Este documento describe los trastornos hidroelectrolíticos, incluyendo las causas y síntomas de la hiponatremia, hipernatremia, hipopotasemia e hiperpotasemia. También cubre los requerimientos de mantenimiento de líquidos y electrolitos, así como la restitución de pérdidas quirúrgicas a través de transfusiones sanguíneas y soluciones cristaloides o coloides.

1. Equilibrio Hidroelectrolítico

2. Agua Total del Cuerpo H2O= 50 (Fem) al 60% (Masc) del peso total del cuerpo. Músculo y órganos solidos contienen más agua que la grasa y el hueso. En mujeres: más grasa y menos masa muscular. Obesos, desnutridos -10% Recién nacidos 80%

3. Compartimientos de líquidos LEC: 1/3 ATC Agua extracelular 20% peso corporal Plasma 5% peso corporal Líquido intersticial 15% peso corporal LIC: 2/3 del ATC Agua intracelular 40% peso corporal

4. Composición de los compartimientos de líquidos LEC: Na, Cl, HCO3 LIC: K, Mg, PO4, proteínas Más proteínas en plasma que en Líquido intersticial  osmolalidad Paso de Agua  libre Paso de solutos  restringido

5. Intercambio de agua Ósmosis El agua se desplaza hacia el espacio de mayor presión osmótica. Osmolaridad del plasma= (Na + K) x 2 + glucosa/18 + urea/6 LIC y LEC = 290 – 310 mosm

6. Trastornos Hidroelectrolíticos Concentración Composición

7. Trastornos de la concentración Sodio HIPONATREMIA [Na]< 135 meq/L Alto Normal Bajo + consumo Hiperglucemia - consumo Secreción PO ADH + lípidos/ proteínas Pérdidas GI Fármacos SSIADH Pérdidas renales Intoxicación hídrica Diuréticos Diuréticos Enf. renal 1ria. Estado de Volumen

8. Trastornos de la concentración Sodio Aumentos de lípidos y proteínas  Seudohiponatremia SÍNTOMAS SNC Cefalea, confusión, convulsiones, coma, incremento P intracraneal Musculoesquelético Debilidad, fatiga, calambres Gastrointestinal Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea acuosa Tisular Salivación Renal Oliguria

9. Trastornos de la concentración Sodio Tx Restricción del agua libre Admon. De Na Síntomas neurológicos: solución salina normal al 3%. 1 meq/L/hr Asintomática: 12 meq/L al día

10. Trastornos de la concentración Sodio HIPERNATREMIA [Na] > 145 meq/L Estado de volumen Alto Normal Bajo Admon. Iatrógena Pérd. Xrenal H2O Pérd. Xrenal H2O + mineralocorticoides Piel Piel Aldosteronismo Gastrointestinal Gastrointestinal Enf. De Cushing Pérd. Renal H2O Pérd. Renal H2O Hiperplasia suprarrenal Enf. Renal Enf. Renal (tub) Diuréticos Diuréticos osm Diabetes insípida Diabetes insípida Insuf. suprarrenal

11. Trastornos de la Concentración Sodio Hipernatremia sintomática: pacientes con deterioro de la sed o acceso restringido a líquidos. [Na] sérica > 160 meq/L

12. Trastornos de la Concentración Sodio SÍNTOMAS SNC Inquietud, letargo, ataxia, irritabilidad, espasmos tónicos, delirio, convulsiones, coma Musculoesquelético Debilidad Cardiovascular Taquicardia, hipotensión, síncope Tisular Mucosas viscosas y secas, lengua roja tumefacta, disminución de saliva y lágrimas Renal Oliguria Metabólico Fiebre

13. Trastornos de la concentración Sodio Tx Corregir el déficit de H2O Hipovolemia: solución salina normal, dextrosa al 5% Déficit de H2O(L)= Na sérico – 140 x ATC 140 Disminución del Na sérico no mayor de 1 meq/hr Aguda: Disminución del Na sérico no mayor de 12 meq/día

14. Trastornos de la Concentración Potasio HIPERPOTASEMIA Causas: Incremento del consumo ( complementos, transfusiones, carga/destrucción endógenas ) Incremento de la liberación ( acidosis, aumento rápido osmolalidad celular  hiperglucemia, manitol ) Deterioro de la excreción ( diuréticos ahorradores de K, insuficiencia/falla renal ) ECA, AINES, espironolactona

15. Trastornos de la Concentración Potasio SÍNTOMAS Gastrointestinal Náuseas/vómitos, cólicos, diarrea Neuromuscular Debilidad, parálisis, insuficiencia resp. Cardiovascular Arritmia, paro

16. Trastornos de la concentración Potasio Tx Reducir el K del cuerpo Cambiar K EC a IC Proteger células contra los efectos del incremento de K Suspensión de fuentes exógenas Kayexalate: intercambia K por Na

17. Trastornos de la Concentración Potasio HIPOPOTASEMIA [K] > 3.5 a 5 meq/L Causas: Consumo inadecuado ( dieta, nutrición parenteral ) Excreción excesiva ( hiperaldosteronismo, medicamentos ) Pérdidas intestinales ( diarrea, vómitos, aspiración nasogástrica alta ) Desplazamiento intracelular ( alcalosis met, Tx insulina )

18. Trastornos de la Concentración Potasio SÍNTOMAS Gastrointestinal Estreñimiento Neuromuscular Disminución de los reflejos, fatiga, debilidad, parálisis Cardiovascular Paro

19. Trastornos de la concentración Potasio Tx Restitución Leve y asintomática: restitución oral IV: 10 a 20 meq/hr sin vigilancia IV: 40 meq/hr con vigilancia con EKG

20. Trastornos de la composición Metabólicos Acidosis Incremento del consumo o la producción de ácidos Mayor pérdida de bicarbonato Brecha aniónica

21. Trastornos de la composición Metabólicos Acidosis metabólica con aumento de la brecha aniónica. Causas: Ingestión de ácido ( etilenglicol, salicilato, metanol ) Producción endógena de ácido ( cetoacidosis, acidosis láctica, insuficiencia renal )

22. Trastornos de la composición Metabólicos Acidosis metabólica con brecha aniónica normal. Causas: Admon. De HCl Pérdida de bicarbonato Pérdidas gastrointestinales Acidosis tubular renal Inhibidor de la anhidrasa carbónica ( acetazolamida )

23. Trastornos de la composición Metabólicos Alcalosis Incremento de la producción de bicarbonato Deterioro de la excreción renal de bicarbonato

24. Trastornos de la composición Metabólicos Causas Aumento de la producción de bicarbonato Pérdida de cloruro (cloruro urinario > 20 meq/l) Exceso de mineralocorticoides Agotamiento intenso de K Ahorro de cloruro (cloruro urinario < 20 meq/l) Pérdida de secreciones gástricas (emesis o aspiración nasogástrica) Diuréticos Admon. Excesiva de álcalis Acetato en nutrición parenteral Citrato en transfusiones sanguíneas Antiácidos Bicarbonato

25. Trastornos de la composición Metabólicos Deterioro de la excreción de bicarbonato Disminución de la filtración glomerular Incremento de la resorción de bicarbonato

26. Trastornos de la composición Respiratorios Acidosis Hipoventilación  Retención de CO2 Causas: Narcóticos Lesión del SNC Pulmonares ( secreciones, atelectasia, tapón de moco, neumonía, derrame pleural ) Dolor por lesiones o incisiones Excursión limitada del diafragma ( distensión abdominal, ascitis )

27. Trastornos de la composición Respiratorios Alcalosis respiratoria Hiperventilación Causas: Dolor o ansiedad Trastornos neurológicos Fiebre Bacteriemia G- Hipoxemia

28. Requerimientos de Mantenimiento Pérdidas gastrointestinales= 100 – 200 ml/día Pérdidas insensibles= 500 – 1000 ml/día 50% respiratorias 50% cutáneas Pérdidas urinarias= 1000 ml/día

29. Requerimientos de Mantenimiento Requerimientos de Na= 75 meq/L Requerimientos de K= 40 – 100 meq/L Cálculo de los requerimientos de líquidos de mantenimiento: Primeros 10 kg= 4 ml/kg/hr Siguientes 10 a 20 kg= 2 ml/kg/hr Cada kg por encima de 20 kg= 1 ml/kg/hr

30. Requerimientos de Mantenimiento ¿Cuáles son los requerimientos de líquidos de mantenimiento para un paciente de 45 kg? 40 + 20 + 25= 85 ml/hr

31. Pérdidas Quirúrgicas de Líquidos Sanguíneas ¿Cómo estimar la pérdida de sangre? Contenedor de aspiración 1 gasa empapada completamente = 10 ml 1 compresa empapada= 100 – 150 ml Pesar gasas antes y después

32. Pérdidas Quirúrgicas de Líquidos Otras Evaporación: directamente proporcionales al área de superficie expuesta y a la duración del procedimiento quirúrgico Redistribución interna (3er espacio): secuestro de líquido al espacio intersticial o al interior de la luz intestinal  incremento en un componente no funcional del compartimiento extracelular. A expensas de los compartimientos de líquidos funcionales

33. Restitución Transoperatoria De pérdidas sanguíneas Soluciones cristaloides o coloides (para mantener la normovolemia) * Lactato de Ringer 1:3 Coloides 1:1 Hb 7-8 g/dl o hematócrito de 21-24%  el peligro de anemia supera a los riesgos de la transfusión Transfusión 1:1 (para mantener la concentración de hemoglobina)

34. Restitución Transoperatoria De pérdidas sanguíneas El punto de transfusión se puede establecer en el preoperatorio con base en el hematócrito y el volumen sanguíneo Los pacientes con hematócrito normal deben recibir transfusión sólo después de pérdidas mayores de 10- 20% de su volumen sanguíneo.

35. Restitución Transoperatoria De pérdidas sanguíneas Volúmenes sanguíneos promedio. Recién nacidos Prematuros= 95 ml/kg A término= 85 ml/kg Lactantes= 80 ml/kg Adultos Hombres = 75 ml/kg Mujeres= 65 ml/kg

36. Restitución Transoperatoria De pérdidas sanguíneas Pérdida necesaria para que el hematócrito caiga a 30% Estimar volumen sanguíneo promedio Estimar el volumen eritrocítico preoperatorio (VE preop) Estimar el volumen eritrocítico a un hematócrito de 30% (VE 30%) Calcular el volumen eritrocítico perdido cuando el hematócrito es de 30%; VE perdido=VE preop – VE 30% Pérdida sanguínea permisible= VE perdido x 3

37. Restitución Transoperatoria De pérdidas sanguíneas Ejemplo Una mujer de 50 kg tiene un hematócrito preoperatorio de 35%. ¿Qué cantidad de pérdida sanguínea disminuirá su hematócrito a 30%? Volumen sanguíneo= 65 ml/kg x 50 kg= 3250 ml VE preop (35%)= 3250 x 35%= 1138 ml VE 30%= 3250 x 30%= 975 ml VE perdido= 1138 ml – 975 ml= 163 ml Pérdida sanguínea permisible= 163 ml x 3= 489 ml (15% del volumen sanguíneo)

38. Restitución Transoperatoria De pérdidas sanguíneas Sangrado permisible  considerar transfusión. Cardiopatías u otras patologías concomitantes  ¡¡¡Transfundir!!!! Transfusión recomendada hasta que el hematócrito disminuya a 24% (casos normales)

39. Restitución Transoperatoria De pérdidas sanguíneas 1 unidad de eritrocitos  + Hb 1 g/dl y Hematócrito 2 – 3% Transfusión de 10 ml/kg de eritrocitos  + Hb 3 g/dl y hematócrito en 10%

40. Restitución Transoperatoria De pérdidas por redistribución y evaporación Tamaño de la herida Extensión de las disecciones y manipulaciones quirúrgicas Grado de traumatismo-Requerimiento Mínimo ( herniorrafia )= 0 - 2 ml/kg/h Moderado ( colecistectomía )= 2 - 4 ml/kg/h Intenso ( resección intestinal )= 4 - 8 ml/kg/h

41. Gracias

42. Bibliografía Morgan, Maged. Anestesiología Clínica . 3ª ed. Editorial El Manual Moderno. Pp.653, 654, 656-658 Aldrete, Guevara, Capmourteres. Texto de Anestesiología Teórico-Práctica . 2ª ed. Editorial El Manual Moderno. Pp. 47 y 48 Brunicardi, Andersen et al. Schwartz Principios de Cirugía . 8ª ed. McGraw-Hill Interamericana Editores. Pp. 43-52, 54-56 Martínez. Cirugía Bases del reconocimiento quirúrgico y apoyo en trauma . 3ª ed. McGraw-Hill Interamericana Editores. Pp.189-197