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Esterilización tubárica
G. Picod, C. Coulon, E. Lambaudie
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la esterilización tubárica sigue
siendo el medio más utilizado en el mundo para controlar la fecundidad. En algunos
países de nuestro entorno, la esterilización tubárica está regulada por ley, y se
consideran dos tipos según la indicación: la «médica» y la esterilización por cuestiones de
«bienestar». En cualquiera de los casos, antes de recurrir a la ligadura de trompas hay
que sopesar bien la situación y considerar muchos factores. Los diferentes métodos de
esterilización se diferencian por la vía de acceso y el método empleado para ocluir las
trompas. La laparotomía fue la primera vía de acceso utilizada. Más adelante, en los
países desarrollados, la laparoscopia sustituyó a la minilaparotomía. Actualmente se
está profundizando mucho en el desarrollo de la vía transcervical. Existen muchos
métodos de oclusión tubárica, desde la simple ligadura según la técnica de Pomeroy a la
utilización de clips o de anillos y, más recientemente, de microinsertos tubáricos,
pasando por la salpingectomía parcial tras ligadura o la electrocoagulación. Como
alternativa a la esterilización, se preferirán los métodos anticonceptivos que no planteen
problemas de cumplimiento; el médico no debe perder de vista el hecho de que la eficacia
de estos métodos es a menudo mayor o igual a la de la esterilización mediante ligadura
de trompas. Recientemente se ha evaluado el riesgo de fracaso a lo largo de 10 años,
calculándose que alcanza el 18,5 por 1.000 considerando todos los métodos; en uno de
cada tres casos se trata de un embarazo ectópico. Otra alternativa es la esterilización
masculina. Pese a plantear menos riesgos que la esterilización femenina y ser tan eficaz
como ésta, se utiliza mucho menos en todo el mundo. La morbilidad debida a la
esterilización femenina es escasa, pero nada despreciable si se compara con la de los
anticonceptivos clásicos. La mortalidad es baja, de 2-6 cada 100.000 intervenciones.
Las pacientes solicitan la repermeabilización tubárica en el 14,3% de los casos, y la tasa
de éxito de esta intervención es del 50-60%.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Esterilización tubárica; Anticoncepción; Laparoscopia; Minilaparotomía;
Histeroscopia
Plan
¶ Introducción 1
¶ Indicaciones 2
Indicaciones «médicas» de la esterilización tubárica 2
Indicaciones por cuestiones de «bienestar» 2
¶ Otros métodos anticonceptivos 3
Anticoncepción femenina 3
Esterilización masculina 4
¶ Técnicas 4
Vía de acceso utilizada 4
Métodos de oclusión de las trompas 4
¶ Complicaciones 8
Fracaso de la esterilización 9
Complicaciones quirúrgicas 9
Solicitud de repermeabilización 10
Trastornos del ciclo y trastornos hormonales 10
Trastornos psíquicos 10
¶ Conclusión 10
■ Introducción
La esterilización tubárica es una técnica que pretende
hacer que la mujer sea estéril mediante la obstrucción o
el corte de las trompas de Falopio. El deseo de controlar
la fecundidad, favoreciéndola o reduciéndola, viene de
antiguo. El concepto de esterilización femenina remonta
a comienzos del siglo pasado. Aunque el principio sigue
siendo el mismo, las técnicas han mejorado, lo que ha
permitido aumentar la eficacia y la inocuidad así como
¶ E – 738-A-20
1Ginecología-Obstetricia
plantear la reversibilidad. Junto al desarrollo de estas
técnicas se ha creado toda una gama de posibilidades
anticonceptivas que se ofrecen hoy en día como alter-
nativa a la esterilización. Sin embargo, según los datos
publicados por Naciones Unidas sobre las prácticas
anticonceptivas, la esterilización femenina es hoy día el
método de control de la fecundidad más extendido en
el mundo [1]. Entre las mujeres de 15-49 años que viven
en pareja, el 20,2% se ha sometido a la esterilización.
Esta técnica está mucho más extendida que la esteriliza-
ción masculina (vasectomía), a la que sólo se ha some-
tido el 3,5% de los varones. La elección de un método
anticonceptivo clásico o de la esterilización varía mucho
según los países y las culturas. En esta elección intervie-
nen muchos factores: sociales, económicos, religiosos,
culturales y personales. Entre las mujeres en edad de
procrear y que viven en pareja, la tasa de esterilización
en los países en vías de desarrollo alcanza el 22,2% y
puede llegar a más del 30% en algunos de ellos (la
India, Corea), mientras que es del 9,7% en los países
desarrollados. No obstante, la tasa de esterilización no es
elevada en todos los países subdesarrollados. En África,
quizá por razones culturales, la tasa de esterilización es
muy baja. A diferencia de algunos países donde no hay
cobertura social, cuando se ha alcanzado el número de
hijos deseado suelen emplearse métodos reversibles,
como los anticonceptivos orales o el dispositivo intrau-
terino (DIU). En una encuesta publicada por el Collège
des Gynécologues et Obstétriciens de Francia [2], se
calculaba que el número de esterilizaciones realizadas
anualmente era de 30.000, es decir, el 7,1% de las
mujeres de 20-49 años. Esta esterilización concierne a
mujeres de mayor edad, es decir, el 12,7% de las muje-
res de 40-44 años y el 21,7% de las mujeres de
45-49 años, en comparación con sólo el 0,5% de las
mujeres de 20-29 años; la práctica de la esterilización
tubárica es más frecuente en las mujeres de edad más
avanzada. La ausencia de legislación llevó a los ginecó-
logos a evitar la práctica de la esterilización tubárica en
mujeres demasiado jóvenes. En algunos países occiden-
tales, la esterilización por indicaciones «médicas» se
practica con mucha más frecuencia que la esterilización
denominada «anticonceptiva» o «voluntaria». Las indi-
caciones «médicas» son mucho más frecuentes en las
mujeres de mayor edad.
La práctica de la esterilización tubárica plantea varios
problemas jurídicos, éticos y médicos. Según el país, la
justicia considera la esterilización de modo diferente:
puede ignorarla, considerarla ilegal, aceptarla e incluso
alentar su práctica de manera abusiva. Se plantea
después el problema ético: ¿en qué casos se puede
aceptar la práctica de la esterilización? ¿Existe el derecho
personal de limitar e incluso de suprimir la capacidad de
procreación y, en un sentido más general, de disponer
del propio cuerpo? El problema médico es esencial-
mente la elección de la técnica que se debe utilizar.
Existen muchas técnicas; son más o menos eficaces, con
un riesgo de morbilidad mayor o menor. Entre las
técnicas que se consideran eficaces y seguras, se elegirá
en función de diferentes variables: las preferencias del
cirujano, las posibilidades técnicas, los antecedentes de
la paciente y, finalmente, su elección.
La evolución actual de la práctica de la esterilización
tubárica en los países desarrollados se orienta hacia
técnicas menos invasivas. Aunque la minilaparotomía y
la laparoscopia siguen siendo las técnicas más utilizadas
en el mundo, la esterilización por vía transcervical se ha
desarrollado ocupando un lugar nada despreciable. Esta
técnica evita la efracción de la cavidad abdominal.
Puede realizarse bajo anestesia locorregional y permite
reducir la duración del ingreso. En el caso de algunas
técnicas, la simplicidad de la intervención y su bajo
coste, incluso aunque sea a expensas de un resultado
menos eficaz, han permitido su amplia difusión en
ciertos países subdesarrollados.
■ Indicaciones
La esterilización tubárica no es un método anticon-
ceptivo tradicional, ya que el resultado se considera
definitivo. Las indicaciones pueden diferir de un país a
otro. Es clásico diferenciar las indicaciones denominadas
«médicas» o «médicas mayores» de las indicaciones por
cuestiones de «bienestar» o «relacionadas con la
anticoncepción».
Indicaciones «médicas»
de la esterilización tubárica
Casi siempre se trata de situaciones con riesgo de
agravamiento del estado de salud, incluso de riesgo vital
para la paciente en caso de embarazo. Puede tratarse de
una cardiopatía grave, una neumopatía importante, un
trastorno grave de la coagulación, un cáncer, etc. En
cualquier caso, hay que tener en cuenta que los méto-
dos anticonceptivos clásicos no siempre están contrain-
dicados y que la esterilización tubárica en la mujer
joven no es más eficaz que la mayor parte de estos
métodos. La afección implicada se asocia con frecuencia
a la contraindicación del uso de otros métodos
anticonceptivos.
Hace tiempo se consideraba que el útero cicatrizal era
una indicación médica a partir de la tercera cesárea,
dado el riesgo de ruptura uterina. Los datos de la
literatura confirman que se pueden superar amplia-
mente las tres cesáreas. Hoy día el ginecólogo obstetra
comenta las alternativas anticonceptivas con la paciente
al menos 4 meses antes de la cesárea, con el fin de
realizar, llegado el caso, la ligadura de trompas si la
paciente así lo deseara.
Algunos médicos incluían consideraciones sociopsi-
cológicas como motivo médico importante o necesidad
terapéutica. En caso de un trastorno psiquiátrico grave
de problemas genéticos y cromosómicos, el médico se
enfrentaba a menudo a un problema ético.
Indicaciones por cuestiones
de «bienestar»
Una encuesta realizada por el Collège des Gynécolo-
gues et Obstétriciens ha permitido constatar que el 75%
de las esterilizaciones que se realizan en Francia se
llevan a cabo con un fin meramente anticonceptivo [3,
4]. Estas esterilizaciones se practican con frecuencia a
mujeres de edad avanzada, en cuyo caso a menudo no
hay una sola indicación para la realización de la esteri-
lización, sino que existe una serie de argumentos que
permite tomar esta decisión. La elección de la esteriliza-
ción debe someterse a una discusión caso por caso,
teniendo siempre la precaución de sopesar los beneficios
para la paciente con los riesgos de fracaso y de compli-
caciones. Entre los diferentes criterios que pueden
ayudar al cirujano a aceptar o rechazar la realización de
la esterilización durante la primera consulta se encuen-
tran: la edad, el número de hijos, los antecedentes de la
paciente y los anteriores fracasos anticonceptivos. Todos
ellos se consideran en una escala publicada en 1983 [5].
Cuando una paciente solicita la esterilización, los
autores de este artículo recomiendan utilizar la escala de
Leurat, que se ha modificado (Fig. 1). Esta elección tiene
la ventaja de que, en un gran centro asistencial, permite
tener un criterio homogéneo para aceptar o negarse a
realizar una esterilización y contar con una política
común de gestión de las esterilizaciones.
E – 738-A-20 ¶ Esterilización tubárica
2 Ginecología-Obstetricia
■ Otros métodos
anticonceptivos
Pueden proponerse todos los métodos anticoncepti-
vos como alternativa a la esterilización femenina. No
obstante, el contexto lleva a menudo a orientarse hacia
medios en los que no es necesario un cumplimiento
demasiado estricto, como ocurre con el DIU y los
implantes. Se debe dar a la paciente información sobre
las alternativas a la esterilización, que comprenden los
métodos anticonceptivos femeninos y la esterilización
masculina o vasectomía. La eficacia del método anti-
conceptivo se evalúa mediante el índice de Pearl. Se
trata del número de embarazos observados en
100 mujeres durante 12 ciclos. Se expresa en porcentaje
de año-mujeres. El uso de diferentes tipos de anticon-
ceptivos varía según los países; las combinaciones de
estrógenos y progestágenos son utilizadas en Europa
occidental por el 48% de las mujeres y sólo por el 16%
de las mujeres estadounidenses. El dispositivo intraute-
rino (DIU) es utilizado por el 10% de las mujeres en
Europa occidental y por menos del 1% de las mujeres
en Estados Unidos. La esterilización tubárica se realiza
en el 6% de las mujeres de Europa occidental y en el
37% de las estadounidenses [6].
Anticoncepción femenina
La anticoncepción hormonal está evolucionando
hacia la reducción de la actividad estrogénica y a la
diversificación de las vías de administración (intraute-
rina, percutánea, subcutánea, intravaginal), que permi-
ten una liberación regular (sin efecto de primer paso
hepático y evitando los picos que se producen tras la
absorción de las formas orales). En algunos países
occidentales, las combinaciones de estrógenos y proges-
tágenos son el método anticonceptivo más utilizado. Su
índice de Pearl es de 0,15-0,45. Sin embargo, en lo que
concierne a las pacientes que solicitan la esterilización
tubárica, pueden plantearse varios problemas, como el
cumplimiento terapéutico o factores de riesgo vasculares
relacionados con la edad; es preciso evitar que estos
problemas se asocien además a la toma de estrógenos.
Para paliar el problema del cumplimiento terapéutico, se
han creado nuevas vías de administración. El anillo
vaginal libera 15 µg de etinilestradiol y 120 µg de
etonogestrel en 24 horas. Su índice de Pearl es de 0,40-
0,65 en los estudios europeos. Existen anticonceptivos
transdérmicos en forma de parches de estrógenos y
progestágenos, y va a comercializarse un anticonceptivo
inyectable a base de estrógenos y progestágenos.
Los progestágenos tienen un índice de Pearl de 0,5-
1 sin tener en cuenta el implante, cuya eficacia se
aproxima al 100%. La anticoncepción mediante proges-
tágenos está indicada en las mujeres que presentan
alguna contraindicación para la toma de estrógenos, las
mujeres fumadoras mayores de 35 años, las que sufren
migrañas, endometriosis o efectos secundarios impor-
tantes relacionados con los anticonceptivos de combi-
nación (estrógenos y progestágenos).
Los microprogestágenos clásicos tienen escasa eficacia
si el cumplimiento terapéutico es irregular. Por tanto, no
serán una buena alternativa a la esterilización. Sin
embargo, hay una excepción: un preparado que libera
75 µg de desogestrel al día. Inhibe la ovulación en el
97% de los casos y actúa también por modificación del
moco cervical. El índice de Pearl es de 0,14.
El acetato de medroxiprogesterona de liberación
retardada se ha utilizado durante muchos años como
anticonceptivo en pacientes con trastornos psiquiátricos
o retraso mental. No obstante, hoy día se prefiere el
implante de desogestrel.
En el caso de que estén contraindicados los estróge-
nos, de mal cumplimiento terapéutico de la paciente o
si tolerara mal otros anticonceptivos, el implante
subdérmico de etonogestrel o el dispositivo intrauterino
a base de levonorgestrel pueden ser una alternativa a la
esterilización tubárica. No obstante, este tipo de anti-
concepción expone a varios efectos secundarios y es
preciso advertir a la paciente a este respecto. El implante
anticonceptivo tiene un índice de Pearl estimado de
0-0,08. Los casos de embarazos observados se han
atribuido a un problema de inserción (ausencia de
colocación) en el 77% de los casos, a que no se respetó
el momento de la colocación (después del quinto día)
en el 10% de los casos y a una probable interacción
medicamentosa en el 7,6% de los casos [7]. Se ha regis-
trado un caso reciente de embarazo extrauterino con el
implante subcutáneo de etonogestrel [8] en una paciente
de peso normal en la que el implante estaba bien
situado y llevaba colocado menos de 2 años.
Escala de Lerat modificada 0 1 2 3 4 Score
Edad < 35 35 36/37 38/39 ≥ 40 …..
Número de hijos < 2 2 3 4 ≥ 5 …..
Antecedentes
• HTA/preeclampsia
• Diabetes (+DG)
• Trastornos psiquiátricos
• Otros trastornos médicos
Número de elementos
…..
Contraindicaciones médicas para utilizar otros
medios de anticoncepción
• A los Estrógenos y progestágenos
• Al DIU
• Al implante subdérmico de etonogestrel
• Otras contraindicaciones
Número de elementos
…..
IVE 1 2 …..
Total …..
1 2 3 40
1 2 3 40
Puntuación en la escala de Lerat ≥ 6: la esterilización puede aceptarse
Figura 1. Escala de Leurat modificada, guía para tomar decisiones. IVE: interrupción voluntaria del embarazo; HTA: hipertensión arterial;
DG: diabetes gestacional; CI: contraindicación; EP: estrógenos y progestágenos; DIU: dispositivo intrauterino.
Esterilización tubárica ¶ E – 738-A-20
3Ginecología-Obstetricia
En cuanto al DIU con levonorgestrel, el índice de
Pearl es de 0,09 y la tasa de embarazos ectópicos de
0,02 por 100 años-mujeres. En cuanto a los DIU de
cobre, el índice de Pearl es de 0,6 y la tasa de embarazos
ectópicos alcanza el 0,3% a los 4 años. Si la paciente
tolera bien el DIU, representa una buena alternativa a la
esterilización tubárica. Siempre debe proponerse como
opción a las pacientes que solicitan la esterilización.
En lo que concierne a los métodos naturales, en vista
de los índices de Pearl de estos métodos no es posible
proponerlos como alternativa a la esterilización tubárica:
coito interrumpido (índice de Pearl de 15-25%), método
Ogino-Knaus (tasa media de fracasos del 15%), método
de la temperatura (índice de Pearl del 2-3%), método de
Billings (la tasa de fracasos llega al 40% en algunas
series). Existen diferentes productos espermicidas que se
comercializan en forma de crema, óvulos, comprimidos
ginecológicos, geles o esponjas. Cada forma galénica
presenta un plazo y una duración de acción diferente.
Si el método se aplica de manera correcta, el índice de
Pearl alcanza el 3%. Este índice es más elevado que el
de los diferentes métodos de esterilización utilizados
hoy día; no obstante, la ventaja de estos productos es su
inocuidad.
Esterilización masculina
La vasectomía se realiza mediante oclusión de los
conductos deferentes bajo anestesia local. La esteriliza-
ción es efectiva al cabo de 10 semanas y la azoospermia
se controla realizando dos espermogramas sucesivos. La
tasa de fracaso es del 0,2-2%. Las complicaciones de la
intervención se producen en el 6% de los casos (dolor
escrotal, hematoma, epididimitis, deferentitis). Se
aconseja a los pacientes que antes de la intervención
realicen una conservación de su esperma. El 5% de las
parejas casadas se someten a una vasectomía, aunque las
tasas difieren de un país a otro (15% en Australia y en
los Países Bajos, 17% en Estados Unidos e Inglaterra,
31% en Nueva Zelanda).
En todo el mundo se han realizado 150 millones de
esterilizaciones femeninas frente a 50 millones de
vasectomías [9]. En comparación con la esterilización
masculina, la esterilización femenina presenta un riesgo
20 veces mayor de complicaciones importantes, un
riesgo de fracaso 10 veces superior y cuesta tres veces
más. El fracaso de la vasectomía tiene lugar en menos
del 1% de los casos y la recanalización puede darse en
1 varón de cada 5.000 al cabo de 10 años.
■ Técnicas
Las técnicas difieren en la vía de acceso utilizada para
aproximar las trompas y el método empleado para
ocluirlas [10]. Pese al desarrollo de diversas técnicas, poco
se ha ganado en lo que se refiere a la eficacia y la
seguridad. Las técnicas son menos invasivas, precisan
una analgesia de menor grado y una hospitalización
más breve, lo que permite la reanudación más temprana
de la actividad laboral. En la literatura se han descrito
más de cien métodos de esterilización [10].
Vía de acceso utilizada
En la práctica corriente, en lo que se refiere a la
laparotomía, la localización de la incisión y su tamaño
varían según las circunstancias de realización de la
intervención. Se lleva a cabo una laparotomía clásica si
la esterilización se realiza junto con otra intervención;
en la mayoría de las ocasiones se trata de una cesárea.
En otra circunstancia, se hace una minilaparotomía
medial infraumbilical en el período posparto inmediato.
En algunos países, fuera del período posparto, la mini-
laparotomía suprapúbica con separación de los múscu-
los rectos del abdomen se ha sustituido por la
laparoscopia. Para acceder a las trompas, el cirujano se
ayuda en gran medida mediante canulación del útero.
Laparotomía y minilaparotomía
Las primeras técnicas de esterilización tubárica que se
desarrollaron se practicaban después de una laparoto-
mía, con frecuencia asociada a una cesárea. Ante la
necesidad de practicar más intervenciones sin ocupar
más camas en los servicios asistenciales, en los años
cincuenta se idearon las técnicas de minilaparotomía. La
incisión utilizada es transversal, a 2-3 cm por encima
del pubis. Los músculos piramidales se separan transver-
salmente. El acceso a las trompas se ha facilitado gracias
al desarrollo de sistemas que permiten sujetar el útero
para llevarlo a la pared abdominal. La laparotomía
también puede ser longitudinal, a mitad de distancia
entre el ombligo y el pubis. Esta técnica se facilitaba
mediante la colocación de compresas vaginales para
acercar el útero a la pared. La posibilidad de efectuar
una incisión umbilical o infraumbilical durante el
período posparto inmediato comenzó a utilizarse
ampliamente a partir de los años setenta, tras evaluar su
viabilidad.
Laparoscopia
En los países desarrollados, la laparoscopia es la vía de
acceso más utilizada para acceder a las trompas. No
difiere de otras laparoscopias desde un punto de vista
técnico. En la mayoría de las ocasiones, cualquiera que
sea la técnica de oclusión que se utilice, debe bastar con
colocar una vía de acceso suprapúbica. La colocación de
una vía baja facilita mucho el acceso a las trompas. El
uso de la laparoscopia ha permitido reducir la duración
de la hospitalización de las pacientes. Sin embargo, no
permite utilizar anestesia locorregional.
Esterilización por vía vaginal y transcervical
La vía vaginal puede utilizarse si la laparoscopia o la
laparotomía están contraindicadas. Sin embargo, hoy
día se prefieren las técnicas que utilizan la vía transcer-
vical. La colpotomía anterior es longitudinal o transver-
sal a lo largo de 3 cm; después el acceso al fondo de
saco de Douglas es el mismo que en la histerectomía
vaginal. El útero se levanta con ayuda de una valva, lo
que debe permitir que las trompas caigan en el campo.
Pueden utilizarse clips o una ligadura clásica. El acceso
a las trompas no siempre es fácil; puede lograrse practi-
cando una colpotomía anterior o posterior. Esta vía de
acceso se ha abandonado debido al riesgo nada despre-
ciable de absceso (1,5-2,5%).
La culdoscopia se practica poco en algunos países de
nuestro entorno, pero se utiliza mucho más en otros
como Estados Unidos. Consiste en utilizar una aguja de
neumoperitoneo que se introduce en el fondo de saco
posterior. Al realizar el neumoperitoneo, se hace una
incisión de 6 mm en la mucosa para introducir el trocar
de culdoscopia.
La vía transcervical se utiliza cada vez más. El acceso
a la trompa puede realizarse a ciegas o bajo control
histeroscópico. Existen muchas técnicas para ocluir las
trompas, que se describen a continuación.
Métodos de oclusión de las trompas
Ligadura y corte
Las primeras técnicas de esterilización tubárica que se
desarrollaron se practicaban tras laparotomía, con
frecuencia asociadas a una cesárea. Se han creado
muchos métodos para ocluir las trompas. Los primeros
ensayos consistían en una ligadura tubárica simple o
doble. La técnica derivada de la ligadura que más se ha
utilizado es el método de Pomeroy modificado. En
1919, Madlener [11] propuso realizar la ligadura de una
E – 738-A-20 ¶ Esterilización tubárica
4 Ginecología-Obstetricia
porción del istmo tubárico con ayuda de hilo no reab-
sorbible. El istmo se sujetaba con la ayuda de una pinza.
La base del asa así creada se comprimía con la ayuda de
una pinza con mordazas ancha y después se realizaba
una ligadura. Esta técnica se abandonó debido al riesgo
de repermeabilización a la altura del pie del asa. Se
calcula que el riesgo de fracaso es del 1-3%. En la
mayoría de las técnicas se asocia la ligadura y el corte
tubárico.
La técnica de Irving [12] consiste en esconder el
extremo proximal del istmo tubárico ligado y seccio-
nado en una pequeña incisión practicada en la cara
anterior del útero. Este artificio reduce el riesgo de
repermeabilización, pero aumenta el de hemorragia. Esta
técnica es eficaz, pero la repermeabilización resulta
difícil. Los extremos tubáricos también pueden unirse
en cañón de fusil y pueden esconderse debajo del
mesosalpinge según la técnica de Rouchy [13].
La técnica que más se utiliza es el método de Pome-
roy modificado [10]. Su autor nunca publicó esta técnica,
aunque se le ha atribuido su realización. En la técnica
inicial, la base de un asa del istmo tubárico creada
mediante tracción se liga con ayuda de un hilo no
absorbible y después se secciona la parte superior del
asa. De manera progresiva, las partes ligadas de la
trompa se separan al reabsorberse el hilo. La tasa de
fracasos es del 0,5%. A menudo esta técnica se ha
modificado mediante una ligadura separada de los dos
muñones tubáricos y una resección de un pequeño
fragmento ístmico de la trompa (Fig. 2). Esta técnica
modificaría la vascularización tubárica menos que la
técnica convencional de Pomeroy. No obstante, es
necesario efectuar coagulaciones en el mesosalpinge,
que puede sangrar.
La técnica de Aldridge [14] se ha diseñado para que sea
reversible. Esta técnica consiste en ocultar la zona de las
fimbrias del extremo de la trompa bajo las hojas del
ligamento ancho. No se ha demostrado la reversibilidad
de la técnica y la tasa de fracasos es elevada. La técnica
de Uchida se ha desarrollado en Japón, donde se utiliza
todavía [15]; consiste en crear un despegamiento bajo la
serosa tubárica que permite resecar la parte muscular de
la trompa de forma proximal a lo largo de varios
centímetros, con lo que se puede dejar sólo una
pequeña parte de la trompa bajo la serosa. A continua-
ción, se sutura la serosa con la ayuda de una sutura
continua y se liga a la parte distal de la trompa, que se
deja libre en la cavidad. Esta técnica es eficaz pero
relativamente complicada. La repermeabilización es
poco probable. Son anecdóticas técnicas como la fim-
briectomía, que es eficaz pero poco reversible [16], o la
resección del cuerno, con riesgo de hemorragia.
La técnica que hoy día debe utilizarse ha de respetar
varios principios. La ligadura, que se realiza preferente-
mente con hilo no reabsorbible, debe asociarse al corte
tubárico. No es obligatorio realizar un asa, pero los
extremos no deben dejarse en contacto. O bien hay que
esconder el muñón proximal, lo que no siempre es
posible, o bien hay que anudar ambas ligaduras, lo que
hace que los dos extremos ocupen posiciones enfrenta-
das (Fig. 3).
Corte-coagulación
La coagulación se utiliza sobre todo en la laparosco-
pia. Es un método que se usa mucho debido a lo simple
que resulta realizarlo, dado que no es preciso utilizar un
material específico. Asociada al corte, su eficacia es
similar a la de otros métodos utilizados en laparoscopia.
La coagulación debe realizarse a la altura de la porción
del istmo tubárico con la ayuda de una pinza bipolar
para evitar cualquier riesgo de electrocoagulación de los
órganos vecinos, una de las complicaciones más fre-
cuentes durante las primeras esterilizaciones que se
realizaron con laparoscopia con coagulación monopo-
lar [17]. La técnica puede consistir en una simple coagu-
lación, con o sin corte, o en una doble coagulación con
exéresis de un fragmento tubárico (Fig. 4). Al principio
se recomendaba la realización de un corte tubárico; sin
embargo, tras registrarse algunos accidentes hemorrági-
cos, la mayoría de los cirujanos coagulan la trompa
aproximadamente a lo largo de 1,5 cm con la ayuda de
una pinza bipolar, sin realizar corte alguno. No obs-
tante, los avances tecnológicos en lo que respecta al
material actual utilizado permiten realizar un corte con
toda seguridad y controlar la hemorragia. El uso de la
pinza bipolar permite también coagular una porción
más limitada y, si ésta es inferior a 1 cm, la reversibili-
dad es mayor. La eficacia de las técnicas que utilizan la
electrocoagulación varía mucho de un estudio a otro,
oscilando entre el 0,3 y el 2% según la técnica utiliza-
da [18]. Sin embargo, el uso de varios puntos de coagu-
lación o la asociación de un corte, incluso la ablación
de un fragmento tubárico, dan mejores resultados.
Técnicas en las que se utilizan clips
Se han desarrollado técnicas en las que se utilizan
clips para mejorar la reversibilidad y limitar el riesgo de
hemorragia. Al principio, muchos autores emplearon
clips con fines hemostáticos. Después de los años
setenta se crearon clips adaptados a la ligadura tubárica.
Los clips, que en principio se utilizaban en el período
posparto, fueron empleados masivamente por los equi-
pos que recurrían a la vía laparoscópica. También
pueden usarse en caso de culdoscopia o de acceso por
vía vaginal. Recordaremos esencialmente los principales
clips específicos que se utilizan en la esterilización: clips
Figura 3. Posición enfrentada de los dos muñones tubáricos
mediante ligadura simple.
Figura 2.
A, B. Técnica de Pomeroy modificada.
.1
Esterilización tubárica ¶ E – 738-A-20
5Ginecología-Obstetricia
de Filshie y clips de Hulka, así como los anillos tubári-
cos de elastómero de silicona, como los anillos de Yoon,
considerados por muchos como el sistema que crea
menos lesiones tubáricas.
Clips de Filshie
Son clips bloqueables de titanio recubiertos por una
protección de elastómero de silicona (Fig. 5). Probable-
mente son los clips más utilizados en el mundo. La
presencia de la protección de elastómero de silicona
permite mantener una presión en la trompa incluso
aunque se atrofie, lo que permite prevenir la recanaliza-
ción. Por la misma razón este clip se adapta bien a las
trompas de gran volumen y a la aplicación en el
período posparto. Estos clips son muy eficaces, y la
porción tubárica que se lesiona debido a su aplicación
es corta, con buena reversibilidad. Una revisión de la
literatura mundial y de diferentes publicaciones del año
2000 registra, para 2.194 pacientes, una tasa de fracaso
del 0,23%, con un período de seguimiento de
7-15 años [19]. Los clips deben aplicarse de manera
correcta. En lo que concierne a la comparación de los
clips con otros métodos, los resultados varían de un
estudio a otro. Varios estudios comparan la utilización
de la técnica de Pomeroy en el posparto con los clips.
Los resultados parecen ser igual de favorables, aunque es
más fácil colocar los clips posteriormente. La tasa de
fracaso es del 0,1-0,5% durante la utilización de los clips
en el posparto [19]. Un estudio aleatorizado en el que se
comparó la utilización de los clips de Filshie y de Hulka
en 2.126 pacientes no ha encontrado diferencias en lo
que respecta al riesgo de fracaso a los 24 meses [20].
Clips de Hulka
La tasa de éxito es muy variable. En principio,
Hulka [21], en 1.079 pacientes con un seguimiento de
1 año, constató 25 embarazos, de los que sólo 6 se
atribuyeron a un fracaso de la técnica. Los demás se
achacaron a errores quirúrgicos o de utilización del
material. Otros autores registran tasas menores, con un
0,2% de fracasos [22] a condición de que los clips estén
bien colocados. La reversibilidad después de la utiliza-
ción de estos clips parece ser buena: se ha logrado un
87% de embarazos en varios centros [23].
Anillos de Yoon
El anillo de Yoon se coloca con la ayuda de un
aplicador. El extremo del aplicador está formado por dos
garfios que sirven para tomar el mesosalpinge. La
retracción lenta y progresiva de estos garfios hace
penetrar una asa tubárica en el tubo de aplicador. El
anillo de elastómero de silicona colocado previamente
alrededor del tubo se baja hasta el pie del asa durante
la retracción del aplicador. Los anillos pueden colocarse
por vía laparoscópica, después de una laparotomía o tras
una incisión vaginal. Para colocar de manera correcta el
anillo es necesario que se pueda crear un asa suficiente-
mente grande. Se han registrado fracasos, con imposibi-
lidad de colocar el anillo, en el 1,5% de los casos en el
estudio de Pattinson de 8.509 esterilizaciones practica-
das [24]. La tasa de fracasos es baja: 0,42% por 100 años-
mujer según Yoon para 2.299 pacientes [25].
Técnicas de oclusión utilizadas por vía
transcervical
Método térmico
Los primeros intentos de utilizar la energía térmica
para ocluir las trompas son antiguos. Al principio, las
tasas de fracaso eran del 40% aproximadamente. A
partir de los años setenta, con la profundización en el
estudio de la electrocoagulación, se lograron resultados
más satisfactorios en la oclusión tubárica, con un 83%
de oclusión en los primeros estudios [26]. No obstante,
este resultado no se confirmó en una población más
importante, con un 35,5% de oclusión y una tasa de
embarazo elevada, del 23,7% [27], asociada a una morbi-
lidad del 3,2% que incluía perforaciones uterinas,
lesiones digestivas, peritonitis, embarazos extrauterinos
e incluso un caso de muerte.
El láser YAG se ha utilizado también para intentar
ocluir las trompas por vía histeroscópica pero los
resultados son contradictorios, con una tasa de éxitos
del 24-100% después del control por histerografía [28, 29].
Figura 4.
A, B, C, D. Esterilización laparoscópica mediante coagulación y corte del istmo.
Figura 5. Clips de Filshie y aplicador.
E – 738-A-20 ¶ Esterilización tubárica
6 Ginecología-Obstetricia
En la práctica corriente nunca se han utilizado las
técnicas que emplean energía térmica, poco eficaces y
con un riesgo de morbilidad elevada.
Método químico
Inyección transcervical de quinacrina. Inicialmente
Zipper usó la quinacrina a ciegas, lo que suponía que
una gran cantidad pasaba a la sangre. Fue preciso
desarrollar sistemas de administración: pastillas intrau-
terinas («pellets») o instilación directa en la trompa con
la ayuda de un catéter bajo control histeroscópico. Para
lograr la eficacia máxima es preciso aplicar dos inyec-
ciones de 252 mg de quinacrina con 1 mes de intervalo.
Esta técnica se ha usado en todo el mundo en más de
100.000 pacientes [30]. La tasa de fracaso de la técnica
alcanzaría el 1-2%. La tasa de complicaciones importan-
tes y de embarazos extrauterinos sería idéntica a la
registrada tras la esterilización por vía transabdominal.
Uno de los principales problemas es la imposibilidad de
controlar posteriormente la oclusión tubárica mediante
histerografía. La inyección del producto de contraste
amenaza con romper la cicatriz de la parte proximal de
la trompa creada por la aplicación del producto. Esta
cicatriz puede buscarse mediante la ecografía, pero se
trata de una técnica que se está evaluando. Esta técnica
transcervical es una de las más utilizadas en el mundo,
sobre todo en los países en vía de desarrollo, debido a
su simplicidad y a su escaso coste. Parece tratarse de la
técnica por vía transcervical más eficaz, sin aumento del
riesgo de cáncer. Se utiliza poco en los países industria-
lizados, porque es imposible controlar su resultado y
porque la Food and Drug Administration todavía no ha
autorizado su uso.
Otros autores han asociado a la quinacrina fármacos
como el fenol [31], que según Kang daría mejores resul-
tados, suposición que no se ha confirmado en otros
estudios. La asociación de tetraciclinas [32] da malos
resultados.
Inyección transcervical de metilcianoacrilato. El
metilcianoacrilato se inyecta en las trompas con la
ayuda de un dispositivo denominado «Femcept» [33],
desarrollado junto con la técnica para inyectar una dosis
determinada del producto. El metilcianoacrilato se
polimeriza en la trompa al entrar en contacto con el
agua. Durante su degradación el polímero libera com-
puestos químicos, como el formaldehído, que induce
una reacción tisular y la oclusión. Con dos aplicaciones
de metilcianoacrilato con la ayuda del sistema «Fem-
cept» se consigue un 89% de oclusiones tubáricas.
Los principales problemas de estos métodos son que
hay que efectuar varias aplicaciones para obtener la
oclusión de las trompas y que la utilización de una
sustancia adhesiva inyectada por las trompas y más o
menos en la cavidad peritoneal sigue siendo peligrosa.
Se han usado eficazmente varios productos, pero ya no
pueden utilizarse debido a su toxicidad. No obstante, su
bajo coste y su simplicidad de utilización han permitido
que se difundan mucho en algunos países en vías de
desarrollo.
Métodos mecánicos
Los métodos mecánicos utilizan dos tipos de sistemas:
sistemas preformados, que después se colocan en la
cavidad, o sistemas que se conforman dentro de la
cavidad. Estos sistemas pueden colocarse a ciegas, con la
ayuda de la fluoroscopia o de la histeroscopia.
Se han probado ciertos sistemas en el curso de estu-
dios clínicos, pero no se utilizan en la práctica corriente.
Se trata del tapón de cerámica de Craft, el sistema
P-block de Brundin, el sistema intratubárico de Hamou,
el tapón de polietileno de Hosseinian, el tapón de
silicona de Sugimoto y el tornillo tubárico de Hart [26,
34-36]. Todos estos sistemas permiten obtener una tasa de
oclusiones tubáricas muy variable, a menudo con
problemas de desplazamiento y complicaciones. Por
tanto, estos sistemas no se utilizan en la práctica
corriente.
Otra técnica de esterilización por vía transcervical
consiste en una inyección de silicona en la trompa bajo
control histeroscópico. Antes de aplicar la inyección se
coloca un sistema en el orificio para controlarla y
después se reemplaza por un obturador que permite
mantener en su lugar el tapón de silicona. Este sistema
tiene varias ventajas. Está pensado para que pueda
retirarse, aunque sin garantías sobre el estado final de
las trompas, y se han descrito gestaciones después de la
extirpación. El tapón que se forma en la trompa se
adapta al volumen y a la forma de ésta. Se recomienda
realizar una radiografía de pelvis a los 3 meses para
verificar que los tapones no se han movido. La tasa de
fracasos en los que se precisa una nueva colocación es
del 15-20%. Las principales complicaciones registradas
son el desplazamiento de los tapones hacia la cavidad
uterina o peritoneal, la ruptura uterina y los dolores
pélvicos debidos a la extravasación de silicona. En
1.146 pacientes se produjeron 27 embarazos, lo que
supone una tasa de fracaso del 0,02% [37-39].
El método Adiana combina la energía térmica y la
oclusión mecánica. Asocia la utilización de la energía
térmica, creando una lesión en el epitelio tubárico, con
la inserción de una matriz biocompatible en la luz
tubárica. La lesión térmica del epitelio permite que la
matriz se ponga en contacto con los fibroblastos que
van a colonizarla. Esta fibrosis local permite la oclusión
de la luz tubárica y la fijación de la matriz. La coloca-
ción se realiza bajo control histeroscópico. La interven-
ción dura por término medio 15 minutos. Se realiza
bajo anestesia local con analgesia intravenosa o sin ella.
En 376 pacientes operadas el dispositivo se colocó
correctamente de forma bilateral en 353 pacientes, es
decir, en el 94% de los casos. La oclusión tubárica se
confirmó a los 3 meses mediante histerografía en
273 pacientes, es decir, en el 77% de los casos. En estas
pacientes con el método anticonceptivo activo se
produjo una gestación en el 0,03% de los casos tras un
breve período de seguimiento [40].
En la práctica habitual se utiliza un método de
esterilización por vía transcervical. Se trata de un
método de oclusión mecánica: el sistema Essure.
Essure. El sistema de anticoncepción permanente
Essure (Conceptus Inc., San Carlos, California, Estados
Unidos) se inspira en las endoprótesis vasculares. El
microimplante está compuesto por una espiral interna
de acero inoxidable y una espiral externa blanda com-
puesta por una aleación de níquel y titanio, el nitinol.
Hay fibras de polietileno enrolladas en el interior y
alrededor de la espiral interna (Fig. 6). El microimplante
se coloca bajo control histeroscópico en la parte proxi-
mal de cada luz tubárica con la ayuda de un sistema de
ensanchamiento desechable que puede usarse con una
sola mano (Fig. 7). El microimplante se despliega
durante su ensanchamiento y se ancla en la trompa de
Falopio. La espiral externa, cuando se libera, se despliega
en una longitud de 1,5-2 mm para anclar el implante en
Figura 6. Sistema Essure: endoprótesis.
Esterilización tubárica ¶ E – 738-A-20
7Ginecología-Obstetricia
función del tamaño y de la forma de la trompa (Fig. 8).
Las fibras de polietileno desencadenan una respuesta
tisular. El crecimiento de tejido en el interior del
implante y la fibrosis tisular permiten el anclaje y la
oclusión tubárica definitiva (Fig. 9). La colocación puede
hacerse bajo anestesia local, paracervical o intrauterina,
asociada o no a sedación por vía intravenosa. Se han
realizado varios ensayos de fase II [41, 42]. En total han
participado 871 pacientes en estos estudios. En 745 de
ellas, el intento de colocación del implante se realizó
con éxito en 627 pacientes (84%). En el 92% de los
casos la colocación se llevó a cabo bajo anestesia local.
En 603 de estas 627 pacientes (es decir, el 96%), la
oclusión tubárica se confirmó mediante una histerogra-
fía realizada a los 3 meses, y en el 99,5% de los casos a
los 12 meses. Más del 90% de las pacientes tolera bien
la colocación. La duración media de las intervenciones
es de 35 minutos, 18 de los cuales corresponden a la
histeroscopia. A los 18 meses, el 99% de las pacientes
muestra satisfacción con la técnica. Durante un estudio
prospectivo [43] que incluyó a 102 pacientes, se pudo
colocar el implante al 96% y, al cabo de 12 semanas, el
98% de ellas presentaba una oclusión tubárica bilateral.
Estos resultados confirman los estudios iniciales. Se han
realizado en todo el mundo 50.000 procedimientos,
13.000 de ellos en Europa. Se ha calculado que la tasa
de eficacia de la técnica a los 4 años es del 99,80% y del
99,74% los 5 años para más de 29.000 meses-mujeres.
Se han registrado 37 embarazos en 29.736 procedimien-
tos, es decir 1,24‰ [44], pero ninguno de estos embara-
zos se debería al fracaso de un Essure colocado
correctamente. La mayor parte, el 57% de los embara-
zos, se debería a un seguimiento postoperatorio defi-
ciente, el 19% a una mala interpretación del control, el
16% de las pacientes se habría quedado embarazada
antes del procedimiento y, por último, el 3% se debería
a una expulsión precoz. Según Veersema [45], un control
ecográfico de la posición de los implantes puede ser
suficiente si la colocación se lleva a cabo sin dificultad.
La histerografía se realiza a los 3 meses si el procedi-
miento ha resultado difícil; antes, 1 mes después de la
implantación, se lleva a cabo una ecografía para detectar
de manera más temprana los desplazamientos o las
perforaciones. Connor [46] ha evaluado la histeroecogra-
fía para controlar la colocación de los implantes.
Esta técnica de esterilización por vía transcervical
presenta varias ventajas. La utilización de la anestesia
local permitiría reducir la duración de la hospitalización
y el coste de la esterilización. Arjona [47] se refiere a
736 pacientes en las que se colocaron implantes bajo
anestesia local: el 91,6% estaba muy satisfecha y el
84,9% había sentido muy pocos dolores o ningún dolor.
Algunos autores colocan el implante con éxito sin
anestesia, bajo vaginoscopia (técnica de Bettochi). Este
método de esterilización es irreversible y la colocación
de los implantes no puede realizarse en todas las
pacientes. Una oclusión creada por un espasmo tubá-
rico, secuelas infecciosas o endometriosis pueden impe-
dir la colocación de los implantes. Esta técnica tiene
las siguientes contraindicaciones: alumbramiento o
interrupción del embarazo con más de 3 semanas de
gestación en las semanas previas a la colocación, metro-
rragias de causa desconocida o abundantes, infecciones
genitales en evolución o recientes, cervicitis agudas no
tratadas, lesiones ginecológicas malignas, cualquier
anomalía de la cavidad uterina o de las trompas de
Falopio que haga imposible la visualización de los
orificios tubáricos y/o su cateterización proximal, alergia
al níquel, tratamiento con corticoides. Es preciso llevar
a cabo un control mediante histerografía o ecografía
para verificar la oclusión tubárica. Para realizar esta
técnica es necesario dominar la histeroscopia quirúrgica
y tener entrenamiento. En países de nuestro entorno, el
sistema Essure se considera la técnica de esterilización
de primera intención cuando el acceso laparoscópico es
arriesgado [48]. En un estudio reciente de la viabilidad,
Gibon [49] llega a la conclusión de que esta técnica no
debe reservarse ya a los centros especializados. Las
principales complicaciones que se encuentran corres-
ponden a las específicas de la histeroscopia, sobre todo
la perforación uterina.
■ Complicaciones
La mortalidad atribuible a esta intervención es escasa,
del orden de 2-6 casos por cada 100.000 [50]. Las causas
de dicha mortalidad son las complicaciones de la
anestesia general, las infecciones generalizadas (para las
Figura 7. Sistema Essure: endoprótesis y aplicador.
Figura 8.
A, B, C. Inserción intratubárica del sistema Essure.
Figura 9. Crecimiento tisular en el interior del implante Essure
y fibrosis tisular que permite el anclaje y la oclusión tubárica
definitiva.
E – 738-A-20 ¶ Esterilización tubárica
8 Ginecología-Obstetricia
vías vaginales) y las complicaciones hemorrágicas (para
las vías laparoscópicas). La morbilidad es baja y está
representada por las lesiones vasculares o viscerales
durante la inserción del trocar o de la aguja de insufla-
ción y las quemaduras intestinales [51].
Fracaso de la esterilización
Conviene diferenciar los embarazos debidos a un
auténtico fracaso de la esterilización tubárica de los
embarazos de fase luteínica, es decir, cuando la con-
cepción tiene lugar en el período preoperatorio inme-
diato. Los fracasos de la esterilización tubárica se
deben a un embarazo en curso el día de la interven-
ción, a una mala colocación del clip o a una recana-
lización secundaria [52]. En el estudio de Brechin [9], el
2,6% de las pacientes tenían una gonadotropina
coriónica humana b (b-hCG) sanguínea positiva del
día de la intervención. La mayor parte de los estudios
recientes registran una tasa de fracaso inferior al 1%.
Los fracasos de la esterilización tubárica parecen
relacionarse con la edad a la que se realiza esta
intervención y con la técnica utilizada [9, 53]. Los
embarazos que tienen lugar después de la esteriliza-
ción tubárica suelen ser ectópicos.
Entre los estudios sobre los fracasos de la esteriliza-
ción tubárica, los resultados que se han registrado son
variables. En raras ocasiones se pueden comparar estos
estudios, debido a que se han utilizado técnicas de
esterilización diferentes y a que se han estudiado
distintas poblaciones, etc.
En 2003, Trussell et al [54], que examinaron la pobla-
ción de mujeres sometidas a esterilización tubárica entre
1980 y 1998 (321.960 pacientes) en Québec, encontra-
ron un riesgo de embarazo del 0,84% 10 años después
de la esterilización tubárica. En Estados Unidos, Peter-
son [50] ha registrado una tasa de embarazos del 1,85%
después de la esterilización tubárica. Sin embargo, en
estos estudios la técnica de oclusión tubárica utilizada
fue diferente (clips de Filshie en Québec y clips de
Hulka en los Estados Unidos).
Para Brechin et al, 2003 [9], el riesgo global de emba-
razo es del 0,5%. La tasa de fracaso de la oclusión
tubárica alcanza el 1,3%, con un riesgo de fracaso
acumulado a los 10 años del 16,6‰.
Westhoff et al, 2000 [53], han registrado la experiencia
de Estados Unidos a través de una revisión. Cada año se
llevan a cabo 700.000 esterilizaciones tubáricas, el 50%
en el período posparto y el 50% en ámbito ambulatorio
fuera del período posparto. Once millones de mujeres
estadounidenses de 15-44 años se han sometido a la
esterilización tubárica como método anticonceptivo. Un
informe de 1990 [55] que incluía todos los tipos de
esterilización tubárica encontró una probabilidad de
fracaso al cabo de 1 año del 0-0,4%, aunque parece que
estos resultados han sido subestimados debido a la falta
de seguimiento. En 1996 el estudio CREST (US Collabo-
rative Review of Sterilization 1978-1986) [50], un estudio
prospectivo, multicéntrico, realizado en 10.685 pacien-
tes sometidas a esterilización tubárica, encontraba una
tasa de fracaso acumulada a los 10 años del 18,5%,
considerando todos los métodos. Este riesgo es más
elevado cuando la esterilización tubárica se realiza antes
de los 30 años. El riesgo de embarazo varía en función
de la técnica utilizada: 7,5‰ con la salpingectomía
parcial del posparto, 17,7‰ con los anillos, 20,1‰ con
la salpingectomía parcial del posparto, 24,8‰ con la
electrocoagulación con pinza bipolar y 36,5‰ con los
clips (Cuadro I).
La tasa de embarazos después de la esterilización
tubárica varía en función del tipo de técnica y de
material que se utilice. Según un estudio aleatorizado en
el que se compararon el clip de Hulka y el clip de
Filshie colocados mediante minilaparotomía o laparos-
copia [20], el seguimiento durante 1 año mostraba una
tasa de embarazos en el grupo del clip de Filshie del
1,1‰ y del 6,9‰ en el grupo del clip de Hulka
(p =0,06, cercano a la significación estadística). Otro
ensayo aleatorizado [56] se dedicó a la comparación de
los clips de Filshie y de los anillos en lo que respecta a
la viabilidad y la eficacia. Un año después de la esteri-
lización tubárica, los resultados mostraban una tasa de
embarazos equivalente al 1,7‰ en los dos grupos. En el
estudio de Westhoff y en el estudio CREST [53, 55], ya
citados, las tasas de fracaso varían según la técnica de
oclusión tubárica utilizada.
Aproximadamente un 33% de los embarazos poste-
riores a la esterilización tubárica serían ectópicos [53].
Según un estudio caso-control de las esterilizaciones
tubáricas después del posparto, existe un riesgo de
embarazo ectópico 3,7 veces mayor en comparación
con las mujeres que utilizan estrógenos y protéstanos.
Por el contrario, el riesgo relativo es de 0,2 en com-
paración con las mujeres que no usan anticoncepti-
vos, ya que la esterilización tubárica protegería del
embarazo ectópico en este caso. Según el estudio
CREST, la probabilidad de embarazo ectópico a los
10 años es del 7,3‰, considerando todos los méto-
dos, con variaciones entre los distintos métodos
(17,1‰ con la electrocoagulación con pinza bipolar y
1,2‰ con la salpingectomía parcial posparto). En este
estudio, algo más del 33% de los embarazos son
ectópicos.
Cabe destacar que, cualquiera que sea la técnica
utilizada, el riesgo de embarazo sigue siendo el mismo,
incluso es superior con la utilización de una técnica
anticonceptiva convencional como el DIU. Cualquier
mujer que solicite una esterilización debe ser informada
de este riesgo de fracaso. La tasa de fracaso depende
también de la edad de las pacientes.
Complicaciones quirúrgicas
Complicaciones de la laparoscopia
Rochat et al evaluaron la tasa de mortalidad de la
intervención de esterilización tubárica [57] en una serie
de 41.834 esterilizaciones tubáricas realizadas entre
1971-1979. La tasa de mortalidad era de 13,4 por
100.000 en lo que se refiere a las esterilizaciones
tubáricas después del posparto, de 53,3 por
100.000 con las esterilizaciones tubáricas después del
aborto y de 43,4 por 100.000 para las esterilizaciones
tubáricas del posparto después del alumbramiento por
Cuadro I.
Tasa de fracasos en 10 años por cada 1.000 esterilizaciones según el estudio CREST (US Collaborative Review of Sterilization) (1996) para
10.685 esterilizaciones.
Todos los
métodos
en conjunto
Salpingectomía parcial
en el posparto
Salpingectomía
parcial después
del posparto
Anillos Electrocoagulación
bipolar
Clips
Tasa de fracasos en 10 años
por cada 1.000 esterilizaciones
18,5 7,5 20,1 17,7 24,8 36,5
Esterilización tubárica ¶ E – 738-A-20
9Ginecología-Obstetricia
vía vaginal. Según Chapron et al, 2001, la tasa de
mortalidad imputable a la realización de la interven-
ción laparoscópica es de 3,33 por 100.000 laparo-
scopias. La tasa global de complicaciones de la lapa-
roscopia en ginecología es de 4,64 casos por
1.000 laparoscopias en una serie francesa [51]. La tasa
de complicaciones se correlaciona estrechamente con
la importancia de la intervención laparoscópica. Se
considera que la esterilización tubárica es una cirugía
laparoscópica menor, y la tasa de complicaciones es
sólo del 1,34‰. En series finlandesas [58] y holande-
sas [57] las tasas de complicaciones posteriores a la
esterilización tubárica fueron, respectivamente, del
0,5 y del 4,5‰. Las complicaciones eran sobre todo
intestinales y hemorrágicas.
Según Brechin et al, 2003 [9], la tasa de lesiones
digestivas es de 0,4‰ y la de lesiones vasculares de
0,2‰ (el 39% de las lesiones se produce al insertar el
trocar).
Dolores relacionados con la intervención
Los dolores postoperatorios parecen ser más intensos
cuando se realiza la laparoscopia con esterilización
tubárica que cuando se lleva a cabo una laparoscopia
diagnóstica [59]. El dolor es mayor con la utilización de
los anillos que con los clips [60].
Solicitud de repermeabilización
Según los datos del estudio CREST [61] es más fre-
cuente que las mujeres se arrepientan de su decisión
cuando son esterilizadas antes de los 30 años: con un
seguimiento de 14 años, una de cada cinco mujeres
refiere haberse arrepentido de su decisión cuando la
esterilización tubárica se llevó a cabo antes de los
30 años y una de cada seis si la esterilización se realizó
después de los 30 años. Catorce años después de la
esterilización tubárica, se calcula que el 14,3% de las
mujeres solicitarán la repermeabilización tubárica. En
las pacientes de 18-24 años, el riesgo de solicitar la
repermeabilización es 3,5 veces mayor que en las
pacientes mayores de 30 años. Por tanto, los factores
de riesgo que condicionan la solicitud de la reper-
meabilización son la menor edad de la paciente en el
momento de la esterilización, la existencia de una
nueva pareja, la presencia de una enfermedad psiquiá-
trica previa o los antecedentes de anticoncepción
ineficaz.
Según Westhoff et al, 2000 [53], las solicitudes de
repermeabilización tubárica son del 6% en una pobla-
ción de 7.000 mujeres a los 5 años; cuando la interven-
ción ha tenido lugar entre los 20-24 años es dos veces
más frecuente que cuando la esterilización se ha reali-
zado después de los 30 años.
Trussell et al, 2003 [54], han demostrado que en el
1,8% de las pacientes se conseguía la repermeabilización
tubárica después de la esterilización tubárica, lográndose
un 61% de embarazos después de la repermeabilización
y un 48% de alumbramientos en 4.369 repermeabiliza-
ciones. En el 23% de estas repermeabilizaciones se
solicitó y se llevó a cabo una nueva esterilización
tubárica con posterioridad.
Se considera que ciertos métodos son más reversibles.
Sin embargo, Seok Hyun [62], en un estudio de
1.118 repermeabilizaciones tubáricas después de la
esterilización, no encontró diferencias significativas
entre las distintas técnicas utilizadas (Pomeroy, electro-
coagulación, anillos de Yoon). La tasa de éxito es del
55,8%. Según los estudios, esa tasa puede oscilar entre
el 57 y el 84%. En este estudio, la tasa de embarazo
ectópico no fue despreciable (8,3%). La reversibilidad es
tanto mayor cuanto más jóvenes sean las pacientes. Esto
explica la gran variabilidad de resultados entre los
estudios. En la literatura no existen estudios que com-
paren de forma prospectiva la reversibilidad de los
diferentes métodos de esterilización.
Trastornos del ciclo y trastornos
hormonales
Los estudios arrojan resultados discordantes en lo que
se refiere a estas cuestiones. Un estudio de cohortes
realizado en Estados Unidos a lo largo de 6 años de
seguimiento ha demostrado un aumento de las hospita-
lizaciones por trastornos del ciclo (con la práctica de un
legrado), con un riesgo relativo de 2,4 en las mujeres
que se han sometido a una esterilización tubárica. Este
riesgo relativo aumenta más si la paciente es joven, y
alcanza un valor de 5 en las mujeres de 25-29 años. En
lo que respecta al riesgo de histerectomía en las pacien-
tes que se han sometido a una esterilización tubárica,
existe un aumento del riesgo en las mujeres estadouni-
denses (cuando la esterilización tubárica se realizaba
antes de los 30 años según los datos del estudio CREST).
Por el contrario, según Hillis [63], no aumenta el riesgo
en las mujeres canadienses (salvo un ligero incremento
en el grupo de 25-29 años, con un riesgo relativo [RR]
=1,6) e inglesas.
Según la revisión de Gentile et al [64], realizada en
1998, no existiría un aumento del síndrome premens-
trual, de la duración y la abundancia de la hemorragia
ni de las dismenorreas. Estos trastornos son comparables
a los que se encuentran en las mujeres cuyas parejas se
someten a vasectomía [9]. No obstante, podrían encon-
trarse en pacientes que se han sometido a una esterili-
zación tubárica antes de los 30 años, incluso aunque no
se encuentre ningún cambio hormonal ni vascular
significativo [65-67].
Trastornos psíquicos
Pocos estudios se han dedicado a las consecuencias
psicológicas de la esterilización tubárica. Parece que el
estado psicológico de una mujer sometida a una esteri-
lización tubárica es peor si se realiza en el período
posparto inmediato que si se lleva a cabo tiempo
después [52].
■ Conclusión
Los métodos de oclusión tubárica que se utilizan son
numerosos y presentan resultados que en general difie-
ren poco en lo que respecta a las principales técnicas
que se utilizan hoy en día. La elección de la técnica a
menudo está en función de la experiencia del cirujano
y del material disponible. Aunque desde hace tiempo el
método más utilizado es la laparoscopia, los métodos
menos invasivos en los que se utiliza la vía transcervi-
cal, si llegan a demostrar su eficacia y su inocuidad con
el paso del tiempo, están llamados a desarrollarse para
convertirse poco a poco en los métodos de referencia.
Sin embargo, se trata de métodos de esterilización
definitiva. La laparoscopia se utilizaba por su comodidad
postoperatoria y por la reducción de la duración de la
hospitalización. Los métodos transcervicales pueden
usarse de manera ambulatoria, bajo anestesia local e
incluso sin anestesia. Sin embargo, el coste del material
utilizado, que todavía es elevado, no puede contrarres-
tarse sólo por la menor duración de la estancia y la
colocación del dispositivo de manera ambulatoria. Hoy
día, el seguimiento en lo que respecta a esta técnica es
escaso. Tampoco hay que olvidar que un DIU, con una
eficacia casi similar a los métodos clásicos de esteriliza-
ción, sigue siendo más fácil de colocar, además de ser
menos caro.
E – 738-A-20 ¶ Esterilización tubárica
10 Ginecología-Obstetricia
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“ Puntos importantes
El riesgo de embarazo después de la esterilización
(considerando todos los métodos) es tan elevado
como el riesgo que se corre cuando se usa un
método anticonceptivo clásico.
En caso de embarazo después de la esterilización
mediante laparotomía o laparoscopia, en la
tercera parte de los casos se trata de un embarazo
ectópico.
Las vías de acceso utilizadas son, básicamente: la
laparotomía en caso de realizar otra intervención
(cesárea), la minilaparotomía infraumbilical en el
período posparto, la laparoscopia después del
período posparto y la vía transvaginal o
histeroscópica.
El método utilizado para ocluir las trompas
depende esencialmente de los medios disponibles
y de las preferencias del cirujano.
.
Esterilización tubárica ¶ E – 738-A-20
11Ginecología-Obstetricia
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C. Coulon.
E. Lambaudie.
Centre hospitalier de Mâcon, boulevard Louis-Escande, 71018 Mâcon, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Picod G., Coulon C., Lambaudie E. Stérilisation tubaire.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie, 738-A-20, 2007.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
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12 Ginecología-Obstetricia

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  • 1. Esterilización tubárica G. Picod, C. Coulon, E. Lambaudie Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la esterilización tubárica sigue siendo el medio más utilizado en el mundo para controlar la fecundidad. En algunos países de nuestro entorno, la esterilización tubárica está regulada por ley, y se consideran dos tipos según la indicación: la «médica» y la esterilización por cuestiones de «bienestar». En cualquiera de los casos, antes de recurrir a la ligadura de trompas hay que sopesar bien la situación y considerar muchos factores. Los diferentes métodos de esterilización se diferencian por la vía de acceso y el método empleado para ocluir las trompas. La laparotomía fue la primera vía de acceso utilizada. Más adelante, en los países desarrollados, la laparoscopia sustituyó a la minilaparotomía. Actualmente se está profundizando mucho en el desarrollo de la vía transcervical. Existen muchos métodos de oclusión tubárica, desde la simple ligadura según la técnica de Pomeroy a la utilización de clips o de anillos y, más recientemente, de microinsertos tubáricos, pasando por la salpingectomía parcial tras ligadura o la electrocoagulación. Como alternativa a la esterilización, se preferirán los métodos anticonceptivos que no planteen problemas de cumplimiento; el médico no debe perder de vista el hecho de que la eficacia de estos métodos es a menudo mayor o igual a la de la esterilización mediante ligadura de trompas. Recientemente se ha evaluado el riesgo de fracaso a lo largo de 10 años, calculándose que alcanza el 18,5 por 1.000 considerando todos los métodos; en uno de cada tres casos se trata de un embarazo ectópico. Otra alternativa es la esterilización masculina. Pese a plantear menos riesgos que la esterilización femenina y ser tan eficaz como ésta, se utiliza mucho menos en todo el mundo. La morbilidad debida a la esterilización femenina es escasa, pero nada despreciable si se compara con la de los anticonceptivos clásicos. La mortalidad es baja, de 2-6 cada 100.000 intervenciones. Las pacientes solicitan la repermeabilización tubárica en el 14,3% de los casos, y la tasa de éxito de esta intervención es del 50-60%. © 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Esterilización tubárica; Anticoncepción; Laparoscopia; Minilaparotomía; Histeroscopia Plan ¶ Introducción 1 ¶ Indicaciones 2 Indicaciones «médicas» de la esterilización tubárica 2 Indicaciones por cuestiones de «bienestar» 2 ¶ Otros métodos anticonceptivos 3 Anticoncepción femenina 3 Esterilización masculina 4 ¶ Técnicas 4 Vía de acceso utilizada 4 Métodos de oclusión de las trompas 4 ¶ Complicaciones 8 Fracaso de la esterilización 9 Complicaciones quirúrgicas 9 Solicitud de repermeabilización 10 Trastornos del ciclo y trastornos hormonales 10 Trastornos psíquicos 10 ¶ Conclusión 10 ■ Introducción La esterilización tubárica es una técnica que pretende hacer que la mujer sea estéril mediante la obstrucción o el corte de las trompas de Falopio. El deseo de controlar la fecundidad, favoreciéndola o reduciéndola, viene de antiguo. El concepto de esterilización femenina remonta a comienzos del siglo pasado. Aunque el principio sigue siendo el mismo, las técnicas han mejorado, lo que ha permitido aumentar la eficacia y la inocuidad así como ¶ E – 738-A-20 1Ginecología-Obstetricia
  • 2. plantear la reversibilidad. Junto al desarrollo de estas técnicas se ha creado toda una gama de posibilidades anticonceptivas que se ofrecen hoy en día como alter- nativa a la esterilización. Sin embargo, según los datos publicados por Naciones Unidas sobre las prácticas anticonceptivas, la esterilización femenina es hoy día el método de control de la fecundidad más extendido en el mundo [1]. Entre las mujeres de 15-49 años que viven en pareja, el 20,2% se ha sometido a la esterilización. Esta técnica está mucho más extendida que la esteriliza- ción masculina (vasectomía), a la que sólo se ha some- tido el 3,5% de los varones. La elección de un método anticonceptivo clásico o de la esterilización varía mucho según los países y las culturas. En esta elección intervie- nen muchos factores: sociales, económicos, religiosos, culturales y personales. Entre las mujeres en edad de procrear y que viven en pareja, la tasa de esterilización en los países en vías de desarrollo alcanza el 22,2% y puede llegar a más del 30% en algunos de ellos (la India, Corea), mientras que es del 9,7% en los países desarrollados. No obstante, la tasa de esterilización no es elevada en todos los países subdesarrollados. En África, quizá por razones culturales, la tasa de esterilización es muy baja. A diferencia de algunos países donde no hay cobertura social, cuando se ha alcanzado el número de hijos deseado suelen emplearse métodos reversibles, como los anticonceptivos orales o el dispositivo intrau- terino (DIU). En una encuesta publicada por el Collège des Gynécologues et Obstétriciens de Francia [2], se calculaba que el número de esterilizaciones realizadas anualmente era de 30.000, es decir, el 7,1% de las mujeres de 20-49 años. Esta esterilización concierne a mujeres de mayor edad, es decir, el 12,7% de las muje- res de 40-44 años y el 21,7% de las mujeres de 45-49 años, en comparación con sólo el 0,5% de las mujeres de 20-29 años; la práctica de la esterilización tubárica es más frecuente en las mujeres de edad más avanzada. La ausencia de legislación llevó a los ginecó- logos a evitar la práctica de la esterilización tubárica en mujeres demasiado jóvenes. En algunos países occiden- tales, la esterilización por indicaciones «médicas» se practica con mucha más frecuencia que la esterilización denominada «anticonceptiva» o «voluntaria». Las indi- caciones «médicas» son mucho más frecuentes en las mujeres de mayor edad. La práctica de la esterilización tubárica plantea varios problemas jurídicos, éticos y médicos. Según el país, la justicia considera la esterilización de modo diferente: puede ignorarla, considerarla ilegal, aceptarla e incluso alentar su práctica de manera abusiva. Se plantea después el problema ético: ¿en qué casos se puede aceptar la práctica de la esterilización? ¿Existe el derecho personal de limitar e incluso de suprimir la capacidad de procreación y, en un sentido más general, de disponer del propio cuerpo? El problema médico es esencial- mente la elección de la técnica que se debe utilizar. Existen muchas técnicas; son más o menos eficaces, con un riesgo de morbilidad mayor o menor. Entre las técnicas que se consideran eficaces y seguras, se elegirá en función de diferentes variables: las preferencias del cirujano, las posibilidades técnicas, los antecedentes de la paciente y, finalmente, su elección. La evolución actual de la práctica de la esterilización tubárica en los países desarrollados se orienta hacia técnicas menos invasivas. Aunque la minilaparotomía y la laparoscopia siguen siendo las técnicas más utilizadas en el mundo, la esterilización por vía transcervical se ha desarrollado ocupando un lugar nada despreciable. Esta técnica evita la efracción de la cavidad abdominal. Puede realizarse bajo anestesia locorregional y permite reducir la duración del ingreso. En el caso de algunas técnicas, la simplicidad de la intervención y su bajo coste, incluso aunque sea a expensas de un resultado menos eficaz, han permitido su amplia difusión en ciertos países subdesarrollados. ■ Indicaciones La esterilización tubárica no es un método anticon- ceptivo tradicional, ya que el resultado se considera definitivo. Las indicaciones pueden diferir de un país a otro. Es clásico diferenciar las indicaciones denominadas «médicas» o «médicas mayores» de las indicaciones por cuestiones de «bienestar» o «relacionadas con la anticoncepción». Indicaciones «médicas» de la esterilización tubárica Casi siempre se trata de situaciones con riesgo de agravamiento del estado de salud, incluso de riesgo vital para la paciente en caso de embarazo. Puede tratarse de una cardiopatía grave, una neumopatía importante, un trastorno grave de la coagulación, un cáncer, etc. En cualquier caso, hay que tener en cuenta que los méto- dos anticonceptivos clásicos no siempre están contrain- dicados y que la esterilización tubárica en la mujer joven no es más eficaz que la mayor parte de estos métodos. La afección implicada se asocia con frecuencia a la contraindicación del uso de otros métodos anticonceptivos. Hace tiempo se consideraba que el útero cicatrizal era una indicación médica a partir de la tercera cesárea, dado el riesgo de ruptura uterina. Los datos de la literatura confirman que se pueden superar amplia- mente las tres cesáreas. Hoy día el ginecólogo obstetra comenta las alternativas anticonceptivas con la paciente al menos 4 meses antes de la cesárea, con el fin de realizar, llegado el caso, la ligadura de trompas si la paciente así lo deseara. Algunos médicos incluían consideraciones sociopsi- cológicas como motivo médico importante o necesidad terapéutica. En caso de un trastorno psiquiátrico grave de problemas genéticos y cromosómicos, el médico se enfrentaba a menudo a un problema ético. Indicaciones por cuestiones de «bienestar» Una encuesta realizada por el Collège des Gynécolo- gues et Obstétriciens ha permitido constatar que el 75% de las esterilizaciones que se realizan en Francia se llevan a cabo con un fin meramente anticonceptivo [3, 4]. Estas esterilizaciones se practican con frecuencia a mujeres de edad avanzada, en cuyo caso a menudo no hay una sola indicación para la realización de la esteri- lización, sino que existe una serie de argumentos que permite tomar esta decisión. La elección de la esteriliza- ción debe someterse a una discusión caso por caso, teniendo siempre la precaución de sopesar los beneficios para la paciente con los riesgos de fracaso y de compli- caciones. Entre los diferentes criterios que pueden ayudar al cirujano a aceptar o rechazar la realización de la esterilización durante la primera consulta se encuen- tran: la edad, el número de hijos, los antecedentes de la paciente y los anteriores fracasos anticonceptivos. Todos ellos se consideran en una escala publicada en 1983 [5]. Cuando una paciente solicita la esterilización, los autores de este artículo recomiendan utilizar la escala de Leurat, que se ha modificado (Fig. 1). Esta elección tiene la ventaja de que, en un gran centro asistencial, permite tener un criterio homogéneo para aceptar o negarse a realizar una esterilización y contar con una política común de gestión de las esterilizaciones. E – 738-A-20 ¶ Esterilización tubárica 2 Ginecología-Obstetricia
  • 3. ■ Otros métodos anticonceptivos Pueden proponerse todos los métodos anticoncepti- vos como alternativa a la esterilización femenina. No obstante, el contexto lleva a menudo a orientarse hacia medios en los que no es necesario un cumplimiento demasiado estricto, como ocurre con el DIU y los implantes. Se debe dar a la paciente información sobre las alternativas a la esterilización, que comprenden los métodos anticonceptivos femeninos y la esterilización masculina o vasectomía. La eficacia del método anti- conceptivo se evalúa mediante el índice de Pearl. Se trata del número de embarazos observados en 100 mujeres durante 12 ciclos. Se expresa en porcentaje de año-mujeres. El uso de diferentes tipos de anticon- ceptivos varía según los países; las combinaciones de estrógenos y progestágenos son utilizadas en Europa occidental por el 48% de las mujeres y sólo por el 16% de las mujeres estadounidenses. El dispositivo intraute- rino (DIU) es utilizado por el 10% de las mujeres en Europa occidental y por menos del 1% de las mujeres en Estados Unidos. La esterilización tubárica se realiza en el 6% de las mujeres de Europa occidental y en el 37% de las estadounidenses [6]. Anticoncepción femenina La anticoncepción hormonal está evolucionando hacia la reducción de la actividad estrogénica y a la diversificación de las vías de administración (intraute- rina, percutánea, subcutánea, intravaginal), que permi- ten una liberación regular (sin efecto de primer paso hepático y evitando los picos que se producen tras la absorción de las formas orales). En algunos países occidentales, las combinaciones de estrógenos y proges- tágenos son el método anticonceptivo más utilizado. Su índice de Pearl es de 0,15-0,45. Sin embargo, en lo que concierne a las pacientes que solicitan la esterilización tubárica, pueden plantearse varios problemas, como el cumplimiento terapéutico o factores de riesgo vasculares relacionados con la edad; es preciso evitar que estos problemas se asocien además a la toma de estrógenos. Para paliar el problema del cumplimiento terapéutico, se han creado nuevas vías de administración. El anillo vaginal libera 15 µg de etinilestradiol y 120 µg de etonogestrel en 24 horas. Su índice de Pearl es de 0,40- 0,65 en los estudios europeos. Existen anticonceptivos transdérmicos en forma de parches de estrógenos y progestágenos, y va a comercializarse un anticonceptivo inyectable a base de estrógenos y progestágenos. Los progestágenos tienen un índice de Pearl de 0,5- 1 sin tener en cuenta el implante, cuya eficacia se aproxima al 100%. La anticoncepción mediante proges- tágenos está indicada en las mujeres que presentan alguna contraindicación para la toma de estrógenos, las mujeres fumadoras mayores de 35 años, las que sufren migrañas, endometriosis o efectos secundarios impor- tantes relacionados con los anticonceptivos de combi- nación (estrógenos y progestágenos). Los microprogestágenos clásicos tienen escasa eficacia si el cumplimiento terapéutico es irregular. Por tanto, no serán una buena alternativa a la esterilización. Sin embargo, hay una excepción: un preparado que libera 75 µg de desogestrel al día. Inhibe la ovulación en el 97% de los casos y actúa también por modificación del moco cervical. El índice de Pearl es de 0,14. El acetato de medroxiprogesterona de liberación retardada se ha utilizado durante muchos años como anticonceptivo en pacientes con trastornos psiquiátricos o retraso mental. No obstante, hoy día se prefiere el implante de desogestrel. En el caso de que estén contraindicados los estróge- nos, de mal cumplimiento terapéutico de la paciente o si tolerara mal otros anticonceptivos, el implante subdérmico de etonogestrel o el dispositivo intrauterino a base de levonorgestrel pueden ser una alternativa a la esterilización tubárica. No obstante, este tipo de anti- concepción expone a varios efectos secundarios y es preciso advertir a la paciente a este respecto. El implante anticonceptivo tiene un índice de Pearl estimado de 0-0,08. Los casos de embarazos observados se han atribuido a un problema de inserción (ausencia de colocación) en el 77% de los casos, a que no se respetó el momento de la colocación (después del quinto día) en el 10% de los casos y a una probable interacción medicamentosa en el 7,6% de los casos [7]. Se ha regis- trado un caso reciente de embarazo extrauterino con el implante subcutáneo de etonogestrel [8] en una paciente de peso normal en la que el implante estaba bien situado y llevaba colocado menos de 2 años. Escala de Lerat modificada 0 1 2 3 4 Score Edad < 35 35 36/37 38/39 ≥ 40 ….. Número de hijos < 2 2 3 4 ≥ 5 ….. Antecedentes • HTA/preeclampsia • Diabetes (+DG) • Trastornos psiquiátricos • Otros trastornos médicos Número de elementos ….. Contraindicaciones médicas para utilizar otros medios de anticoncepción • A los Estrógenos y progestágenos • Al DIU • Al implante subdérmico de etonogestrel • Otras contraindicaciones Número de elementos ….. IVE 1 2 ….. Total ….. 1 2 3 40 1 2 3 40 Puntuación en la escala de Lerat ≥ 6: la esterilización puede aceptarse Figura 1. Escala de Leurat modificada, guía para tomar decisiones. IVE: interrupción voluntaria del embarazo; HTA: hipertensión arterial; DG: diabetes gestacional; CI: contraindicación; EP: estrógenos y progestágenos; DIU: dispositivo intrauterino. Esterilización tubárica ¶ E – 738-A-20 3Ginecología-Obstetricia
  • 4. En cuanto al DIU con levonorgestrel, el índice de Pearl es de 0,09 y la tasa de embarazos ectópicos de 0,02 por 100 años-mujeres. En cuanto a los DIU de cobre, el índice de Pearl es de 0,6 y la tasa de embarazos ectópicos alcanza el 0,3% a los 4 años. Si la paciente tolera bien el DIU, representa una buena alternativa a la esterilización tubárica. Siempre debe proponerse como opción a las pacientes que solicitan la esterilización. En lo que concierne a los métodos naturales, en vista de los índices de Pearl de estos métodos no es posible proponerlos como alternativa a la esterilización tubárica: coito interrumpido (índice de Pearl de 15-25%), método Ogino-Knaus (tasa media de fracasos del 15%), método de la temperatura (índice de Pearl del 2-3%), método de Billings (la tasa de fracasos llega al 40% en algunas series). Existen diferentes productos espermicidas que se comercializan en forma de crema, óvulos, comprimidos ginecológicos, geles o esponjas. Cada forma galénica presenta un plazo y una duración de acción diferente. Si el método se aplica de manera correcta, el índice de Pearl alcanza el 3%. Este índice es más elevado que el de los diferentes métodos de esterilización utilizados hoy día; no obstante, la ventaja de estos productos es su inocuidad. Esterilización masculina La vasectomía se realiza mediante oclusión de los conductos deferentes bajo anestesia local. La esteriliza- ción es efectiva al cabo de 10 semanas y la azoospermia se controla realizando dos espermogramas sucesivos. La tasa de fracaso es del 0,2-2%. Las complicaciones de la intervención se producen en el 6% de los casos (dolor escrotal, hematoma, epididimitis, deferentitis). Se aconseja a los pacientes que antes de la intervención realicen una conservación de su esperma. El 5% de las parejas casadas se someten a una vasectomía, aunque las tasas difieren de un país a otro (15% en Australia y en los Países Bajos, 17% en Estados Unidos e Inglaterra, 31% en Nueva Zelanda). En todo el mundo se han realizado 150 millones de esterilizaciones femeninas frente a 50 millones de vasectomías [9]. En comparación con la esterilización masculina, la esterilización femenina presenta un riesgo 20 veces mayor de complicaciones importantes, un riesgo de fracaso 10 veces superior y cuesta tres veces más. El fracaso de la vasectomía tiene lugar en menos del 1% de los casos y la recanalización puede darse en 1 varón de cada 5.000 al cabo de 10 años. ■ Técnicas Las técnicas difieren en la vía de acceso utilizada para aproximar las trompas y el método empleado para ocluirlas [10]. Pese al desarrollo de diversas técnicas, poco se ha ganado en lo que se refiere a la eficacia y la seguridad. Las técnicas son menos invasivas, precisan una analgesia de menor grado y una hospitalización más breve, lo que permite la reanudación más temprana de la actividad laboral. En la literatura se han descrito más de cien métodos de esterilización [10]. Vía de acceso utilizada En la práctica corriente, en lo que se refiere a la laparotomía, la localización de la incisión y su tamaño varían según las circunstancias de realización de la intervención. Se lleva a cabo una laparotomía clásica si la esterilización se realiza junto con otra intervención; en la mayoría de las ocasiones se trata de una cesárea. En otra circunstancia, se hace una minilaparotomía medial infraumbilical en el período posparto inmediato. En algunos países, fuera del período posparto, la mini- laparotomía suprapúbica con separación de los múscu- los rectos del abdomen se ha sustituido por la laparoscopia. Para acceder a las trompas, el cirujano se ayuda en gran medida mediante canulación del útero. Laparotomía y minilaparotomía Las primeras técnicas de esterilización tubárica que se desarrollaron se practicaban después de una laparoto- mía, con frecuencia asociada a una cesárea. Ante la necesidad de practicar más intervenciones sin ocupar más camas en los servicios asistenciales, en los años cincuenta se idearon las técnicas de minilaparotomía. La incisión utilizada es transversal, a 2-3 cm por encima del pubis. Los músculos piramidales se separan transver- salmente. El acceso a las trompas se ha facilitado gracias al desarrollo de sistemas que permiten sujetar el útero para llevarlo a la pared abdominal. La laparotomía también puede ser longitudinal, a mitad de distancia entre el ombligo y el pubis. Esta técnica se facilitaba mediante la colocación de compresas vaginales para acercar el útero a la pared. La posibilidad de efectuar una incisión umbilical o infraumbilical durante el período posparto inmediato comenzó a utilizarse ampliamente a partir de los años setenta, tras evaluar su viabilidad. Laparoscopia En los países desarrollados, la laparoscopia es la vía de acceso más utilizada para acceder a las trompas. No difiere de otras laparoscopias desde un punto de vista técnico. En la mayoría de las ocasiones, cualquiera que sea la técnica de oclusión que se utilice, debe bastar con colocar una vía de acceso suprapúbica. La colocación de una vía baja facilita mucho el acceso a las trompas. El uso de la laparoscopia ha permitido reducir la duración de la hospitalización de las pacientes. Sin embargo, no permite utilizar anestesia locorregional. Esterilización por vía vaginal y transcervical La vía vaginal puede utilizarse si la laparoscopia o la laparotomía están contraindicadas. Sin embargo, hoy día se prefieren las técnicas que utilizan la vía transcer- vical. La colpotomía anterior es longitudinal o transver- sal a lo largo de 3 cm; después el acceso al fondo de saco de Douglas es el mismo que en la histerectomía vaginal. El útero se levanta con ayuda de una valva, lo que debe permitir que las trompas caigan en el campo. Pueden utilizarse clips o una ligadura clásica. El acceso a las trompas no siempre es fácil; puede lograrse practi- cando una colpotomía anterior o posterior. Esta vía de acceso se ha abandonado debido al riesgo nada despre- ciable de absceso (1,5-2,5%). La culdoscopia se practica poco en algunos países de nuestro entorno, pero se utiliza mucho más en otros como Estados Unidos. Consiste en utilizar una aguja de neumoperitoneo que se introduce en el fondo de saco posterior. Al realizar el neumoperitoneo, se hace una incisión de 6 mm en la mucosa para introducir el trocar de culdoscopia. La vía transcervical se utiliza cada vez más. El acceso a la trompa puede realizarse a ciegas o bajo control histeroscópico. Existen muchas técnicas para ocluir las trompas, que se describen a continuación. Métodos de oclusión de las trompas Ligadura y corte Las primeras técnicas de esterilización tubárica que se desarrollaron se practicaban tras laparotomía, con frecuencia asociadas a una cesárea. Se han creado muchos métodos para ocluir las trompas. Los primeros ensayos consistían en una ligadura tubárica simple o doble. La técnica derivada de la ligadura que más se ha utilizado es el método de Pomeroy modificado. En 1919, Madlener [11] propuso realizar la ligadura de una E – 738-A-20 ¶ Esterilización tubárica 4 Ginecología-Obstetricia
  • 5. porción del istmo tubárico con ayuda de hilo no reab- sorbible. El istmo se sujetaba con la ayuda de una pinza. La base del asa así creada se comprimía con la ayuda de una pinza con mordazas ancha y después se realizaba una ligadura. Esta técnica se abandonó debido al riesgo de repermeabilización a la altura del pie del asa. Se calcula que el riesgo de fracaso es del 1-3%. En la mayoría de las técnicas se asocia la ligadura y el corte tubárico. La técnica de Irving [12] consiste en esconder el extremo proximal del istmo tubárico ligado y seccio- nado en una pequeña incisión practicada en la cara anterior del útero. Este artificio reduce el riesgo de repermeabilización, pero aumenta el de hemorragia. Esta técnica es eficaz, pero la repermeabilización resulta difícil. Los extremos tubáricos también pueden unirse en cañón de fusil y pueden esconderse debajo del mesosalpinge según la técnica de Rouchy [13]. La técnica que más se utiliza es el método de Pome- roy modificado [10]. Su autor nunca publicó esta técnica, aunque se le ha atribuido su realización. En la técnica inicial, la base de un asa del istmo tubárico creada mediante tracción se liga con ayuda de un hilo no absorbible y después se secciona la parte superior del asa. De manera progresiva, las partes ligadas de la trompa se separan al reabsorberse el hilo. La tasa de fracasos es del 0,5%. A menudo esta técnica se ha modificado mediante una ligadura separada de los dos muñones tubáricos y una resección de un pequeño fragmento ístmico de la trompa (Fig. 2). Esta técnica modificaría la vascularización tubárica menos que la técnica convencional de Pomeroy. No obstante, es necesario efectuar coagulaciones en el mesosalpinge, que puede sangrar. La técnica de Aldridge [14] se ha diseñado para que sea reversible. Esta técnica consiste en ocultar la zona de las fimbrias del extremo de la trompa bajo las hojas del ligamento ancho. No se ha demostrado la reversibilidad de la técnica y la tasa de fracasos es elevada. La técnica de Uchida se ha desarrollado en Japón, donde se utiliza todavía [15]; consiste en crear un despegamiento bajo la serosa tubárica que permite resecar la parte muscular de la trompa de forma proximal a lo largo de varios centímetros, con lo que se puede dejar sólo una pequeña parte de la trompa bajo la serosa. A continua- ción, se sutura la serosa con la ayuda de una sutura continua y se liga a la parte distal de la trompa, que se deja libre en la cavidad. Esta técnica es eficaz pero relativamente complicada. La repermeabilización es poco probable. Son anecdóticas técnicas como la fim- briectomía, que es eficaz pero poco reversible [16], o la resección del cuerno, con riesgo de hemorragia. La técnica que hoy día debe utilizarse ha de respetar varios principios. La ligadura, que se realiza preferente- mente con hilo no reabsorbible, debe asociarse al corte tubárico. No es obligatorio realizar un asa, pero los extremos no deben dejarse en contacto. O bien hay que esconder el muñón proximal, lo que no siempre es posible, o bien hay que anudar ambas ligaduras, lo que hace que los dos extremos ocupen posiciones enfrenta- das (Fig. 3). Corte-coagulación La coagulación se utiliza sobre todo en la laparosco- pia. Es un método que se usa mucho debido a lo simple que resulta realizarlo, dado que no es preciso utilizar un material específico. Asociada al corte, su eficacia es similar a la de otros métodos utilizados en laparoscopia. La coagulación debe realizarse a la altura de la porción del istmo tubárico con la ayuda de una pinza bipolar para evitar cualquier riesgo de electrocoagulación de los órganos vecinos, una de las complicaciones más fre- cuentes durante las primeras esterilizaciones que se realizaron con laparoscopia con coagulación monopo- lar [17]. La técnica puede consistir en una simple coagu- lación, con o sin corte, o en una doble coagulación con exéresis de un fragmento tubárico (Fig. 4). Al principio se recomendaba la realización de un corte tubárico; sin embargo, tras registrarse algunos accidentes hemorrági- cos, la mayoría de los cirujanos coagulan la trompa aproximadamente a lo largo de 1,5 cm con la ayuda de una pinza bipolar, sin realizar corte alguno. No obs- tante, los avances tecnológicos en lo que respecta al material actual utilizado permiten realizar un corte con toda seguridad y controlar la hemorragia. El uso de la pinza bipolar permite también coagular una porción más limitada y, si ésta es inferior a 1 cm, la reversibili- dad es mayor. La eficacia de las técnicas que utilizan la electrocoagulación varía mucho de un estudio a otro, oscilando entre el 0,3 y el 2% según la técnica utiliza- da [18]. Sin embargo, el uso de varios puntos de coagu- lación o la asociación de un corte, incluso la ablación de un fragmento tubárico, dan mejores resultados. Técnicas en las que se utilizan clips Se han desarrollado técnicas en las que se utilizan clips para mejorar la reversibilidad y limitar el riesgo de hemorragia. Al principio, muchos autores emplearon clips con fines hemostáticos. Después de los años setenta se crearon clips adaptados a la ligadura tubárica. Los clips, que en principio se utilizaban en el período posparto, fueron empleados masivamente por los equi- pos que recurrían a la vía laparoscópica. También pueden usarse en caso de culdoscopia o de acceso por vía vaginal. Recordaremos esencialmente los principales clips específicos que se utilizan en la esterilización: clips Figura 3. Posición enfrentada de los dos muñones tubáricos mediante ligadura simple. Figura 2. A, B. Técnica de Pomeroy modificada. .1 Esterilización tubárica ¶ E – 738-A-20 5Ginecología-Obstetricia
  • 6. de Filshie y clips de Hulka, así como los anillos tubári- cos de elastómero de silicona, como los anillos de Yoon, considerados por muchos como el sistema que crea menos lesiones tubáricas. Clips de Filshie Son clips bloqueables de titanio recubiertos por una protección de elastómero de silicona (Fig. 5). Probable- mente son los clips más utilizados en el mundo. La presencia de la protección de elastómero de silicona permite mantener una presión en la trompa incluso aunque se atrofie, lo que permite prevenir la recanaliza- ción. Por la misma razón este clip se adapta bien a las trompas de gran volumen y a la aplicación en el período posparto. Estos clips son muy eficaces, y la porción tubárica que se lesiona debido a su aplicación es corta, con buena reversibilidad. Una revisión de la literatura mundial y de diferentes publicaciones del año 2000 registra, para 2.194 pacientes, una tasa de fracaso del 0,23%, con un período de seguimiento de 7-15 años [19]. Los clips deben aplicarse de manera correcta. En lo que concierne a la comparación de los clips con otros métodos, los resultados varían de un estudio a otro. Varios estudios comparan la utilización de la técnica de Pomeroy en el posparto con los clips. Los resultados parecen ser igual de favorables, aunque es más fácil colocar los clips posteriormente. La tasa de fracaso es del 0,1-0,5% durante la utilización de los clips en el posparto [19]. Un estudio aleatorizado en el que se comparó la utilización de los clips de Filshie y de Hulka en 2.126 pacientes no ha encontrado diferencias en lo que respecta al riesgo de fracaso a los 24 meses [20]. Clips de Hulka La tasa de éxito es muy variable. En principio, Hulka [21], en 1.079 pacientes con un seguimiento de 1 año, constató 25 embarazos, de los que sólo 6 se atribuyeron a un fracaso de la técnica. Los demás se achacaron a errores quirúrgicos o de utilización del material. Otros autores registran tasas menores, con un 0,2% de fracasos [22] a condición de que los clips estén bien colocados. La reversibilidad después de la utiliza- ción de estos clips parece ser buena: se ha logrado un 87% de embarazos en varios centros [23]. Anillos de Yoon El anillo de Yoon se coloca con la ayuda de un aplicador. El extremo del aplicador está formado por dos garfios que sirven para tomar el mesosalpinge. La retracción lenta y progresiva de estos garfios hace penetrar una asa tubárica en el tubo de aplicador. El anillo de elastómero de silicona colocado previamente alrededor del tubo se baja hasta el pie del asa durante la retracción del aplicador. Los anillos pueden colocarse por vía laparoscópica, después de una laparotomía o tras una incisión vaginal. Para colocar de manera correcta el anillo es necesario que se pueda crear un asa suficiente- mente grande. Se han registrado fracasos, con imposibi- lidad de colocar el anillo, en el 1,5% de los casos en el estudio de Pattinson de 8.509 esterilizaciones practica- das [24]. La tasa de fracasos es baja: 0,42% por 100 años- mujer según Yoon para 2.299 pacientes [25]. Técnicas de oclusión utilizadas por vía transcervical Método térmico Los primeros intentos de utilizar la energía térmica para ocluir las trompas son antiguos. Al principio, las tasas de fracaso eran del 40% aproximadamente. A partir de los años setenta, con la profundización en el estudio de la electrocoagulación, se lograron resultados más satisfactorios en la oclusión tubárica, con un 83% de oclusión en los primeros estudios [26]. No obstante, este resultado no se confirmó en una población más importante, con un 35,5% de oclusión y una tasa de embarazo elevada, del 23,7% [27], asociada a una morbi- lidad del 3,2% que incluía perforaciones uterinas, lesiones digestivas, peritonitis, embarazos extrauterinos e incluso un caso de muerte. El láser YAG se ha utilizado también para intentar ocluir las trompas por vía histeroscópica pero los resultados son contradictorios, con una tasa de éxitos del 24-100% después del control por histerografía [28, 29]. Figura 4. A, B, C, D. Esterilización laparoscópica mediante coagulación y corte del istmo. Figura 5. Clips de Filshie y aplicador. E – 738-A-20 ¶ Esterilización tubárica 6 Ginecología-Obstetricia
  • 7. En la práctica corriente nunca se han utilizado las técnicas que emplean energía térmica, poco eficaces y con un riesgo de morbilidad elevada. Método químico Inyección transcervical de quinacrina. Inicialmente Zipper usó la quinacrina a ciegas, lo que suponía que una gran cantidad pasaba a la sangre. Fue preciso desarrollar sistemas de administración: pastillas intrau- terinas («pellets») o instilación directa en la trompa con la ayuda de un catéter bajo control histeroscópico. Para lograr la eficacia máxima es preciso aplicar dos inyec- ciones de 252 mg de quinacrina con 1 mes de intervalo. Esta técnica se ha usado en todo el mundo en más de 100.000 pacientes [30]. La tasa de fracaso de la técnica alcanzaría el 1-2%. La tasa de complicaciones importan- tes y de embarazos extrauterinos sería idéntica a la registrada tras la esterilización por vía transabdominal. Uno de los principales problemas es la imposibilidad de controlar posteriormente la oclusión tubárica mediante histerografía. La inyección del producto de contraste amenaza con romper la cicatriz de la parte proximal de la trompa creada por la aplicación del producto. Esta cicatriz puede buscarse mediante la ecografía, pero se trata de una técnica que se está evaluando. Esta técnica transcervical es una de las más utilizadas en el mundo, sobre todo en los países en vía de desarrollo, debido a su simplicidad y a su escaso coste. Parece tratarse de la técnica por vía transcervical más eficaz, sin aumento del riesgo de cáncer. Se utiliza poco en los países industria- lizados, porque es imposible controlar su resultado y porque la Food and Drug Administration todavía no ha autorizado su uso. Otros autores han asociado a la quinacrina fármacos como el fenol [31], que según Kang daría mejores resul- tados, suposición que no se ha confirmado en otros estudios. La asociación de tetraciclinas [32] da malos resultados. Inyección transcervical de metilcianoacrilato. El metilcianoacrilato se inyecta en las trompas con la ayuda de un dispositivo denominado «Femcept» [33], desarrollado junto con la técnica para inyectar una dosis determinada del producto. El metilcianoacrilato se polimeriza en la trompa al entrar en contacto con el agua. Durante su degradación el polímero libera com- puestos químicos, como el formaldehído, que induce una reacción tisular y la oclusión. Con dos aplicaciones de metilcianoacrilato con la ayuda del sistema «Fem- cept» se consigue un 89% de oclusiones tubáricas. Los principales problemas de estos métodos son que hay que efectuar varias aplicaciones para obtener la oclusión de las trompas y que la utilización de una sustancia adhesiva inyectada por las trompas y más o menos en la cavidad peritoneal sigue siendo peligrosa. Se han usado eficazmente varios productos, pero ya no pueden utilizarse debido a su toxicidad. No obstante, su bajo coste y su simplicidad de utilización han permitido que se difundan mucho en algunos países en vías de desarrollo. Métodos mecánicos Los métodos mecánicos utilizan dos tipos de sistemas: sistemas preformados, que después se colocan en la cavidad, o sistemas que se conforman dentro de la cavidad. Estos sistemas pueden colocarse a ciegas, con la ayuda de la fluoroscopia o de la histeroscopia. Se han probado ciertos sistemas en el curso de estu- dios clínicos, pero no se utilizan en la práctica corriente. Se trata del tapón de cerámica de Craft, el sistema P-block de Brundin, el sistema intratubárico de Hamou, el tapón de polietileno de Hosseinian, el tapón de silicona de Sugimoto y el tornillo tubárico de Hart [26, 34-36]. Todos estos sistemas permiten obtener una tasa de oclusiones tubáricas muy variable, a menudo con problemas de desplazamiento y complicaciones. Por tanto, estos sistemas no se utilizan en la práctica corriente. Otra técnica de esterilización por vía transcervical consiste en una inyección de silicona en la trompa bajo control histeroscópico. Antes de aplicar la inyección se coloca un sistema en el orificio para controlarla y después se reemplaza por un obturador que permite mantener en su lugar el tapón de silicona. Este sistema tiene varias ventajas. Está pensado para que pueda retirarse, aunque sin garantías sobre el estado final de las trompas, y se han descrito gestaciones después de la extirpación. El tapón que se forma en la trompa se adapta al volumen y a la forma de ésta. Se recomienda realizar una radiografía de pelvis a los 3 meses para verificar que los tapones no se han movido. La tasa de fracasos en los que se precisa una nueva colocación es del 15-20%. Las principales complicaciones registradas son el desplazamiento de los tapones hacia la cavidad uterina o peritoneal, la ruptura uterina y los dolores pélvicos debidos a la extravasación de silicona. En 1.146 pacientes se produjeron 27 embarazos, lo que supone una tasa de fracaso del 0,02% [37-39]. El método Adiana combina la energía térmica y la oclusión mecánica. Asocia la utilización de la energía térmica, creando una lesión en el epitelio tubárico, con la inserción de una matriz biocompatible en la luz tubárica. La lesión térmica del epitelio permite que la matriz se ponga en contacto con los fibroblastos que van a colonizarla. Esta fibrosis local permite la oclusión de la luz tubárica y la fijación de la matriz. La coloca- ción se realiza bajo control histeroscópico. La interven- ción dura por término medio 15 minutos. Se realiza bajo anestesia local con analgesia intravenosa o sin ella. En 376 pacientes operadas el dispositivo se colocó correctamente de forma bilateral en 353 pacientes, es decir, en el 94% de los casos. La oclusión tubárica se confirmó a los 3 meses mediante histerografía en 273 pacientes, es decir, en el 77% de los casos. En estas pacientes con el método anticonceptivo activo se produjo una gestación en el 0,03% de los casos tras un breve período de seguimiento [40]. En la práctica habitual se utiliza un método de esterilización por vía transcervical. Se trata de un método de oclusión mecánica: el sistema Essure. Essure. El sistema de anticoncepción permanente Essure (Conceptus Inc., San Carlos, California, Estados Unidos) se inspira en las endoprótesis vasculares. El microimplante está compuesto por una espiral interna de acero inoxidable y una espiral externa blanda com- puesta por una aleación de níquel y titanio, el nitinol. Hay fibras de polietileno enrolladas en el interior y alrededor de la espiral interna (Fig. 6). El microimplante se coloca bajo control histeroscópico en la parte proxi- mal de cada luz tubárica con la ayuda de un sistema de ensanchamiento desechable que puede usarse con una sola mano (Fig. 7). El microimplante se despliega durante su ensanchamiento y se ancla en la trompa de Falopio. La espiral externa, cuando se libera, se despliega en una longitud de 1,5-2 mm para anclar el implante en Figura 6. Sistema Essure: endoprótesis. Esterilización tubárica ¶ E – 738-A-20 7Ginecología-Obstetricia
  • 8. función del tamaño y de la forma de la trompa (Fig. 8). Las fibras de polietileno desencadenan una respuesta tisular. El crecimiento de tejido en el interior del implante y la fibrosis tisular permiten el anclaje y la oclusión tubárica definitiva (Fig. 9). La colocación puede hacerse bajo anestesia local, paracervical o intrauterina, asociada o no a sedación por vía intravenosa. Se han realizado varios ensayos de fase II [41, 42]. En total han participado 871 pacientes en estos estudios. En 745 de ellas, el intento de colocación del implante se realizó con éxito en 627 pacientes (84%). En el 92% de los casos la colocación se llevó a cabo bajo anestesia local. En 603 de estas 627 pacientes (es decir, el 96%), la oclusión tubárica se confirmó mediante una histerogra- fía realizada a los 3 meses, y en el 99,5% de los casos a los 12 meses. Más del 90% de las pacientes tolera bien la colocación. La duración media de las intervenciones es de 35 minutos, 18 de los cuales corresponden a la histeroscopia. A los 18 meses, el 99% de las pacientes muestra satisfacción con la técnica. Durante un estudio prospectivo [43] que incluyó a 102 pacientes, se pudo colocar el implante al 96% y, al cabo de 12 semanas, el 98% de ellas presentaba una oclusión tubárica bilateral. Estos resultados confirman los estudios iniciales. Se han realizado en todo el mundo 50.000 procedimientos, 13.000 de ellos en Europa. Se ha calculado que la tasa de eficacia de la técnica a los 4 años es del 99,80% y del 99,74% los 5 años para más de 29.000 meses-mujeres. Se han registrado 37 embarazos en 29.736 procedimien- tos, es decir 1,24‰ [44], pero ninguno de estos embara- zos se debería al fracaso de un Essure colocado correctamente. La mayor parte, el 57% de los embara- zos, se debería a un seguimiento postoperatorio defi- ciente, el 19% a una mala interpretación del control, el 16% de las pacientes se habría quedado embarazada antes del procedimiento y, por último, el 3% se debería a una expulsión precoz. Según Veersema [45], un control ecográfico de la posición de los implantes puede ser suficiente si la colocación se lleva a cabo sin dificultad. La histerografía se realiza a los 3 meses si el procedi- miento ha resultado difícil; antes, 1 mes después de la implantación, se lleva a cabo una ecografía para detectar de manera más temprana los desplazamientos o las perforaciones. Connor [46] ha evaluado la histeroecogra- fía para controlar la colocación de los implantes. Esta técnica de esterilización por vía transcervical presenta varias ventajas. La utilización de la anestesia local permitiría reducir la duración de la hospitalización y el coste de la esterilización. Arjona [47] se refiere a 736 pacientes en las que se colocaron implantes bajo anestesia local: el 91,6% estaba muy satisfecha y el 84,9% había sentido muy pocos dolores o ningún dolor. Algunos autores colocan el implante con éxito sin anestesia, bajo vaginoscopia (técnica de Bettochi). Este método de esterilización es irreversible y la colocación de los implantes no puede realizarse en todas las pacientes. Una oclusión creada por un espasmo tubá- rico, secuelas infecciosas o endometriosis pueden impe- dir la colocación de los implantes. Esta técnica tiene las siguientes contraindicaciones: alumbramiento o interrupción del embarazo con más de 3 semanas de gestación en las semanas previas a la colocación, metro- rragias de causa desconocida o abundantes, infecciones genitales en evolución o recientes, cervicitis agudas no tratadas, lesiones ginecológicas malignas, cualquier anomalía de la cavidad uterina o de las trompas de Falopio que haga imposible la visualización de los orificios tubáricos y/o su cateterización proximal, alergia al níquel, tratamiento con corticoides. Es preciso llevar a cabo un control mediante histerografía o ecografía para verificar la oclusión tubárica. Para realizar esta técnica es necesario dominar la histeroscopia quirúrgica y tener entrenamiento. En países de nuestro entorno, el sistema Essure se considera la técnica de esterilización de primera intención cuando el acceso laparoscópico es arriesgado [48]. En un estudio reciente de la viabilidad, Gibon [49] llega a la conclusión de que esta técnica no debe reservarse ya a los centros especializados. Las principales complicaciones que se encuentran corres- ponden a las específicas de la histeroscopia, sobre todo la perforación uterina. ■ Complicaciones La mortalidad atribuible a esta intervención es escasa, del orden de 2-6 casos por cada 100.000 [50]. Las causas de dicha mortalidad son las complicaciones de la anestesia general, las infecciones generalizadas (para las Figura 7. Sistema Essure: endoprótesis y aplicador. Figura 8. A, B, C. Inserción intratubárica del sistema Essure. Figura 9. Crecimiento tisular en el interior del implante Essure y fibrosis tisular que permite el anclaje y la oclusión tubárica definitiva. E – 738-A-20 ¶ Esterilización tubárica 8 Ginecología-Obstetricia
  • 9. vías vaginales) y las complicaciones hemorrágicas (para las vías laparoscópicas). La morbilidad es baja y está representada por las lesiones vasculares o viscerales durante la inserción del trocar o de la aguja de insufla- ción y las quemaduras intestinales [51]. Fracaso de la esterilización Conviene diferenciar los embarazos debidos a un auténtico fracaso de la esterilización tubárica de los embarazos de fase luteínica, es decir, cuando la con- cepción tiene lugar en el período preoperatorio inme- diato. Los fracasos de la esterilización tubárica se deben a un embarazo en curso el día de la interven- ción, a una mala colocación del clip o a una recana- lización secundaria [52]. En el estudio de Brechin [9], el 2,6% de las pacientes tenían una gonadotropina coriónica humana b (b-hCG) sanguínea positiva del día de la intervención. La mayor parte de los estudios recientes registran una tasa de fracaso inferior al 1%. Los fracasos de la esterilización tubárica parecen relacionarse con la edad a la que se realiza esta intervención y con la técnica utilizada [9, 53]. Los embarazos que tienen lugar después de la esteriliza- ción tubárica suelen ser ectópicos. Entre los estudios sobre los fracasos de la esteriliza- ción tubárica, los resultados que se han registrado son variables. En raras ocasiones se pueden comparar estos estudios, debido a que se han utilizado técnicas de esterilización diferentes y a que se han estudiado distintas poblaciones, etc. En 2003, Trussell et al [54], que examinaron la pobla- ción de mujeres sometidas a esterilización tubárica entre 1980 y 1998 (321.960 pacientes) en Québec, encontra- ron un riesgo de embarazo del 0,84% 10 años después de la esterilización tubárica. En Estados Unidos, Peter- son [50] ha registrado una tasa de embarazos del 1,85% después de la esterilización tubárica. Sin embargo, en estos estudios la técnica de oclusión tubárica utilizada fue diferente (clips de Filshie en Québec y clips de Hulka en los Estados Unidos). Para Brechin et al, 2003 [9], el riesgo global de emba- razo es del 0,5%. La tasa de fracaso de la oclusión tubárica alcanza el 1,3%, con un riesgo de fracaso acumulado a los 10 años del 16,6‰. Westhoff et al, 2000 [53], han registrado la experiencia de Estados Unidos a través de una revisión. Cada año se llevan a cabo 700.000 esterilizaciones tubáricas, el 50% en el período posparto y el 50% en ámbito ambulatorio fuera del período posparto. Once millones de mujeres estadounidenses de 15-44 años se han sometido a la esterilización tubárica como método anticonceptivo. Un informe de 1990 [55] que incluía todos los tipos de esterilización tubárica encontró una probabilidad de fracaso al cabo de 1 año del 0-0,4%, aunque parece que estos resultados han sido subestimados debido a la falta de seguimiento. En 1996 el estudio CREST (US Collabo- rative Review of Sterilization 1978-1986) [50], un estudio prospectivo, multicéntrico, realizado en 10.685 pacien- tes sometidas a esterilización tubárica, encontraba una tasa de fracaso acumulada a los 10 años del 18,5%, considerando todos los métodos. Este riesgo es más elevado cuando la esterilización tubárica se realiza antes de los 30 años. El riesgo de embarazo varía en función de la técnica utilizada: 7,5‰ con la salpingectomía parcial del posparto, 17,7‰ con los anillos, 20,1‰ con la salpingectomía parcial del posparto, 24,8‰ con la electrocoagulación con pinza bipolar y 36,5‰ con los clips (Cuadro I). La tasa de embarazos después de la esterilización tubárica varía en función del tipo de técnica y de material que se utilice. Según un estudio aleatorizado en el que se compararon el clip de Hulka y el clip de Filshie colocados mediante minilaparotomía o laparos- copia [20], el seguimiento durante 1 año mostraba una tasa de embarazos en el grupo del clip de Filshie del 1,1‰ y del 6,9‰ en el grupo del clip de Hulka (p =0,06, cercano a la significación estadística). Otro ensayo aleatorizado [56] se dedicó a la comparación de los clips de Filshie y de los anillos en lo que respecta a la viabilidad y la eficacia. Un año después de la esteri- lización tubárica, los resultados mostraban una tasa de embarazos equivalente al 1,7‰ en los dos grupos. En el estudio de Westhoff y en el estudio CREST [53, 55], ya citados, las tasas de fracaso varían según la técnica de oclusión tubárica utilizada. Aproximadamente un 33% de los embarazos poste- riores a la esterilización tubárica serían ectópicos [53]. Según un estudio caso-control de las esterilizaciones tubáricas después del posparto, existe un riesgo de embarazo ectópico 3,7 veces mayor en comparación con las mujeres que utilizan estrógenos y protéstanos. Por el contrario, el riesgo relativo es de 0,2 en com- paración con las mujeres que no usan anticoncepti- vos, ya que la esterilización tubárica protegería del embarazo ectópico en este caso. Según el estudio CREST, la probabilidad de embarazo ectópico a los 10 años es del 7,3‰, considerando todos los méto- dos, con variaciones entre los distintos métodos (17,1‰ con la electrocoagulación con pinza bipolar y 1,2‰ con la salpingectomía parcial posparto). En este estudio, algo más del 33% de los embarazos son ectópicos. Cabe destacar que, cualquiera que sea la técnica utilizada, el riesgo de embarazo sigue siendo el mismo, incluso es superior con la utilización de una técnica anticonceptiva convencional como el DIU. Cualquier mujer que solicite una esterilización debe ser informada de este riesgo de fracaso. La tasa de fracaso depende también de la edad de las pacientes. Complicaciones quirúrgicas Complicaciones de la laparoscopia Rochat et al evaluaron la tasa de mortalidad de la intervención de esterilización tubárica [57] en una serie de 41.834 esterilizaciones tubáricas realizadas entre 1971-1979. La tasa de mortalidad era de 13,4 por 100.000 en lo que se refiere a las esterilizaciones tubáricas después del posparto, de 53,3 por 100.000 con las esterilizaciones tubáricas después del aborto y de 43,4 por 100.000 para las esterilizaciones tubáricas del posparto después del alumbramiento por Cuadro I. Tasa de fracasos en 10 años por cada 1.000 esterilizaciones según el estudio CREST (US Collaborative Review of Sterilization) (1996) para 10.685 esterilizaciones. Todos los métodos en conjunto Salpingectomía parcial en el posparto Salpingectomía parcial después del posparto Anillos Electrocoagulación bipolar Clips Tasa de fracasos en 10 años por cada 1.000 esterilizaciones 18,5 7,5 20,1 17,7 24,8 36,5 Esterilización tubárica ¶ E – 738-A-20 9Ginecología-Obstetricia
  • 10. vía vaginal. Según Chapron et al, 2001, la tasa de mortalidad imputable a la realización de la interven- ción laparoscópica es de 3,33 por 100.000 laparo- scopias. La tasa global de complicaciones de la lapa- roscopia en ginecología es de 4,64 casos por 1.000 laparoscopias en una serie francesa [51]. La tasa de complicaciones se correlaciona estrechamente con la importancia de la intervención laparoscópica. Se considera que la esterilización tubárica es una cirugía laparoscópica menor, y la tasa de complicaciones es sólo del 1,34‰. En series finlandesas [58] y holande- sas [57] las tasas de complicaciones posteriores a la esterilización tubárica fueron, respectivamente, del 0,5 y del 4,5‰. Las complicaciones eran sobre todo intestinales y hemorrágicas. Según Brechin et al, 2003 [9], la tasa de lesiones digestivas es de 0,4‰ y la de lesiones vasculares de 0,2‰ (el 39% de las lesiones se produce al insertar el trocar). Dolores relacionados con la intervención Los dolores postoperatorios parecen ser más intensos cuando se realiza la laparoscopia con esterilización tubárica que cuando se lleva a cabo una laparoscopia diagnóstica [59]. El dolor es mayor con la utilización de los anillos que con los clips [60]. Solicitud de repermeabilización Según los datos del estudio CREST [61] es más fre- cuente que las mujeres se arrepientan de su decisión cuando son esterilizadas antes de los 30 años: con un seguimiento de 14 años, una de cada cinco mujeres refiere haberse arrepentido de su decisión cuando la esterilización tubárica se llevó a cabo antes de los 30 años y una de cada seis si la esterilización se realizó después de los 30 años. Catorce años después de la esterilización tubárica, se calcula que el 14,3% de las mujeres solicitarán la repermeabilización tubárica. En las pacientes de 18-24 años, el riesgo de solicitar la repermeabilización es 3,5 veces mayor que en las pacientes mayores de 30 años. Por tanto, los factores de riesgo que condicionan la solicitud de la reper- meabilización son la menor edad de la paciente en el momento de la esterilización, la existencia de una nueva pareja, la presencia de una enfermedad psiquiá- trica previa o los antecedentes de anticoncepción ineficaz. Según Westhoff et al, 2000 [53], las solicitudes de repermeabilización tubárica son del 6% en una pobla- ción de 7.000 mujeres a los 5 años; cuando la interven- ción ha tenido lugar entre los 20-24 años es dos veces más frecuente que cuando la esterilización se ha reali- zado después de los 30 años. Trussell et al, 2003 [54], han demostrado que en el 1,8% de las pacientes se conseguía la repermeabilización tubárica después de la esterilización tubárica, lográndose un 61% de embarazos después de la repermeabilización y un 48% de alumbramientos en 4.369 repermeabiliza- ciones. En el 23% de estas repermeabilizaciones se solicitó y se llevó a cabo una nueva esterilización tubárica con posterioridad. Se considera que ciertos métodos son más reversibles. Sin embargo, Seok Hyun [62], en un estudio de 1.118 repermeabilizaciones tubáricas después de la esterilización, no encontró diferencias significativas entre las distintas técnicas utilizadas (Pomeroy, electro- coagulación, anillos de Yoon). La tasa de éxito es del 55,8%. Según los estudios, esa tasa puede oscilar entre el 57 y el 84%. En este estudio, la tasa de embarazo ectópico no fue despreciable (8,3%). La reversibilidad es tanto mayor cuanto más jóvenes sean las pacientes. Esto explica la gran variabilidad de resultados entre los estudios. En la literatura no existen estudios que com- paren de forma prospectiva la reversibilidad de los diferentes métodos de esterilización. Trastornos del ciclo y trastornos hormonales Los estudios arrojan resultados discordantes en lo que se refiere a estas cuestiones. Un estudio de cohortes realizado en Estados Unidos a lo largo de 6 años de seguimiento ha demostrado un aumento de las hospita- lizaciones por trastornos del ciclo (con la práctica de un legrado), con un riesgo relativo de 2,4 en las mujeres que se han sometido a una esterilización tubárica. Este riesgo relativo aumenta más si la paciente es joven, y alcanza un valor de 5 en las mujeres de 25-29 años. En lo que respecta al riesgo de histerectomía en las pacien- tes que se han sometido a una esterilización tubárica, existe un aumento del riesgo en las mujeres estadouni- denses (cuando la esterilización tubárica se realizaba antes de los 30 años según los datos del estudio CREST). Por el contrario, según Hillis [63], no aumenta el riesgo en las mujeres canadienses (salvo un ligero incremento en el grupo de 25-29 años, con un riesgo relativo [RR] =1,6) e inglesas. Según la revisión de Gentile et al [64], realizada en 1998, no existiría un aumento del síndrome premens- trual, de la duración y la abundancia de la hemorragia ni de las dismenorreas. Estos trastornos son comparables a los que se encuentran en las mujeres cuyas parejas se someten a vasectomía [9]. No obstante, podrían encon- trarse en pacientes que se han sometido a una esterili- zación tubárica antes de los 30 años, incluso aunque no se encuentre ningún cambio hormonal ni vascular significativo [65-67]. Trastornos psíquicos Pocos estudios se han dedicado a las consecuencias psicológicas de la esterilización tubárica. Parece que el estado psicológico de una mujer sometida a una esteri- lización tubárica es peor si se realiza en el período posparto inmediato que si se lleva a cabo tiempo después [52]. ■ Conclusión Los métodos de oclusión tubárica que se utilizan son numerosos y presentan resultados que en general difie- ren poco en lo que respecta a las principales técnicas que se utilizan hoy en día. La elección de la técnica a menudo está en función de la experiencia del cirujano y del material disponible. Aunque desde hace tiempo el método más utilizado es la laparoscopia, los métodos menos invasivos en los que se utiliza la vía transcervi- cal, si llegan a demostrar su eficacia y su inocuidad con el paso del tiempo, están llamados a desarrollarse para convertirse poco a poco en los métodos de referencia. Sin embargo, se trata de métodos de esterilización definitiva. La laparoscopia se utilizaba por su comodidad postoperatoria y por la reducción de la duración de la hospitalización. Los métodos transcervicales pueden usarse de manera ambulatoria, bajo anestesia local e incluso sin anestesia. Sin embargo, el coste del material utilizado, que todavía es elevado, no puede contrarres- tarse sólo por la menor duración de la estancia y la colocación del dispositivo de manera ambulatoria. Hoy día, el seguimiento en lo que respecta a esta técnica es escaso. Tampoco hay que olvidar que un DIU, con una eficacia casi similar a los métodos clásicos de esteriliza- ción, sigue siendo más fácil de colocar, además de ser menos caro. E – 738-A-20 ¶ Esterilización tubárica 10 Ginecología-Obstetricia
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El método utilizado para ocluir las trompas depende esencialmente de los medios disponibles y de las preferencias del cirujano. . Esterilización tubárica ¶ E – 738-A-20 11Ginecología-Obstetricia
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