1. República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del poder popular para la salud.
Universidad de las Ciencias de la Salud.
PostGrado Medicina interna
Hospital Dr. Miguel Oraá
Dr. Yorman Mendivelzo
R3 Medicina Interna
2. Definición
Enfermedad del tejido conectivo, que
se caracteriza por alteraciones
inflamatorias y fibrosis de la piel,
articulaciones, músculos y órganos
internos (tubo digestivo, pulmón,
riñones; corazón).
Suele haber fenómeno de Raynaud y
acroescleosis.
Consenso sobre Esclerodermia 2020, Sociedad Argentina de Dermatologia
3. Deriva de la palabra griega “skleros”,
que significa dura, y derma, que
significa piel, es decir, esta
denominación describe la
característica física principal de esta
enfermedad.
Se conoce desde tiempos de Galeno
e Hipocrátes.
Consenso sobre Esclerodermia 2020, Sociedad Argentina de Dermatologia
5. Esclerodermia Generalizada
Puede presentarse a cualquier edad,
la forma generalizada entre 30 a 50
años.
Mas frecuente en mujeres
3:1 hasta 14:1
Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.
6. Patogenia
Manifestaciones fundamentales
1) Vasculopatía,
2) Inmunidad celular y humoral
3) Fibrosis visceral y vascular
progresiva en múltiples
órganos
Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.
Armando Gabrielli, M.D., Enrico V. Avvedimento, M.D., and Thomas Krieg, M.D, Mechanisms of Disease, Scleroderma, review
article, n engl j med 360;19 nejm.org may 7, 2009
9. Acroesclerosis
Edema difuso y
simétrico de las
manos, pies e
incluso nariz y
pabellones
auriculares
Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.
10. CREST
Calcinosis
Raynaud's syndrome
Esophageal dysmotility
Sclerodactyly
Telangiectasia
Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.
11. Esclerosis Sistémica
Inicia con fenómeno de Raynaud
◦ Vasoespasmo paroxístico precipitado por
exposición al frío o estrés.
◦ Palidez por vasocontricción y perdida de
flujo arterial
◦ Cianosis,
◦ Rubor, vasodilatación.
◦ Recuperación espontánea al ↑
temperatura.
A menudo se acompaña de adormecimiento,
hormigueo y ardor locales.
Infartos tisulares en pulpejos – cicatrices
digitales puntiformes.
Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17
Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición.
12. Piel
Fases
1.- Edematosa
2.- Indurativa
3.- Atrófica
Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17
Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006
13. Fase Edematosa
Afecta dedos de manos, puede
afectar antebrazos, cara, piernas y
pies.
Poco doloroso, bilateral y simétrico.
Forma de “Salchichas”
Dura varias semanas a meses –
remplazo por engrosamiento y
acortamiento de la piel.
Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17
Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2020
14. Fase Indurativa
Estiramiento y endurecimiento
Perdida de arrugas y pliegues
normales de la piel
Facies inexpresiva
Labios adelgazados, abertura oral
estrecha (5.8cm +/- 0.4cm - normal)
Hiperpigmentación
Telangiectasias
Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17
Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2020
15. Fase Indurativa
Nariz Pequeña, y afilada
Pliegues peribucales
Pliegues verticales en cuello.
Esclerodactilia; hiperqueratosis
Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2020
16. Fase Atrófica
Adelgazamiento de la piel,
principalmente sobre articulaciones
Piel vulnerable a traumatismos –
ulceras.
Onixorrexis
Calcinosis cutanea
Ca, P y FA normales.
Calcinosis en CREST, más extensa.
Infección de lesiones
Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17
Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006
17. Manifestaciones musculo-
esqueléticas
Rigidez articular y poliartralgias –
etapa inicial (primera manifestación)
principalmente manos, muñecas,
rodillas y tobillos.
Perdida de la función de las manos a
medida que avanza el engrosamiento.
Frotes palpables en tendones
extensores y flexores (depositos de
fibrina)
Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17
Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2020
18. Laboratorio
Anemia normocítica o microcítica leve debida a
inflamación crónica.
Hierro, bajo o normal, en tanto que ferritina ↑.
Anemia ferropénica - hemorragia gastrointestinal.
Anemia macrocítica, deficiencia de folato y
vitamina B12 - proliferación bacteriana en el
intestino.
La anemia hemolítica microangiopática aguda,
traumatismo mecánico y fragmentación de los
eritrocitos – acompaña a la crisis renal
esclerodérmica.
Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17
Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2020
19. Laboratorio
La trombocitopenia y la leucopenia
son raras y por lo general indican
toxicidad de fármacos.
VSG normal
Hipergamaglobulinemia y FR positivo
en el 30%
Anticuerpos antinucleares
presentes en 40 – 90%
Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17
Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2020
20. Laboratorio
Se detectan anticuerpos
anticentrómero en 50% de los
pacientes con enfermedad limitada y
sólo de 1- 2% enfermedad difusa.
Se detectan anticuerpos contra
topoisomerasa I (Scl70) en 31% de
los pacientes con enfermedad difusa,
pero en sólo 13% de los pacientes
con enfermedad limitada.
Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.
21. Laboratorio
Los anticuerpos antifibrilina nucleolar
(anti-U3-RNP) se encuentran
presentes en alrededor del 12% de los
enfermos con esclerodermia.
Especificidad alta (96%).
Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.
22. Diagnóstico
Criterios 1980 para la Clasificación de
Esclerosis Sistémica
El American College of Rheumatology (ACR)
Sensibilidad del 97 % y especificidad del 98 %.
Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.
23. Diagnóstico
En ocasiones está indicada la biopsia
cutánea de todo el espesor de la piel
El encontrar cicatrices punteadas en
las yemas de los dedos y datos
radiográficos de fibrosis pulmonar en los
lóbulos inferiores es de gran ayuda
diagnóstica.
El fenómeno de Raynaud es un
trastorno común - examen microscópico
del pliegue ungueal:
◦ Anormalidades capilares aun antes de otras
manifestaciones
Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.
24. Tratamiento
No se ha demostrado que algún
tratamiento modifique en grado
importante la evolución natural.
Tx para mejoría de síntomas - tornar
lento el avance de la lesión
acumulada de órganos.
Reducción significativa en la
mortalidad relacionada con la
enfermedad durante los últimos 25
años. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.
25. Tratamiento para modificar
enfermedad
Glucocorticoides disminuyen la rigidez
y el dolor - en dosis altas conlleva un
mayor riesgo de crisis renal
esclerodérmica.
Ciclofosfamida
◦ Ensayo clínico multicéntrico, comparativo
con placebo, demostraron que la
ciclofosfamida disminuía el avance de la
neumopatía intersticial en pacientes con
enfermedad sintomática incipiente.
◦ Mejoría en la magnitud de la induración
cutánea.
Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17
26. Tratamiento para modificar
enfermedad
Ciclofosfamida, se administra
durante seis a 12 meses.
Efectos Adversos: supresión de la
médula ósea, infecciones
oportunistas, cistitis hemorrágica y
cáncer vesical, insuficiencia ovárica
prematura y tumores malignos
secundarios de aparición tardía.
Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17
27. Tratamiento para modificar
enfermedad
Metotrexato, evaluado en ensayos
doble ciego con resultados demostró un
beneficio terapéutico modesto,
inconcluyente?
Mofetilo de micofenolato se relacionó
con una mejoría en la induración de la
piel, en pacientes en estadio precoz de
afectación cutánea difusa.
En estudio retrospectivo aquellos
tratados con MMF presentaban menos
fibrosis pulmonar y mejor supervivencia
a 5 años que los tratados con otros
inmunosupresores.
Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17
28. Tratamiento
Ablación inmunitaria utilizando
quimioterapia en dosis elevadas,
seguida de la reconstitución con
célula madre periférica análoga, en
pacientes con esclerosis
generalizada.
Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17
29. D-penicilamina
Mejoría de la supervivencia a los 5
años ( 80%) con menor desarrollo de
afectación visceral y mejoría de la
esclerosis cutánea (75%) en
pacientes tratados con 750 mg/ día
durante al menos 6 meses
30. TRATAMIENTO
CICLOSPORINA:
Suprime inmunidad mediada por células
y también reduce síntesis de colágeno.
Nefrotoxicidad.
Algunos desarrollan hipertensión arterial
o fracaso renal.
En pacientes normotensos y sin daño
renal- beneficios a nivel cutáneo
disminuyendo el engrosamiento de la
piel pero ningún beneficio a nivel
cardiopulmonar.
Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17