico con omeprazol durante 8 semanas. En cuanto al tratamiento hay varios
estudios que evalúan la eficacia de omeprazol en el dolor torácico no cardiogénico. En la Conferencia de
Consenso de Sevilla se aconseja el uso de IBP a dosis doble y durante 8 semanas con una evidencia Ib.
Enfermedades otorrinolaringológicas
Laringitis péptica o posterior. La laringitis posterior (LP) se define por la presencia de un proceso inflamatorio
laríngeo (habitualmente posterior) y que se cree relacionado con la presencia de ácido procedente del estómago.
Se considera que existe reflujo entre un 33 a un 76% de los pacientes con LP. Los pacientes afectos no presentan
ningún síntoma característico que nos oriente, ya que entre un 57-94% de los mismos no refiere síntomas
acompañantes de reflujo típico como pirosis o regurgitación, si bien hay algunos autores que consideran que si se
realiza un cuestionario dirigido a buscar estos síntomas la cifra puede ascender hasta el 80% de los casos. En
cuanto a los síntomas laríngeos los pacientes suelen quejarse de disfonía, tos, carraspeo, sensación de quemazón
faríngea y de cuerpo extraño, drenaje de moco postnasal y globo faríngeo. Nuestro grupo31 ha analizado la
eficacia del tratamiento con omeprazol a 20 mg cada 12 horas durante 12 semanas, observando de nuevo la
recidiva de las lesiones laríngeas y los síntomas tras 12 semanas sin tratamiento. Como en la mayoría de los
estudios encontramos una mejoría estadísticamente significativa tanto de las lesiones laríngeas como de los
síntomas al finalizar el tratamiento con omeprazol, concluyendo que este tratamiento es eficaz para este tipo de
pacientes. Parece, por tanto, que el ensayo terapéutico con IBP es más coste-efectivo que el uso sistemático de pH-
metría, y es aceptable recomendarlo como primer método a aplicar en el diagnóstico de las manifestaciones
extraesofágicas del RGE (grado de recomendación B). Si no existe mejoría es cuando se debe considerar evaluar
el reflujo ácido, preferiblemente mediante pHmetría faringoesofágica o en su lugar con una doble esofágica
(grado de recomendación B).
Erosión dental
La afectación del ácido sobre los dientes es un proceso lento que dura años, y por tanto en la mayoría de los casos
es difícil llegar a un diagnóstico etiológico. La prevalencia de erosión dental entre la población con ERGE varía
entre un 17 a un 68%. Las lesiones producidas por el RGE no son específicas y son la caries, la abrasión dental y
la erosión. El tratamiento incluye la modificación de los posibles factores que pueden influir en la acidificación de
la boca y de las piezas dentales.


En la Conferencia celebrada en Sevilla se elaboró por parte de todos los especialistas un esquema de actuación
para todas estas patologías, que puede ser muy práctico en la clínica diaria.10

8. ¿Qué es reflujo erosivo y no erosivo?

La ERGE se clasifica en no erosiva y erosiva, representando la primera aquella en la que no existe esofagitis por
reflujo, y la segunda aquella ERGE en la que aparecen estas lesiones.
4

9. ¿Cuál es la clasificación de Los Angeles, para la esofagitis erosiva?

Clasificación de Los Ángeles de la esofagitis por reflujo11
Grado A Una o más erosiones mucosas, menores de 5 mm de longitud, que no se extienden entre las
crestas de dos pliegues mucosos
Grado B Una o más erosiones mucosas, mayores de 5 mm de longitud, que no se extienden entre las
crestas de dos pliegues mucosos
Grado C Una o más erosiones mucosas, que se extienden entre las crestas de dos o más pliegues mucosos
pero que afectan a menos del 75% de la circunferencia
Grado D Una o más erosiones mucosas, que afectan por lo menos al menos del 75% de la circunferencia
Estenosis Presente
Esófago de Ausente
Barrett

10. Qué es la pHmetría esofágica y en qué pacientes está indicado realizarla?

La pHmetría intraesofágica de 24 h es una prueba de alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del RGE
ácido, mediante la valoración de distintos parámetros (número de episodios, índice de reflujo, número de
episodios superiores a 5 min, episodios más largos, aclaramiento esofágico, área bajo la curva pH < 4, entre
otros...) y/o índices (Boix-Ochoa, De Meester, etc.) , aunque no está exenta de inconvenientes: no es fisiológica, no
mide reflujos con pH > 4, no correlaciona el grado de intensidad de la enfermedad por RGE o esofagitis u otras
complicaciones.
Las indicaciones para la realización del registro acidimétrico fueron establecidas por la Sociedad Norteamericana
de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas (NASPGHAN) y la ESPGHAN, aunque dichas
indicaciones deben individualizarse según la situación de cada paciente en concreto. En general, la pHmetría
estará indicada en 3 situaciones:
–Cuando existen síntomas indicativos de RGE y la evolución no es favorable a pesar de instaurar el tratamiento
correcto.
–Cuando quiera establecerse la relación entre RGE y síntomas extradigestivos.
–Como control de la eficacia del tratamiento, ya sea médico o quirúrgico.
Desde un punto de vista práctico pueden diferenciarse las situaciones en que puede ser de utilidad la realización
de una pHmetría:
–Lactantes con pausas de apnea. Los episodios de apnea de origen periférico, producidos durante el sueño y de
larga evolución, son los que con más probabilidad pueden deberse a RGE y en los que más útil puede ser la
pHmetría. No es suficiente con demostrar la existencia de reflujo, sino que debe establecerse la relación entre éste
y la apnea mediante la realización de un registro neumocardiográfico múltiple simultáneo.
–Episodios aparentemente amenazadores para la vida. Al igual que en el grupo anterior, la pHmetría deberá
formar parte de un registro múltiple de frecuencia cardíaca, respiratoria y pulsioximetría para establecer la
relación del reflujo con estos episodios.

10
Enfermedad por reflujo gastroesofágico. F. Argüelles Arias, J.M. García Montes y J.M. Herrerías Gutiérrez. Medicine. 2008;10(1):1-
11. http://pqax.wikispaces.com/file/view/Reflujo+gastroesofagico.pdf
11


–Asma refractaria al tratamiento. Más de la mitad de los asmáticos presentan RGE concomitante. Sin embargo, el
reflujo puede ser tanto causa como consecuencia de la enfermedad respiratoria, por lo que lo ideal es que la
pHmetría pueda demostrar una relación temporal entre los episodios de reflujo y la aparición de las sibilancias.
En los casos en que esto no sea posible, puede ser útil detectar un patrón de RGE consistente en episodios
prolongados durante el período nocturno.
–Otros síntomas respiratorios. Puede utilizarse para el diagnóstico del RGE oculto en pacientes con tos crónica,
neumonía recurrente o aspiraciones pulmonares, buscando la presencia de reflujos largos durante el sueño.
–Enfermedades otorrinolaringológicas. El RGE puede ser la causa de diversos síntomas otorrinolaringológicos, 5
como estridor, laringitis e, incluso, sinusitis refractarios al tratamiento convencional. Es menos probable que otras
afecciones como la otitis recurrente, la disfonía o la papilomatosis laríngea sean debidas a reflujo.
–Control del tratamiento médico. Indicada para valorar la eficacia del tratamiento en niños con RGE moderado-
grave previamente diagnosticado mediante pHmetría. En los casos con mala evolución podrá realizarse tras 4-8
semanas de tratamiento. Si la evolución es favorable, la pHmetría de control puede diferirse 6-12 meses en niños
menores de 2 años y 12-24 meses en niños mayores.
–Control pre y posquirúrgico. Aunque la pHmetría no es el único criterio para indicar la cirugía, sí puede mostrar
datos que la aconsejen, como la persistencia de un reflujo importante tras el tratamiento, la existencia de reflujos
nocturnos prolongados, etc.12

11. La esofagogastroduodenoscopía (panendoscopia), ¿es capaz de detectar o diagnosticar la
presencia de reflujo, o sólo de las lesiones causadas por el reflujo? ¿puede descartarse ERGE con
una endoscopia normal?¿es necesario realizar endoscopia a todos los pacientes con síntomas de
ERGE?

Se entiende por endoscopia digestiva alta (EDA) la exploración que permite la visualización de la superficie
mucosa del esófago, estómago y primeras porciones del duodeno. Por ello se conoce también como
esofagogastroduodenoscopia, panendoscopia oral o, más popularmente, gastroscopia.
En su función diagnóstica incluye la inspección, toma de biopsias y de imágenes. Describe lesiones focales
benignas y malignas, cambios difusos de la mucosa, de la motilidad, del calibre de la luz (estenosis u obstrucción)
y la presencia de cuerpos extraños y de compresiones extrínsecas. Entre los procedimientos terapéuticos más
comunes cabe destacar la polipectomía, dilatación de estenosis, extracción de cuerpos extraños, colocación de
prótesis a través de tumores, implantación de sondas de nutrición y el tratamiento hemostático de lesiones
sangrantes mediante esclerosis, colocación de bandas o coagulación.
En la enfermedad por reflujo gastroesofágico. El diagnóstico de los pacientes con enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE) es clínico en la mayoría de los casos en base a síntomas como la pirosis y regurgitación,
pudiendo iniciarse un tratamiento sin necesidad de pruebas diagnósticas. En la mayoría de estos pacientes la
endoscopia sería normal. El objetivo principal de la EDA en este grupo es el diagnóstico de la esofagitis, del
esófago de Barrett y sus complicaciones. La ASGE recomienda la realización de endoscopia en determinadas
situaciones
Indicaciones de la endoscopia digestiva alta en la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
Presencia de disfagia u odinofagia que sugieren estenosis y/o esofagitis
Síntomas que persisten, progresan o recurren a pesar del tratamiento
Síntomas extraesofágicos de ERGE
Síntomas esofágicos en pacientes inmunodeprimidos
Presencia de masas, estenosis o úlceras en un esofagograma previo
Anemia o hemorragia digestiva13

12
PUESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS. PHmetría esofágica: indicaciones y técnica H. Armas y R. Cabrera. An Pediatr Contin.
2005;3(4):253-6. http://www.apcontinuada.com/contenidos/pdf/v3n4a138pdf001.pdf
13
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL. Indicaciones de la endoscopia digestiva alta. L. Cortés, S. Mostacero y J.A. Ducons.
Medicine. 2008;10(2):117-8


b.
1. Qué es el esófago de Barrett y cómo se diagnostica?
Se define como la presencia de metaplasia intestinal en la mucosa del esófago distal. Se considera esófago de
Barrett largo cuando la afectación es mayor de 3 cm y esófago de Barrett corto cuando es menor de 3 cm. El
diagnóstico de esta entidad se realiza mediante endoscopia, en la que se observa una mucosa de aspecto gástrico
que asciende por encima de la unión esofagogástrica. De esta mucosa se deben tomar biopsias para su diagnóstico
y seguimiento, de cada cuadrante y cada 2 cm.14 6
El esófago de Barrett (EB) es una consecuencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) que se
presenta en 8% a 20% de los casos.1 La discrepancia en esta prevalencia del EB puede relacionarse con su
definición (unión esofagogástrica) que lleva al sobrediagnóstico y tiene implicaciones en el cuidado de los
pacientes, mayores costos y mayor estrés psicológico por el riesgo percibido de cáncer. El EB se define como la
sustitución del epitelio escamoso por epitelio columnar con metaplasia intestinal especializada casi siempre de
tipo incompleto15

2. Cuál es la importancia del esófago de Barrett?

Los pacientes con EB tienen riesgo mayor que la población general para desarrollar adenocarcinoma esofágico
(ACE), que se ha calculado entre 30 y 50 veces mayor, con una incidencia real por año de 2.5% (1/52 a 1/441
pacientes/año). Existe una mayor prevalencia de displasia/cáncer en la metaplasia intestinal (MI), 6% (IC 95%,
2.6%- 11.4%) contra 0% de no MI (IC 95%, 0%-2.7%).16

3. Qué es el anillo de Schatzki?

Es un anillo anormal de tejido que se forma en la parte donde se encuentran el esófago (el tubo que va de la boca
al estómago) y el estómago. El anillo esofágico inferior es un asunto de debate que puede ser causado por la
ingestión de ácidos peligrosos u otros materiales corrosivos. En algunos casos, es un defecto congénito y, algunas
veces, se debe a una lesión causada por la enfermedad del reflujo gastroesofágico (GERD). Esta afección puede
17
causar dificultades para deglutir.

4. La disfagia ¿puede presentarse como parte del cuadro clínico de ERGE, sin tener estenosis, anillo
de Schatzki o Barrett?

Disfagia. Es la sensación de que el alimento se detiene en su paso desde la boca hasta el estómago. Se produce
hasta en el 30% de los sujetos con ERGE. En la ERGE la disfagia puede deberse a la existencia de una lesión
orgánica, bien sea una estenosis péptica, anillo esofágico, o por una alteración de la motilidad esofágica. La
ERGE suele inducir con frecuencia trastornos motores secundarios que cursan con disfagia y/o dolor torácico.
Cuando no hay una alteración se estima que existe una sensibilidad alterada, produciéndose lo que se llama
síndrome de disfagia no obstructiva. En general la disfagia en el paciente con ERGE suele producirse al principio
hacia los sólidos, y cuando la luz esofágica queda aún más reducida se hace tanto a sólidos como a líquidos. La
disfagia constituye un síntoma de alarma en los pacientes con ERGE que obliga a realizar una endoscopia.18

14
15
Esófago de Barrett. Angélica Hernández Guerrero. Revista de Gastroenterología de México 2010;Supl.1(75):4-6.
http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/288/288v75nSupl.1a13154594pdf001.pdf
16
Esófago de Barrett. Angélica Hernández Guerrero. Revista de Gastroenterología de México 2010;Supl.1(75):4-6.
http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/288/288v75nSupl.1a13154594pdf001.pdf
17
http://www.clinicadam.com/salud/5/000208.html
18


5. Cuáles son las metas del tratamiento del ERGE?
El objetivo del tratamiento de la ERGE, que no es etiológico, es conseguir a corto plazo la remisión de los
síntomas de los pacientes, curar la esofagitis en caso de que la haya, resolver y mejorar las complicaciones y
evitar que aparezcan en el futuro. Un objetivo a más largo plazo es evitar la recidiva de los síntomas. Hoy en día
se considera la ERGE una enfermedad crónica que precisará de un tratamiento de mantenimiento en un alto
19
porcentaje de pacientes.

6. Qué medicamentos son los más eficaces en el tratamiento del ERGE? 7

Numerosos ensayos clínicos han demostrado la superioridad de los IBP frente al resto de los fármacos disponibles
en la ERGE; consiguen el control de la enfermedad debido a que mantienen el pH por encima de 4 una buena
parte del día. En estos valores el pepsinógeno no es activado a pepsina, y ambos factores son menos lesivos para
la mucosa esofágica.
Existen dos tipos de agentes inhibidores de la secreción ácida gástrica: los antagonistas H2, que bloquean el
receptor de histamina de la célula parietal, y los IBP, que actúan sobre la bomba de protones celular bloqueando
la enzima H+/K+ATPasa de membrana, que intercambia hidrógeno por potasio a ambos lados de la bicapa
lipídica, llamada también bomba de protones. Esta enzima participa en la etapa terminal de la secreción de
protones en el estómago, es directamente responsable de la secreción de iones H+ al lumen del estómago,
haciéndola una diana ideal para la inhibición de la secreción ácida. Los antiácidos y los alginatos son menos
eficaces que los antagonistas H2 e IBP para el tratamiento de la ERGE. Estos fármacos pueden ser eficaces en el
control puntual de los síntomas leves. Debido a que los antiH2 están superados hoy en día por los IBP, sólo
hablaremos de éstos y de los procinéticos.
Procinéticos
En este grupo se incluyen metoclopramida, domperidona, cisaprida y cinitaprida. Estos fármacos actúan de
manera distinta en la ERGE, estimulan la motilidad esofagogástrica, aumentan el tono del EEI y aceleran el
vaciamiento gástrico. La cisaprida se mostraba eficaz en el tratamiento de la ERGE con un efecto similar al de los
antagonistas H2. No obstante, hay que decir que el tratamiento de mantenimiento con cisaprida más un
antagonista H2 es mejor que con cualquiera de los dos por separado, pero es menos eficaz que con un IBP. La
cisaprida ha sido retirada de dispensación farmacéutica por ocasionar trastornos del ritmo cardíaco en algunos
pacientes. Es por esto que se aconseja evitar su administración concomitante con fármacos que prolonguen el
intervalo Q-T (especialmente antifúngicos y antimicrobianos). Actualmente en España cisaprida es de uso
hospitalario, y sus indicaciones en adultos se han restringido a los trastornos graves de la motilidad
gastrointestinal (gastroparesia y pseudoobstrucción intestinal) y a pacientes que no toleren o no respondan a otras
alternativas terapéuticas. El resto de procinéticos tienen un efecto moderado sobre la ERGE. Se pueden prescribir
junto con el IBP unos 20 minutos antes de las comidas principales (desayuno y almuerzo), especialmente en
aquellos pacientes con síntomas de dispepsia funcional asociada o de hipomotilidad.
Inhibidores de la bomba de protones
En el momento actual se dispone de 5 IBP: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol. Los
IBP pueden presentar algunas interacciones medicamentosas y mínimos efectos adversos. Este tipo de inhibidores
son por lo general bien tolerados, y la aparición de efectos secundarios es rara y si aparecen son muy leves; los
más frecuentes incluyen: dolor de cabeza, náuseas, diarreas, dolor abdominal, fatiga y vértigo. Pueden
interaccionar con otros fármacos, especialmente los anticoagulantes, por su metabolización vía hepática, si bien
esto no debe constituir un freno a su uso.
Son los fármacos de primera línea en el tratamiento de la ERGE, tanto en el tratamiento inicial de los síntomas a
corto plazo, en la curación de la esofagitis, cualquiera que sea la gravedad, como en el tratamiento de
mantenimiento y la prevención de las recurrencias. Los resultados de los ensayos clínicos publicados confirman la
superioridad de estos fármacos frente a placebo. La comparación de los diferentes IBP a dosis estándar no ha
mostrado diferencias significativas, aunque los recientes estudios con esomeprazol apuntan a una superioridad de
esomeprazol en relación con omeprazol. Esomeprazol es capaz de conseguir un pH superior a 4 durante un mayor

19


período de tiempo, lo que permite obtener una mayor tasa de curación de la esofagitis y mantener libre de
síntomas al paciente en el tratamiento de mantenimiento.
El estudio Metropole es uno de los más importantes, ya que analiza la eficacia de esomeprazol 20 mg frente a
lansoprazol 15 mg durante 6 meses para mantener la curación de la esofagitis en pacientes en los que se había
alcanzando dicha curación tras 4 u 8 semanas de tratamiento. Parece que esomeprazol es más eficaz para la
curación de las esofagitis graves (grados C y D), y no muestra diferencias con los otros IBP en los grados más
leves.
8
7. Nómbrame los cuatro nombres genéricos y la dosis habitual de cada uno de los IBP, para el
tratamiento del ERGE

En el momento actual se dispone de 5 IBP: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol.
Dosis estándares de los
inhibidores de la bomba de
protones
Omeprazol 20 mg/d
Lansoprazol 30 mg/d
Pantoprazol 40 mg/d
Rabeprazol 20 mg/d
20
Esomeprazol 40 mg/d

8. Tiene un horario especial la toma de los IBP?, Los alimentos tienen relación con esto?

Generalmente, la absorción de estos inhibidores no se ve afectada por la co-administración con comida. El rango
de absorción de omeprazol, no obstante disminuye concomitantemente con la entrada de comida. Adicionalmente,
la absorción de lansoprazol o esomeprozol disminuye y se retrasa por comida. Estos efectos farmacocinéticos, no
obstante, no tienen un impacto significativo en la eficacia. (Wyeth Australia, 2004; AstraZeneca, 2005). La vida
media de estos inhibidores está entre las 0.5-2 horas; de cualquier forma, el efecto de una simple dosis sobre la
secreción de ácidos persiste unos 2-3 días. Esto es debido a la acumulación del fármaco en las células parietales y
a la naturaleza irreversible de la inhibición.21

9. Hasta cuánto tiempo puede administrarse los IBP en pacientes con ERGE?

Existen tres modalidades de tratamiento de mantenimiento: continuo, a demanda e intermitente. El intermitente
consiste en ciclos de 2 a 4 semanas de tratamiento, el de a demanda se fundamenta en que es el propio paciente
quien decide cuándo tomar el medicamento, en función de la aparición de los síntomas o si prevé la aparición de
los mismos ante un factor desencadenante concreto, como puede ser una comida copiosa. La utilización de los IBP
a demanda, y con resultados a 6 meses, según los ensayos clínicos realizados con omeprazol y esomeprazol, ha
demostrado ser eficaz. Demuestran que la dosis media que resulta es de un comprimido cada tres días, lo que
reduce el gasto del tratamiento de mantenimiento a un tercio. El tratamiento intermitente con IBP en pacientes con
síntomas, a los que no se les ha realizado endoscopia o ésta presenta una esofagitis leve, durante un seguimiento a
12 meses, es moderadamente eficaz y coste- efectivo. Lógicamente, el tratamiento empírico con IBP seguido de
tratamiento a demanda/intermitente es más coste- efectivo, pero sólo en pacientes con ERGE no complicada.22

10. En qué casos está indicado operar pacientes con ERGE?

20
21
http://es.wikipedia.org/wiki/Inhibidores_de_la_bomba_de_protones
22


La cirugía antirreflujo es una alternativa terapéutica comparable en eficacia al tratamiento farmacológico del
paciente con ERGE. Las indicaciones actuales de tratamiento quirúrgico de la ERGE son52:
1. Esofagitis erosiva severa (grado III–IV).
2. Pacientes sin lesiones graves de la mucosa esofágica con: a) síntomas de reflujo gastroesofágico rebelde al
tratamiento médico; b) necesidad de tratamiento médico a largo plazo, especialmente: pacientes menores de 50-55
años que precisan medicación de por vida por recidiva de la sintomatología tras retirar el tratamiento; c)
necesidad de dosis crecientes de inhibidores de la bomba de protones para alivio sintomático; d) pacientes con
buen control de la sintomatología que son incumplidores del tratamiento o prefieren someterse a una intervención 9
quirúrgica que depender de una medicación; y e) pacientes con alto riesgo de evolución de su enfermedad a pesar
del tratamiento médico, “reflujo progresivo”.
Los factores de riesgo que anticipan la progresión de la enfermedad y una mala respuesta a las medidas médicas
son el reflujo patológico nocturno en la pH-metría de 24 horas, esfínter esofágico inferior estructuralmente
deficiente y pacientes con síntomas atípicos o respiratorios con buena respuesta a la terapia antisecretora.23

11. Cómo se llama la operación antireflujo más utilizada, y en qué consiste?
La cirugía que se realiza actualmente es mínimamente invasiva mediante laparoscopia, y la técnica de elección es
la funduplicatura de Nissen de 360° holgada y corta, siendo la hemifunduplicatura posterior, o de Toupet,
indicada en otros casos, como la asociación a otra técnica quirúrgica primaria como la miotomía de Heller,
cuando exista disfagia tras una cirugía previa antirreflujo o cuando se encuentre algún trastorno motor esofágico,
especialmente hipomotilidad esofágica o contracciones terciarias. Las posibles complicaciones a medio y largo
plazo son la disfagia, que puede ser debida a la realización de una funduplicatura excesivamente a tensión y el
síndrome de retención gaseosa, que se manifiesta por distensión abdominal, hipo, flatulencia y ventosidades.24

23
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