La insuficiencia ovárica prematura no es excepcional y se define por una amenorrea primaria o secundaria antes de los 40 años de edad, asociada a hipoestrogenemia y elevación de las gonadotropinas. Aunque a menudo la causa es idiopática, los avances en genética permiten comprender mejor la fisiopatología. El objetivo del tratamiento es la sustitución hormonal para evitar complicaciones como osteoporosis. La fecundación in vitro con donación de ovocitos es hoy la técnica más eficaz
Este documento resume la Guía de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia ovárica primaria publicada por la Secretaría de Salud de México en 2013. Define la insuficiencia ovárica primaria y explica sus causas, criterios de diagnóstico, pruebas de laboratorio y gabinete auxiliares, opciones de tratamiento y seguimiento para pacientes con y sin deseo de embarazo. Afecta principalmente a mujeres menores de 40 años y causa infertilidad, riesgos cardiovasculares y ó
La insuficiencia ovárica primaria (IOP) se caracteriza por amenorrea, niveles elevados de FSH y bajos niveles de estrógenos en mujeres menores de 40 años. Puede ser causada por factores genéticos, autoinmunes o ambientales. El tratamiento incluye terapia de reemplazo hormonal para prevenir complicaciones a largo plazo y apoyo psicológico debido al impacto en la fertilidad y emociones. Un enfoque multidisciplinario es fundamental para el manejo de la IOP.
CES2019-02: Cáncer de endometrio (por René Pareja)Mauricio Lema
1. El cáncer de endometrio es la neoplasia ginecológica más común en países desarrollados y la segunda más común en países en desarrollo.
2. Los factores de riesgo incluyen la obesidad, la diabetes, la hipertensión y no haber tenido hijos; la detección temprana es importante debido a que el 80% de los casos son diagnosticados en etapas iniciales.
3. El tratamiento depende del estadio y puede incluir cirugía, terapia adyuvante y vigilancia para la de
Este documento trata sobre la incontinencia urinaria. En 3 oraciones o menos:
El documento describe los mecanismos de continencia normal de la vejiga y uretra, así como los tipos de incontinencia urinaria como la de esfuerzo, urgencia y mixta. Explica la fisiopatología, factores de riesgo, evaluación clínica e investigaciones complementarias para el diagnóstico, y revisa las opciones de manejo médico, quirúrgico y de entrenamiento del suelo pélvico.
Ausencia de la menstruación por mas de 3 meses
Clasificación: Primaria y secundaria
PRIMARIA:
AUSENCIA DEL PERIODO MENSTRUAL A LOS 15 ANOS CON APARICION DE CARACTERES SEXUALES.
AUSENCIA DEL PERIODO MENSTRUAL 5 ANOS DESPUES DE LA TELARQUIA (SI SE PRESENTO ANTES DE LOS 10 ANOS).
A LOS 14 ANOS SI HAY AUSENCIA DE PUBARQUIA.
Este documento describe diferentes tipos de amenorrea, incluyendo amenorrea primaria y secundaria. La amenorrea primaria se define como la ausencia de la primera menstruación y puede deberse a causas centrales, hipofisarias o periféricas. La amenorrea secundaria ocurre en mujeres que previamente tuvieron reglas y se debe a causas uterinas, ováricas, hipofisarias o hipotalámicas. El documento también clasifica y explica las posibles causas de cada tipo de amenorrea.
El mioma uterino es la neoplasia benigna ginecológica más común, presente en el 20-30% de la población femenina. Son tumores benignos del músculo liso del útero que dependen de los estrógenos y la progesterona. Pueden ser asintomáticos o causar hemorragias, dolor o síntomas de compresión. El diagnóstico se realiza mediante ultrasonido, tacto rectovaginal o histeroscopia. El tratamiento incluye conducta expectante para miomas pequeños y asintomáticos
Este documento define el embarazo ectópico y describe su epidemiología, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento. Aproximadamente el 95% de los embarazos ectópicos ocurren en la trompa de Falopio. El diagnóstico se basa en la historia clínica, exámenes físicos, análisis de sangre y ecografías. El tratamiento depende de si la paciente es estable o inestable, e incluye cirugía laparoscópica, salpingectomía o tratamiento médico con met
Este documento resume la Guía de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia ovárica primaria publicada por la Secretaría de Salud de México en 2013. Define la insuficiencia ovárica primaria y explica sus causas, criterios de diagnóstico, pruebas de laboratorio y gabinete auxiliares, opciones de tratamiento y seguimiento para pacientes con y sin deseo de embarazo. Afecta principalmente a mujeres menores de 40 años y causa infertilidad, riesgos cardiovasculares y ó
La insuficiencia ovárica primaria (IOP) se caracteriza por amenorrea, niveles elevados de FSH y bajos niveles de estrógenos en mujeres menores de 40 años. Puede ser causada por factores genéticos, autoinmunes o ambientales. El tratamiento incluye terapia de reemplazo hormonal para prevenir complicaciones a largo plazo y apoyo psicológico debido al impacto en la fertilidad y emociones. Un enfoque multidisciplinario es fundamental para el manejo de la IOP.
CES2019-02: Cáncer de endometrio (por René Pareja)Mauricio Lema
1. El cáncer de endometrio es la neoplasia ginecológica más común en países desarrollados y la segunda más común en países en desarrollo.
2. Los factores de riesgo incluyen la obesidad, la diabetes, la hipertensión y no haber tenido hijos; la detección temprana es importante debido a que el 80% de los casos son diagnosticados en etapas iniciales.
3. El tratamiento depende del estadio y puede incluir cirugía, terapia adyuvante y vigilancia para la de
Este documento trata sobre la incontinencia urinaria. En 3 oraciones o menos:
El documento describe los mecanismos de continencia normal de la vejiga y uretra, así como los tipos de incontinencia urinaria como la de esfuerzo, urgencia y mixta. Explica la fisiopatología, factores de riesgo, evaluación clínica e investigaciones complementarias para el diagnóstico, y revisa las opciones de manejo médico, quirúrgico y de entrenamiento del suelo pélvico.
Ausencia de la menstruación por mas de 3 meses
Clasificación: Primaria y secundaria
PRIMARIA:
AUSENCIA DEL PERIODO MENSTRUAL A LOS 15 ANOS CON APARICION DE CARACTERES SEXUALES.
AUSENCIA DEL PERIODO MENSTRUAL 5 ANOS DESPUES DE LA TELARQUIA (SI SE PRESENTO ANTES DE LOS 10 ANOS).
A LOS 14 ANOS SI HAY AUSENCIA DE PUBARQUIA.
Este documento describe diferentes tipos de amenorrea, incluyendo amenorrea primaria y secundaria. La amenorrea primaria se define como la ausencia de la primera menstruación y puede deberse a causas centrales, hipofisarias o periféricas. La amenorrea secundaria ocurre en mujeres que previamente tuvieron reglas y se debe a causas uterinas, ováricas, hipofisarias o hipotalámicas. El documento también clasifica y explica las posibles causas de cada tipo de amenorrea.
El mioma uterino es la neoplasia benigna ginecológica más común, presente en el 20-30% de la población femenina. Son tumores benignos del músculo liso del útero que dependen de los estrógenos y la progesterona. Pueden ser asintomáticos o causar hemorragias, dolor o síntomas de compresión. El diagnóstico se realiza mediante ultrasonido, tacto rectovaginal o histeroscopia. El tratamiento incluye conducta expectante para miomas pequeños y asintomáticos
Este documento define el embarazo ectópico y describe su epidemiología, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento. Aproximadamente el 95% de los embarazos ectópicos ocurren en la trompa de Falopio. El diagnóstico se basa en la historia clínica, exámenes físicos, análisis de sangre y ecografías. El tratamiento depende de si la paciente es estable o inestable, e incluye cirugía laparoscópica, salpingectomía o tratamiento médico con met
El documento define la amenorrea y clasifica sus causas, incluyendo causas primarias y secundarias. Explica los diferentes tipos de amenorrea basados en los niveles de hormonas, como eugonadotrópica, hipogonadotrópica e hipergonadotrópica. También describe defectos anatómicos hereditarios y adquiridos, y trastornos del eje hipotálamo-hipófisis-ovárico que pueden causar amenorrea. Finalmente, resume pautas para realizar pruebas de des
Este documento define la hemorragia uterina anormal y sus subtipos, y describe los posibles diagnósticos diferenciales según la edad de la paciente. Explica la clasificación PALM-COEIN para las causas del sangrado anormal, incluyendo causas estructurales como pólipos, adenomiosis y leiomiomas, y causas no estructurales como coagulopatías, disfunción ovárica y causas endometriales. Finalmente, resume el enfoque diagnóstico que incluye historia clínica, examen físico,
Este documento resume las actualizaciones en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Explica la anatomía, fisiología y factores de riesgo relevantes, así como las manifestaciones clínicas típicas y atípicas. Además, describe las técnicas diagnósticas como la monitorización del pH esofágico, endoscopia digestiva alta y manometría.
1) La anemia se define como una disminución de la masa eritrocitaria o de la concentración de hemoglobina que resulta insuficiente para aportar el oxígeno necesario a las células.
2) El documento presenta las concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia y clasificar su gravedad según la edad.
3) Se describen los síntomas, estudios de diagnóstico, etiologías y clasificaciones más comunes de la anemia.
Miomatosis uterina son tumores benignos del músculo liso del útero que varían en tamaño. Se generan a partir de una sola célula y su crecimiento es estimulado por estrógenos. Los miomas se clasifican en submucosos, intramurales o subserosos dependiendo de su ubicación. Pueden degenerarse y calcificarse con el tiempo. El diagnóstico se realiza mediante ultrasonido, histeroscopia o exploración física y su tratamiento incluye medicamentos, miomectomía quirúrgica o
1. La amenorrea se define como la ausencia de menstruación y se divide en primaria y secundaria dependiendo de si ocurre antes o después de la menarquía.
2. Las causas más comunes de amenorrea primaria son el síndrome de Turner, síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser e insensibilidad a los andrógenos.
3. La causa más frecuente de amenorrea secundaria es el síndrome de ovarios poliquísticos, aunque también pueden deberse a tumores hip
También conocido como insuficiencia ovárica prematura, o menopausia prematura, consiste en el agotamiento temprano de los folículos ováricos previo a los 40 años de edad. Estas pacientes se caracterizan por atravesar una pubertad normal y un período variable de ciclos menstruales regulares, seguidos de episodios de oligomenorrea o amenorrea en conjunto con atrofia urogenital y sofocos.
Este documento describe las causas y clasificaciones de la amenorrea o ausencia de la menstruación. Explica que la amenorrea puede ser primaria, cuando nunca se ha presentado la menstruación, o secundaria, cuando se interrumpe una menstruación previamente establecida. Entre las causas se encuentran disfunciones del eje hipotálamo-hipofisario, disfunciones ováricas, síndromes genéticos como el de Rokitansky y el de Turner, y trastornos como la anorexia nerviosa. El document
Este documento define la amenorrea primaria y secundaria y describe sus causas. La amenorrea primaria es la ausencia de menstruación a los 14-16 años, mientras que la secundaria ocurre después de haber establecido ciclos menstruales regulares. Las causas incluyen anomalías del sistema reproductor, desórdenes hipotalámicos o hipofisarios, tumores, estrés psicológico y condiciones como la anorexia. El documento explica los pasos para diagnosticar la amenorrea y diferenciar sus posibles orígenes
Este documento describe las diferentes clases de progestágenos, incluyendo sus ventajas y desventajas. Explica que existen cuatro generaciones de progestágenos, con diferentes potencias progestacionales y androgénicas. También describe las propiedades farmacológicas únicas de progestágenos como la drospirenona y el dienogest. Finalmente, resume los posibles efectos adversos asociados con el uso de progestágenos.
El documento define la hemorragia uterina anormal y sus causas principales. Es la segunda causa más común de consulta ginecológica. Su diagnóstico requiere una historia clínica detallada, exámenes físicos y de gabinete como ecografía y histeroscopia con biopsia. Los tratamientos incluyen opciones médicas y quirúrgicas como dilatación y curetaje, ablación endometrial o histerectomía, dependiendo de cada caso.
Este documento resume la historia, clasificación, síntomas, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades trofoblásticas gestacionales. Estas enfermedades incluyen mola hidatiforme completa y parcial, coriocarcinoma e invasiones trofoblásticas. La mola hidatiforme completa se caracteriza por una proliferación anormal del trofoblasto y carece de tejido embrionario o fetal. Los síntomas incluyen sangrado vaginal y aumento anormal del tamaño uterino. El diagnóstico
La enfermedad trofoblastica gestacional se refiere a un amplio espectro de patologías que se originan por el crecimiento descontrolado del tejido trofoblastico. Incluye molas hidatiformes completas y parciales, coriocarcinoma y tumores del sitio placentario. El diagnóstico se basa en la historia clínica, ecografía y niveles elevados de HCG en sangre. El tratamiento principal es la evacuación uterina, seguida de un seguimiento cuidadoso para detectar cualquier crecimiento residual o
El documento describe los cambios fisiológicos de la glándula tiroides durante el embarazo y sus implicaciones. El embarazo aumenta el metabolismo tiroideo hasta en un 50%, lo que puede causar hipotiroidismo en mujeres con deficiencia de yodo. Se revisan las pruebas de función tiroidea y sus rangos normales por trimestre. También se analizan las consecuencias del hipotiroidismo y la hipertiroidismo durante el embarazo y sus recomendaciones de tratamiento.
Miomas uterinos son neoplasias benignas compuestas de músculo liso y tejido conjuntivo que se originan en el útero. Pueden ser asintomáticos o causar síntomas como hemorragias, dolor o compresión de órganos. El diagnóstico se realiza mediante ecografía o resonancia magnética y el tratamiento incluye conducta expectante, terapia médica como progestágenos o análogos de GnRH, o cirugía como miomectomía o histerectomía.
Se entiende por menopausia a la última menstruación, climaterio es la etapa en que la mujer pasa a la vida no reproductiva, el mismo incluye a la etapa previa a la menopausia (pre-menopausia) y la etapa posterior (posmenopausica).
Edad media de 50 años y su relación con la expectativa de vida.
A nivel hormonal se correlaciona con un aumento de la FSH mayor de 40 mUI/ml (por menor síntesis de estrógenos).
Este documento define la amenorrea como la ausencia de menstruación por 3 meses y describe sus posibles causas, como el embarazo, la lactancia, la posmenopausia, trastornos hipotalámicos o hiperprolactinemia. Explica los síntomas, pruebas de laboratorio y tratamientos para la amenorrea, que incluyen bromocriptina para la hiperprolactinemia y terapia de reemplazo hormonal para el hipogonadismo.
Las hormonas tiroideas experimentan cambios fisiológicos durante el embarazo. La glándula tiroides aumenta su tamaño y producción hormonal para satisfacer las mayores demandas del embarazo. Pueden presentarse alteraciones como hipotiroidismo o hipertiroidismo, las cuales deben diagnosticarse y tratarse para prevenir complicaciones en la madre y el feto.
Este documento describe la insuficiencia ovárica primaria (IOP), también conocida como fallo ovárico prematuro (FOP). La IOP se caracteriza por la amenorrea (ausencia de menstruación) en mujeres menores de 40 años debido a la deficiencia de las hormonas sexuales. Afecta alrededor del 1% de las mujeres menores de 40 años. En la mayoría de los casos (90%) la causa de la IOP es desconocida. El documento discute las posibles causas genéticas y médicas de la IOP y los mé
La falla ovárica prematura afecta entre el 1 y 4% de las mujeres menores de 40 años y causa irregularidad o ausencia de los períodos menstruales. Las mujeres con esta condición tienen dificultad para quedar embarazadas de forma natural, pero existen opciones de reproducción asistida como la donación de óvulos o la fertilización in vitro. El tratamiento se enfoca en aliviar los síntomas con terapia hormonal, pero no puede revertir la condición subyacente.
El documento define la amenorrea y clasifica sus causas, incluyendo causas primarias y secundarias. Explica los diferentes tipos de amenorrea basados en los niveles de hormonas, como eugonadotrópica, hipogonadotrópica e hipergonadotrópica. También describe defectos anatómicos hereditarios y adquiridos, y trastornos del eje hipotálamo-hipófisis-ovárico que pueden causar amenorrea. Finalmente, resume pautas para realizar pruebas de des
Este documento define la hemorragia uterina anormal y sus subtipos, y describe los posibles diagnósticos diferenciales según la edad de la paciente. Explica la clasificación PALM-COEIN para las causas del sangrado anormal, incluyendo causas estructurales como pólipos, adenomiosis y leiomiomas, y causas no estructurales como coagulopatías, disfunción ovárica y causas endometriales. Finalmente, resume el enfoque diagnóstico que incluye historia clínica, examen físico,
Este documento resume las actualizaciones en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Explica la anatomía, fisiología y factores de riesgo relevantes, así como las manifestaciones clínicas típicas y atípicas. Además, describe las técnicas diagnósticas como la monitorización del pH esofágico, endoscopia digestiva alta y manometría.
1) La anemia se define como una disminución de la masa eritrocitaria o de la concentración de hemoglobina que resulta insuficiente para aportar el oxígeno necesario a las células.
2) El documento presenta las concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia y clasificar su gravedad según la edad.
3) Se describen los síntomas, estudios de diagnóstico, etiologías y clasificaciones más comunes de la anemia.
Miomatosis uterina son tumores benignos del músculo liso del útero que varían en tamaño. Se generan a partir de una sola célula y su crecimiento es estimulado por estrógenos. Los miomas se clasifican en submucosos, intramurales o subserosos dependiendo de su ubicación. Pueden degenerarse y calcificarse con el tiempo. El diagnóstico se realiza mediante ultrasonido, histeroscopia o exploración física y su tratamiento incluye medicamentos, miomectomía quirúrgica o
1. La amenorrea se define como la ausencia de menstruación y se divide en primaria y secundaria dependiendo de si ocurre antes o después de la menarquía.
2. Las causas más comunes de amenorrea primaria son el síndrome de Turner, síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser e insensibilidad a los andrógenos.
3. La causa más frecuente de amenorrea secundaria es el síndrome de ovarios poliquísticos, aunque también pueden deberse a tumores hip
También conocido como insuficiencia ovárica prematura, o menopausia prematura, consiste en el agotamiento temprano de los folículos ováricos previo a los 40 años de edad. Estas pacientes se caracterizan por atravesar una pubertad normal y un período variable de ciclos menstruales regulares, seguidos de episodios de oligomenorrea o amenorrea en conjunto con atrofia urogenital y sofocos.
Este documento describe las causas y clasificaciones de la amenorrea o ausencia de la menstruación. Explica que la amenorrea puede ser primaria, cuando nunca se ha presentado la menstruación, o secundaria, cuando se interrumpe una menstruación previamente establecida. Entre las causas se encuentran disfunciones del eje hipotálamo-hipofisario, disfunciones ováricas, síndromes genéticos como el de Rokitansky y el de Turner, y trastornos como la anorexia nerviosa. El document
Este documento define la amenorrea primaria y secundaria y describe sus causas. La amenorrea primaria es la ausencia de menstruación a los 14-16 años, mientras que la secundaria ocurre después de haber establecido ciclos menstruales regulares. Las causas incluyen anomalías del sistema reproductor, desórdenes hipotalámicos o hipofisarios, tumores, estrés psicológico y condiciones como la anorexia. El documento explica los pasos para diagnosticar la amenorrea y diferenciar sus posibles orígenes
Este documento describe las diferentes clases de progestágenos, incluyendo sus ventajas y desventajas. Explica que existen cuatro generaciones de progestágenos, con diferentes potencias progestacionales y androgénicas. También describe las propiedades farmacológicas únicas de progestágenos como la drospirenona y el dienogest. Finalmente, resume los posibles efectos adversos asociados con el uso de progestágenos.
El documento define la hemorragia uterina anormal y sus causas principales. Es la segunda causa más común de consulta ginecológica. Su diagnóstico requiere una historia clínica detallada, exámenes físicos y de gabinete como ecografía y histeroscopia con biopsia. Los tratamientos incluyen opciones médicas y quirúrgicas como dilatación y curetaje, ablación endometrial o histerectomía, dependiendo de cada caso.
Este documento resume la historia, clasificación, síntomas, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades trofoblásticas gestacionales. Estas enfermedades incluyen mola hidatiforme completa y parcial, coriocarcinoma e invasiones trofoblásticas. La mola hidatiforme completa se caracteriza por una proliferación anormal del trofoblasto y carece de tejido embrionario o fetal. Los síntomas incluyen sangrado vaginal y aumento anormal del tamaño uterino. El diagnóstico
La enfermedad trofoblastica gestacional se refiere a un amplio espectro de patologías que se originan por el crecimiento descontrolado del tejido trofoblastico. Incluye molas hidatiformes completas y parciales, coriocarcinoma y tumores del sitio placentario. El diagnóstico se basa en la historia clínica, ecografía y niveles elevados de HCG en sangre. El tratamiento principal es la evacuación uterina, seguida de un seguimiento cuidadoso para detectar cualquier crecimiento residual o
El documento describe los cambios fisiológicos de la glándula tiroides durante el embarazo y sus implicaciones. El embarazo aumenta el metabolismo tiroideo hasta en un 50%, lo que puede causar hipotiroidismo en mujeres con deficiencia de yodo. Se revisan las pruebas de función tiroidea y sus rangos normales por trimestre. También se analizan las consecuencias del hipotiroidismo y la hipertiroidismo durante el embarazo y sus recomendaciones de tratamiento.
Miomas uterinos son neoplasias benignas compuestas de músculo liso y tejido conjuntivo que se originan en el útero. Pueden ser asintomáticos o causar síntomas como hemorragias, dolor o compresión de órganos. El diagnóstico se realiza mediante ecografía o resonancia magnética y el tratamiento incluye conducta expectante, terapia médica como progestágenos o análogos de GnRH, o cirugía como miomectomía o histerectomía.
Se entiende por menopausia a la última menstruación, climaterio es la etapa en que la mujer pasa a la vida no reproductiva, el mismo incluye a la etapa previa a la menopausia (pre-menopausia) y la etapa posterior (posmenopausica).
Edad media de 50 años y su relación con la expectativa de vida.
A nivel hormonal se correlaciona con un aumento de la FSH mayor de 40 mUI/ml (por menor síntesis de estrógenos).
Este documento define la amenorrea como la ausencia de menstruación por 3 meses y describe sus posibles causas, como el embarazo, la lactancia, la posmenopausia, trastornos hipotalámicos o hiperprolactinemia. Explica los síntomas, pruebas de laboratorio y tratamientos para la amenorrea, que incluyen bromocriptina para la hiperprolactinemia y terapia de reemplazo hormonal para el hipogonadismo.
Las hormonas tiroideas experimentan cambios fisiológicos durante el embarazo. La glándula tiroides aumenta su tamaño y producción hormonal para satisfacer las mayores demandas del embarazo. Pueden presentarse alteraciones como hipotiroidismo o hipertiroidismo, las cuales deben diagnosticarse y tratarse para prevenir complicaciones en la madre y el feto.
Este documento describe la insuficiencia ovárica primaria (IOP), también conocida como fallo ovárico prematuro (FOP). La IOP se caracteriza por la amenorrea (ausencia de menstruación) en mujeres menores de 40 años debido a la deficiencia de las hormonas sexuales. Afecta alrededor del 1% de las mujeres menores de 40 años. En la mayoría de los casos (90%) la causa de la IOP es desconocida. El documento discute las posibles causas genéticas y médicas de la IOP y los mé
La falla ovárica prematura afecta entre el 1 y 4% de las mujeres menores de 40 años y causa irregularidad o ausencia de los períodos menstruales. Las mujeres con esta condición tienen dificultad para quedar embarazadas de forma natural, pero existen opciones de reproducción asistida como la donación de óvulos o la fertilización in vitro. El tratamiento se enfoca en aliviar los síntomas con terapia hormonal, pero no puede revertir la condición subyacente.
El documento describe el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad en pacientes con falla ovárica prematura. Explica que la donación de ovocitos es una opción de tratamiento efectiva, donde los ovocitos son donados por mujeres jóvenes y sanas y son fecundados in vitro antes de ser transferidos a la paciente receptora, quien recibe terapia de reemplazo hormonal. Los resultados muestran tasas de embarazo exitosas del 60% utilizando este procedimiento.
El síndrome de Cushing se define como un conjunto de manifestaciones clínicas causadas por el exceso de glucocorticoides. Puede ser causado por tumores hipofisarios o suprarrenales, o por la administración exógena de esteroides. Sus síntomas incluyen aumento de peso, estrías, cambios emocionales y alteraciones metabólicas. El diagnóstico se realiza mediante pruebas como la de supresión con dexametasona y la de estimulación con CRH. El tratamiento involucra cirugía y fármacos inhib
Este documento resume los principales cambios fisiológicos, clínicos y de tratamiento asociados con la menopausia. Describe la transición menopáusica, los cambios hormonales y sus efectos en los órganos reproductivos, termorregulación, huesos, corazón y otros sistemas. Explica las indicaciones y riesgos de la terapia hormonal de reemplazo, así como opciones no farmacológicas para los síntomas.
El documento describe el sistema endocrino, que consiste en órganos y tejidos que segregan hormonas que regulan funciones del cuerpo. Las hormonas controlan funciones como el crecimiento, regulación de excreción de agua, regulación de la temperatura corporal, control físico y mental, funciones sexuales y reproductivas. Los desequilibrios hormonales o glandulares pueden causar patologías como enanismo, gigantismo, Síndrome de Cushing, enfermedad de Addison, virilismo y diabetes.
Transicion a la menopausia, menopausia, posmenopausiaEleane Cirerol
El documento describe la transición a la menopausia y la menopausia. Durante la transición, que dura de 4 a 7 años en promedio, los ciclos menstruales se vuelven irregulares debido a la disminución de la actividad ovárica. La menopausia se define como el periodo de un año después de la última menstruación, que ocurre en promedio a los 51.1 años. La transición se acompaña de síntomas como bochornos, cambios de estado de ánimo e irregularidades en los ciclos menstruales. El documento
El documento resume el Síndrome de Cushing, definido como un conjunto de manifestaciones clínicas producidas por la exposición prolongada a cantidades excesivas de corticoides. Describe las causas, mecanismos, fisiopatología, cuadro clínico, hallazgos de laboratorio y pruebas de screening para la enfermedad. En particular, señala que la excreción urinaria diaria de cortisol es el índice más directo para medir la secreción de cortisol y diagnosticar el síndrome.
El hiperaldosteronismo puede ser primario, causado por adenomas o hiperplasia suprarrenal, o secundario debido a reninismo. Los síntomas incluyen hipertensión, hipopotasemia e hipernatremia. El diagnóstico se realiza mediante pruebas sanguíneas y tomografía computarizada adrenal. El tratamiento depende de la causa subyacente e incluye restricción de sodio, diuréticos y suprarrenalectomía quirúrgica.
Este documento resume las definiciones, causas y tipos de amenorrea, así como el proceso de evaluación y diagnóstico. Describe la amenorrea como la ausencia de menstruación y distingue entre amenorreas fisiológicas, primarias y secundarias. Explica que la evaluación incluye pruebas iniciales como TSH, prolactina y progesterona, seguidas de pruebas de estrógenos y progesterona, y finalmente, medición de FSH y LH para identificar si la causa es ovárica o hipotalá
Este documento trata sobre la esterilidad e infertilidad. Explica que aproximadamente el 40% de los casos de infertilidad se deben a factores masculinos y otro 40% a factores femeninos, mientras que el 20% restante tiene causas desconocidas. Entre las causas se encuentran problemas de salud, hábitos como el tabaquismo, y la postergación del embarazo. El documento también clasifica la esterilidad como primaria o secundaria y describe diversos factores y tratamientos relacionados con la infertilidad masculina y fem
Sesión clínica sobre la menopausia, impartida por Mª del Mar Muñoz Ayuso, residente de tercer año de MFyC en el CS de Murcia Centro, durante su rotación rural en una pedanía de Molina de Segura.
Las partidas presupuestarias para fármacos oncológicos y otros medicamentos para patologías complejas aumentan significativamente en los hospitales públicos pero se reducen en los hospitales que pasarán a gestión privada, lo que contradice las afirmaciones del Consejero de que se mantendrá el gasto farmacéutico en ambos tipos de hospitales.
Suspensión definitiva de la privatización sanitaria madrileña. Revista de Pre...lavozdelhulp
El gobierno de la Comunidad de Madrid renunció a continuar con la privatización de 6 hospitales madrileños. Decidió mantener la gestión pública de los centros sanitarios tras las críticas recibidas por los planes de externalizar los servicios.
El documento describe las diferencias clínicas entre la hipofunción y la hiperfunción del eje adrenal. La hipofunción o enfermedad de Addison se caracteriza por hiperpigmentación, debilidad, pérdida de peso y trastornos gastrointestinales. La hiperfunción o síndrome de Cushing incluye obesidad, cambios en la apariencia de la piel, hirsutismo, hipertensión y síntomas psiquiátricos.
Este documento discute el tratamiento del cáncer de mama, incluyendo factores que se consideran para decidir el tipo de tratamiento, definiciones de adyuvancia y neoadyuvancia, indicaciones de quimioterapia y hormonoterapia adyuvantes, y quimioprevención. Algunos agentes quimioterapéuticos y hormonales comúnmente usados se discuten, así como sus beneficios y riesgos. La hormonoterapia y quimioterapia adyuvantes mejoran los resultados en pacientes con cáncer de m
Este documento describe los trastornos de la hipófisis, incluyendo el hipopituitarismo y los adenomas hipofisiarios funcionales y no funcionales. El hipopituitarismo puede ser primario o secundario y causa déficit de una o más hormonas hipofisiarias, resultando en síntomas como fatiga, intolerancia al frío y alteraciones sexuales. Los adenomas hipofisiarios son tumores benignos que pueden ser funcionales, como los prolactinomas, o no funcionales. El diagnóstico incluye pruebas dinámicas
El hiperaldosteronismo primario se caracteriza por una producción excesiva de aldosterona que causa hipertensión arterial, hipokalemia y otros síntomas. Las causas principales son el adenoma productor de aldosterona y la hiperplasia suprarrenal idiopática. El diagnóstico se basa en la relación aldosterona-renina y pruebas funcionales. El tratamiento depende de la causa subyacente y puede incluir cirugía, espirinolactona u otros fármacos antihipertensivos.
1) El Síndrome de Cushing (SC) se produce por exposición prolongada a cantidades suprafisiológicas de glucocorticoides y puede ser ACTH dependiente o independiente.
2) El SC ACTH dependiente se divide en hipofisario (mayoría) o ectópico y se trata quirúrgicamente o con medicamentos como ketoconazol.
3) El SC ACTH independiente se debe principalmente a adenomas adrenales que se tratan con adrenalectomía y, más raramente, a carcinomas adrenales con mal pronóstico.
1) La amenorrea puede ser primaria, cuando no ha habido menstruación a la edad esperada, o secundaria, cuando desaparece la menstruación en una mujer que ya la había tenido.
2) Las causas más comunes de amenorrea primaria son el retraso puberal simple, mientras que las causas de amenorrea secundaria son frecuentemente yatrogénicas.
3) El tratamiento de la amenorrea depende de su causa subyacente y suele ser sencillo.
Este documento describe los protocolos para el diagnóstico y tratamiento de la amenorrea primaria y secundaria y el sangrado infrecuente en adolescentes. Define los tipos de amenorrea, sus causas más comunes y el diagnóstico diferencial. Propone una clasificación de la amenorrea basada en si es central, gonadal o genital, y describe los exámenes mínimos requeridos para la evaluación, incluyendo la historia clínica, examen físico, ecografía ginecológica y estudios hormonales.
Este documento describe las alteraciones menstruales, incluyendo causas funcionales y orgánicas de sangrado menstrual excesivo. Explica los diferentes tipos de alteraciones como polimenorrea, proiomenorrea, hipermenorrea, menorragia y metrorragia. También describe el ciclo menstrual normal y los factores que lo afectan, así como el diagnóstico de alteraciones menstruales mediante anamnesis, examen físico y pruebas de laboratorio.
Enfermeades de las gonodas, dr. Aguilar UNIVALLEDanaeRomn
Este documento describe la función de los ovarios y los testículos. Incluye la biosíntesis de las hormonas sexuales femeninas y masculinas, sus acciones, y la regulación de la función ovárica y testicular. También cubre las enfermedades y alteraciones de las gónadas, incluidas las exploraciones clínicas y pruebas funcionales para evaluar la función ovárica y testicular.
Este documento resume conceptos clave de obstetricia como generalidades de ginecología, desarrollo sexual femenino, fisiología sexual, trastornos menstruales y climaterio. Explica las tres etapas del desarrollo sexual femenino y las tres etapas de la pubertad. Describe las funciones de los estrógenos y la progesterona y cómo se clasifican las hemorragias menstruales anormales. También cubre estudios de laboratorio útiles y define el climaterio.
Seminario de esterilidad e infertilidad, estudiantes cursantes de la cátedra de Ginecología y Obstetricia. Universidad de Oriente, Núcleo Anzoátegui. Venezuela
Este documento presenta un resumen de un trabajo final sobre la menopausia y el climaterio realizado por una alumna para su profesor. Describe brevemente los conceptos clave de climaterio, menopausia y posmenopausia, sus características epidemiológicas, los cambios hormonales que ocurren en cada etapa y los principales síntomas asociados como bochornos, sequedad vaginal y sangrado anormal. El objetivo es analizar los cambios que ocurren durante esta etapa de la vida de la mujer y promover estrategias para pre
Este documento resume las definiciones, causas y evaluación de la amenorrea primaria y secundaria en adolescentes. La amenorrea primaria se define como la ausencia de menstruación a los 16 años con características sexuales secundarias o a los 14 años sin ellas. La secundaria es la desaparición de la menstruación por más de 6 meses en una adolescente que ya había menstruado. Las causas incluyen anomalías genéticas, trastornos endocrinos, pérdida de peso, estrés y síndrome de ovario poliquíst
Este documento trata sobre la infertilidad, definida como la incapacidad de una pareja para concebir un hijo naturalmente después de un año de relaciones sexuales sin protección. Explica las causas de infertilidad femenina y masculina, como problemas hormonales, obstrucciones, infecciones, y factores como la edad, obesidad y hábitos como fumar. También describe los métodos para diagnosticar la infertilidad y los diferentes tratamientos médicos y de reproducción asistida disponibles.
El documento trata sobre la infertilidad. Explica que la infertilidad es la incapacidad de una pareja para concebir un hijo de forma natural o llevar un embarazo a término después de un año de relaciones sexuales sin protección. Describe las causas de infertilidad femenina y masculina, así como diferentes tratamientos para la infertilidad como la fertilización in vitro, la inseminación artificial y la transferencia de embriones.
Este documento resume la amenorrea, definida como la ausencia de la menstruación. Explica que para que ocurra la menstruación se requieren tres condiciones relacionadas con la hipófisis, los ovarios y el tracto genital. Luego clasifica la amenorrea como primaria o secundaria, fisiológica o patológica, y describe posibles causas como problemas hormonales, estrés, peso, embarazo y lactancia. Finalmente, detalla la evaluación y tratamiento de la amenorrea, incluyendo exámenes hormon
El documento describe la fisiología del aparato reproductor femenino. Explica que en la mujer hay alrededor de 400,000 óvulos al nacer que se reducen a unos 400 para la edad reproductiva. Describe las etapas del ciclo ovárico incluyendo la fase folicular, ovulación y fase lútea. También explica el eje hipotálamo-hipófisis-ovarios y cómo las hormonas como la FSH, LH y estrógenos regulan el desarrollo folicular y la ovulación
El documento describe la fisiología del aparato reproductor femenino. Explica que en la mujer hay alrededor de 400,000 óvulos al nacer que se reducen a unos 400 para la edad reproductiva. Describe las etapas del ciclo ovárico incluyendo la fase folicular, ovulación y fase lútea. También explica el eje hipotálamo-hipófisis-ovarios y cómo las hormonas como la FSH y LH regulan el crecimiento folicular y la ovulación.
Atencion al climaterio y la menopausiaPercy Pacora
Este documento describe los cambios fisiológicos que ocurren en las mujeres durante la menopausia y el climaterio. Explica que la menopausia se produce cuando se agota la población de ovocitos de una mujer, lo que resulta en la falta de menstruación. Describe las diferentes etapas del climaterio, incluida la premenopausia, perimenopausia y postmenopausia. También define términos como menopausia precoz y tardía. El documento analiza los cambios hormonales y los síntomas que experimentan las
Este documento trata sobre diferentes tipos de amenorrea. Describe la amenorrea hipotalámica, causada por deficiencias en GnRH, y la amenorrea hipofisaria, causada por tumores o lesiones hipofisarias. También cubre la amenorrea ovárica, incluida la insuficiencia ovárica primaria y el síndrome de ovario poliquístico. Finalmente, discute el diagnóstico y manejo de la infertilidad, incluidos los defectos ovulatorios, los trastornos pélvicos y los factores as
El documento habla sobre la importancia de una historia clínica estructurada para entender la condición de un paciente. Explica los componentes clave de una historia clínica ginecológica y obstétrica, incluyendo antecedentes familiares, menstruales, obstétricos y conyugales. También describe la anatomía del aparato reproductor femenino, la irrigación e inervación de los órganos y la producción de hormonas ováricas como la progesterona y los estrógenos.
La infertilidad se define como la incapacidad de concebir después de un año de relaciones sexuales sin protección. Puede deberse a factores femeninos, masculinos o de ambos. Algunas causas comunes incluyen problemas en los órganos reproductores, enfermedades, obesidad, consumo de tabaco, alcohol y drogas. El diagnóstico implica exámenes generales y específicos para cada sexo. Los tratamientos incluyen inducción ovárica, inseminación artificial e incluso fertilización in vitro. La infertilidad puede gener
Este documento describe los factores que causan infertilidad, como la endometriosis, la edad avanzada de la mujer, el ovario poliquístico y las obstrucciones de las trompas de Falopio. Explica que el diagnóstico de la infertilidad incluye exámenes como la ecografía transvaginal, la histerosalpingografía y el análisis de semen para evaluar la anatomía reproductiva y la fertilidad de la pareja. El médico realizará un examen completo e interrogará sobre los antecedentes reproductivos y
Este documento describe las malformaciones uterinas, incluyendo su clasificación, fisiopatología y frecuencia. Las malformaciones se clasifican según el momento del desarrollo embrionario en que ocurre la interrupción, incluyendo aplasias, hemiúteros, úteros septo y comunicantes. La frecuencia reportada varía del 0,1% al 16% dependiendo de la población, siendo más común en mujeres infértiles. El documento provee detalles sobre la embriología y desarrollo del útero para explicar los diferentes
Este documento describe tres síndromes hereditarios principales que predisponen al cáncer de ovario. El síndrome del cáncer de mama y ovario, causado por mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2, representa más del 70% de los casos hereditarios y conlleva un riesgo elevado de cáncer de ovario y mama. El síndrome del cáncer de ovario aislado se relaciona raramente con BRCA1/2. El síndrome del cáncer colorrectal hereditario sin poliposis implica genes de reparación del AD
El documento describe las diferentes formas clínicas del síndrome de ovario poliquístico (SOP) que pueden encontrarse en adolescentes. En los últimos 3 años, los autores han seguido a 45 adolescentes con hiperandrogenismo ovárico, de las cuales 32 tenían SOP y 13 tenían hiperandrogenismo ovárico funcional. La forma clínica más común fue la forma posmenárquica típica de SOP, que se caracteriza por hirsutismo, acné, alteraciones menstruales, y signos bioquímicos y ecográ
Este documento describe las complicaciones y secuelas de las salpingitis agudas. Las salpingitis pueden causar lesiones tubáricas e infertilidad a largo plazo incluso después de que la infección haya sido tratada. La falta de curación completa puede deberse a factores como tratamientos inadecuados o la reactivación de respuestas inmunes. Las secuelas comunes incluyen adherencias pélvicas, obstrucciones tubáricas y dolores crónicos, que pueden ser causados por procesos inmunoalérgicos locales.
Este documento describe la pubertad precoz en niñas. Define la pubertad precoz como el desarrollo de caracteres sexuales secundarios antes de los 8 años y pubertad adelantada entre los 8 y 10 años. Explica que las pubertades precoces pueden ser centrales (originadas en el eje hipotalámico-hipofisario) o periféricas (originadas en los ovarios o suprarrenales). También describe las pruebas para diagnosticar el tipo de pubertad precoz y buscar su posible etiología, como tumores int
Este documento describe los aspectos médicos y psicológicos de la pubertad normal y patológica. Resume que la pubertad es un período clave en el desarrollo de un joven que implica cambios fisiológicos impulsados por las hormonas, así como profundas modificaciones psicológicas y sociales. Explica los mecanismos hormonales de la pubertad, las manifestaciones clínicas como el crecimiento y los caracteres sexuales secundarios, y aborda temas como las pubertades precoces y
El documento describe la pubertad femenina normal. Explica que la pubertad implica el desarrollo de caracteres sexuales secundarios, un aumento en la velocidad de crecimiento y la adquisición de la capacidad reproductiva. Los mecanismos que controlan el inicio de la pubertad involucran señales hipotalámicas y retroalimentación negativa de los estrógenos. La pubertad normal comienza entre los 8,5 y 13 años y la menarquia ocurre típicamente entre los 11 y 14 años. Factores genéticos jue
El documento describe el prolapso genital, que ocurre cuando los órganos pélvicos femeninos, como la vejiga, el útero o el recto, se descienden a través de la vagina. Puede causar problemas funcionales como incontinencia urinaria. El tratamiento principal es la cirugía para restaurar la anatomía, aunque existen riesgos. Antes de la cirugía, se debe informar completamente a la paciente.
Este documento describe la técnica quirúrgica de la triple operación perineal con histerectomía para tratar los prolapsos genitales por vía vaginal. La operación consiste en tres pasos: 1) una histerectomía vaginal para resolver problemas uterinos y patologías asociadas, 2) una plastia vaginal anterior para remodelar las fascias vaginales, y 3) una plastia posterior y fijación de la cúpula vaginal para restaurar los mecanismos de suspensión. La operación restaura tanto el sistema de sostén
1) El síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) es una enfermedad heterogénea con componente genético demostrado por casos familiares. La mayoría de los estudios muestran una transmisión autosómica dominante.
2) En el SOP, la síntesis de esteroides está sobrerregulada en las células de la teca del ovario, lo que sugiere una anomalía genética que afecta las vías de señalización que controlan la expresión de genes relacionados con los esteroides.
3)
Este documento proporciona recomendaciones para el diagnóstico y seguimiento del síndrome de ovarios poliquísticos (SOPQ). El SOPQ se define por la presencia de al menos dos de los siguientes tres criterios: oligoovulación o anovulación, hiperandrogenismo clínico y/o de laboratorio, e imagen ecográfica de ovarios poliquísticos. El SOPQ se asocia con anomalías metabólicas como resistencia a la insulina y mayor riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares. El
El síndrome del ovario poliquístico (SOPQ) es la alteración endocrina más común en mujeres en edad reproductiva, caracterizada por hiperandrogenismo, oligo-amenorrea y alteraciones metabólicas asociadas con esterilidad por anovulación. Los factores clave para el diagnóstico incluyen niveles elevados de andrógenos, concentraciones altas de LH, ecografía que muestra aumento del volumen ovárico con múltiples folículos, y obesidad en alrededor del 50% de los
Este documento describe la incontinencia urinaria en la mujer, clasificándola en cuatro tipos principales: 1) incontinencia urinaria de esfuerzo, que ocurre durante actividades que aumentan la presión abdominal; 2) incontinencia por urgencia miccional, caracterizada por una necesidad imperiosa e irresistible de orinar; 3) incontinencia mixta, que presenta síntomas de ambos tipos; y 4) incontinencia urinaria por rebosamiento, rara en mujeres, que ocurre independientemente del esfuerzo o la urgencia. El documento
Este documento describe varias técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres. La técnica de banda vaginal sin tensión (TVT) se ha establecido como la primera opción, creando un soporte para la uretra mediante una cinta de polipropileno. Otras técnicas incluyen bandas suburetrales a través de la obturatriz o inyecciones periuretrales, siendo esta última la menos invasiva pero también la menos efectiva. La TVT
Este documento describe la importancia de la interacción entre el espermatozoide y la zona pelúcida del ovocito en el proceso de fecundación y su potencial para el desarrollo de vacunas anticonceptivas. La interacción entre receptores en la membrana del espermatozoide y la zona pelúcida es una etapa clave de la fecundación. El documento analiza los receptores identificados en ambos gametos que permiten esta unión y cómo anticuerpos contra estos receptores pueden inhibir eficazmente la fecundación, lo que
El documento describe las infecciones genitales altas (IGA), que generalmente son el resultado de una contaminación ascendente desde la endocervicitis. Las IGA pueden limitarse al útero (endometritis) o afectar también los anexos (salpingitis). Los principales agentes patógenos son Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y micoplasmas. Aunque a menudo son asintomáticas, las IGA pueden causar complicaciones graves como infertilidad si no se tratan.
Este documento describe la incontinencia urinaria en la mujer, clasificándola en cuatro tipos principales: 1) incontinencia urinaria de esfuerzo, que ocurre durante actividades que aumentan la presión abdominal; 2) incontinencia por urgencia miccional, caracterizada por una necesidad imperiosa e irresistible de orinar; 3) incontinencia mixta, que presenta síntomas de ambos tipos; y 4) incontinencia urinaria por rebosamiento, rara en mujeres, que ocurre independientemente del esfuerzo o la urgencia. El documento
Este documento presenta una introducción a la hiperprolactinemia, incluyendo su frecuencia, etiologías y estrategias de diagnóstico y tratamiento. Luego resume la fisiología de la prolactina, incluyendo su síntesis, regulación y funciones. Finalmente, describe las modalidades para diagnosticar y determinar la etiología de una hiperprolactinemia, así como los enfoques terapéuticos para el prolactinoma.
Este documento discute el hiperandrogenismo en la adolescente. Explica que los síntomas como el acné y la irregularidad menstrual a menudo son transitorios debido al aumento fisiológico de los andrógenos durante la pubertad, pero a veces persisten o empeoran debido a una anomalía ovárica o suprarrenal, siendo el síndrome de ovarios polimicroquísticos la causa más común. Describe los signos clínicos como el hirsutismo, acné y alteraciones menstruales, y explica que la evaluación clín
2. secundarios, la mayoría de las veces normal, con pre-
sencia de oleadas de calor. La insuficiencia ovárica es un
proceso ineluctable en la especie humana y se produce,
en promedio, alrededor de los 51 años (menopausia [2]);
la concepción es poco probable después de los
49 años [3]. Con el paso de tiempo, la edad promedio de
la menopausia se mantiene estable a pesar del aumento
de la esperanza de vida, al contrario que la edad de la
menarquia, que ha disminuido claramente desde prin-
cipios del siglo XX.
Alrededor del 10% de las mujeres son menopáusicas
entre los 40-45 años y el 88%, después de los
45 años [4]. La IOP es una menopausia que aparece
precozmente antes de los 40 años. Sin embargo, debe
preferirse el término insuficiencia ovárica prematura al
de menopausia precoz [5]. La edad de la menopausia
estaría muy influida por los factores genéticos, tal como
lo sugiere un estudio reciente relativo a 600 pares de
gemelas [6]. Los factores ambientales, como el tabaco,
también pueden modificar en gran medida la edad de la
menopausia [7]. La IOP está lejos de ser excepcional y su
prevalencia es de alrededor del 2% de la población
femenina [8]. Alcanza el 1% a los 40 años y el 0,1% a los
30 años. Entre las pacientes que presentan una ameno-
rrea primaria, el porcentaje de insuficiencias ováricas es
del 10-28% y entre las que presentan una amenorrea
secundaria, del 4-18% [9]. Esta enfermedad, relativa-
mente frecuente, acarrea serias consecuencias físicas,
funcionales y psicológicas. Al respecto, la carencia
estrogénica causada por la insuficiencia ovárica tiene
consecuencias metabólicas y cardiovasculares y deter-
mina un inicio rápido de la osteoporosis en mujeres
jóvenes. Además, la ausencia de ciclos ovulatorios
termina de forma ineluctable en una esterilidad casi
definitiva. Por otra parte, las repercusiones psicológicas
de la amenorrea, sobre todo cuando se asocia a impu-
berismo, son considerables [10].
A menudo, la exploración clínica, hormonal y de
citogenética básica no permite detectar la causa, salvo
aquellas causas clásicas como el síndrome de Turner, la
quimioterapia y la radioterapia.
En estos últimos años se han producido avances
espectaculares sobre la comprensión de los mecanismos
genéticos y moleculares del funcionamiento ovárico, lo
cual ha permitido levantar gradualmente el velo de estas
formas, hasta entonces idiopáticas, de IOP.
■ Desarrollo de los ovarios
Los ovarios están situados en el espacio retrouterino
y se presentan como pequeños órganos ovoides y
aplanados de 30-40 mm de largo por 15 mm de ancho.
Más o menos cubiertos por el pabellón de la trompa
uterina, se mantienen en su posición por cuatro liga-
mentos y están unidos al ligamento ancho por el
mesoovario.
Diferenciación ovárica
El ser humano posee en su genoma 46 cromosomas,
es decir, 22 pares de autosomas y un par de cromosomas
sexuales o gonosomas X e Y. El cariotipo femenino tiene
dos cromosomas X, mientras que el cariotipo masculino
tiene un X y un Y. La determinación del sexo gonadal
no es un producto del número de cromosomas sexuales,
sino más bien de la presencia o ausencia del cromosoma
Y. El papel determinante del cromosoma Y en la dife-
renciación de las gónadas se debe a la presencia, en el
brazo corto de este cromosoma, del gen SRY. Ante la
falta del cromosoma Y y, por tanto, del gen SRY, las
gónadas se diferencian en ovarios. En los últimos años,
algunos factores como Wnt4 o la R-espondina se han
revelado necesarios para la formación del ovario [11].
La diferenciación del ovario es más tardía que la del
testículo: se inicia en el transcurso de la octava semana.
Las células germinales se diferencian entonces en
ovogonias. Los cordones sexuales que mantienen con-
tacto con el epitelio celómico superficial siguen desarro-
llándose, mientras que los más profundos se retraen.
Así, al final del período embrionario, en el ovario es
posible distinguir la corteza con los cordones sexuales y
las células germinales primordiales (PGC, del inglés
primordial germinal cells) y la médula, con un estroma
sin cordones sexuales.
En el transcurso del cuarto mes, tras el ingreso de los
vasos procedentes de la médula, los cordones sexuales se
disgregan en la región cortical. Cúmulos de células
aisladas rodean las ovogonias, que se multiplican de
forma sincrónica por división mitótica hasta alcanzar
una reserva máxima de 7 millones de ovogonias en
torno a las 20 semanas de desarrollo. Gradualmente,
oleadas de ovogonias entran de forma espontánea en la
profase de la primera división meiótica.
Desde el quinto mes, los ovocitos que han terminado
la profase de la primera división meiótica se rodean de
una capa estratificada de células procedentes de los
cordones sexuales, que pasan a llamarse células folicu-
lares o células de la granulosa. El ovocito I rodeado por
las células foliculares se denomina folículo primordial y
permanece bloqueado en el estadio diploteno de la
primera división meiótica hasta la pubertad.
La gran actividad mitótica de las ovogonias produce
millares de folículos primordiales durante el período
fetal precoz, pero después del nacimiento no se forma
ninguna ovogonia.
La primera división meiótica comienza entonces en el
estado embrionario y termina en el momento de la
pubertad. Cabe señalar que la presencia de PGC es
indispensable para la formación de los folículos, pues su
ausencia conduce a la formación de cordones estériles
que más tarde degeneran para dejar un ovario com-
puesto sólo por estroma.
Ovario adulto
En el ovario adulto, hasta el estadio preovulatorio el
ovocito todavía está bloqueado en la primera división
de la meiosis, pero aumenta de volumen hasta alcanzar
120 µm de diámetro. Al inicio de un ciclo menstrual,
cada ovario tiene 1-8 folículos cavitarios de 3-5 mm de
diámetro que se han desarrollado con más rapidez que
los otros al final del ciclo precedente. La LH estimula la
producción de andrógenos por las células de la teca.
Bajo la influencia de la FSH, cuyo nivel plasmático
aumenta de forma gradual, estos folículos continúan
con un crecimiento rápido. La FSH estimula la actividad
aromatasa, que produce estradiol a partir de los andró-
genos suministrados por las células de la teca interna.
También estimula la producción del factor de creci-
miento insulínico 1 (IGF-1), el cual, asociado al estra-
diol, estimula la multiplicación de las células de la
granulosa. La FSH también favorece la formación de sus
propios receptores en la membrana de las células del
folículo, lo que a su vez aumenta su sensibilidad a esta
hormona. Las células foliculares secretan al mismo
tiempo una cantidad creciente de inhibina, la cual que
ejerce un retrocontrol sobre la producción de FSH. El
folículo que acumula más receptores de la FSH sigue
siendo sensible a bajas dosis de FSH y se convierte en el
folículo dominante, seleccionado para continuar con un
crecimiento acelerado hasta el estadio preovulatorio. Los
otros folículos entran en atresia.
■ Fisiopatología
Es clásico hablar del proceso de envejecimiento
ovárico (ovarian aging) cuando la reserva folicular
desciende y la ovulación se hace menos frecuente. Se
produce una alteración progresiva de la foliculogénesis
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E – 147-A-40 ¶ Insuficiencia ovárica prematura
2 Ginecología-Obstetricia
3. (la función exocrina del ovario) y de la esteroidogénesis
(la función endocrina) con elevación de los niveles de
gonadotropinas (sobre todo FSH). La secreción de
estradiol suele mantenerse normal durante algunos años
antes de la hipoestrogenemia. En este período, la fase
folicular se abrevia y el intervalo entre los ciclos dismi-
nuye. El estadio siguiente se caracteriza por el agota-
miento folicular que dará paso a la menopausia [12].
La IOP corresponde a la pérdida precoz de la función
ovárica antes de los 40 años de edad.
Antes de considerar los mecanismos de la insuficien-
cia ovárica, es necesario recordar la fisiología del desa-
rrollo folicular. La foliculogénesis es un proceso de
crecimiento y maduración de los folículos ováricos
desde el estadio primordial hasta el estadio preovulato-
rio. El estadio inicial o folículo primordial está formado
por un ovocito o célula germinal rodeada por una capa
de células de la granulosa. Durante la vida fetal se forma
de manera definitiva una reserva considerable de folícu-
los primordiales. Desde la pubertad hasta la menopau-
sia, alrededor de 500 folículos maduros alcanzarán el
estadio de la ovulación y los demás sufrirán una dege-
neración: ésta es la atresia folicular o muerte celular
programada. La apoptosis es masiva durante la vida fetal
y luego continúa hasta la menopausia. En las primeras
veinte semanas de vida fetal, las células germinales se
multiplican con rapidez hasta alcanzar un número
máximo de 6-7 millones (Fig. 1). Durante los tres
últimos meses de la vida fetal, se destruye el 66% de
estas células. Los ovarios tienen alrededor de 2 millones
de ovocitos en el momento del nacimiento, 400.000 en
la pubertad y 10.000 a los 40 años [14]. Durante la
última década de la vida reproductiva, la destrucción
folicular se acelera y en la edad de la menopausia,
alrededor de los 50 años, muy pocos folículos están
presentes en el tejido ovárico [15].
En teoría, la IOP puede ser secundaria a:
• una depleción primaria de las existencias de folículos
primarios (reserva de folículos primordiales demasiado
baja);
• una atresia folicular o apoptosis acelerada;
• un defecto de selección;
• un bloqueo de la maduración folicular (Fig. 2).
Las hipótesis actuales se refieren a un «control de
calidad» que permitiría eliminar los folículos cuyos
ovocitos presentan anomalías meióticas, de modo que
una apoptosis acelerada sería entonces la consecuencia
de una frecuencia inusualmente elevada de accidentes
meióticos.
Una segunda teoría presupone la existencia de un
fenómeno natural de autosacrificio de los ovocitos, el
cual permite cada vez la selección de un folículo desti-
nado a sobrevivir entre cierto número de folículos en
Folículo
primordial
Folículo
primario
Atresia
Folículo
secundario
Defecto de
maduración
IOPOvulación IOP
300-450 folículos
de la pubertad
a la menopausia
Seis millones
de folículos
a las 20 SA
Existencias bajas
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acelerada
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Folículo terciario
Folículo de
De Graaf
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Teca externa
Células de la
granulosa
Figura 2. Mecanismos fisiopatológicos de la insuficiencia ovárica prematura (IOP). SA: semana de amenorrea.
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Nacimiento
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ovario durante la vida en la mujer (M = millones). Según [13].
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Insuficiencia ovárica prematura ¶ E – 147-A-40
3Ginecología-Obstetricia
4. competición. Si el número de folículos que compiten en
cada ciclo está anormalmente elevado, la reserva ovárica
se agota mucho más rápido [16].
En el plano molecular, la apoptosis ovárica sería, al
menos en parte, la consecuencia de una perturbación de
la interacción entre el ovocito y las células de la granu-
losa, cuyos actores son los factores de crecimiento y las
citocinas que interactúan con los reguladores de la
familia del gen Bcl-2 [17].
A pesar de todas estas hipótesis, la fisiopatología de
esta afección sigue siendo mal conocida.
■ Atresia folicular
La apoptosis es el destino más frecuente de un folí-
culo ovárico, puesto que más del 99% de los folículos
en crecimiento degenera (Fig. 1). En el mecanismo de
muerte celular programada hay distintos factores impli-
cados. Se han descrito dos formas de atresia folicular:
una que afecta al ovocito de los folículos preantrales y
otra que tiene por diana las células de la granulosa de
los folículos antrales [17]. La apoptosis está controlada
por proteínas que orientan la célula hacia la vida o la
muerte. Algunas proteínas, como Bax, son inductoras de
la apoptosis, mientras que otras, como la Bcl-2, son
antiapoptóticas.
■ Crecimiento folicular basal
independiente
de las gonadotropinas
La foliculogénesis puede ser dividida en dos fases [18].
La primera permite el reclutamiento inicial y el creci-
miento de una cohorte de folículos primordiales hasta
el estadio de folículos preantrales. El proceso de creci-
miento folicular basal es continuo y lento. Empieza
mucho antes del inicio de la pubertad. La duración del
reclutamiento inicial no se conoce con precisión; es de
más de 220 días, es decir, unos ocho ciclos. En esta
primera fase, al ser reclutado, el folículo debe atravesar
los estadios de folículo primario, secundario y preantral.
Antes de la pubertad, los folículos, que abandonan la
reserva de los folículos quiescentes, evolucionan inevi-
tablemente hacia la atresia. A partir de la pubertad, un
número reducido de folículos preantrales escapa a la
atresia para iniciar el reclutamiento cíclico (Fig. 3). Los
principales mecanismos que controlan la iniciación del
crecimiento folicular serían factores intraováricos. El
factor Steel, denominado también ligando de kit, podría
desempeñar un papel considerable en el crecimiento
folicular inicial. Este factor es expresado por las células
de la granulosa de los folículos en crecimiento.
Su receptor, c-kit, de la familia de las tirosinas cinasas,
es expresado por los ovocitos y las células de la teca. El
ovocito cumpliría una función principal en la foliculo-
génesis por medio de proteínas como el factor de
diferenciación de crecimiento 9 (GDF-9) y su homólogo
GDF-9B (también denominada proteína morfogenética-
mente ósea 15 [BMP-15]), que son homodímeros de la
familia de los factores de crecimiento transformante b
(TGF-b) secretados por los ovocitos [19]. El ácido ribonu-
cleico mensajero (ARNm) de GDF-9 es expresado por los
ovocitos en todos los estadios del desarrollo folicular, salvo
en el estadio de folículo primordial [20]. La comunicación
entre el ovocito y las células de la granulosa es indis-
pensable para el desarrollo del folículo preantral. Entre
el ovocito y las células de la granulosa hay uniones gap
que permiten tal comunicación. Estas uniones son
conglomerados de canales intercelulares formados por
conexina.
■ Crecimiento folicular
dependiente
de las gonadotropinas
La segunda fase o reclutamiento cíclico promueve la
incorporación y el crecimiento del folículo dominante
durante la primera parte del ciclo ovárico. Tras la
pubertad, un número limitado de folículos antrales
evoluciona hacia el estadio preovulatorio bajo el efecto
cíclico de las gonadotropinas. La apoptosis también está
presente en esta segunda fase y en todas las etapas del
desarrollo folicular. El crecimiento folicular terminal,
que corresponde a la fase folicular del ciclo ovárico,
depende de las gonadotropinas. Su duración es de
14 días. Al principio de la fase folicular, 1-15 folículos
antrales ingresan en la reserva de los folículos seleccio-
nables y sólo uno avanza hacia el estadio preovulatorio:
es el folículo dominante [18]. El aumento de FSH al
principio de la fase folicular permite el reclutamiento
del folículo dominante. Por el efecto de la FSH se
produce una proliferación de las células de la granulosa
de este folículo [13]. Las células de la granulosa expresan
el receptor de la FSH (R FSH) y las células de la teca
hacen lo propio con el receptor de la LH (R LH). De
acuerdo con la teoría bicelular, las células de la teca,
estimuladas por la LH, secretan los andrógenos que van
a ser transformados en estrógenos por las células de la
granulosa debido a la acción de una enzima, la aroma-
tasa, cuya actividad es estimulada por la FSH (Fig. 4). Al
final de la fase folicular, las células de la granulosa del
folículo preovulatorio expresan igualmente R LH y el
crecimiento del folículo dominante depende de la LH.
Aunque las gonadotropinas son el factor de superviven-
cia más importante de los folículos preovulatorios, otros
mecanismos hormonales intrafoliculares podrían des-
empeñar un papel nada desdeñable. Así pues, GDF-9 es
un factor paracrino secretado por los ovocitos de los
folículos preovulatorios que regula algunas enzimas de
las células de la granulosa implicadas en la expansión
del cúmulo y en el mantenimiento de un contexto
ovocítico óptimo e indispensable para una ovulación
normal [21].
■ Etiología
En más del 90% de los casos, la causa de la IOP es
desconocida (Cuadro I).
??
> 120 71 14 días
Atresiadías
Preovular
Antrales
Preantrales
Secondaires
Primarios
Primordiales
Figura 3. Esquema de la foliculogénesis que muestra una
etapa inicial independiente de las gonadotropinas y una etapa
final dependiente de éstas.
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E – 147-A-40 ¶ Insuficiencia ovárica prematura
4 Ginecología-Obstetricia
5. En la especie humana (Cuadro II)
Disminución de la reserva de folículos
primordiales
Entre las causas genéticas de insuficiencia ovárica se
ha descrito una enfermedad autosómica recesiva rara y
grave: la ataxia-telangiectasia.
Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad son
variadas y asocian una degeneración neurológica pro-
gresiva (ataxia cerebelosa, coreoatetosis, disfunción
oculomotora, etc.), telangiectasias oculares y cutáneas,
un déficit inmunitario, una mayor sensibilidad a las
radiaciones ionizantes y el desarrollo frecuente de
linfomas (en el 10-15% de los casos) [22]. Las pacientes
afectadas por este síndrome presentan también una IOP
con ovarios de pequeño tamaño, desprovistos de folícu-
los primordiales. La ataxia-telangiectasia es una enfer-
medad de evolución desfavorable y progresiva que
produce la muerte en la segunda o tercera década de la
vida. El gen de la ataxia-telangiectasia, ATM, fue clo-
nado en 1995 por clonación posicional. Está situado en
el cromosoma 11q22-23. La proteína ATM está impli-
cada en la regulación del ciclo celular [23]. Se han
detectado mutaciones del gen ATM en más de cien
pacientes.
Bloqueo de la maduración folicular
Este tipo de insuficiencia ovárica con bloqueo de la
maduración folicular ha sido denominado «síndrome de
resistencia a las gonadotropinas». En este caso, las
pacientes pueden tener ovarios de tamaño normal,
folículos visibles en la ecografía y elevación de las
gonadotropinas séricas.
Mutación del receptor de la hormona
foliculoestimulante
El gen del receptor de la FSH se localiza en 2p11. Un
hallazgo importante fue el primer caso de mutación
inactivadora del gen del receptor de la FSH. La muta-
ción Ala189Val, que afecta al dominio extracelular del
receptor, ha sido identificada en 22 pacientes finlande-
sas afectadas por una IOP familiar [24]. Las pacientes
homocigotas para la mutación Ala189Val presentan una
amenorrea primaria con ovarios de tamaño por debajo
de lo normal y folículos bloqueados en el estadio
preantral [25].
En otros países se buscaron de forma sistemática
mutaciones del gen del receptor de la FSH en pacientes
afectadas por una IOP. Sin embargo, la fuerte prevalen-
Figura 4. Teoría bicelular. GnRH: hormona liberadora de go-
nadotropinas; LH: hormona luteinizante; FSH: hormona folicu-
loestimulante; R: receptor.
Cuadro I.
Causas de la insuficiencia ovárica prematura.
Iatrogénicas Cirugía pélvica
Irradiación pélvica
Quimioterapia
Autoinmunitarias Aislada
Asociada a:
- hipotiroidismo
- Addison
- diabetes de tipo I
- miastenia
- vitíligo
- lupus
Tóxicas Galactosemia congénita
Tabaco
Genéticas Cromosómicas
Genéticas
Cuadro II.
Causas de las insuficiencias ováricas prematuras en la especie
humana.
Enfermedades Mecanismos
Causas genéticas
Síndrome de Turner Aceleración de la apoptosis
Disgenesias gonadales Aceleración de la apoptosis
Mutación del gen DIA Aceleración de la apoptosis
Mutación del gen
XPNPEP2
Aceleración de la apoptosis
Premutación del gen
FMR1
Aceleración de la apoptosis
Galactosemia Aceleración de la apoptosis
Síndrome de Perrault Aceleración de la apoptosis
Ataxia-telangiectasia Disminución de la reserva de folí-
culos primordiales
Mutación inactivadora del
gen del receptor de la FSH
Bloqueo de la maduración folicular
Mutación inactivadora del
gen del receptor de la LH
Bloqueo de la maduración folicular
Déficit de 17a-hidroxilasa Bloqueo de la maduración folicular
Déficit de 17-20 desmo-
lasa
Bloqueo de la maduración folicular
Mutación del gen StAR Bloqueo de la maduración folicular
Déficit de aromatasa Bloqueo de la maduración folicular
BPES Bloqueo de la maduración folicular
Causas autoinmunitarias
APECED o poliendocrino-
patía de tipo I
Bloqueo de la maduración folicular
Poliendocrinopatía de
tipo II
Bloqueo de la maduración folicular
Insuficiencia ovárica aso-
ciada a otras enfermeda-
des autoinmunitarias
Bloqueo de la maduración folicular
Insuficiencia ovárica ais-
lada
Bloqueo de la maduración folicular
Causas tóxicas
Quimioterapia Aceleración de la apoptosis
Radioterapia Aceleración de la apoptosis
¿Yodo radiactivo? Aceleración de la apoptosis
¿Tabaco? Aceleración de la apoptosis
LH: hormona luteinizante; FSH: hormona foliculoestimulante; BPES:
síndrome de blefarofimosis, ptosis y epicanto inverso; APECED:
síndrome de poliendocrinopatía autoinmunitaria, candidiasis y
distrofia ectodérmica.
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Insuficiencia ovárica prematura ¶ E – 147-A-40
5Ginecología-Obstetricia
6. cia de esta mutación se presentaría de forma específica
en Finlandia; se han detectado muy pocos casos en los
otros países en los que se ha investigado.
Al respecto, en Inglaterra, Estados Unidos, Japón y
Alemania los estudios fueron negativos [26-29]. En Francia
se identificaron tres casos. Una paciente con amenorrea
secundaria era portadora de una mutación heterocigó-
tica compuesta (Ile160Thr y Arg573Cys), responsable de
una pérdida de función parcial del receptor de la
FSH [30]. Otra paciente también tenía una mutación
heterocigótica compuesta (Asp224Val y Leu601Val), pero
presentaba una amenorrea primaria y un desarrollo
puberal normal [31].
Mutación del receptor de la hormona luteinizante
El gen del receptor de la LH también se localiza en
2p11. Se han demostrado varios casos de mutación
inactivadora del gen del receptor de la LH en familias
en las que previamente se había diagnosticado seu-
dohermafroditismo masculino. Las mujeres afectadas
presentaban una amenorrea primosecundaria con desa-
rrollo mamario normal [32]. Las mujeres con una muta-
ción inactivadora en estado heterocigoto eran normales
y fértiles. En cambio, las mutaciones inactivadoras, en
estado homocigoto, producen en la mujer un cuadro
clínico caracterizado por espanomenorrea o por una
amenorrea primaria o secundaria. Los folículos ováricos
se desarrollan hasta el estadio antral, tras lo cual sufren
una degeneración quística por falta de ovulación. Las
concentraciones circulantes de LH se mantienen eleva-
das, mientras que la concentración de FSH es menor
que en las demás causas de IOP y la estradiolemia es
normal en la fase folicular, lo cual permite el desarrollo
de los caracteres sexuales secundarios y la proliferación
endometrial. La estradiolemia, en cambio, disminuye en
la fase luteínica debido a la falta de cuerpo lúteo [33].
Déficits enzimáticos
En casos muy infrecuentes de anomalías enzimáticas
puede producirse un bloqueo de la maduración folicular.
Las pacientes portadoras de un déficit de 17a-hidroxilasa
presentan una amenorrea primaria e hipertensión arterial
con hipopotasemia [34]. Respecto a estas mujeres se han
informado algunos casos de obtención de embriones a
pesar de las concentraciones bajas de estradiol [35]. La
sintomatología clínica del déficit de 17-20 desmolasa es
muy similar, puesto que el citocromo P450c17 cataliza la
actividad de la 17a-hidroxilasa y de la 17-20 desmolasa.
Además, la insuficiencia ovárica puede aparecer en
caso de mutación del gen codificador de la proteína de
la regulación aguda de la esteroidogénesis (StAR). Esta
proteína, implicada en el transporte del colesterol,
cuando sufre una mutación puede causar una insufi-
ciencia suprarrenal por hiperplasia suprarrenal congénita
lipoidea. En las variedades graves, los esteroides supra-
rrenales y gonadales no son sintetizados y las pacientes
presentan amenorrea primaria y falta de desarrollo de
los caracteres sexuales secundarios. En las anomalías
enzimáticas se han detectado algunos casos de mutacio-
nes de la aromatasa, que es la enzima que permite la
síntesis de estrógenos a partir de los andrógenos. Las
pacientes afectadas por el déficit tienen una amenorrea
primaria con ovarios grandes y multiquísticos [36].
Causas autoinmunitarias
El papel de la autoimunidad en la patogénesis de la
insuficiencia ovárica se sospecha desde hace mucho
tiempo debido a la asociación frecuente entre la IOP y
otras anomalías autoinmunitarias, en especial el hipoti-
roidismo. Aparte de las poliendocrinopatías familiares, la
insuficiencia ovárica puede asociarse a miastenia, lupus,
artritis reumatoide y enfermedad de Crohn.
Las poliendocrinopatías autoinmunitarias se definen
por la presencia, en una misma persona, de por lo
menos dos enfermedades endocrinas de origen
autoinmunitario.
Se distinguen dos formas: la poliendocrinopatía de
tipo I o síndrome de poliendocrinopatía autoinmunita-
ria, candidiasis y distrofia ectodérmica (APECED,
autoimmune-polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal
dystrophy) y la poliendocrinopatía de tipo II.
La poliendocrinopatía de tipo I es una enfermedad
familiar rara que tiene una transmisión autosómica
recesiva. El síndrome APECED, tan frecuente en el varón
como en la mujer, asocia una candidiasis cutaneomucosa
crónica, endocrinopatías múltiples (hipoparatiroidismo,
insuficiencia suprarrenal, IOP, diabetes de tipo I, insufi-
ciencia adenohipofisaria, hipotiroidismo e hipofisitis) y
una lesión ectodérmica (alopecia, vitíligo, hipoplasia del
esmalte dental, distrofia ungueal) [37]. Las primeras
manifestaciones se ven en la infancia y las demás
alteraciones aparecen de forma progresiva hasta la quinta
década de la vida. Para algunos autores, la insuficiencia
gonadal afecta al 60% de las mujeres y al 14% de los
varones [37]; para otros, sólo afecta a las mujeres [38]. El
gen de la poliendocrinopatía de tipo I, denominado
regulador autoinmunitario (AIRE, autoimmune regulator)
se localiza en el cromosoma 21q22-3 [39]. La proteína
codificada por el gen AIRE está implicada en la autoto-
lerancia. Se han descrito unas treinta mutaciones de este
gen. Las más frecuentes son la mutación sin sentido
R257X en Finlandia y la deleción 964del13 en Gran
Bretaña [40].
La poliendocrinopatía de tipo II es más frecuente que
la de tipo I. En su forma familiar, la transmisión es
autosómica dominante de penetrancia variable. Se
asocia a algunos alelos del complejo principal de histo-
compatibilidad con gran intensidad, en especial el
haplotipo antígeno leucocítico humano (HLA) A1-B8-
DR3-DQ2. La mayoría de las veces, esta enfermedad
comienza en la edad adulta y se observa con preferencia
en la mujer. Asocia varias endocrinopatías (enfermedad
de Addison, diabetes tipo I, hipotiroidismo, IOP) y
enfermedades autoinmunitarias (enfermedad de Biermer,
vitíligo, etc.). La cronología de las lesiones endocrinas es
variable y a veces se produce un intervalo de más de
15 años entre la primera y la última lesión [41]. La
prevalencia de la insuficiencia ovárica en la poliendocri-
nopatía de tipo II (APS-2) se calcula en el 10%. El o los
genes implicados en esta afección todavía no han sido
identificados.
Los antígenos diana del ovario, implicados en la
autoinmunidad, son mal conocidos. Algunos anticuerpos
son considerados marcadores serológicos de la IOP, como
el anticuerpo de célula esteroidea (SCA). Sin embargo,
estos anticuerpos sólo se han identificado en las pacientes
afectadas por un síndrome APECED [42]. Se han investigado
las dianas antigénicas de SCA y se han identificado dos
autoantígenos en las gónadas. Son enzimas del cito-
cromo P450 (CYP) implicadas en la síntesis de los
esteroides. Al SCA están asociados los anticuerpos anti-
17a-hidroxilasa (CYP17A) y anti-20-22 desmolasa
(CYP11AA) [38]. Algunos autores han aislado autoanti-
cuerpos dirigidos contra la enzima P450-scc y contra una
proteína de 51 kDa presente en las células de la granu-
losa, de función desconocida [42]. Otra diana antigénica
de los anticuerpos SCA, la enzima 3b-hidroxiesteroide
deshidrogenasa (3bHSD), responsable de la conversión de
la pregnenolona en progesterona, se ha detectado de
forma significativa en pacientes afectadas por una
insuficiencia ovárica prematura [43]. En un estudio más
reciente, se ha demostrado que pocas pacientes que
sufren una insuficiencia ovárica tienen anticuerpos anti-
3bHSD positivos (uno de 48 casos); estos anticuerpos se
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E – 147-A-40 ¶ Insuficiencia ovárica prematura
6 Ginecología-Obstetricia
7. encuentran en pacientes con APECED (tres de
15 casos) [44]. En el suero de pacientes afectadas por una
IOP también se detectaron anticuerpos antizona
pelúcida [45].
La detección de la presencia de los anticuerpos
antiovarios puede hacerse con técnicas de inmunofluo-
rescencia indirecta (Fig. 5). Hoy se dispone de las
técnicas de análisis de inmunoabsorción ligada a enzi-
mas (ELISA) para detectar los anticuerpos antiováricos
séricos. Sin embargo, el papel fisiopatológico de estos
anticuerpos es todavía desconocido. Por analogía con
los anticuerpos dirigidos contra el receptor de la tirotro-
pina (TSH), los anticuerpos bloqueantes del ligamiento
de las gonadotropinas con sus receptores ováricos
podrían ser responsables de insuficiencia ovárica. Así, en
el suero de dos pacientes con insuficiencia ovárica y
miastenia se encontraron inmunoglobulinas que inhi-
ben la unión de la FSH con su receptor [46].
Sin embargo, no se detectó ningún anticuerpo diri-
gido contra el receptor de la FSH y la LH a partir del
suero de 38 pacientes afectadas por insuficiencia
ovárica [47].
Es difícil demostrar el origen autoinmunitario de una
insuficiencia ovárica, salvo en un contexto familiar
autoinmunitario o de asociación con otra enfermedad
autoinmunitaria, sobre todo el hipotiroidismo o la
insuficiencia suprarrenal. En la práctica corriente, la
búsqueda de anticuerpos antiovarios no es útil desde el
punto de vista diagnóstico y pronóstico.
Blefarofimosis
El síndrome formado por blefarofimosis, ptosis y
epicanto inverso (BPES, blepharophimosis/ptosis/epicanthus
inversus syndrome) es una enfermedad genética rara,
autosómica dominante, que asocia un síndrome malfor-
mativo y una insuficiencia ovárica.
Las malformaciones oftálmicas incluyen una reduc-
ción de las hendiduras palpebrales (blefarofimosis),
ptosis y un epicanto inverso. Hay dos tipos de BPES: el
de tipo 1 que asocia las malformaciones oftálmicas y
una infertilidad femenina (sin anomalía gonadal mas-
culina) y el de tipo 2, en el cual sólo está presente la
anomalía oftálmica. En el BPES 1, la insuficiencia
ovárica se presenta de manera intermitente y con un
cuadro clínico de «resistencia ovárica a las
gonadotropinas» [48].
Los estudios de la segregación familiar de este sín-
drome permitieron clonar el gen que probablemente
cause la enfermedad: el gen FOXL2. Se localiza en el
cromosoma 3q23 y codifica una proteína que es un
factor de transcripción.
El homólogo murino Foxl2 se expresa en los párpados
y en los folículos ováricos, pero no en las gónadas
masculinas. En el ratón foxl2-/- hay anomalías relativas
al mantenimiento y al desarrollo de los folículos [49].
En pacientes BPES de tipo 1 se han encontrado
deleciones y mutaciones sin sentido que conducen a la
producción de una proteína truncada. Por el contrario,
las mutaciones descritas es las pacientes BPES de tipo
2 son duplicaciones que llevan a la formación de una
proteína más larga [50]. Sin embargo, la correlación
fenotipo-genotipo entre los tipos 1 y 2 no es perfecta.
Gen GDF-9
La proteína GDF9 forma parte de la familia del TGFb
y está implicada en las comunicaciones entre el ovocito
y el folículo. La GDF9 es secretada por los ovocitos. Los
ratones invalidados para estos genes presentan una
infertilidad por bloqueo de la foliculogénesis en un
estadio muy precoz. Las células de la granulosa no se
multiplican; los ovocitos, tras una fase de crecimiento
rápido, son destruidos; los marcadores de las células de
la teca están ausentes [51]. Un estudio japonés investigó
esta mutación en 15 pacientes, pero el resultado fue
negativo.
Varios casos de variantes de GDF9 acaban de ser
descritos en la especie humana a partir de mujeres con
amenorrea primaria o secundaria. Sin embargo, no es
posible afirmar si estas variantes son polimorfismos o
mutaciones, ya que el estudio funcional es difícil de
llevar a cabo [52, 53].
Aceleración de la apoptosis
El aumento de la apoptosis responsable de IOP puede
ser de origen tóxico o genético.
Quimioterapia
Una de las causas más frecuentes de atresia folicular
acelerada es la quimioterapia. Las sustancias más tóxicas
para los ovocitos son los agentes alquilantes como las
mostazas nitrogenadas, la ciclofosfamida, el clorambu-
cilo y el busulfán (Cuadro III). Cuanto más avanzada es
la edad de la paciente en el momento del tratamiento,
mayor es el riesgo de que aparezca una insuficiencia
ovárica [54]. Así, las pacientes de 40 años tienen ameno-
rrea tras una dosis total acumulada de 5,2 g de ciclofos-
famida. Las pacientes más jóvenes toleran una dosis más
alta, de 9,5 g, antes de presentar amenorrea. En un
grupo de mujeres afectadas por la enfermedad de Hod-
gkin entre la adolescencia y los 40 años de edad, la
amenorrea fue definitiva en el 12-46% de las pacientes
tratadas con la asociación de mostaza nitrogenada,
vincristina y procarbazina. En el ratón se estudiaron los
efectos de la doxorubicina con el propósito de com-
prender los mecanismos de la toxicidad ovárica de la
quimioterapia [55]. Este agente produce in vitro una
apoptosis en el estadio haploide de las células germina-
les. Los ratones invalidados para el gen Bax, promotor
de la apoptosis, tienen folículos primordiales insensibles
a la doxorubicina, a diferencia de la cepa salvaje. Las
Figura 5. Detección de los anticuerpos
circulantes con la técnica de inmunofluores-
cencia indirecta en cortes de ovarios o de
suprarrenales.
A. Detección de los anticuerpos antizona
pelúcida de los folículos ováricos.
B. Detección de los anticuerpos anti-
suprarrenales.
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7Ginecología-Obstetricia
8. otras sustancias usadas en quimioterapia ejercen proba-
blemente su toxicidad ovárica por la misma vía, es decir,
por aceleración de la apoptosis. Sin embargo, este
mecanismo sólo fue demostrado para la doxorubicina.
Además, los ovocitos pretratados in vitro con un inhi-
bidor específico de las caspasas, agentes efectores de la
apoptosis, se vuelven insensibles al efecto tóxico de la
quimioterapia. Estos datos demuestran con claridad que
el efecto tóxico de la quimioterapia es la consecuencia
de la activación de las vías de señalización de la apop-
tosis. Estos descubrimientos abren un nuevo horizonte
en la prevención de los efectos adversos de la
quimioterapia [54].
Radioterapia
La toxicidad ovárica de la radioterapia podría produ-
cirse por un mecanismo similar. La insuficiencia ovárica
observada tras radioterapia guarda relación con la dosis,
los campos de irradiación y la edad de la paciente en el
momento del tratamiento. Los pequeños folículos
primordiales son los más sensibles a la toxicidad de la
radioterapia. En las mujeres de más de 40 años, la
insuficiencia ovárica es casi constante a una dosis
fraccionada de 400-700 cGy sobre los ovarios [56]. La
repercusión de exposiciones menores es variable: parece
que las adolescentes expuestas a dosis fraccionadas de
hasta 1.000 cGy, en las que el ovario está en el límite
del campo de exposición, sólo sufren insuficiencia
ovárica en el 23% de los casos [57].
Yodo radiactivo
En mujeres en período de actividad genital tratadas
por cáncer tiroideo se han observado insuficiencias
ováricas transitorias de hasta tres ciclos después de la
administración de yodo radiactivo. El intervalo está a
favor de una toxicidad que alcanza los folículos en fase
de reclutamiento. El único efecto perjudicial del trata-
miento con yodo radiactivo por neoplasia tiroidea sobre
la fertilidad es el aumento del número de abortos
cuando se administra en el año que precede a la
concepción [58].
Hidrocarburos aromáticos policíclicos
Algunos factores tóxicos del entorno pueden favore-
cer el desarrollo de una IOP. Así, la exposición humana
a los hidrocarburos aromáticos policíclicos, en especial
al tabaco, induce un adelantamiento de 2 años de la
edad de la menopausia. En ratones tratados con hidro-
carburos aromáticos policíclicos se produce una insufi-
ciencia ovárica por destrucción ovocítica. Los hidro-
carburos aromáticos policíclicos activan un receptor
denominado Ahr, que pertenece a la familia de los
factores de transcripción. La exposición de ratones
hembra a los hidrocarburos aromáticos policíclicos
induce la expresión del gen proapoptótico Bax en los
ovocitos, cuya consecuencia es un aumento de la
apoptosis folicular [59].
Estas lesiones ováricas se previenen en los ratones
hembras expuestos a los hidrocarburos mediante la
inactivación del gen Bax o del gen del receptor de los
hidrocarburos Ahr. La unión de los hidrocarburos
aromáticos policíclicos al receptor Ahr induce la activa-
ción del gen Bax. Por consiguiente, los tóxicos ambien-
tales, en especial el tabaco, podrían ser responsables de
insuficiencia ovárica por aceleración de la apoptosis [60].
Galactosemia
La galactosemia es una enfermedad rara, autosómica
recesiva y secundaria a la mutación del gen de la
galactosa-1-fosfatasa uridiltransferasa (GALT). Este gen se
localiza en el cromosoma 9p13. El déficit enzimático de
GALT causa una acumulación intracelular de la galac-
tosa y sus metabolitos en distintos tejidos. La instaura-
ción precoz de un régimen alimentario permite
disminuir las anomalías hepáticas, renales y neurológi-
cas, pero no la lesión ovárica. Debido al compromiso
plurivisceral desde la infancia, esta afección suele ser
detectada precozmente por los pediatras. Más del 65%
de las mujeres afectadas por esta enfermedad presenta
una amenorrea primaria o secundaria antes de los
30 años de edad [61]. El riesgo de insuficiencia ovárica en
la galactosemia es más elevado en las mujeres que
tienen menor actividad enzimática. Se señala que la
función gonadal en varones con galactosemia es nor-
mal [61]. El mecanismo de la lesión ovárica en la galac-
tosemia se desconoce, pero es probable que la
acumulación de galactosa en el ovario aumente la
atresia folicular [62].
Síndrome de Perrault
Es un síndrome raro que asocia una IOP con sordera
de percepción. Las manifestaciones clínicas son muy
variables. Se han descrito también retraso de creci-
miento y anomalías neurológicas (retraso mental, ataxia
generalizada, dismetría, neuropatía, etc.) [63]. La trans-
misión de la enfermedad es autosómica recesiva. Se
desconoce la localización del gen.
Anomalías del cromosoma X
El síndrome de Turner afecta a 1 de cada 2.500 niñas
(por tomar el caso de Francia, alrededor de 150 naci-
mientos al año). Las manifestaciones clínicas, de grave-
dad variable, son las siguientes [64]:
• baja estatura (el retraso de crecimiento es constante);
• insuficiencia ovárica variable, desde la amenorrea
primaria con impuberismo hasta la aparición más o
menos precoz de una amenorrea secundaria;
• un síndrome dismórfico: pterigion cervical (cuello
membranoso), cúbito valgo, brevedad de los cuartos
metacarpianos, implantación baja del cabello y las
orejas, linfedema de las extremidades (principalmente
en el lactante, asociado a hiperlaxitud ligamentosa en
el síndrome de Bonnevie-Ullrich), displasia ungueal,
mayor distancia entre las mamilas, tórax en escudo,
paladar ojival, etc.;
• nevos múltiples, manchas de color café con leche;
• malformaciones renales (riñón único, riñones en
herradura);
Cuadro III.
Principales productos usados en quimioterapia y su toxicidad
respectiva [54].
Toxicidad
ovárica
Productos Mecanismos
de acción
Toxicidad segura Mostaza nitroge-
nada
Clorambucilo
Ciclofosfamida
Busulfán
Procarbazina
Agente alquilante
Agente alquilante
Agente alquilante
Agente alquilante
Hidrazina sustituida
Toxicidad
probable
Doxorubicina
Vinblastina
Citosina arabinó-
sido
Cisplatino
Carmustina
Lomustina
VP-16
Antraciclina
Alcaloide de la vinca-
pervinca
Antimetabolito
Agente alquilante
Agente alquilante
Agente alquilante
Podofilotoxina
Sin toxicidad Metotrexato
Fluorouracilo (5-FU)
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Vincristina
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8 Ginecología-Obstetricia
9. • malformaciones cardíacas (coartación aórtica, comu-
nicación interauricular) y vasculares (hipertensión
arterial);
• telangiectasias intestinales (responsables de hemorra-
gias digestivas);
• malformaciones óseas (platillo tibial en forma de
yunque, cierre del ángulo carpiano, distrofias verte-
brales);
• anomalías sensoriales (oculares: discromatopsia;
auditivas: hipoacusia);
• endocrinopatías (diabetes, hipotiroidismo).
Las variaciones del síndrome de Turner son fenotípi-
cas y genotípicas. El cariotipo puede ser 45X, pero con
mucha frecuencia hay mosaicos 45X/46XX u otros, los
cuales pueden investigarse con técnicas de hibridación
in situ fluorescente (FISH) sobre núcleos interfásicos,
utilizando una sonda específica del centrómero del
cromosoma X. Esta técnica tiene la ventaja de que
permite contar los cromosomas X en gran número de
células con el fin de investigar un bajo índice de
mosaicismo con células 45X, indetectable mediante el
análisis de 15 metafases en el cariotipo (Fig. 6). Si existe
material Y se recomienda una gonadectomía para evitar
el riesgo potencial de gonadoblastoma [65]. Alrededor del
30% de las pacientes presenta una pubertad espontánea,
pero sólo el 10% tiene ciclos espontáneos. La mayoría
tiene una amenorrea primaria y los embarazos espontá-
neos son excepcionales. Los ovarios están reducidos a
simples bandas fibrosas. El número de ovocitos es
normal hasta las 20-24 semanas de vida fetal, tras lo
cual se produce rápidamente una atresia de las células
germinales [66]. La hipótesis actual para explicar esta
atresia acelerada es el efecto de dosis génica. Los dos
cromosomas X son activos en los ovocitos a lo largo de
la ovogénesis. Si en uno de los cromosomas falta uno o
más de los genes necesarios para la viabilidad del
ovocito durante la meiosis, puede suceder una atresia
acelerada por haploinsuficiencia [67].
La IOP puede ser secundaria a la falta completa de
uno de los cromosomas X (es el caso del síndrome de
Turner) o a anomalías cualitativas de este cromosoma.
Al contrario, también se describieron casos de IOP en
pacientes 47XXX. Las anomalías del brazo corto del
cromosoma X son responsables de fenotipo semejante al
del síndrome de Turner, con estatura reducida y disge-
nesia ovárica. El fenotipo puede variar según la magni-
tud de la deleción. Las anomalías del brazo largo del
cromosoma X, como la deleción Xq21-Xq27, suelen ser
responsables de una insuficiencia ovárica aislada [68]. El
grado de gravedad de la insuficiencia ovárica, en el caso
de las deleciones de las porciones terminales del brazo
largo del cromosoma X, parece ser proporcional a la
dimensión de la deleción [67] (Figs. 7 y 8).
En las deleciones intersticiales, la función gonádica
está moderadamente alterada y se manifiesta por una
IOP precedida de ciclos irregulares. En mujeres afectadas
por una insuficiencia ovárica se han visto 11 transloca-
ciones distintas entre el cromosoma X y los autoso-
mas [20, 39, 69, 70]. La región Xq13q26 tiene un papel
fundamental en el funcionamiento del ovario [71].
Figura 8. Distintas anomalías cromosómicas posibles en caso de insuficiencia ovárica.
Figura 6. Identificación de la monosomía X en mosaico leve
por hibridación in situ fluorescente sobre núcleos interfásicos.
Figura 7. Ejemplos de anomalías de estructura del cromo-
soma X, encontradas en pacientes afectadas por una insuficien-
cia ovárica prematura (IOP). a. Cariotipo con un cromosoma X
derivado de una translocación X; autosoma: 46,Xder(X)(q22.1).
b. Cariotipo con una deleción intersticial en el brazo largo del
cromosoma X: 46,Xdel(X)(q23q25). c. Cariotipo con un cromo-
soma X en anillo: 46,Xr(X)(p11.4q13.3).
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9Ginecología-Obstetricia
10. La considerable anchura de esta región hace que sea
poco probable la hipótesis de un gen único en la génesis
de la insuficiencia ovárica. Los distintos genes implica-
dos no son conocidos.
Gen DIA
El gen DIA se ha señalado como gen candidato tras
describirse un punto de ruptura en Xq21 en el gen DIA
en una familia con insuficiencia ovárica. El gen se
identificó por homología con el gen dia de la Drosophila
(Drosophila melanogaster diaphanous). Las mutaciones del
gen dia afectan la ovogénesis y producen esterilidad en
la mosca. El análisis de un gran número de pacientes no
ha confirmado la implicación de DIA en la mayoría de
los casos de IOP. Otro gen candidato podría ser el
XPNPEP2, en el que se han descrito nueve translocaciones
con puntos de ruptura [72].
Gen FMR1 (fragile mental retardation)
Localizado en Xq27.3, es un gen candidato. El sín-
drome del X frágil o X-FRA, vinculado a la mutación
del gen FMR1, representa la causa más frecuente
de retraso mental hereditario masculino (1 de cada
1.000-1.500 casos). El gen mutado es portador de una
repetición anómala de tripletes CGG en la porción
proximal del gen. En la persona afectada, el número de
tripletes es superior a 200. En la persona con premuta-
ción y, por tanto, asintomática pero transmisora de la
enfermedad, el número de tripletes está comprendido
entre 60-200 [73]. En la persona sana, el número de
tripletes es inferior a 60. Se ha demostrado una asocia-
ción entre la premutación X-FRA y la IOP, en particular
para su forma familiar. El mecanismo de esta asociación
se desconoce. En una serie de casi 400 pacientes porta-
doras de la premutación, en el 16% la menopausia tuvo
lugar antes de los 40 años de edad [74].
Además, si la premutación se busca de forma sistemá-
tica en las pacientes afectadas por una IOP, se encuentra
en alrededor del 3% de los casos de insuficiencia ovárica
esporádica y en alrededor del 12% de los casos de
insuficiencia familiar [75]. Las pacientes portadoras de la
premutación, que conservan ciclos regulares, tienen un
nivel de FSH más alto (indicio de una disfunción
ovárica) que las controles [76].
Gen BMP15 o GDF-9B
Los ratones invalidados para GDF-9B o BMP15 pre-
sentan hipofertilidad. En la oveja Inverdale se ha demos-
trado una mutación del gen de BMP15. Si la mutación
es heterocigota, las ovejas presentan un aumento de la
ovulación con camadas dobles o triples; si la mutación
es homocigota, las ovejas tienen una IOP [77].
El primer caso de mutación heterocigota de BMP15
fue observado en dos hermanas italianas afectadas por
una IOP [78]. Recientemente han aparecido otros dos
estudios. El primero se refiere a 166 pacientes afectadas
por una IOP. En nueve de ellas se identificaron anoma-
lías en BMP15 que no se detectaron en las mujeres
control [79].
En el segundo estudio, en una cohorte de 203 muje-
res con IOP, se identificó una sola paciente con una
anomalía en el gen BMP15 [53]. Hacen falta estudios in
vitro para determinar si se trata de mutación o
polimorfismo.
Genes de la meiosis
Genes implicados en el proceso de meiosis se han
estudiado recientemente en pacientes afectadas por IOP:
cDNA (DMC1), MutS homolog (MSH4), MSH5 y S. cerevi-
siae homolog (SPO11); el estudio demostró que las
mutaciones de DMC1 y MSH5 podrían ser responsables
de la IOP [80].
Modelos animales con genes
candidatos no identificados
en la especie humana
Hay varios genes candidatos que permitirían explicar
las insuficiencias ováricas prematuras. En la especie
humana se han encontrado mutaciones respecto a
algunos de ellos, pero la mayoría sólo se presenta en
modelos animales, hasta ahora sin equivalente identifi-
cado en la especie humana. La lista de estos genes no
es exhaustiva (Cuadro IV), pero en el futuro podría
servir para comprender mejor los casos de IOP.
Disminución de la reserva de los folículos
primordiales
Genes del ligando de kit y su receptor c-kit
En los ratones en los que el gen c-kit está mutado, el
número de células germinales y de folículos primordia-
les está disminuido. La mutación que afecta la función
de c-kit en el ser humano no causaría infertilidad
femenina [81]. La invalidación del gen de ligando de kit
en el ratón produce una detención del crecimiento
folicular en el estadio de folículo primario [82]. Hasta
ahora no se ha identificado un equivalente en la especie
humana.
Gen de la conexina 37
La conexina 37 está presente en las uniones gap entre
el ovocito y las células de la granulosa de los folículos
secundarios. Los ratones invalidados (knock out) para el
gen de la conexina 37 presentan infertilidad por blo-
queo de la foliculogénesis en el estadio de folículo
secundario.
Los ovocitos no alcanzan el tamaño normal y no
pueden continuar con la meiosis. En los ovarios de estos
ratones se observan folículos hasta el estadio secundario,
pero pocos folículos antrales, ningún folículo preovula-
torio (falta de ovulación) y el desarrollo de numerosos
cuerpos lúteos [83]. Sin embargo, en la mujer no se ha
descrito una mutación de este gen.
Aceleración de la apoptosis
Genes Bax y Bcl-2
Los ratones invalidados para Bcl-2 tienen un menor
número de folículos primordiales pero son fértiles; los
“ Punto fundamental
El gen FMR1(fragile mental retardation) se localiza
en Xq27.3.
En la persona sana, en el exón 1 de este gen hay
una secuencia repetitiva de tripletes CGG que
varía entre 6-50 copias.
Cuando el número de repeticiones de los tripletes
CGG es superior a 200 copias, la región del
promotor de FMR1 sufre una metilación y el gen
ya no se expresa: el paciente es portador de la
mutación completa, la cual se manifiesta, desde el
punto de vista clínico, por el síndrome del X frágil
(FRAXA), caracterizado por retraso mental y
dismorfismo facial.
Cuando la secuencia de tripletes CGG tiene una
longitud intermedia de 50-200 copias, se habla de
una premutación del gen FMR1: las
concentraciones de ARNm, portadores de una
secuencia anómala de tripletes, son más elevadas
en caso de premutación, con repercusiones sobre
la traducción del ARNm en proteína.
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E – 147-A-40 ¶ Insuficiencia ovárica prematura
10 Ginecología-Obstetricia
11. invalidados para el gen Bax mantienen sus reservas
foliculares. Los ovarios de estos ratones contienen un
gran número de folículos primordiales y la apoptosis de
las células de la granulosa es menor [84].
Gen Zfx
Un gen candidato situado en el brazo corto del
cromosoma X es ZFX, cuyo homólogo murino es el gen
Zfx. Los ratones invalidados para el gen Zfx tienen una
vida reproductiva más corta. El estudio histológico de
los ovarios revela una reducción del número de células
germinales [85]. En mujeres afectadas por IOP no se ha
detectado ninguna mutación del gen ZFX.
■ Diagnóstico clínico
Diagnóstico positivo
La amenorrea es constante. Raras veces se trata de
una amenorrea primaria (falta de la primera menstrua-
ción), que puede acompañarse de impuberismo y retraso
de crecimiento. La principal causa de amenorrea prima-
ria identificada es el síndrome de Turner o sus variantes.
En la mayoría de los casos, se trata de una amenorrea
secundaria (falta de menstruaciones durante más de
4 meses) que aparece antes de los 40 años.
La manifestación clínica que permite guiar el diag-
nóstico de una amenorrea hacia una causa extraovárica
es la presencia de síntomas vasomotores (oleadas de
calor y crisis de sudoración nocturnas).
La carencia de estrógenos es responsable de varios
signos clínicos y de complicaciones. El descenso de la
concentración de estradiol provoca sequedad vaginal
(por disminución de las secreciones vaginales) con
posibilidad de dispareunias.
La hipoestrogenemia también repercute sobre el
aparato urinario (riesgo de incontinencia urinaria de
esfuerzo, infecciones urinarias recidivantes, disuria y
urgencia miccional). La insuficiencia estrogénica favo-
rece la producción de una osteopenia, incluso de una
osteoporosis con riesgo de fracturas y, sobre todo,
aplastamientos vertebrales [86]. Por último, la carencia
estrogénica se acompaña de un aumento del riesgo
cardiovascular [87].
Diagnóstico etiológico
Respecto a la causa de la insuficiencia ovárica, algu-
nas manifestaciones clínicas son orientadoras:
• casos de retrasos mentales en los varones de la
familia, sobre todo si en ésta hay varios casos de IOP,
deben hacer presumir una premutación del X frágil;
• una baja estatura, más o menos asociada a un sín-
drome dismórfico, orienta hacia un síndrome de
Turner o una disgenesia gonádica;
• el diagnóstico de galactosemia se establece a menudo
en pediatría ante una insuficiencia hepática o una
insuficiencia renal;
• un síndrome malformativo oftálmico (blefarofimosis-
ptosis-epicanto inverso) con cirugías palpebrales en la
infancia, en un contexto familiar, hace presumir un
BPES;
• la asociación entre ataxia cerebelosa, telangiectasias y
déficit inmunitario es típica de una enfermedad
genética rara: la ataxia-telangiectasia;
• una hipoacusia de percepción debe hacer pensar en
un síndrome de Perrault;
• una hipertensión arterial con hipopotasemia sugiere
la presencia de un déficit enzimático de 17a-
hidroxilasa o 17-20 desmolasa;
• la presencia de una insuficiencia suprarrenal puede
indicar una mutación del gen StAR en casos excepcio-
nales, pero sobre todo una causa autoinmunitaria. Así
mismo, la presencia de cualquier alteración autoin-
munitaria endocrina o no endocrina es indicio de
una insuficiencia ovárica de origen autoinmunitario,
sea ésta aislada o se integre en el contexto más
infrecuente de las poliendocrinopatías autoinmunita-
rias. La asociación más frecuente es el hipotiroidismo.
■ Valoración
Una anamnesis detallada es esencial. Permite precisar
los antecedentes personales (quimioterapia, radioterapia,
cirugía pélvica, consumo de tabaco, enfermedades
autoinmunitarias, historia clínica de los ciclos, etc.) y
familiares (edad de la menopausia de las mujeres de la
familia, afecciones autoinmunitarias familiares, trastor-
nos puberales y de la diferenciación sexual o infertilidad
en la familia, antecedentes de retrasos mentales en los
varones, etc.).
En la exploración física se busca un retraso de creci-
miento, una anomalía del desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios o un síndrome dismórfico de tipo
Turner en caso de amenorrea primaria. La exploración
ginecológica sirve para apreciar la troficidad vaginal.
Hay que buscar manifestaciones endocrinas: hipoten-
sión, melanodermia (insuficiencia suprarrenal), estreñi-
miento, intolerancia al frío, bocio (hipotiroidismo).
Las determinaciones de FSH, LH y estradiol se repiten
al menos dos veces con 1 mes de intervalo. Al respecto,
la IOP avanza por oleadas en alrededor del 50% de los
casos. Períodos de remisión de la función ovárica
alternan con períodos de insuficiencia ovárica. El
diagnóstico se establece por la presencia de una ameno-
rrea de al menos 4 meses, con dos determinaciones de FSH
Cuadro IV.
Modelos animales de insuficiencia ovárica prematura.
Mecanismos Genes implicados Mutaciones o invalidaciones de genes en los animales
Disminución de la reserva de folículos primordiales Atm
c-kit
ligando de kit
WnT4
Invalidación del gen (ratón)
Mutaciones del gen (ratón)
Mutaciones del gen (ratón)
Invalidación del gen (ratón)
Bloqueo de la maduración folicular GDF-9 Invalidación del gen (ratón)
GDF-9B o BMP15
Invalidación del gen (ratón)
Mutación del gen (oveja Inverdale)
Conexina 37 Invalidación del gen (ratón)
R FSH Invalidación del gen (ratón)
Aceleración de la apoptosis Bcl-2
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11Ginecología-Obstetricia
12. por encima de 40 mUI/ml, practicadas con un intervalo
de 1 mes en una paciente menor de 40 años
(Cuadro V). La LH se eleva, pero el aumento de la FSH
siempre es claramente superior al de la LH, al igual que
en la menopausia fisiológica. Así mismo, la estradiole-
mia desciende en concentraciones variables, por lo
general inferiores a 50 ng/ml.
Para la exploración de la insuficiencia ovárica es
indispensable el estudio genético. Consiste en la práctica
de un cariotipo para detectar la ausencia del cromosoma
X, un mosaico, una deleción, una translocación del
cromosoma X o bien la presencia de material Y. Hay
que buscar sistemáticamente una premutación del gen
FMR1 en los casos familiares de IOP y, sobre todo, frente
a antecedentes de retraso mental en los varones de la
familia.
La ecografía pélvica permite identificar uno o ambos
ovarios, su tamaño, la presencia de folículos y el
tamaño del útero. Con frecuencia se constata un desa-
rrollo folicular, que se observa en alrededor del 40% de
las pacientes con amenorrea secundaria y gonadotropi-
nas elevadas. Incluso puede haber signos de luteiniza-
ción [88]. Sin embargo, aunque la presencia de folículos
ováricos influye en la búsqueda etiológica, no modifica
la conducta terapéutica.
La biopsia ovárica no produce ningún beneficio
clínico porque no permite hacer un pronóstico sobre la
función ovárica residual. Tampoco presta utilidad la
búsqueda de anticuerpos antiovarios en el suero de las
pacientes. Éstos son inespecíficos, carecen de valor
diagnóstico para una autoinmunidad, no tienen valor
pronóstico y su presencia no modifica la conducta
terapéutica.
En un contexto autoinmunitario es importante des-
cartar un hipotiroidismo mediante la determinación de
TSH ultrasensible, ya que el hipotiroidismo representa la
enfermedad autoinmunitaria que con más frecuencia
acompaña a la insuficiencia ovárica. También resulta
conveniente investigar posibles signos de auto-
inmunidad tiroidea mediante la determinación de los
anticuerpos antitiroperoxidasa y antitiroglobulina. Para
diagnosticar una diabetes mellitus insulinodependiente
debe medirse la glucemia en ayunas. La mayoría de las
veces, la insuficiencia suprarrenal precede a la insufi-
ciencia ovárica, por lo que se debe buscar clínicamente
o mediante la determinación del cortisol plasmático a
las 8 de la mañana y 1 hora después de la inyección de
ACTH (250 µg) en caso de sospecha diagnóstica.
Por último, una densitometría ósea en el momento del
diagnóstico y luego de forma regular cada 2 o 3 años,
es útil para verificar la eficacia del tratamiento sustitu-
tivo sobre la mineralización ósea.
El uso de un árbol de decisión se sugiere para el
tratamiento de las pacientes afectadas por una IOP
(Fig. 9).
■ Complicaciones
Complicaciones cardiovasculares
En la mujer, la protección cardiovascular dependería
de los estrógenos. En este sentido, en mujeres jóvenes
ovariectomizadas, el riesgo coronario es muy superior al
de las mujeres de la misma edad. Desde el punto de
vista clínico, las manifestaciones de la aterosclerosis
pueden aparecer a partir del quinto año siguiente a la
ovariectomía. El riesgo de cardiopatía isquémica es siete
veces mayor en las mujeres menopáusicas a los 40 años
que en aquéllas cuya actividad sexual desaparece en
torno a los 49 años. La carencia estrogénica también
produce transformaciones lipídicas: aumento de la
fracción de lipoproteínas de baja densidad (LDL) del
colesterol pero sin modificación de la fracción de
lipoproteínas de alta densidad (HDL). Sin embargo, estos
cambios son limitados, salvo en las mujeres genética-
mente predispuestas [87].
Osteoporosis
La mujer adquiere su pico máximo de masa ósea a los
20 años de edad. La osteoporosis o rarefacción de la
masa ósea es un proceso fisiológico que se inicia entre
los 20-30 años. Los esteroides sexuales tienen un papel
importante en el mantenimiento de la masa ósea.
En el esqueleto, el déficit estrogénico produce una
aceleración rápida de la pérdida ósea. La osteoporosis
por carencia estrogénica afecta sobre todo al hueso
Cuadro V.
Valoración de una insuficiencia ovárica prematura.
Diagnóstico positivo FSH superior a 40 en dos determi-
naciones con 1 mes de intervalo
Diagnóstico etiológico Cariotipo
Ecografía pélvica
TSHus
Anticuerpos antitiroperoxidasa y
antitiroglobulina
Glucemia en ayunas
± prueba de la ACTH
Control Densitometría ósea
Colesterol total, triglicéridos
FSH: hormona foliculoestimulante; TSHus: hormona estimulante del
tiroides ultrasensible.
“ Punto fundamental
La anamnesis debe ser minuciosa y hacer hincapié
en los puntos siguientes:
• manifestaciones clínicas;
C de carencia estrogénica como oleadas de
calor, sequedad cutánea o vaginal,
dispareunia, dolores articulares, astenia,
trastornos del estado de ánimo,
C de enfermedades endocrinas: hipotiroi-
dismo o enfermedad de Addison;
• antecedentes personales:
C buscar una causa desencadenante evidente
de deficiencia de la función ovárica como,
por ejemplo, quimioterapia, radioterapia
pélvica o cirugía de la zona pélvica o los
ovarios,
C buscar una enfermedad autoinmunitaria o
endocrina asociada,
C precisar la edad de la menarquia, la
secuencia de los ciclos menstruales, el
posible acortamiento de éstos y la fecha de la
amenorrea,
C la historia estatural puede orientar hacia una
causa cromosómica o genética;
• antecedentes familiares:
C casos familiares de IOP que puedan orientar
hacia un modo de transmisión autosómico
dominante o autosómico recesivo;
C antecedentes de retraso mental en el sexo
masculino o de fracaso escolar que puedan
orientar hacia la premutación del XFRA,
C autoinmunidad familiar,
C árbol genealógico.
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12 Ginecología-Obstetricia
13. trabecular (vértebras, muñecas). La densitometría ósea es
la exploración de referencia para evaluar el grado de
lesión ósea y el riesgo de fractura. Hay, además, factores
de riesgo personales: edad de aparición y antigüedad de
la IOP, antecedente de osteoporosis familiar, insuficien-
cia ponderal, tabaquismo, consumo de corticoides y
enfermedad endocrina asociada (hipertiroidismo, diabe-
tes, etc.). En la IOP, la osteopenia precoz conduce a una
pérdida más acentuada de masa ósea y a un riesgo de
fractura más elevado, de lo que se desprende la necesi-
dad de una atención médica precoz, la educación
relativa a la higiene de vida (consumo adecuado de
calcio [1,2-1,5 mg/día] y de vitamina D, actividad física
regular, dejar de fumar) y el cumplimiento estricto del
tratamiento [86]. Las pacientes que desarrollan una IOP
antes de los 20 años deben seguir un tratamiento
hormonal que imite la producción ovárica de hormonas
(estrógenos, progesterona y andrógenos). Algunos
estudios indican el uso de andrógenos para mejorar la
libido, la masa muscular e incluso la masa ósea en las
mujeres afectadas por una IOP.
Trastornos psicológicos
Es necesario evaluar y tratar la repercusión psicológica
de la insuficiencia ovárica. El anuncio del diagnóstico de
IOP tiene una consecuencia emocional y psicológica
considerable en una mujer joven sin hijos o en una
adolescente. Es una de las razones por la que se prefiere
evitar el término «menopausia precoz». En gran medida,
estas manifestaciones guardarían relación con el efecto
de la hipoestrogenemia sobre el sistema nervioso cen-
tral [88]. La mayoría de las veces, se trata de alteraciones
del estado de ánimo o cefaleas, períodos de insomnio o
trastornos de la conducta alimentaria. Son frecuentes la
irritabilidad, la tendencia al aislamiento y el cambio
brusco e inestable del estado de ánimo (hipomanía,
abatimiento, negativismo). También se producen
insomnios agravados por posibles oleadas de calor
nocturnos. Evoluciona por episodios de duración varia-
ble que corren el riesgo de enmascarar el diagnóstico.
Los factores de vulnerabilidad son los mismos que los
de la menopausia fisiológica: personalidad predispuesta
a la ansiedad, pertenencia a una clase social desfavore-
cida con riesgo de repudio, situaciones estresantes,
antecedentes de depresión, falta de empleo, etc.
■ Tratamiento
Tratamiento hormonal sustitutivo
El tratamiento de sustitución hormonal es necesario
en las mujeres afectadas por una IOP. En caso de ame-
norrea primaria se indican dosis bajas de estrógenos,
que se aumentan de forma gradual para permitir un
desarrollo mamario adecuado. El tratamiento con
progestágenos, al menos durante 10 días al mes, se
instaura al final del segundo año de tratamiento estro-
génico. En caso de amenorrea secundaria debe indicarse
Diagnóstico positivo: FSH > 40 mUI/ml en 2 determinaciones
con 4 semanas de intervalo
Contexto autoinmunitario
Antecedentes familiares o personales
de enfermedades autoinmunitarias
o TSH > 5 mUI/l
Cariotipo
Tratamiento sustitutivo
Consejo genético
Normal
Anomalías de estructura
o de número
Falta de
mosaicismo
Presencia de
mosaicismo
± LH-estradiol
Ecografía pélvica
Búsqueda de monosomía X
en mosaico leve por FISH
Búsqueda de premutación del gen
FMR1 (antecedente de retraso mental en varones)
Gen FMR1 normal Gen FMR1 premutado
Búsqueda de anticuerpos antitiroideos,
antisuprarrenal, falta de utilidad
de los anticuerpos antiovarios
Búsqueda de mutación
de los otros genes implicados en la IOP
Figura 9. Árbol de decisiones. Con-
ducta médica ante la insuficiencia ovárica
prematura (IOP). FISH: hibridación fluo-
rescente in situ; LH: hormona luteini-
zante; TSH: tirotropina; FSH: hormona
foliculoestimulante.
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Insuficiencia ovárica prematura ¶ E – 147-A-40
13Ginecología-Obstetricia
14. un tratamiento de sustitución estroprogestágeno (Cua-
dro VI). El tratamiento progestágeno (12 días al mes)
permite evitar una hiperplasia endometrial. Este trata-
miento no es anticonceptivo. Hay que prevenir a la
paciente acerca de un ligero riesgo de embarazo bajo
tratamiento sustitutivo. Si la paciente no desea un
embarazo, deberá indicarse una anticoncepción estro-
progestágena y no progestágena. Es razonable seguir este
tratamiento hasta la edad fisiológica de la menopausia,
es decir, en torno a los 51 años [89]. La continuación del
tratamiento después de esta edad debe considerarse en
cada caso.
Las manifestaciones relacionadas con la carencia
estrogénica son las del climaterio, las potenciales
complicaciones cardiovasculares y óseas. Entre los signos
y síntomas del climaterio pueden observarse inestabili-
dad vasomotora (oleadas de calor, eritema de la cabeza
o del cuello, transpiración excesiva, en especial a la
noche), cambios del estado de ánimo (ansiedad, depre-
sión, irritabilidad, disminución de la libido), modifica-
ciones cutaneomucosas y de los anexos de la piel. La
atrofia vulvovaginal suele ser responsable de dispare-
unia. Estos signos repercuten sobre la calidad de vida.
Tratamiento con hormona
de crecimiento
En las pacientes afectadas por un síndrome de Turner,
el tratamiento con hormona de crecimiento (GH) es
eficaz, incluso si estas jóvenes no presentan un déficit
de GH. La estatura adulta espontánea en el síndrome de
Turner varía según los países. Por tomar el caso de
Francia, es de alrededor de 142 cm. En un estudio
realizado en este país, la estatura de las pacientes
tratadas es de unos 148 cm; cabe señalar que el
comienzo del tratamiento fue relativamente tardío en
este estudio, en promedio en torno a los 13 años [90]. En
un estudio más reciente se informa una normalización
casi completa de la estatura adulta (un promedio de
155 cm) con dosis más elevadas de GH administradas,
en promedio, a partir de la edad de 9 años [91]. Una vía
de optimización sería el tratamiento precoz y, por tanto,
el diagnóstico precoz. El tratamiento con GH empieza
alrededor de los 8 años de edad. Requiere un control de
la presión arterial, de la glucemia y del equilibrio de los
lípidos en estas pacientes de riesgo. Con el fin de no
inducir una maduración ósea demasiado precoz, el
tratamiento estrogénico se inicia en torno a los
14-15 años de edad.
Tratamiento preventivo
No existe ningún tratamiento preventivo eficaz
contra la destrucción de los ovocitos que pueda indi-
carse antes de la quimioterapia o la radioterapia con el
fin de preservar el capital folicular. Los tratamientos con
los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropi-
nas (GnRH) no son eficaces. Las técnicas de congelacio-
nes de ovarios con el fin de lograr una maduración
folicular in vitro están en estudio. Varios equipos han
Cuadro VI.
Ejemplos de tratamientos de sustitución hormonal (lista no exhaustiva).
Esquemas de tratamiento Ejemplos de especialidades utilizables
Amenorrea primaria
Bajas dosis de estrógenos con aumento progresivo 17b-estradiol por vía oral: 1 mg o 17b-estradiol por vía cutánea
Añadido de un tratamiento progestágeno (al menos 10 días al mes)
al final del segundo año de tratamiento estrogénico
Estroprogestágenos, especialidades separadas: 17b-estradiol + pro-
gesterona
o asociaciones: 2 mg 17b-estradiol + 10 mg didrogesterona
Amenorrea secundaria
Estroprogestágeno
Especialidades separadas: etinilestradiol Etinilestradiol 50 µg
o 17b-estradiol 1 o 2 mg por vía oral 2 mg/día
o 17b-estradiol 50-100 µg por vía cutánea 50 µg
Y 12 días de tratamiento progestágeno
O promegestona Progesterona micronizada 100 mg 2 o promegestona 0,250 mg
Asociaciones
Píldora Etinilestradiol 20 µg + desogestrel 150 µg
o 17b-estradiol 17b-estradiol 2 mg + medroxiprogesterona 10 mg
“ Punto fundamental
Pruebas complementarias
• laboratorio estándar: glucemia en ayunas,
ionograma sanguíneo y creatininemia;
• determinaciones hormonales. Un valor de FSH
superior a 40 mUI/l, confirmado con por los menos
dos determinaciones separadas por un intervalo de
4-6 semanas, es indispensable para el diagnóstico.
La elevación de la LH y la hipoestrogenemia son
frecuentes. Puede solicitarse la determinación de la
hormona antimülleriana (AMH) y de la inhibina B
para evaluar la reserva ovárica.
Las determinaciones de TSH, anticuerpos
antitiroideos y anticuerpos antisuprarrenales
pueden solicitarse en un contexto auto-
inmunitario. Los anticuerpos antiovarios no son
específicos para el diagnóstico de las ooforitis
autoinmunitarias y no se piden de rutina;
• ecografía: la ecografía pélvica y endovaginal
permite apreciar el volumen ovárico y evaluar la
reserva folicular de cada ovario;
• cariotipo: debe solicitarse de forma sistemática
debido a la frecuente asociación de anomalías
cromosómicas e IOP;
• búsqueda de premutación FMR1;
• laparoscopia con biopsia ovárica. Esta técnica
invasiva no tiene lugar en cuanto a la
confirmación del diagnóstico. Sin embargo, si se
lleva a cabo, permite visualizar los ovarios, que
pueden tener un tamaño reducido y carecer de
elementos celulares al igual que en la menopausia
o tener un aspecto normal, ser hipoplásicos en
forma de almendra o incluso disgenésicos con
bandas fibrosas;
• densitometría ósea.
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15. comunicado embarazos tras autoinjertos de tejido
ovárico. El trasplante se hace antes de quimioterapia,
radioterapia u ovariectomía. El injerto se coloca en el
brazo, el antebrazo o la pared abdominal. Los resultados
serían alentadores, con una secreción estrogénica casi
normal; se ha obtenido en un caso un desarrollo folicu-
lar e, incluso, ovulaciones [92]. La FSH se normaliza o
permanece algo elevada [93]. Sin embargo, en la mayoría
de los casos, el desarrollo folicular se mantiene poco
tiempo.
Tratamiento de la infertilidad
El riesgo de embarazo espontáneo es escaso pero no
nulo. Se sitúa entre el 1-5% de los casos según los
estudios. Los embarazos se informaron sobre todo con
tratamiento sustitutivo o en el ciclo siguiente a la
interrupción del tratamiento. Los distintos tratamientos
de inducción de la ovulación (citrato de clomifeno,
gonadotropinas o combinaciones de agonista de la
GnRH con las gonadotropinas) no fueron objeto de
estudios aleatorizados. Estos no permiten aumentar las
posibilidades de embarazo. Así mismo, el tratamiento
corticoide, en la hipótesis de una causa autoinmunitaria,
no ha demostrado ser eficaz tras su administración en
casos esporádicos [94]. Hoy día, sólo la fecundación in
vitro con donación de ovocitos permite obtener un
índice de embarazos alto, de alrededor del 25-40% por
ciclo de tratamiento [95]. Se han informado algunos
casos de embarazos tras injerto de tejido ovárico [96] y
también una serie de pacientes relativa a injertos
ováricos entre hermanas gemelas [97]. También se utili-
zan las técnicas de congelación de ovocitos, sobre todo
en los casos de quimioterapia o radioterapia tóxicas para
el ovario.
Consejo genético
A las pacientes y sus familias debe brindarse un
consejo genético cuando se detecta una anomalía
cromosómica o genética. En el consejo genético deben
tenerse en cuenta el riesgo de recurrencia de IOP en la
familia y, sobre todo, el riesgo de un desequilibrio
cromosómico más grave, cuya consecuencia sería la
aparición de enfermedades malformativas y/o retraso
mental en la familia.
La detección de la premutación del gen FMR1 debe
conducir a la práctica de una entrevista familiar en
búsqueda de otros portadores de la premutación, los
cuales corren el riesgo de transmitir la mutación com-
pleta a su descendencia.
La identificación de anomalías cromosómicas míni-
mas, en especial de las microdeleciones del cromosoma
X, responsables de cierto número de IOP, es hoy posible
por la nueva tecnología de hibridación genómica com-
parativa con chips de ADN (CGH microarrays).
“ Punto fundamental
Tratamiento
• Objetivos del tratamiento: 1) sustitución
hormonal, 2) tratamiento de la infertilidad, 3)
atención psicológica.
• Tratamiento de la IOP:
C informar;
C comunicar el diagnóstico en una consulta
especializada (no por teléfono). El
diagnóstico de IOP es especialmente
traumático para la mujer joven. Hay que usar
términos apropiados (evítese hablar de
menopausia precoz);
C explicar;
el ovario no es sólo un órgano de
reproducción, sino también un fuente
importante de hormonas, sobre todo para el
mantenimiento de la densidad ósea. De esto
deriva la importancia del tratamiento
hormonal sustitutivo, de las reglas
higienicodietéticas y de una dieta con
suficiente calcio. La IOP no es una
menopausia y, aunque la recuperación de la
función ovárica y de la capacidad
reproductiva espontánea es excepcional,
sigue siendo posible.
No hay pruebas relativas a la superioridad de
los tratamientos inductores de la ovulación o
de los tratamientos inhibidores para
restaurar la fertilidad sobre el tratamiento
hormonal sustitutivo. Lo más razonable sería
orientar a la paciente hacia un programa de
donación de ovocitos o hacia la adopción.
C tratamiento hormonal sustitutivo (THS).
“ Punto fundamental
El tratamiento en la práctica
• El esquema del THS en las pacientes afectadas
por una IOP debe tener en cuenta la preferencia
de éstas y las contraindicaciones de los
estrógenos.
El tratamiento combinado de estrógenos y un
progestágeno es deseable. Puede presentarse a
modo de una píldora estroprogestágena con
etinilestradiol, un tratamiento combinado oral
con 17b-estradiol o de las formas transdérmicas o
percutáneas. La aparición de hemorragias tras la
interrupción del tratamiento suele ser beneficiosa
desde el punto de vista psicológico.
• Reglas higienicodietéticas:
C régimen dietético: las pacientes afectadas
por una IOP deben consumir 1.200-
1.500 mg de calcio elemento/día. En su
defecto, se recomienda un suplemento
cálcico adecuado con vitaminoterapia
(vitamina D);
C actividad física regular: se recomienda
durante 30 minutos al día, al menos 3 días a
la semana, para mantener la fuerza muscular
y la masa ósea (sobre todo los deportes con
apoyo: por ejemplo: marcha, equitación).
• La reanudación de los ciclos ovulatorios es
posible, pero de forma excepcional; se han
informado embarazos espontáneos, sobre todo al
comienzo del THS. Esto no debe retrasar los
procedimientos de donación de ovocitos en caso
de que la paciente desee el embarazo.
• Sobre la cuestión de limitar o no la duración del
tratamiento, hay que tener en cuenta que la edad
es un factor de riesgo considerable de cáncer de
mama y de accidente tromboembólico, sobre
todo después de la edad de la menopausia
fisiológica. La relación beneficio-riesgo debe
volver a evaluarse en cada paciente después de los
50 años de edad.
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Insuficiencia ovárica prematura ¶ E – 147-A-40
15Ginecología-Obstetricia
16. ■ Conclusión
La IOP afecta al 2-3% de las mujeres. Entre sus causas
más frecuentes se encuentran hoy los tratamientos
inductores de una apoptosis folicular, como la quimio-
terapia o la radioterapia. Desde el punto de vista gené-
tico, se identifican anomalías del cromosoma X, la
premutación del X frágil y muchos genes candidatos
que, sin embargo, explican menos del 10% de los casos
actuales. Respecto a la conducta terapéutica, es impor-
tante insistir en el cumplimiento regular del tratamiento
hormonal sustitutivo con el fin de evitar las complica-
ciones cardiovasculares y óseas. En este mismo sentido,
conviene no olvidarse de la atención psicológica.
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