La tomografía computada de alta resolución se ha convertido en el examen de referencia para el diagnóstico y cuantificación del enfisema pulmonar, ya que permite detectar la enfermedad incluso en etapas iniciales y caracterizar los diferentes tipos de enfisema a nivel de lobulillo pulmonar. Los avances tecnológicos en tomografía computada han facilitado el estudio del enfisema leve y su cuantificación a través de la medición del volumen pulmonar afectado.

1. +
Enfisema pulmonar
Marcos Gonzalez

2. Las imágenes juegan un rol central en el diagnóstico del enfisema pulmonar, que Introducción
continúa siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo.
Si bien la radiografía (RX) de tórax sigue siendo el primer método por imágenes a Rol de la radiografía de
indicar, también se conocen sus limitaciones. tórax
La tomografía computada (TC) de tórax con cortes delgados se ha transformado en Tipos de tomografía
el examen por imágenes de referencia, por su mayor sensibilidad y especificidad computada y
para estudiar numerosas enfermedades pulmonares, incluyendo al enfisema.
avances tecnológicos
Las técnicas actuales permiten detectarlo incluso más precozmente que la RX de Rol de la tomografía
tórax y las pruebas funcionales respiratorias1-3. computada
de alta resolución
En los últimos años se han logrado avances significativos para detectar la
enfermedad en sus fases iniciales, así como caracterizar y cuantificar el grado de Signos de enfisema en la
enfisema. tomografía
Computada
La posibilidad de tratamiento quirúrgico de algunos casos de enfisema y de nuevos
fármacos que podrían beneficiar a los pacientes con déficit de alfa 1 antitripsina ha
reforzado la necesidad de cuantificar la enfermedad para seleccionar Avances para la detección
adecuadamente a los pacientes y evaluar los resultados luego del tratamiento. del enfisema leve con
tomografía computada
Los avances en TC de los últimos años con el desarrollo de los tomógrafos
helicoidales multidetectores que permiten “barrer” el tórax en pocos segundos, con Avances para la
una apnea breve, ha facilitado aún más el estudio de los pacientes. cuantificación y volumetría
del enfisema con
tomografía computada

3. La RX de tórax, ya sea en su formato Introducción
convencional o digital, sigue siendo el primer
paso para el examen del tórax.
Rol de la radiografía de
tórax
En la práctica, los médicos clínicos y
neumonólogos en la mayoría de los casos hacen
el diagnóstico de enfisema basados en la historia
clínica, el examen físico, las pruebas funcionales Tipos de tomografía
respiratorias y la RX de tórax de frente y perfil. computada y
avances tecnológicos
Con esta sistemática se diagnostica a la mayoría Rol de la tomografía
de los pacientes con enfisema moderado o computada
severo, pero los casos leves pueden pasar
desapercibidos. de alta resolución
Signos de enfisema en la
tomografía
Thurlbeck y cols. observaron que solo el 41% de Computada
los casos con enfisema moderado y el 66% de
los severos tenían evidencias en la RX de tórax.
Avances para la detección
del enfisema leve con
tomografía computada
La RX de tórax también se emplea para confirmar
o descartar la presencia de infecciones o Avances para la
neoplasias que son frecuentes en los pacientes cuantificación y volumetría
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. del enfisema con
tomografía computada

4. Los signos radiológicos clásicos siguen
teniendo vigencia. El enfisema se
manifiesta por hipertransparencia Introducción
pulmonar, hipovascularización, bullas,
aplanamiento del diafragma y aumento
del espacio aéreo retroesternal, entre
otros. Rol de la radiografía de
tórax
Tipos de tomografía
Sin embargo, en los pacientes asintomáticos computada y
y con enfermedad leve, la RX de tórax suele
ser “normal”. avances tecnológicos
Rol de la tomografía
computada
de alta resolución
La radiología simple sigue siendo el primer
examen por imágenes a indicar ante la
sospecha de enfisema y es útil para los Signos de enfisema en la
casos moderados y severos, así como para tomografía
detectar complicaciones o enfermedades Computada
asociadas.
Avances para la detección
del enfisema leve con
tomografía computada
Sin embargo, tiene varias limitaciones que
incluyen una baja sensibilidad y especificidad
en los casos de enfisema menos graves; no Avances para la
permite cuantificar el grado de enfermedad ni cuantificación y volumetría
realizar comparaciones objetivas del enfisema con
tomografía computada

5. Introducción
Rol de la radiografía de
tórax
Tipos de tomografía
computada y
avances tecnológicos
Rol de la tomografía
computada
de alta resolución
Signos de enfisema en la
tomografía
Computada
Avances para la detección
del enfisema leve con
tomografía computada
Avances para la
cuantificación y volumetría
del enfisema con
tomografía computada

6. Introducción
Rol de la radiografía de
tórax
Tipos de tomografía
computada y
avances tecnológicos
Rol de la tomografía
computada
de alta resolución
Signos de enfisema en la
tomografía
Computada
Avances para la detección
del enfisema leve con
tomografía computada
Avances para la
cuantificación y volumetría
del enfisema con
tomografía computada

7. La TC ha progresado notablemente en tecnología
desde los antiguos tomógrafos convencionales que
realizaban corte por corte, a la TC helicoidal con Introducción
una sola fila de detectores (helical o spiral CT en
inglés) y más recientemente a la TC helicoidal con
múltiples filas de detectores, llamados
tomógrafosmultislice o multidetectores
(multidetector CT o MDCT en inglés).
Rol de la radiografía de
tórax
Tipos de tomografía
La TC de tórax “de rutina”, con cortes de 8 a 10 mm de computada y
espesor, que se utiliza por ejemplo para buscar nódulos
pulmonares, no es adecuada para detectar el enfisema. avances tecnológicos
Rol de la tomografía
computada
de alta resolución
Son necesarios cortes muy delgados de 1 a 2 mm de
espesor y el procesamiento de las imágenes con un
protocolo o algoritmo para resaltar el detalle del Signos de enfisema en la
intersticio pulmonar que ha sido denominada tomografía
tomografía computada de alta resolución o TCAR (high
resolution CT o HRCT en inglés). Computada
Avances para la detección
del enfisema leve con
tomografía computada
El término no se refiere a un tipo particular de equipo,
sino a la técnica empleada. Avances para la
cuantificación y volumetría
del enfisema con
tomografía computada

8. A diferencia de la TC convencional, que
solo podía hacer un corte por cada apnea
inspiratoria, los equipos actuales Introducción
Estos tomógrafos pueden adquirir en un
helicoidales multidetectores de alta
solo paso la información de todo el
velocidad permiten “barrer” todo el tórax en
volumen pulmonar, sin exponer dos veces
pocos segundos con una sola apnea, con
al paciente.
la consiguiente ventaja en tiempo y
adaptación a todo tipo de pacientes,
incluso aquellos con déficit respiratorio.
Rol de la radiografía de
tórax
Tipos de tomografía
computada y
avances tecnológicos
Luego los datos son procesados mediante Rol de la tomografía
También pueden crear imágenes
computadoras y software apropiados para
tridimensionales (3D) de los pulmones, computada
mostrar el tórax en diversos planos (por
medir su volumen y cuantificar las áreas de
ejemplo de frente y perfil) y con cortes de
enfisema. de alta resolución
espesor variable (gruesos o delgados).
Signos de enfisema en la
tomografía
Computada
Avances para la detección
del enfisema leve con
tomografía computada
Si bien se han realizado investigaciones Los esfuerzos actuales están orientados a
con resonancia magnética (que no tiene limitar la dosis de radiación, empleando
radiaciones ionizantes) y helio inhalado distintas técnicas que preserven la calidad Avances para la
como medio de contraste, este método no diagnóstica pero reduzcan al mínimo la
se ha incorporado a la práctica clínica. exposición. cuantificación y volumetría
del enfisema con
tomografía computada

9. Se la emplea principalmente para Introducción
La TC no está indicada de manera
resolver dudas del examen
rutinaria para el diagnóstico y
radiológico y ante la sospecha
evaluación de los pacientes con
clínica de enfisema con RX de tórax
enfisema.
negativa.
Rol de la radiografía de
tórax
El examen tomográfico además es
útil para demostrar complicaciones Tipos de tomografía
(infecciones respiratorias También permite determinar el tipo computada y
recurrentes) o enfermedades y extensión de la enfermedad. avances tecnológicos
asociadas (cáncer de pulmón,
fibrosis pulmonar).
Rol de la tomografía
computada
de alta resolución
Resulta interesante resaltar que
también pueden observarse
las mujeres tienen un tipo de diversas alteraciones de las vías
enfisema menos extenso que los aéreas en los pacientes con Signos de enfisema en la
hombres, con mayor engrosamiento enfermedad pulmonar obstructiva tomografía
de las paredes de las vías aéreas. crónica (EPOC) y que estos
cambios varían en relación con el Computada
sexo y la carga genética.
Avances para la detección
del enfisema leve con
tomografía computada
trabajando con TCAR en pacientes
La TC de alta resolución o TCAR es
con EPOC, observó que el
más sensible que la RX de tórax
engrosamiento de las paredes de
para detectar al enfisema. La TCAR
las vías aéreas y el enfisema tienen Avances para la
tiene alta especificidad, cuantificación y volumetría
agregación familiar-genética
prácticamente sin falsos positivos. del enfisema con
independiente.
tomografía computada

10. Introducción
Rol de la radiografía de
tórax
Tipos de tomografía
computada y
avances tecnológicos
Rol de la tomografía
computada
de alta resolución
Signos de enfisema en la
tomografía
Computada
Avances para la detección
del enfisema leve con
tomografía computada
Avances para la
cuantificación y volumetría
del enfisema con
tomografía computada

11. La TCAR permite estudiar el lobulillo secundario pulmonar, que es la unidad anatómica y Introducción
funcional del pulmón.
Por el centro o core de cada lobulillo circulan la arteriola pulmonar y el bronquiolo terminal. Por
las paredes o septos periféricos circulan las venas y linfáticos. Rol de la radiografía de
tórax
Los lobulillos tienen forma poliédrica (por ejemplo pentágono o hexágono), miden 1 a 2 cm de
diámetro y solo son visibles en la TCAR cuando son patológicos, como ocurre cuando está Tipos de tomografía
ocupado el espacio aéreo (por ejemplo neumonía), el intersticio (por ejemplo fibrosis) o ambos. computada y
avances tecnológicos
Los sectores afectados por el enfisema tienen una tonalidad más oscura por su baja atenuación
de los rayos X, que contrasta con la tonalidad levemente más clara del pulmón normal que tiene
mayor atenuación por su contenido de vasos y tejido intersticial. Rol de la tomografía
computada
En el enfisema centrolobulillar se observan áreas hipoatenuantes o hipodensas (más oscuras) de alta resolución
con alto contenido aéreo que característicamente se ubica en la región central del lobulillo
pulmonar, rodeando a la arteriola y al bronquiolo, con preservación de las áreas periféricas del
lobulillo. Predomina en los lóbulos superiores y es típico del paciente fumador Signos de enfisema en la
tomografía
Computada
Avances para la detección
del enfisema leve con
tomografía computada
Avances para la
cuantificación y volumetría
del enfisema con
tomografía computada

12. En el enfisema panlobulillar se aprecian áreas hipoatenunantes más
extensas que afectan a todo el lobulillo y no sólo al centro. Compromete a Introducción
todo el pulmón con predominio en los lóbulos inferiores y se observa tanto
en los pacientes con déficit de alfa 1 antitripsina como en los fumadores.
Rol de la radiografía de
En los diversos tipos de enfisema, la TCAR puede detectar bullas pequeñas tórax
que pasan desapercibidas en la RX simple.
Tipos de tomografía
Las bullas son cavidades pulmonares de paredes finas (con grosor menor a computada y
1 mm) con contenido aéreo. Se sospecha infección agregada cuando las
avances tecnológicos
paredes aumentan su espesor y aparece líquido en su interior (nivel
hidroaéreo).
Rol de la tomografía
computada
de alta resolución
Signos de enfisema en la
tomografía
Computada
Avances para la detección
del enfisema leve con
tomografía computada
Avances para la
cuantificación y volumetría
del enfisema con
tomografía computada

13. Introducción
En el diagnóstico diferencial de Rol de la radiografía de
las bullas es necesario considerar tórax
La histiocitosis afecta sobre todo
otras causas de cavidades
a pacientes jóvenes, fumadores y
pulmonares de paredes finas y
se distingue por la característica
contenido aéreo, como por
asociación de nódulos (cavitados
ejemplo la histiocitosis de células Tipos de tomografía
o no) con “quistes aéreos”. computada y
de Langerhans y la
linfangioleiomiomatosis. avances tecnológicos
Rol de la tomografía
computada
de alta resolución
En un contexto clínico diferente, la Signos de enfisema en la
TC también puede mostrar tomografía
La linfangioleiomiomatosis se
cavidades pulmonares de paredes
observa prácticamente sólo en Computada
finas en pacientes con SIDA,
mujeres premenopáusicas y
neurofibromatosis, esclerosis
puede asociarse a derrame
tuberosa, quistes congénitos,
pleural.
procesos inflamatorios, u otras Avances para la detección
causas. del enfisema leve con
tomografía computada
Avances para la
cuantificación y volumetría
del enfisema con
tomografía computada

14. una nueva técnica tiene mayor Introducción
Con equipos modernos de tipo
sensibilidad que la TCAR para
helicoidal y mutidetectores se
la detección visual del
obtiene un barrido volumétrico
enfisema, especialmente en
del tórax.
los casos leves.
Rol de la radiografía de
tórax
Tipos de tomografía
computada y
avances tecnológicos
Las imágenes luego son que permite destacar las
reconstruidas en cortes o zonas enfisematosas con alto Rol de la tomografía
“tajadas” de diverso grosor y contenido aéreo del resto del computada
procesadas con un algoritmo pulmón normal, “suprimiendo”
denominado “minimum parcialmente la trama de alta resolución
intensity projection” (minIP) vascular.
Signos de enfisema en la
tomografía
Computada
Avances para la detección
del enfisema leve con
tomografía computada
El examen con minIP se utiliza
para detectar los cambios
enfisematosos iniciales o Avances para la
mínimos, que pueden pasar cuantificación y volumetría
desapercibidos en la TCAR del enfisema con
tomografía computada

15. Introducción
Numerosos investigadores han trabajado en la
evaluación cuantitativa del grado de enfisema, más
objetiva que el examen visual.
Rol de la radiografía de
tórax
La densitometría por TC con Unidades Hounsfield (UH)
Tipos de tomografía
permite una medición certera de las densidades computada y
pulmonares, lo que ha sido confirmado por diversos avances tecnológicos
trabajos que han comparado sus resultados con la
histopatología. Rol de la tomografía
computada
de alta resolución
Para detectar las áreas patológicas ha sido necesario
Signos de enfisema en la
establecer un umbral o limite de densidad en UH, por tomografía
debajo del cual se considera que hay enfisema. Computada
Avances para la detección
del enfisema leve con
tomografía computada
Conviene recordar que -1000 UH es el limite inferior de
la escala y corresponde al contenido aéreo puro, que Avances para la
podría tener por ejemplo una bulla enfisematosa. cuantificación y volumetría
del enfisema con
tomografía computada

16. Introducción
Rol de la radiografía de
tórax
Tipos de tomografía
computada y
avances tecnológicos
Los software actuales (por ej. density mask) permiten identificar Rol de la tomografía
de manera automática las zonas de enfisema, evaluando el computada
contenido aéreo de cada píxel/voxel que forman las imágenes.
Luego con la computadora se calcula el porcentaje de pulmón de alta resolución
enfisematoso respecto del volumen total pulmonar.
Signos de enfisema en la
tomografía
Las imágenes se pueden representar de manera tridimensional Computada
(3D), destacando las zonas sanas y enfermas en distintos
colores.
Avances para la detección
del enfisema leve con
tomografía computada
Es necesario mencionar que la densidad pulmonar varía con la Avances para la
edad, el tamaño pulmonar y el tipo de técnica de TC cuantificación y volumetría
empleada. del enfisema con
tomografía computada

17. También hay que tener en
Para analizar datos Introducción
cuenta que otras patologías
comparables es necesario
pulmonares podrían aumentar la
emplear técnicas similares y
densidad promedio del área
normatizar los estudios.
afectada.
Rol de la radiografía de
tórax
La evaluación automática
Permite una medición cuantitativa y volumétrica del Tipos de tomografía
reproducible del porcentaje de enfisema ha sido un avance computada y
pulmón afectado que puede significativo para la
compararse con otros estudios o investigación, eliminando las avances tecnológicos
futuros controles. variaciones interobservador e
intraobservador.
Rol de la tomografía
computada
de alta resolución
La cuantificación está indicada
para evaluar a los candidatos de
cirugía de reducción del volumen Para este objetivo, la evaluación
pulmonar, teniendo en cuenta cuantitativa es superior al Signos de enfisema en la
que los pacientes con examen convencional con TCAR tomografía
compromiso predominante de los que es solo visual y subjetivo.
lóbulos superiores tienen mejor Computada
resultado quirúrgico.
Avances para la detección
del enfisema leve con
tomografía computada
También tiene valor en
investigación clínica y para
evaluar los resultados del
Avances para la
tratamiento del déficit de alfa 1 cuantificación y volumetría
antitripsina del enfisema con
tomografía computada