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Epoc & ap
Este documento presenta información sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), incluyendo su definición, fenotipos clínicos, factores de riesgo, fisiopatología, diagnóstico, evaluación de la gravedad, tratamiento y rehabilitación. Resume los principales tipos de tratamiento farmacológico para la EPOC estable y las exacerbaciones, así como las opciones de broncodilatadores de acción corta y larga. También discute los enfoques de evaluación y clasificación de la graved
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Epoc & ap
- 1. EPOC & AP Revisión de actualidad AmirM. Safa MFYC
- 2. DEFINICIÓN: Prevenible Tratable Limitación flujo aéreo persistente Generalmente progresivo Asociada a respuesta inflamatoria en exceso de vías aereas y parénquima La identificación de fenotipos clínicos permite un tratamiento más personalizado.
- 3. FENOTIPOS CLÍNICOS: Laheterogeneidad de la EPOC impide su descripción exclusivamente basada en el FEV1 La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a las formas clínicas de los pacientes con EPOC El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento con mejores resultados clínicos
- 4. No agudizador(con enfisemao bronquitis crónica) Agudizador con bronquitis crónica Mixto EPOC- asma Agudizador con enfisema PROPUESTAS DE FENOTIPOS:
- 5. PREVALENCIA: I Soriano et al,Eur Respir J 2010;36(4): 758-65 IBERPOC EPISCAN
- 6. FACTORES DE RIESGO: Tabaquismo Genético (déficit severo de alfa-1 antitripsina) Contaminación ambiental El polvo y sustancias químicas ocupacionales Contaminación ambiental externa
- 7. EPOC Noxa Inflamación crónica Cambios estructural es Limitación del flujo aéreo alteracion V/Q Hipoxia/Hiperc apnea FEV1/ FVC 0.70 •Humo del tabaco • Particulas, contaminat es. ect… • Estres oxidativo • Proteasas /antiprote asas • celulas inflamator ias • Mediador es inflamator ios FISIOPATOLOGIA:
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- 9. El coste mediodirecto por paciente con EPOC se estima entre 1.712€/año y 3.238€/año Gasto hospitalario 40-45% Fármacos 35-40% Visitas y pruebas diagnósticas 15-25% IMPACTO ECONÓMICO: Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91
- 10.
- 11. PROCESO DIAGNÓSTICO: Diagnóstico deEPOC Caracterización del fenotipo Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Valoración de gravedad Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Paso 3 Paso 1 Paso 2
- 12. FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar LINen >70 años y < 50 años) EPOC PASO 1 Diagnóstico de EPOC Sospecha clínica Edad ≥ 35 años Tabaquismo* (≥10 años/paquete) Síntomas+ + Espirometría + PBD Diagnóstico diferencial Disnea Tos± expectoración ¡Imprescindible! PROCESO DIAGNÓSTICO:
- 13. FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar LINen >70 años y < 50 años) EPOC PASO 1 Diagnóstico de EPOC Sospecha clínica Edad ≥ 35 años Tabaquismo* (≥10 años/paquete) Síntomas+ + Espirometría + PBD Diagnóstico diferencial Confirmación diagnóstica Evaluación de la gravedad PROCESO DIAGNÓSTICO:
- 14. PROCESO DIAGNÓSTICO: Diagnóstico deEPOC Caracterización del fenotipo Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Valoración de gravedad Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Paso 3 Paso 1 Paso 2 Rx tórax: sensibilidad baja, útil para descartar complicaciones
- 15. PROCESO DIAGNÓSTICO: Diagnóstico deEPOC Caracterización del fenotipo Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Valoración de gravedad Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Paso 3 Paso 1 Paso 2 Tc tórax: fenotipo enfisema (cirugía) y fenotipo agudizador (bronquiectasias)
- 16. Síntomas Gradode limitación del flujo aéreo Riesgo de exacerbaciones Comorbilidades TRATAMIENTO:
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- 18. PRUEBAS DE EVALUACIÓNDE LOS SÍNTOMAS: Iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2011; Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141
- 19. GOLD 1 LeveFEV1 > 80% del valor de referencia GOLD 2 Moderado 50% > FEV1 < del 80% del valor de referencia GOLD 3 Grave 30% > FEV1 < del 50% del valor de referencia GOLD 4 Muy grave FEV1 < 30% del valor de referencia Iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2011; Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141 CLASIFICACIÓN SEGÚN OBSTRUCCIÓN (APARTIR DE LA FEV1 POSTBRONCODILATADOR): En paciente con FEV1/FVC posbroncodilatador < 0.70
- 20. 0 1 23 B IMC >21 ≤21 O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35 D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4 E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149 Ma rca dor es Puntuación Punto clave: el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable pronóstico (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62% mortalidad causa respiratoria) Ex Ex.graves 0 1-2 ≥3 La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE/BODEx) Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida) CLASIFICACIÓN SEGÚN GRAVEDAD:
- 21. EVALUACIÓN COMBINADA EPOC: Iniciativaglobal para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2011; Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141 (A) (B) (C) (D) 1 2 3 4 > 2 1 0 mMRC 0-1 CAT <10 mMRC >2 CAT >10 RIESGO ClasificaciónGOLDdelalimitacióndelflujoaereo RIESGO Historialdeexacerbaciones S I N T O M A S RIESGO
- 22. EVALUACIÓN COMBINADA DELA EPOC: Paciente Características Clasificación espirométrica Exacerbacion es por año mMRC CAT BODE (x) A Bajo riesgo poco sintomático GOLD 1-2 < 1 0 - 1 < 10 0-2 B Bajo riesgo ms sintomático GOLD 1-2 < 1 > 2 > 10 3-4 C Alto riesgo poco sintomático GOLD 3-4 > 2 0 - 1 < 10 5-6 ≥5 D Alto riesgo mas sintomático GOLD 3-4 > 2 > 2 > 10 7 ≥5 Iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva cronica 2011; Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141
- 24. TRATAMIENTO DEL EPOCESTABLE: Categoria del paciente PRIMERA RECOMENDACIÓN OPCION ALTERNATIVA OTRAS OPCIONES A Agonista beta-2 AC sp o Anticolinergico AC sp Agonista beta-2 AC y Anticolinergico AC o Agonista beta-2 AP o Anticolinergico AP Teofilina B Agonista beta-2 AP o Anticolinergico AP Agonista beta-2 AP y anticolinergico AP Agonista beta-2 AC y/o anticolinergico AC C Anticolinergico AP o CI+Agonista beta-2 AP Agonista beta-2 AP y anticolinergico AP Agonista beta-2 AC y/o anticolinergico AC Inhibidores FDE-4 Teofilina D Anticolinergico AP o CI+Agonista beta-2 AP Agonista beta-2 AP y anticolinergico AP o Anticolinergico AP y CI o Anticolinergico AP y CI + Agonista beta-2 AP o Anticolinergico AP e Inhibidores FDE-4 o CI+Agonista beta-2 AP e Inhibidores FDE-4 Agonista beta-2 AC y/o anticolinergico AC Carbocisteina Teofilina Iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2011; Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141
- 25. Clase Farmaco InicioPico Durac. Dosis Beta2 accion corta Salbutamol Ventolin Terbutalina Terbasmin 3-5 min 60-90 m 3-6 hr 2 inh./ 6- 8hr Anticoli nérgicos Ipratropio Atrovent 3-15 m 60-120 m 6-8 hr 2-4 inh. / 6-8hr BRONCODILATADORES DE VIDA MEDIA CORTA:
- 26. Clase Fármaco InicioPico Durac. Dosis Beta2 accion larga Salmeterol Serevent Formeterol Foradil 45 min 5 min 120-240 m 60-90 m >12 hs >12 hs 25-50 micg/12 h 500 mcg/12 h Anticolinér gicos Metilxantin as Tiopropio Spiriva Teofilina vo Teromor, Thiolair 15 min 60-240min >24 hs Variable hasta 24 hs 18 micg/24 200- 300micg BRONCODILATADORES DE VIDA MEDIA LARGA:
- 27. Principi Actiu Nomcomercial Presentació (dosis) Inici d’acció Durada d’acció Cost (per envàs) Anticolinèrgics (LAMA) Tiotropi Spiriva HH 18mcg 30 min 24h 49,06€ Spiriva RM 2.5mcg Glicopirroni Enurev, Seebri BH 44mcg 5 min 24h 47,61€ Aclidini Bretaris, Eklira GA 322mcg 15-30 min 12h Beta-2 adrenèrgics (LABA) Formoterol Broncoral Neo, Foradil Neo ICP 12mcg 1-3 min 12h 26,68€ Broncoral†, Foradil†, Formoterol Aldo-Union¥, Formoterol Stada¥, Neblik† AL 12mcg 32,21€† 22,54€ ¥ Formatris NZ 12mcg 30,69 € 6mcg 16,98€ Oxis TH 4.5mcg 12,74€ 9mcg 25,48€ Salmeterol Beglan, Betamican, Inaspir, Serevent ICP 25mcg 20 min 12 h 33,97-36,98€ Beglan, Betamican, Inaspir, Serevent AH 50mcg 35,61-38,70 € Indacaterol Hirobriz, Onbrez, Oslif, BH 150 i 300 mcg 1-3 min 24h 50,13€ Combinacions Beta-2 i corticosteroids (LABA + CI) Salmeterol + Fluticasona Anasma, Brisair, Inaladuo, , Plusvent, Seretide ICP 25/50mcg 20 min 12 h 41,28 € 25/125mcg 59,98 € 25/250mcg 81,38 € Anasma, Brisair, Inaladuo, , Plusvent, Seretide AH 50/100mcg 45,86 € 50/250mcg 61,52 € 50/500mcg 83,03 € Formoterol + budesonida Symbicort, Rilast TH 320/9mcg 1-3 min 12h 64,72 € 160/4.5mcg 80/4.5mcg 51,39 € DuoResp SP, Bufomix EH 320/9mcg 51,78 € 160/4.5mcg Formoterol + Beclometasona Formodual, Foster NH 100/6mcg 1-3 min 12h 54,33 € Formodual, Foster ICP 100/6mcg 51,22€ Vilanterol + Fumarat de fluticasona Relvar Ellipta ® 99/22 6 min 24h 51,22€ Combinacions beta-2 i anticolinèrgics (LABA + LAMA) Indacaterol + Glicopirroni Ultibro, Xoterna BH 85/43mcg 5 min 24h 86,02€ BRONCODILATADORES DE VIDA MEDIA LARGA:
- 28. Mejora lossíntomas, la calidad de vida y la capacidad de esfuerzo . Disminuye la utilización de los servicios sanitarios e ingresos hospitalarios . Se recomienda en conjunto a tratamiento farmacologico farmacológico optimo. OTROS TRATAMIENTOS (REHABILITACIÓN):
- 29. Ejercicios de respiración Entrenamientode miembros superiores Cicloergómetro Cinta Caminata Terapia de relajación
- 30. TRATAMIENTO DE LAEXACERBACIONES: “Episodio agudo caracterizado por un empeoramiento de los síntomas respiratorios más allá de la variabilidad diaria y que obliga a un cambio en la medicación habitual.” Iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva cronica 2011; Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141 Oxigeno (SaO2 88-92%) Broncodilatadores (agonista beta-2 AC con o sin anticolinérgicos AC) Corticoides ( 30-40 mg de prednisona 10-14 días) Antibióticos (aumento de la disnea, del volumen o purulencia del esputo o que requiera ventilación mecánica)
- 31. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO: Germenes: H.influenzae S pneumoniae M catarrhalis Atípicos( Mycoplasma, Chlamydia) Pseudomona Riesgo de Infección por Pseudomona: Hospitalización reciente, administración previa de ATB, exacerbación severa, infección previa.
- 32. CLASIFICACION DE PACIENTESCON EPOC EXACERBADO PARA TRATAMIENTO ATB: GRUPO DEFINICION MICROORGANISMO A EXACERBACION LEVE (sin factores de riesgo para pobre desenlace) H. influenzae, S pneumoniae, M catarrhalis, Mycoplasma, Chlamydia. Virus B EXACERBACION MODERADA (Con factores de riesgo: Comorbilidades, EPOC grave, exacerbaciones frecuentes, tto. ATB en los últimos 3 meses) Organismos resistentes a B lactámicos ( S. pneumoniae) Enterobacterias ( Klebsiella, E. coli, Enterobacter) C EXACERBACION SEVERA (Factores de riesgo para infección por Pseudomona) P. aeruginosa
- 33. TTO ORAL TTOORAL ALTERNATIVO TTO PARENTERAL A B-lactámicos Tetraciclinas TMP SMX B- lactámicos con inhibidor de B lactamasa Cefalosporinas 2 o 3 generación Macrólidos B B- lactámicos con inhibidor de B- lactamasa Fluorquinolonas B- lactámicos con inhibidor de B- lactamasa Cefalosporina de 2 o 3 generación Fluorquinolonas C Fluorquinolonas Fluorquinolonas y B- lactámicos con acción anti- pseudomona ANTIBIOTICOS:
- 34. CRITERIOS DE INGRESOHOSPITALARIO: Iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2011; Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141 Marcado aumento de gravedad de los síntomas EPOC grave Aparición de nuevos signos físicos Ausencia de respuesta terapéutica Presencia de comorbilidades graves Exacerbaciones frecuentes ¿Edad avanzada? Apoyo domiciliario inadecuado.
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Notas del editor
- #12 En el proceso diagnóstico se deben seguir 3 pasos:diagnóstico, caracterización del fenotipo clínico y valoración multidimensional de la gravedad. Paso1: el diagnóstico de sospecha debe considerarse en todas las personas adultas con exposición a factores de riesgo (exposición tabáquica>10paq/año) que presenten tos crónica con o sin expectoración o disnea. Paso 2: Caracterización fenotípica: se reconocen 4 fenotipos: no agudizador, mixto EPOC-asma, agudizador con enfisema y agudizador con bronquitis crónica. Las categorías mixto, enfisema y bronquitis crónica son excluyentes. Paso 3: La clasificación de la gravedad debe hacerse de forma multidimensional y se basa esencialmente en el indice BODE. En atención primaria puede usarse el indice BODEx como alternativa.
- #13 Las manifestaciones clínicas de la EPOC son inespecíficas y la progresión e intensidad de los síntomas es muy variable en cada individuo. Los pacientes pueden permanecer asintomáticos hasta etapas muy avanzadas de la enfermedad. La presencia de tos crónica y expectoración suele preceder en varios años a la obstrucción de la vía aérea. La disnea es el síntoma principal y el que mayor perdida de calidad de vida produce. La tos puede no tener relación con el grado de obstrucción. Las características de la expectoración deben valorarse siempre por su utilidad clínica. La sospecha clínica debe confirmarse por medio de una espirometría forzada con prueba broncodilatadora realizada en fase estable de la enfermedad y es imprescindible para realizar el diagnóstico. El diagnóstico de EPOC se basa en la disminución del flujo espiratorio, medido a través del FEV1 y su cociente con la capacidad vital forzada.Se considera que hay obstrucción si el cociente es inferior a 0,7 Los objetivos de la espirometria en la evaluación inicial del paciente son la confirmación diagnóstica y la evaluación de la gravedad.
- #14 Las manifestaciones clínicas de la EPOC son inespecíficas y la progresión e intensidad de los síntomas es muy variable en cada individuo. Los pacientes pueden permanecer asintomáticos hasta etapas muy avanzadas de la enfermedad. La presencia de tos crónica y expectoración suele preceder en varios años a la obstrucción de la vía aérea. La disnea es el síntoma principal y el que mayor perdida de calidad de vida produce. La tos puede no tener relación con el grado de obstrucción. Las características de la expectoración deben valorarse siempre por su utilidad clínica. La sospecha clínica debe confirmarse por medio de una espirometría forzada con prueba broncodilatadora realizada en fase estable de la enfermedad y es imprescindible para realizar el diagnóstico. El diagnóstico de EPOC se basa en la disminución del flujo espiratorio, medido a través del FEV1 y su cociente con la capacidad vital forzada.Se considera que hay obstrucción si el cociente es inferior a 0,7 Los objetivos de la espirometria en la evaluación inicial del paciente son la confirmación diagnóstica y la evaluación de la gravedad.
- #15 La radiografía simple de tórax puede ser normal en la mayoría de los casos o mostrar signos de hiperinsuflación pulmonar, atenuación vascular y radiotransparencia que indican la presencia de enfisema. También pueden detectarse bullas,zonas radiolucentes o signos de hipertensión pulmonar. La sensibilidad es baja para detectar EPOC (50% de los pacientes moderados-graves. Se debe solicitar en la valoración inicial y para descartar complicaciones: disnea inexplicada de origen brusco (neumotórax), cambio en el patrón de la tos, esputo hemoptoico, sospecha de neoplasia o sospecha de neumonía.
- #16 La TC permite evaluar los cambios patológicos en la estructura pulmonar asociados a la EPOC y separar los diversos fenotipos de acuerdo con la contribución de la enfermedad de la vía aérea o del enfisema. La TC es muy útil en el diagnóstico de los pacientes con fenotipo agudizador, ya que puede demostrar la presencia de bronquiectasias, así como su gravedad y extensión. Se recomienda realizar TC en el segundo ámbito asistencial en pacientes con fenotipo de enfisema si se plantea algún tipo de tratamiento quirúrgico y en pacientes con fenotipo agudizador, sea enfisematoso o bronquítico crónico. A destacar Tac torácico que permite identificar algunas características propias de algunos fenotipos concretos (bronquiectasias/agudizador) o enfisema cuya extensión se correlaciona con la pérdida de función pulmonar y mayor mortalidad.