Estenosis carotídea
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La estenosis carotídea es una estrechez en la arteria carótida que generalmente se debe a la ateroesclerosis. Puede causar ataques isquémicos transitorios o derrames cerebrales. Los factores de riesgo incluyen la edad, el sexo masculino, la hipertensión y el tabaquismo. El diagnóstico se realiza mediante ecografía dúplex carotídea y angiografía. El tratamiento incluye modificación de estilo de vida, medicamentos antiplaquetarios, endarterectomía carotídea quirúrg
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- 1. UniversidaddePanamá FacultaddeMedicina CátedradeCirugía EstenosisCarotídea AbdíasPalacios 8-895-719
- 3. Objetivos Definir el concepto de estenosis carotídea, al margen de su común asociaciónconenfermedadateroesclerótica. Establecer lahistorianatural,desdelaetiologíayfisiopatología,hasta elpronósticodelospacientesconestacondición. Definir los métodos diagnósticos y el tratamiento de esta enfermedad. 03
- 4. Introducción Estenosis=estrechezdelaarteriacarótida.Sedebeprincipalmentea ateroesclerosis en la bifurcación carotídea. Factor de riesgo mayor paraderramecerebral(stroke). Sonsintomáticossihanmanifestadosíntomaslosúltimos6meses. Son asintomáticos si no se identifican síntomas previos, o si los síntomasfueronmanifestadoshacemásde6meses. Los ataques isquémicos transitorios pueden durar de segundos a horas, pero no más de 24 horas (si persiste, derrame) y no están asociadosainfarto. 1,2 04
- 5. Epidemiología En Panamá, en el 2018 se registraron 1792 defunciones por enfermedadescerebrovasculares. Elderrameeslaprincipalcausadediscapacidadylaquintacausamás comúndemuertesenEstadosUnidos: Mortalidadinicialde30%. Delossobrevivientes,el60%presentadiscapacidadalargoplazo. Serecuperansindéficit(oleves)el40%. En Europa, causa 1.1 millones de muertes al año (segunda causa de muertemáscomúndelaregión). 1,2,5,8 05
- 6. Epidemiología Prevalencia estimada de estenosis carotídea asintomática (que son másdel50%delasestenosis): 2-9%delapoblacióngeneral. 5-9%demayoresde65años. 11-26%depersonasconenfermedadcoronaria. 25-49%depersonasconenfermedadarterialperiférica. 7 06
- 8. Etiología Enfermedadateroesclerótica.Ensumayoríaformadaenlabifurcación carotídea (área de bajo flujo y baja fuerza de cizallamiento), característicamente en la pared externa en el lado opuesto al punto dondesedivideelflujo. Las causas no ateroescleróticas incluyen: disección carotídea, displasiafibromuscular,enfermedaddeTakayasuyarteritisdecélulas gigantes. 1,5,7 08
- 9. Formacióndelaplaca: lesióndelaíntima→ depósito de plaquetas → migración de monocitos y lípidos → proliferación celular de músculo liso → finaliza en estrechamientodelaluzdelvaso. Estrechezdelaluzprovocaflujoturbulento, queaumentariesgodeembolización. Fisiopatología 5 Imagenobtenidadeltexto Schwartz,PrincipiosdeCirugía.09
- 10. Fisiopatología Cuando la estenosis es severa debido a una oclusión trombótica, puedecausarunataqueisquémicotransitoriooderramepropiamente. Cuando la estrechez es causada por una placa ateroesclerótica inestable formada en el bulbo carotídeo, es posible que cause trombosisoembolismoquelleveaeventoisquémicoglobal. 1 10
- 11. Manifestacionesclínicas Enfermedadsintomática: Déficitneurológicofocalizadoolateralización:debilidad,parálisisy parestesias del hemicuerpo contralateral, afasia (hemisferio dominante), síndrome de inatención visuoespacial (hemisferio no dominante),ocegueratransitoriamonocular(amaurosisfugax). Asintomáticos: Soploscarotídeosoidentificadosporultrasonografía. Ataqueisquémicotransitorio: Déficitneurológicoqueduramenosde24horas. 1,3,5 11
- 12. Métodosdiagnósticos Historiaclínicayexamenfísicodetallado: Apariciónyduracióndesíntomas. Evaluación de signos vitales, con atención especial a la presión arterial,frecuenciacardíacayritmocardíaco. Evaluaciónneurológica:estadodealertayorientación,evaluación delhabla,simetríafacialynervioscraneales. Evaluaciónpordéficitmotorosensitivo,ydelcampovisual. Auscultación y palpación de pulsos carotídeos, así como auscultaciónporsoplos. 1 12
- 13. Métodosdiagnósticos Estudiodeimagenatodopacienteconsíntomasneurológicos: Tomografíacomputadanocontrastadadecerebro:paradescartar eventohemorrágico. Estudio de imagen específico del sistema arterial carotídeo para establecergradodeestenosis: Ecografía"dúplex"(ecografíamodoBcombinadaconelcálculo delavelocidaddeflujodelecoDoppler):estudiodeimagende primeralínea(bajocostoyaccesible). 1,4,5,6 13
- 14. Métodosdiagnósticos Escalas de referencia para la determinación de la severidad de la estenosis:NASCETyESCT. Leve (menor de 50%), moderado (51- 79%),severo(80-99%)uocluido(100%). 4 Imagenobtenidadelaguíaeuropeasobreelmanejode laateroesclerosiscarotídea.14
- 15. Métodosdiagnósticos Otrosestudiosdeimagen: Angiografía por resonancia magnética y angiografía tomográfica computada (imagen de la izquierda): recomendados para evaluar la extensión y severidaddelaestenosis. 2,4,5 Imagenobtenidadeltexto Schwartz,PrincipiosdeCirugía.15
- 16. Métodosdiagnósticos Otrosestudiosdeimagen: Consideracionessobrelaangiografíatomográficacomputadayla angiografíaporresonanciamagnética: Al evaluar simultáneamente las circulaciones extra e intracraneales,esmandatoriorealizarunodeestosprevioala colocacióndeunstent. Necesario para corroborar la imagen del dúplex cuando se considerarealizarendarterectomía. 5 16
- 18. Tratamientoypronóstico Esfuerzos sobre factores de riesgo modificables para prevenir el progresodelaenfermedadoclusiva(prevenciónprimariaenpacientes asintomáticos). Manejodepresiónarterial,hiperglicemia,dislipidemia. Cesacióndetabaquismo. Realizacióndeejercicioregularmente. Mantenimiento del índice de masa corporal fuera del rango de obesidad. 1,4 18
- 19. Tratamientoypronóstico Terapiamédicaenpacientessintomáticos:antiplaquetarios(aspirina). Heparina puede prevenir la progresión de trombos en derrames no hemorrágicosendesarrollo. El tratamiento quirúrgico es el manejo de elección para enfermedad carotídeaextracraneal:endarterectomíacarotídea. 1 19
- 20. Tratamientoypronóstico La endarterectomía carotídea ha mostrado beneficio en: pacientes asintomáticos con estenosis mayores del 60%, sintomáticos con estenosismayora50%,conderrame enevolución(seleccionados)yqueya han tenido derrame como prevención secundaria(seleccionados). 1,5 ImagenobtenidadeltextoSchwartz,Principios deCirugía.20
- 21. Tratamientoypronóstico Colocacióndestentenarteriacarótida: Alternativa menos invasiva, con menor riesgo de lesión a nervios craneales. Preferidoparapacientesdealtoriesgo,con: Falla cardíaca con fracción de eyección reducida, angina inestablerecienteoinfartodelmiocardio. Historiadecirugíasoqueharecibidoradiación,enelcuello. Historia de parálisis de cuerdas vocales o lesión del nervio laríngeorecurrente. Lesióninaccesiblequirúrgicamente. 1,2 21
- 22. Tratamientoypronóstico Pronóstico Enloscasossintomáticos,estudioshandemostradorecurrencia del 70% de síntomas neurológicos. En otro estudio, 17% de los pacientespresentaronunare-estenosismayoral50%. En los casos asintomáticos, el 1.3% desarrolló un derrame ipsilateralenotroestudio. 7 22
- 23. Complicacionesysecuelas Delaendarterectomía: Embolismo (causa más común de muertes en el postoperatorio temprano). Hematomasenelcuello. Lesiones transitorias de los nervios craneales, más común el hipogloso. Estenosiscarotídearecurrente. Síndromedehiperperfusióncerebral: Asociadoahipertensiónarterial,suconsecuenciamássevera eslahemorragiaintracraneal. 1,4,5 23
- 25. Complicacionesysecuelas Secuelas: Las deficiencias físicas causadas por cualquier enfermedad, que incluyen los accidentes cerebrovasculares, representan el 30% delospacientescondiscapacidadenPanamá(causamásalta). Estas deficiencias físicas representan una dificultad para realizarcondestrezalasactividadescotidianasomovilizarse independientemente. 9 25
- 26. Conclusiones La estenosis carotídea es una estrechez en cualquier punto del recorridodelaarteriacarótidaysuprincipalcausaeslaformaciónde placasateroescleróticas. La historia natural inicia con lesiones de la íntima, que llevan a migraciónmonocitariaconel subsecuenteacúmulodelípidos. Existe riesgodeoclusióntotaldelaluzoembolismodeestasplacas,loque desencadena la sintomatología típica neurológica del derrame cerebral. 26
- 27. Conclusiones Con intervenciones médicas y quirúrgicas se logra mejoría de los síntomas y mantenimiento de la calidad de vida en muchos de los pacientes, aunque una de las vías de resolución de la enfermedad, y frecuente,eslamuerte. Losmétodosdiagnósticosincluyenlahistoriaclínica,elexamenfísico y el estudio por imágenes, siendo el principal la ecografía dúplex. También son importantes la angiografía por resonancia magnética y angiografíatomográficacomputada. 27
- 28. Conclusiones En cuanto al tratamiento, la intervención en los estilos de vida y la terapia de enfermedades concomitantes tienen vital relevancia. Las principales intervenciones actualmente son la endarterectomía carotídea y la colocación de stent carotídeo (ninguna exenta de posiblescomplicaciones). El pronóstico puede ser favorable cuando la intervención se da en el momento oportuno; aunque existen, bien documentadas y de alta incidencia,secuelasquecomprometenlacalidaddevidadelpaciente. 28