1. *HERNIA HIATAL
*ENFERMEDAD POR
REFLUJO
GASTROESOFAGICO
*ACALASIA
DR. SANTINO FIGUEROA ANGEL

2. ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFAGICO

3. Definiciones
 Reflujo gastroesofágico (RGE)
Paso de contenido gástrico
o intestinal a la luz del
esófago en ausencia de
náuseas, vómitos o eructos.
El reflujo es un fenómeno
fisiológico
que
sucede
especialmente después de
las comidas, durante un
breve período de tiempo.

4. Definiciones
 Enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE)
Pacientes que experimentan
síntomas molestos
relacionados con el RGE.
Pacientes que sufren
complicaciones como
consecuencia del RGE.

5. Definiciones
Esofagitis por reflujo
Consecuencia de la
existencia de RGE patológico
que produce alteraciones
inflamatorias de la mucosa
esofágica.
60% de los pacientes con
síntomas típicos no presentan
alteración alguna en la
endoscopia.

6. Prevalencia esofagitis
2-5 % de la
población general
30-50 % entre
población con
síntomas de reflujo
Sexo
ERGE masculino =
femenino
Esofagitis masculino
> femenino (2-3:1)

7. CLASIFICACION

9. Epidemiología de la ERGE
Pequeña proporción de pacientes
- Complicaciones de la esofagitis
Proporción moderada de pacientes
- Síntomas más molestos y/o
persistentes
Gran mayoría de los
pacientes:
- Síntomas leves y
esporádicos
- No suelen requerir
asistencia médica
ERGE grave
Hospitalizados
Tratados
ambulatoriamente
Detectados
por encuestas
ERGE moderada
ERGE leve

10. Fisiopatología de la ERGE
Disfunción
EEI
Incompetencia
barrera antirreflujo
Factores
Permisivos
Hipotonía
basal
Reflujo
patológico
Relajaciones
transitorias
H+ Pepsina Bilis
Enzimas Pancreáticas
Factores
Agresivos
Factores
anatómicos
Barrera mucosa
Aclaramiento Esofágico
Factores
Defensivos
No ERGE
ERGE
Esofagitis
No Esofagitis

11. Clasificación Manifestaciones RGE
Reflujo Gastroesofágico
Síndromes esofágicos
Síndromes extraesfágicos
Síndromes sintomáticos
Síndromes con daño esofágico
Asociación establecida
Asociación propuesta
Reflujo típico
Dolor torácico por reflujo
Esofagitis por reflujo
Estenosis por reflujo
Esófago de Barrett
Adenocarcinoma esofágico
Tos por reflujo
Laringitis por reflujo
Asma por reflujo
Erosión dental por reflujo
Faringitis
Sinusitis
Fibrosis pulmonar idiopática
Otitis media recurrente

12. Clínica
 Síntomas típicos
Pirosis (40% NO signos esofagitis)
Quemazón retroesternal
Regurgitación ácida
Retorno sin esfuerzo del contenido gástrico hacia orofaringe
y boca
- SINTOMAS no relación con lesión / endoscopía
Predominantemente después de las comidas
Puede haber dolor epigástrico
Con frecuencia existen alteraciones del sueño

13. Clínica
Otros síntomas extra eso
Tos y Dolor
torácico(más
comúnes).
Disfagia sin alteración
identificable.
Hipersalivación.
Sensación de globo
faríngeo.
Odinofagia.
Eructo, náusea, hipo.

14. Manifestaciones
extraesofágicas:
Laringitis posterior.
Asma inducida por
reflujo.
Tos crónica.
Erosiones dentales.
Posibles:
Faringitis,
sinusitis, otitis
media

15. Historia Natural
Enfermedad crónica benigna.
Complicaciones rara vez
causa de muerte.
Morbilidad considerable.
Interfiere con vida
cotidiana:  calidad de
vida

16. Enfermedad
crónica.
Síntomas
episódicos de
intensidad
variable.
Periodos
intermitentes de
remisión.

17. Prevalencia esofagitis:
Historia Natural
2-5 % de la Población general
30-50 %
Sin Esofagitis
Esofagitis Erosiva
50-70 %

18. Historia Natural
Evolución:
No esofagitis:
No la desarrollan en
futuro 85-95 %.
Empeoran 5-15 %.

19. Esofagitis:
Raramente agravamiento
de lesiones.
Poca tendencia a curación
espontánea.
Recurrencia elevada.
80 % a las 3 semanas de
suspender tratamiento.

20. Reflujo Sin Esofagitis
Persisten síntomas
35-45 %
Evolucionan a
esofagitis erosiva
5-15 %
50 %
Curan o mejoran
espontaneamente

21. Reflujo Con Esofagitis
Curación
70-90%
10-30 %
20
% tendrá complicaciones
–Barret 8-20% (40% estenosis)
–Estenosis 10% (1/3 distal, encima UEG)
–Úlceras 2-7 %
–Hemorragia < 2%.
Recurrencia
síntomas y/o daño
tisular

22. Diagnósticos
Diferenciales
Esofagitis infecciosa
Esofagitis por fármacos
Enfermedad coronaria
Trastornos motores esofágicos
Úlcera péptica
Enfermedad tracto biliar
Neoplasia esofágica

23. Diagnóstico
Valor de los síntomas:
Sensibilidad 75-83 %
Especificidad 55-63 %
Interpretación poco precisa de
los términos.
Paciente con síntomas típicos
generalmente no requiere
exploraciones diagnósticas.

24. Valor del ensayo empírico
con fármacos inhibidores
de la bomba de protones.
Simple y mejor tolerada
que cualquier
exploración.
Sensibilidad 78
%, especificidad 54 %

25. Diagnóstico: Endoscopia
Técnica de elección para
evaluar esofagitis.
Sensibilidad baja: > 50%
sin lesiones.
No correlación gravedad
/ frecuencia de síntomas
y gravedad de las
lesiones.

26. No indicada en
pacientes con
síntomas típicos.
Baja probabilidad
de
complicaciones.
No necesaria,
generalmente, en
seguimiento.
Biopsia no necesaria
diagnóstico rutinario.

27. Indicaciones
Endoscopia
Síntomas de alarma:
Pérdida de peso.
Anemia.
Hemorragia
digestiva.
Disfagia.

28. Síntomas
persistentes/progresivos a
pesar de tratamiento.
Síntomas esofágicos en
inmunodeprimidos.
Úlceras, estenosis o masas
en radiología.

29. Diagnóstico:
pHmetría
Mejor método para :
Determinar la exposición ácida
esofágica.
Relación síntomas con reflujo.
Suficientemente sensible para
patrón oro

30. Indicaciones:
Confirmar RGE en pacientes no
responden a tratamiento y con
endoscopia normal.
Documentar RGE ácido en
pacientes con endoscopia normal
y considerados para cirugía
antirreflujo.
Síntomas no típicos y
extraesofágicos de RGE.
Sospecha RGE tras cirugía
antirreflujo.

32. Diagnóstico: Manometría
Utilidad en síntomas no
típicos:
Dolor torácico atípico.
Disfagia intermitente.
Tono EEI / descartar otras
patologías esofágicas.

33. Evaluación trastornos
motilidad esofágica:
Primarios /
Secundarios /
Inespecíficos
Previo a Cirugía:
Exclusión de
trastornos de la
motilidad esofágica

34. Diagnóstico:
Impedanciometría
Técnica de reciente desarrollo
Simultánea con pHmetría
Permite detectar cualquier tipo de RGE
Ácido
No ácido
Débilmente ácido

35. ERGE CLÍNICO
No síntomas alarma
Síntomas refractarios
Síntomas alarma
Tratamiento
Refractariedad
Endoscopia digestiva alta
Normal
Hernia Hiatal
Esofagitis erosiva
Tratamiento
Barret
Síntomas no típicos
Síntomas refractarios
Evaluación pre-cirugÍa
Estenosis
Seguimiento
Manometría
pHmetría
Radiología Baritada

36. Tratamiento Médico
 Estilo de vida:
Evitar fármacos que empeoren el
reflujo.
Evitar comidas copiosas y ricas en
grasas.
Evitar sobrepeso y tabaco.
Evitar ejercicio físico intenso.
Evitar decúbito hasta >1 hora
después de comer.
Dormir con cabecera elevada 15-30
cm.

37. Tratamiento Farmacológico
Antiácidos y
alginatos:
Control puntual de
síntomas leves.
No impacto sobre
curación esofagitis.

38.  Procinéticos:
Metoclopramida,
Domperidona,
Cinitaprida
Evidencia limitada
¿regurgitación?.
 Antisecretores:
Antagonistas H2 (Anti
H2).
Inhibidores bomba
protones (IBP).

39. TRATAMIENTO
QUIRURGICO

40. Objetivo:
Reconstruir una
barrera
antirreflujo.

41.  Indicaciones:
Fracaso medicación.Recurrencia
frecuentes.
Intolerancia al
tratamiento.
Farmacológico.
Complicaciones sin
respuesta a
tratamiento médico.
Deseo expreso del
paciente.

42. Contraindicaciones:
Edad avanzada con
enfermedades
asociadas.
Sintomatología
funcional importante.
¿Función peristáltica
esofágica pobre o
inexistente?

43. Éxito 90 % :
Control
síntomas, exposición
ácida, ausencia
lesiones endoscópicas.
Experiencia cirujano
determinante resultados
a corto y largo plazo.

44. Eficacia
comparable al
tratamiento
médico:
Pero hasta 40 %
precisan tomar
alguna dosis IBP

45. Flujograma de
tratamiento.
Anti-H2 o cisaprida
Síntomas
persistentes
Sin endoscopía
o
endoscopía
negativa
o
esofagitis
grado A y B
IBP a dosis normal
2-4 semanas
Control de los
síntomas
Síntomas
persistentes
IBP a altas dosis
1-2 semanas
Síntomas
persistentes
Realizar endoscopía
(si no se ha hecho)
Revisar síntomas,
pH-metría

46. Sin recurrencia
de los síntomas
Tratamiento
farmacológico
exitoso
Prueba de
retiro del
medicamento
Descontinuar
tratamiento
Cirugía
antireflujo
Endoscopía
previa:
negativa o
grados A y B
Reiniciar
tratamiento
Prueba para
disminuir dosis
Recurrencia
de los síntomas
Sin endoscopía
previa
Endoscopía
Esofagitis
grados C y D

47. Flujograma de tratamiento.
IBP dosis normal
8 semanas
Síntomas
persistentes
Control de los
síntomas
Endoscopía
Esofagitis
grados C y D
IBP dosis
normal
Esofagitis
negativa
Cirugía
antireflujo
Esofagitis
IBP dosis doble
8 semanas
Control de los
síntomas
Endoscopía
IBP dosis
doble
Esofagitis
negativa
Esofagitis
Síntomas
persistentes
Revisar síntomas,
pH-metría
Cirugía
antireflujo
IBP dosis
doble o
mayor

48. CONCLUSIONES

50. El reflujo suele ser asintomático si no existe
esofagitis. La pirosis es el síntoma más
frecuente.
Las mediciones de pH mediante un pequeño
electrodo colocado 5 cm por encima del EEI
permite diagnosticar la presencia de RGE
ácido y cuantificarlo mediante mediciones
ambulatorias de 24 horas.

51. Cirugía antirreflujo.
Indicaciones:
 ERGE refractaria.
Esofagitis grado 2 o superior.
Estenosis que no se controla con dilataciones.
Hemorragia.
Síntomas respiratorios.
 Hernia hiatal paraesofágica

52. La cirugía obtiene un mejor y más duradero
control del reflujo que los tratamientos
médicos.
Disminuye la aparición de displasia y la
progresión de la ya existente (aunque no
elimina
por
completo
el
riesgo
de
malignización, que queda reducido a un 6%).

53. ACALASIA

54. El término acalasia
significa fallo para
relajar.
De este modo, el
esfínter esofágico
inferior produce una
obstrucción funcional
del esófago al no
relajarse bien con la
deglución.

55. DEFINICION
Trastorno motor esofágico
primario caracterizado por
relajación anormal del EEI y
ausencia de peristalsis
esofágica.
Incidencia: 10/100000
(
=
25-60 años
)

56. CLASIFICACION
Acalasia clásica, en la que
existen contracciones
simultáneas de baja amplitud
en el cuerpo esofágico.
 Acalasia vigorosa, en la que
estas contracciones del
cuerpo esofágico son
también simultáneas, pero de
gran amplitud y repetitivas,
pareciéndose a las que se
ven en el espasmo esofágico
difuso.

57. FISIOPATOLOGIA
Etiología desconocida
↓ neuronas inhibitorias
= neuronas excitatorias
Ach
NO
Contracción permanente EEI
Ausencia de peristalsis esofágica

58. marcada reducción los cuerpos neuronales
de los plexos mientéricos,se han demostrado
alteraciones en las ramas del vago e incluso
alteraciones a nivel del núcleo motor dorsal
del vago .

59. DIAGNOSTICO
Tiempo medio: 2 años !!
Síntomas:
Disfagia
Regurgitación
alimentarios)
90%
75% (dco dif trast
Pérdida de peso
60%
Dolor torácico
40% (disociado de la disfagia)
Pirosis
40%
Tos nocturna
30%

60. DIAGNOSTICO GABINETE
Radiología característica:
Rx tórax + EGD
Evidencia manométrica:
Manometría
Ausencia de malignidad:
Endoscopia

61. RADIOLOGIA
 Rx simple tórax:
gástrica
dilatación esofágica con ausencia de cámara

62. RADIOLOGIA
 EGD:
1ª técnica diagnóstica (S 95%)

63. MANOMETRIA
1- Aumento del
tono EEI.
2- Ausencia de
relajación o
relajación
incompleta con
la deglución.
3- Aperistalsis del
esófago.

64. ENDOSCOPIA
1. Descartar malignidad / profundidad de la pared
(pseudoacalasia)
Presentación tardía (> 60 años)
Corta evolución (< 6 meses)
Excesiva pérdida de peso
Dificultad para pasar el endoscopio
 TAC (pared > 10 mm) y USE
2.
Evaluar la mucosa: candidiasis?

65. DIAGNOSTICOS
DIFERENCIALES
Tumores /
adenocarcinoma
gástrico.
Linfomas.
Amiloidosis.
Enfermedad de
Chagas.
Tóxicos y drogas.

66. TRATAMIENTO

67. TRATAMIENTO
 OBJETIVOS:
Aliviar los síntomas.
Mejorar el vaciado esofágico.
Prevenir complicaciones (megaesófago).
 EVALUACION DE LA RESPUESTA
Sintomática.
Velocidad de vaciado esofágico.

68. FARMACOLOGICO
Nitratos y antagonistas Ca
 Efecto variable y de corta
duración .
(escaso efecto sobre el
vaciamiento esofágico)
 Efectos adversos frecuentes
y taquifilaxia.

Tratamiento puente o
imposibilidad otras terapias.

69. TOXINA BOTULINICA
Alivio inmediato (85%)  6
meses (50%)
(Necesidad de nuevas
inyecciones)
Menos eficaz que la dilatación
neumática y la miotomía.
Buena alternativa en ancianos.
(mejor respuesta y más costeefectivo)
Escasas complicaciones.
(no complica posteriores
tratamientos)

70. DILATACION NEUMATICA
Tratamiento no quirúrgico más eficaz.
No hay consenso sobre la técnica exacta.

71. Resultados excelentes a
medio plazo.
**Mejoría en el 65-90% al
año
**A los 5 años (50% nuevas
dilataciones)
Las dilataciones
sucesivas son menos
eficaces. Tras 3
dilataciones sin éxito  Qx

72. MIOTOMIA QUIRURGICA
Más eficaz a largo plazo (85% a los 5 a)
Técnica laparoscópica.
Complicaciones:
RGE (10%) Asociar funduplicatura?
Menor riesgo perforación,
= mortalidad
No complicada por técnicas
endoscópicas previas.

73. Fármacos
Efecto
Efectos 2º
Ventajas
Desventajas
Toxina
Dilatación
Cirugía
Inmediato
Corto
Medio
Largo
Cefalea
hta
Dolor tx (20%)
Perforación
RGE
Bien aceptado
Inicio rápido
Baja morbilidad
Moderada
duración
Buena duración
Rápida
Más eficaz y
duradero
Efectos 2º
Taquifilaxia
Poco efectivo
Requiere
repetición
Poco rentable a
largo plazo
Complicación
infrecuente
pero grave
Más caro
recuperación
Recuperación más
larga

74. RIESGO DE
CARCINOMA
Prevalencia: 2-7%
Mayor riesgo sin
tratamiento o con
tratamiento inefectivo.
7 veces mas que la
población general.

75. Pseudoacalasia
Hallazgos clínicos, radiológicos y manométricos
similares a acalasia.
Sx causado por lesión cercana a la unión GE
Compresión o infiltración al plexo mientérico:
Carcinoma de esófago, estómago, páncreas, duodeno,
hepatocelular, pulmón, riñón, mama, próstata,
pseudoquiste pancreático.
Síndrome paraneoplásico: Enf. Hodgkin, Ca, pulmón

76. UN VERDADERO PLACER
CONOCERLES
COMPROMISO, ENTREGA
Y CORAJE!!!!!!