Este documento describe el protocolo para la ventriculografía isotópica y el estudio SPECT-TAC en cardiología, enfatizando la evaluación de la función ventricular y la perfusión miocárdica. Se detallan los procedimientos de preparación del paciente, administración de radiofármacos y la técnica de adquisición de imágenes, junto con los cuidados necesarios para garantizar resultados óptimos durante los estudios. Además, se abordan consideraciones sobre la técnica de marcaje de hematíes y los parámetros de monitorización del paciente durante las pruebas.

1. Protocolo para ventriculografía isotópica
Estudios Isotópicos
en Cardiología
Protocolo para SPECT-TAC esfuerzo-reposo con tecneciados
Natacha Sánchez Bueno 14/02/2011

2. Estudios Isotópicos en Cardiología
Ventriculografía en equilibrio
Objetivo de la exploración
Evaluar la función ventricular mediante la fracción de eyección de ambos ventrículos,
principalmente del ventrículo izquierdo y de la movilidad parietal. Esta prueba se realiza
fundamentalmente en pacientes sometidos a tratamientos quimioterápicos que presentan
cardiotoxicidad.
También sirve para estudiar las variaciones de volúmenes sanguíneos en los ventrículos
durante las distintas fases del ciclo cardíaco.
Preparación del paciente
Para esta prueba no es necesaria ninguna preparación especial del paciente. A su llegada a la
unidad, se le explicará el procedimiento de la prueba y se procederá a la extracción de sangre
para realizar el marcaje de hematíes con 99mTc-pirofosfato. Según el protocolo establecido en
el servicio: in vitro, in vivo o in vivitro.
Se rellenará la ficha del paciente, con los datos, patologías y prestando especial atención a la
medicación que pueda estar tomando dado que ciertos fármacos pueden interferir tanto en el
resultado de la prueba como en el correcto marcaje de los hematíes.
Indicar al paciente que se retire las cadenas y aquellos objetos metálicos que pudieran
interferir en la captación de las imágenes. Preguntar si lleva algún marcapasos.
Radiofármaco
Hematíes autólogos, del propios paciente, marcados con 99mTc-pirofosfato.
El mejor rendimiento de marcaje se obtiene mediante la técnica de marcaje “in vitro”. Se
cogerá una vía al paciente para extraerle sangre con una jeringa con anticoagulante que no sea
heparina y dejar la vía puesta para reinyectar los hematíes marcados, sin necesidad de volver a
pinchar. Si se utiliza la técnica in vivitro (mezcla de “in vitro” e “in vivo”) coger una vía,
administrar una dosis de pirofosfato y tras esperar unos 30 minutos, extraer la sangre.
Enviar los hematíes a la Radiofarmacia para su marcaje con 20 mCi de 99mTc. El tecnecio libre
se elimina mediante el lavado durante el marcaje. Al finalizar, calcular el rendimiento del
marcaje (cantidad de tecnecio que tienen los hematíes marcados respecto al usado para
marcar).
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3. Estudios Isotópicos en Cardiología
Guías de Procedimientos Radiofarmacéuticos. Agencia Española del Medicamento
MARCAJE IN VITRO DE HEMATÍES CON 99mTc
Procedimiento:
1. Preparar una jeringa de 5 ml con 0,6 ml de ACD-A y extraer 4 ml de sangre depositándola en un tubo de
poliestireno de 50 ml de fondo cónico y tapón de rosca. Se recomienda el uso del anticoagulante ACD-A en
lugar de heparina. Las imágenes que se obtienen utilizando hematíes marcados con 99mTc y heparina
muestran una mayor actividad renal y urinaria.
2. Preparar una disolución de pirofosfato de estaño de concentración 10 µg de Sn 2+/ml siguiendo las
instrucciones del fabricante del equipo reactivo.
3. Añadir 250 µl de la disolución de pirofosfato de estaño, siempre que el generador de 99Mo/99mTc haya sido
eluido en las últimas 24 horas. En caso contrario, añadir 500 µl. No se ha podido determinar con exactitud
la concentración de Sn2+ que proporciona la máxima eficiencia de marcaje ya que depende de las variables
que intervienen en el proceso: paciente (hematocrito, concentración de proteínas plasmáticas,
medicación, etc.) y tiempo transcurrido desde la última elución del generador (masa de Tc, radiolisis, etc.).
No obstante, con las concentraciones de Sn2+ recomendadas se obtiene un correcto marcaje.
4. Incubar 10 min a temperatura ambiente con agitación ocasional suave.
5. Resuspender los hematíes con 40 ml de disolución salina fisiológica. Centrifugar 10 min a 1000 · g . Extraer
y desechar el sobrenadante. La utilización de un gran volumen de disolución salina fisiológica permite, con
una sola centrifugación, la eliminación prácticamente total del exceso de Sn2+ acortando el tiempo de
marcaje.
La presencia de trazas de Sn2+ extracelular acarrearía la reducción del pertecnetato en el exterior de la
célula. El tecnecio, una vez reducido, es incapaz de atravesar la membrana celular lo que se traduciría en
un descenso del rendimiento de marcaje.
6. Añadir el volumen requerido de 99mTcO4-, que contenga entre 185 y 1295 MBq, dependiendo del tipo de
exploración.
7. Incubar 10 min a temperatura ambiente agitando suavemente 2 ó 3 veces.
8. Resuspender los hematíes con 40 ml de disolución salina fisiológica y centrifugar 10 min a 1000g.
La utilización de un gran volumen de disolución salina fisiológica permite, con una sola resuspensión y
centrifugación, la eliminación, prácticamente total, del 99mTc no fijado a los hematíes.
9. Extraer el sobrenadante, pasarlo a otro tubo de poliestireno de fondo cónico con tapón de rosca y
reservarlo para el cálculo del rendimiento del marcaje.
10. Resuspender los hematíes marcados con, aproximadamente, 4 ml de disolución salina fisiológica.
11. Efectuar los cálculos del rendimiento de marcaje.
12. Inyectar el volumen con la actividad requerida para la exploración.
Tras su reenvío a la unidad o tras su marcaje, si el servicio de Medicina Nuclear dispone en sus
propias instalaciones del servicio de radiofarmacia, comprobar la actividad de la dosis con un
activímetro y reinyectarlos al paciente por vía intravenosa.
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4. Estudios Isotópicos en Cardiología
Técnica de adquisición
Proceder a monitorizar al paciente, colocando tres electrodos sobre el tórax del paciente de la
siguiente manera:
• Electrodo rojo: línea medio clavicular derecha, justo por debajo de la clavícula.
• Electrodo amarillo: línea medio clavicular izquierda, justo por debajo de la clavícula.
• Electrodo verde o negro: sexto y séptimo espacio intercostal en la línea medio
clavicular izquierda, debajo de la mamilla.
El objetivo de la monitorización es comprobar el ritmo cardíaco del paciente y sincronizar la
adquisición de las imágenes con la onda R del ECG.
A continuación, colocar al paciente sobre la mesa de la gammacámara en decúbito supino con
su brazo izquierdo por encima de la cabeza.
Situar el detector en posición oblicua anterior izquierda a 45º y asegurar la correcta
visualización del septo interventricular. Si no es así, realizar los ajustes pertinentes en la
posición del detector y del paciente hasta su correcta visualización.
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5. Estudios Isotópicos en Cardiología
Comenzar la adquisición de las imágenes a los 5 minutos de la administración del
radiofármaco. Para cálculo de la fracción de eyección ventricular será suficiente adquirir 16
imágenes por ciclo y 350 latidos acumulados para completar el estudio.
Instrumentación
• Colimador: LEAP bajas energías y propósitos generales
• Ventana: A. de pulso 15-20% centrado en fotopico de 140 keV
• Matriz: 64x64
Procesado
Dibujar una ROI sobre el ventrículo izquierdo al final de la fase de sístole y otra al final de la
fase de diástole, además de una ROI de fondo que no incluya actividad esplénica.
El facultativo informará las imágenes utilizando los resultados obtenidos, mediante la curva
actividad/tiempo de volumen ventricular, la FEVI (fracción de eyección del ventrículo
izquierdo) y con las imágenes de fase y de amplitud.
Imagen de ventriculografía en equilibrio en escala de color. Se distingue correctamente el
septo interventricular.
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6. Estudios Isotópicos en Cardiología
Imagen de ventriculografía en equilibrio en escala de grises con la ROI de ventrículo izquierdo
en diástole (1ª imagen) y en sístole con ROI de fondo (2ª imagen).
Curva actividad/ tiempo de volumen ventricular.
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7. Estudios Isotópicos en Cardiología
Arriba a la derecha, imágenes de las ROIs en telediástole (ED) y telesístole (ES) con ROI de
fondo. Debajo, imágenes de fase y amplitud y curva volumen/tiempo. Abajo a la izquierda,
valor calculado de fracción de eyección ventricular izquierda (EF).
SPECT-TAC esfuerzo-reposo con
tecneciados. Protocolo de 1 día.
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8. Estudios Isotópicos en Cardiología
Objetivo de la exploración
Detección de los trastornos de perfusión miocárdica, mediante su localización, extensión e
intensidad.
Establecer la existencia de viabilidad miocárdica previa a una revascularización, el riesgo
coronario post-infarto y valorar la respuesta al tratamiento.
Preparación del paciente
El día de la citación, entregar tríptico explicativo al paciente. El día de la prueba, deberá venir
en ayunas y con ropa cómoda para la prueba de esfuerzo. Explicar el procedimiento de la
prueba, indicar que durante la realización del esfuerzo estará monitorizado y controlado. Si
durante el mismo, se encontrará mal, debe comunicarlo al personal.
Indicarle cómo debe estar en el equipo de SPECT-TAC y lo cerca que están los detectores, pero
que no le golpearan, para que en todo momento, el paciente esté tranquilo y coopere. Pedirle
que se quite medallas y aquellos objetos metálicos que pudieran interferir.
Rellenar ficha del paciente, anotando toda la medicación que está tomando.
Radiofármaco
99mTc con isonitrilos, que puede ser MIBI o Tetrafosmin. Según el radiofármaco utilizado, los
tiempos de espera, desde la administración, varían en las distintas fases de la prueba.
El radiofármaco penetra de forma pasiva en las mitocondrias de los miocitos y la fijación inicial
no se modifica a posteriori.
La captación depende del flujo coronario del miocardio, así como de la integridad del miocito.
La eliminación de los isonitrilos se produce vía hepatobiliar y por orina, aunque en menor
medida.
Preparación de MIBI
Seguir las instrucciones del fabricante. Una vez introducido el vial del kit frío en el blindaje
plomado, añadir la dosis correspondiente de pertecnetato de sodio y anotar el volumen,
actividad y hora de preparación. Para ello, tras añadir el pertecnetato de sodio, retirar el
mismo volumen de aire que de volumen de líquido introducido para mantener la presión en el
vial y evitar así salpicaduras. Todo este proceso debe realizarse de manera aséptica.
Agitar el vial, con movimientos de arriba hacia abajo, enérgicamente e introducirlo, tras
sacarlo del contenedor plomado al baño maría, con la boca hacia arriba y esperar 10 minutos
una vez que el agua vuelva a hervir. Una vez transcurrido ese tiempo, retirarlo del baño maría
y dejarlo enfriar durante 15 minutos.
Preparación de Tetrofosmin
Mezclar el pertecnetato de sodio con el kit frío de Tetrofosmin. Agitar la solución para la
completa disolución del polvo de Tetrofosmin e incubar durante 15 minutos a temperatura
ambiente. Tras este tiempo, el radiofármaco está listo para su uso.
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9. Estudios Isotópicos en Cardiología
La Unidad de Radiofarmacia comprobará mediante cromatografía la pureza radioquímica del
marcaje. Antes de la administración al paciente, el técnico debe comprobar la actividad de la
dosis con un activímetro.
Técnica de adquisición
El protocolo de un día, evita dobles desplazamientos del paciente, para lo cual, se procederá
primero a la prueba de esfuerzo con su adquisición para, posteriormente, realizar la
adquisición sincronizada de reposo.
Bien sea en la unidad de Medicina Nuclear, si disponemos de equipo o bien en la unidad de
Cardiología, se procederá a monitorizar al paciente con las derivaciones de ECG y su TA,
mediante el manguito de presión. Canalizar también una vía endovenosa tanto para la
administración del radiofármaco en su momento, como para la inyección de los fármacos
necesarios si hubiese alguna complicación durante el esfuerzo. Para la prueba, se utiliza
habitualmente el protocolo de Bruce que hace correr a buen ritmo al paciente sobre un tapiz
rodante o bien utilizar una bicicleta estática. Cuando alcance su máximo esfuerzo o ante la
aparición de sintomatología, administrar una dosis de 7mCi de 99mTc-Tetrafosmin o bien 7
mCi de 99mTc-MIBI, esperando un minuto más para que el paciente finalice el ejercicio físico
para asegurar una correcta captación por parte del miocardio. Si el paciente no puede
someterse a un estrés físico, puede ser inducido farmacológicamente.
Demorar la adquisición 15 minutos si el radiofármaco utilizado es Tetrofosmin (30 minutos en
el caso de MIBI) para tener la máxima captación miocárdica y el menor fondo posible. Realizar
un SPECT-TAC de baja dosis, posicionando al paciente en decúbito supino, con los brazos por
encima de la cabeza e indicarle que permanezca tranquilo, que respire normalmente y sobre
todo que no se mueva.
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10. Estudios Isotópicos en Cardiología
Situar los detectores en 90º, empezar con una proyección Oblicua Anterior Derecha a 45º
hasta llegar a la Oblicua Posterior Izquierda a 135º. Los detectores realizarán un giro de 180º,
mediante el contorno automático del paciente y con el sistema “Step and Shoot”. Procurar que
en el campo de adquisición esté situada toda el área cardíaca, el tórax y la parte alta del
abdomen. Tras la adquisición del SPECT, la camilla se introducirá en el gantry del TAC para
hacer el topograma y la adquisición de TAC. Es importante que el paciente no se mueva en
este tiempo.
Al finalizar este primer estudio, inyectar al paciente la siguiente dosis de radiofármaco para el
estudio de reposo, 21 mCi de Tetrofosmin o de MIBI, esperando 30 minutos o 1 hora
respectivamente para el siguiente SPECT-TAC. Indicarle que durante ese tiempo debe ingerir
como mínimo un vaso de leche y cualquier alimento que contenga grasa para poder provocar
el vaciado de la vesícula biliar, facilitar la eliminación del radiofármaco y evitar así su
interferencia en el procesado posterior.
Pasado el tiempo de espera, proceder a realizar el SPECT-TAC de reposo sincronizado,
colocando tres electrodos, sobre el tórax del paciente de la siguiente manera:
• Electrodo rojo: línea medio clavicular derecha, justo por debajo de la clavícula.
• Electrodo amarillo: línea medio clavicular izquierda, justo por debajo de la clavícula.
• Electrodo verde o negro: sexto y séptimo espacio intercostal en la línea medio
clavicular izquierda, debajo de la mamilla.
El objetivo de la monitorización es comprobar el ritmo cardíaco del paciente y sincronizar la
adquisición de las imágenes con la onda R del ECG.
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11. Estudios Isotópicos en Cardiología
Colocar al paciente y los detectores de la misma manera que en el SPECT-TAC de esfuerzo y
con el mismo recorrido.
Instrumentación
• Colimador: LEHR bajas energías y alta resolución
• Ventana: A. de pulso de 15-20% en fotopico de 140 keV
• Matriz: 128x128
• Una imagen cada 3º en el SPECT-TAC de esfuerzo y 8 imágenes por ciclo, sincronizado con
la onda R para el SPECT-TAC de reposo.
• Para el TAC seguir las recomendaciones del fabricante. De forma orientativa se puede
utilizar 17 mAs, corte 5mm y un tiempo de rotación 0.8 sg (pitch 1,5).
Procesado
Realizar simultáneamente el procesado del estudio de esfuerzo y de reposo. Comprobar
primero los sinogramas, para asegurar que el paciente no se ha movido durante la adquisición
o que no se ha producido ningún fallo durante la misma y empezar con la retroproyección
filtrada.
Utilizar las imágenes del TAC de baja dosis para corregir la atenuación de la señal cardiaca por
parte de las estructuras colindantes, comprobando previamente la correcta alineación de las
imágenes de SPECT y TAC. Establecer los límites de reconstrucción por encima y por debajo
del ventrículo izquierdo, dejando fuera del límite inferior a la vesícula biliar que puede
interferir en los resultados posteriores.
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12. Estudios Isotópicos en Cardiología
Reorientar los cortes axial, coronal y sagital en los tres ejes: eje largo vertical, eje corto y eje
largo horizontal respectivamente, procurando que ambas series, esfuerzo y reposo, estén
alineadas de la misma manera, para poder comparar mejor ambas imágenes.
Presentar el display de las imágenes comparativas de esfuerzo - reposo y archivar el estudio.
El facultativo, a la hora de informar estos estudios dispone de otras herramientas que le
proporcionan más información como son la elaboración de mapas polares de perfusión, el
análisis del acortamiento miocárdico y de la cinética ventricular (imágenes en cine).
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13. Estudios Isotópicos en Cardiología
Display de las
imágenes.
Mapa Polar.
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14. Estudios Isotópicos en Cardiología
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15. Estudios Isotópicos en Cardiología
Bibliografía:
• Técnicas de exploración en Medicina Nuclear - César Díaz García- Ed. Elsevier-Masson
2004
• Manual de Medicina Nuclear para Residentes – R. Sopena – Ed. Simed 2009
• http://idmedicinanuclear.blogspot.com/
• Protocolos Técnicos en Medicina Nuclear- T.R.I. Margarita Núñez. Escuela Universitaria
de Tecnología Médica. Facultad de Medicina, Universidad de la República.
Montevideo, Uruguay.- 2000 –
• TECNICAS DE MEDICINA NUCLEAR EN URGENCIAS - Dr. José Manuel Jiménez-Hoyuela
García Servicio de Medicina Nuclear Hospital Universitario Virgen de la Victoria –
Málaga
• Manual de exploraciones en Medicina Nuclear para enfermería – Hospital universitario
Reina Sofía – Córdoba
• Agencia Española de Medicamentos y productos sanitarios – Ficha técnica de MIBI y
Tetrafosmin
• http://www.nuclearsur.com/
• http://www.semn.es/pacientes.php
• http://www.medicinanuclear.cl/informacion-paciente.htm
• http://alejandracork.fullblog.com.ar/
Agradecimientos:
• Doctora Leticia de la Cueva, especialista en Medicina Nuclear por su revisión en los
aspectos técnicos de este protocolo
• Raúl Campo, TSID por su corrección literaria.
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