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Eval. prequirurgica en Ofatalmologia.pptx
- 1. Evaluación prequirúrgica Módulo de segmento anterior
- 2. Tópicos Generalidades Catarata Factores de riesgos Tipos Epidemiologia Síntomas Clasificación Evaluación prequirúrgica Historia clinica Ruta Qx. ( check list) Evaluación oftalmológica Estudios Examen externo Evaluación sistémica preqx. Consentimiento informado
- 3. Catarata Envejecimiento Deterioro visual 50% 65.74 años 70% a los 75 años
- 5. Tipos
- 7. Cataratas secundarias Enfermedades sistémicas Uveítis anterior crónica Glaucoma ángulo cerrado Miopía alta Traumaticas
- 8. Epidemiologia Principal causa ceguera legal 2da. Causa (Def- refractivos) 18 millones 50 mil Qx (2017)
- 9. Síntomas Disminución de AV Deslumbramiento Disminución de la discriminación y contraste Escotomas
- 11. Age related eye disease study (AREDS)
- 14. Barraquer
- 20. Fármacos
- 23. Estudios
- 24. RutaQX. (Un Check List) Grupos - G1: 0 – 1% - G2: 3 - 7% - G3: 30 – 45% Predecir complicaciones Nivel de dificultad 15 parámetros 1-3 puntos 15- 45 puntos
- 28. Indicaciones pre y postquirúrgico Ayunas (10 pm ) Ropa cómoda; puntualidad No prendas, uñas al natural Fármacos
- 30. Referencias Bibliográficas •AA.OO; Fundamentos y principios de oftalmología; sec. 02; 2007-2008. Barcelona España. Elsevier •AA.OO; Cristalino y Catarata; sec. 11; 2014-2015. Barcelona España. Elsevier Vaughan y asbury, oftalmología general. 18vo. ed, México, Mc Graw Hill
Notas del editor
- Una catarata es una opacidad en el cristalino. Las cataratas relacionadas con la edad son causa frecuente de deterioro visual. Estudios en sección transversal colocan la prevalencia de cataratas en 50% de los individuos con edad entre 65 y 74 años; este parámetro se incrementa a casi 70% para los mayores de 75 años.
- Edad : La mayor parte de las cataratas que se ven en las clínicas son del tipo que solía ser denominado senil, y que, hoy día, se tiende a conocer más bien como cataratas relacionadas con la edad, o cataratas de la edad, bien como un eufemismo típico de nuestros tiempos, bien porque el término senil en sí no es realmente apropiado al ser esta catarata de tipo multifactorial. las cataratas relacionadas con la edad comienzan a aparecer sobre los 50 años de edad, sin que pueda identificarse una causa concreta y evidente. Su prevalencia sube rápidamente tras esta edad. Su morfología habitual es nuclear, cortical o subcapsular. Se ha considerado un compromiso razonable no subdividir las cataratas en grupos adicionales, pero si mantener estos tres grupos aparte, ante la posibilidad de que pudieran tener diferentes factores de riesgo asociados- Las cataratas más frecuentes son las nucleares, según muchos autores. Menos frecuente la scp en este contexto. Muy frecuente las catarata mixta, mas frecuente en mujeres ya que estas dominan este periodo de vida. Diabetes Todos los estudios epidemiológicos coinciden en atribuir a diabetes un claro riesgo cataratogenico1. Las cataratas más común.mente asociados con diabetes son las subcapsulares posteriores, las corticales y las mixtas. El mayor riesgo de mortalidad de las personas que padecen cataratas, sugerido por algunos estudios, parece limitarse a pacientes diabético. estudios experimentales en ratas dieron origen a la hipótesis osmótica de las cataratas de «azúcares», secundaria a la acumulación de polioles en el cristalino de ratas diabéticas o alimentadas con galactosa3,20. Tal hipótesis (Fig. 2), brevemente expuesta, sugiere que el aumento transitorio de glucosa o galactosa en el humor acuoso, producido pasivamente al aumentar los correspondientes azúcares en el plasma, estimula una vía especial de metabolismo de glucosa, la vía de los polioles, iniciada por el enzima aldosa reductasa. La aldosa reductasa convierte la glucosa en sorbitol y la galactosa en galactitol (dulcitol) con ayuda del cofactor NADPH. Los polioles no son metabolizados rápidamente, así que ejercen un efecto osmótico al acumularse en el cristalino, que se acentúa al disminuir el azúcar del humor acuoso. Un enzima adicional, poliol deshidrogenasa, convierte a sorbitol y galactitol en fructosa usando NAD+ como cofactor. El efecto osmótico lleva al acúmulo de agua en el cristalino provocando edema, ruptura de membranas, pérdida de metabolitos importantes como aminoácidos, opacificación y otros cambios típicos, algunos de los cuales persisten tras la caída de los niveles de sorbitol. Hábitos tóxicos: Tabaquismo Una asociación bien reproducible en la epidemiología de las cataratas es que fumar aumenta el riesgo de padecer cataratas nucleares y, quizá también, de las subcapsulares posteriores. El riesgo disminuye al dejar de fumar, lo que puede sugerir que no se trata de un efecto acumulativo a largo plazo de los componentes inhalados. El humo del tabaco posee abundantes componentes que pueden aumentar el riesgo de cataratas. Globalmente disminuye la concentración plasmática de antioxidantes, tiende a producir niveles altos de cadmio y plomo, eleva los niveles de tiocianato y cianuro. El humo del tabaco contiene docenas de otras sustancias tóxicas: nicotina, benzopireno, naftilamina, Ni, As, monóido de carbono, metanol, acetona, amonio, benceno, formaldehido y nitrosaminas. Alcohol buso del alcohol se ha mostrado como factor cataratogénico importante, aumentando el riesgo de desarrollar cataratas subcapsulares posteriores1,2. El etanol, que no se excreta, es metabolizado a acetaldehído por medio del enzima alcohol deshidrogenasa; el acetaldehído puede reaccionar con grupos amino de las proteínas o convertirse a acetato en las mitocondrias por efecto de aldehído deshidrogenasa24. En ambas reacciones se produce NADH. Este puede inhibir la oxidación de lactato a piruvato, con acumulación de lactato, disminución de glucosa y producción de acidosis. El etanol también puede generar acetaldehído mediante la oxidación de NADPH a través de una vía dependiente de citocromo P450 (MEOS, microsomal ethanol-oxidizing system) que es capaz de generar radicales libres de oxígeno. El consumo de NADPH dificulta la regeneración de GSH. Aunque el metabolismo de etanol depende de forma primaria del hígado, sus consecuencias sistémicas pueden afectar negativamente al cristalino. Diarrea la diarrea puede actuar a través de cuatro mecanismos para aumentar el riesgo de cataratas1,2,3: 1) Malnutrición; 2) Acidosis; 3) Deshidratación; y 4) Uremia. Este último también operaría en insuficiencia renal, que se sabe asociada con cataratas. La urea, a través de la producción de cianato, conduciría a la carbamilación de proteínas y a la disminución de los niveles de GSH Rayos UV En resumidas cuentas, no podemos utilizar las supuestas concentraciones normales de TRP en las proteínas cristalinas como evidencia sólida de que no hay destrucción en el cristalino de este aminoácido. De hecho, hallazgos posteriores, con tecnología muy moderna, parecen apoyar que sí hay oxidación y eventual destrucción de TRP en el cristalino. En nuestra experiencia, al comparar mediante cromatografia de eficiencia elevada (HPLC) digeridos enzimáticos de cristalino cataratosos individuales humanos se detectan muchas cataratas con una marcada disminución de los aminoácidos aromáticos, en función del grado de pigmentación; pero no todas se comportan así. Miopía El fenómeno de la acomodación puede imponer un estrés mecánico sobre el cristalino, ya que la zónula «tira» de la periferia del cristalino en el ojo no-acomodado y en el ojo que se acomoda se libera esa tensión. El estiramiento puede ser traumático para las fibras corticales. Además, cuando el núcleo del cristalino comienza a endurecerse este ciclo de tensión/relajamiento debe crear una zona de fricción apreciable en la frontera entre núcleo y corteza, que puede fracturar fibras y uniones intercelulares de la zona. Proteínas cristalinas: Alfa. Beta y gamma Por múltiples cambios bioquímicos a diferentes niveles, que dan lugar a cambios morfológicos y posterior opacidad del cristalino
- Solo mencionarla ( es tema de clases próximas) Catarata congenita
- Madurez de la catarata 1. Una catarata inmadura es aquella en la que el cristalino es parcialmente opaco. 2. En la catarata madura, el cristalino es completamente opaco (fig. 9.3A). 3. En la catarata hipermadura, la pérdida de agua ha dado lugar a la contracción de la catarata y a la aparición de pliegues en la cápsula anterior (fig. 9.3B)
- Catarata secundaria a enfermedades sistémicas : DM/ Distrofia miotónica/dermatitis atópica/ NF2 Secundaria: uveítis anterior crónica, cierre angular, ,miopía magna, distrofias hereditarias del fo., traumatismo y radiaciones ionizantes Uveítis anterior crónica La uveítis anterior crónica es la causa más frecuente. La incidencia se relaciona con la duración y la actividad de la inflamación intraocular, que da lugar a una rotura prolongada de la barrera hematoacuosa y hematovítrea, o de ambas. También influye el uso de corticoides por vía tópica y sistémica. El hallazgo más precoz es un brillo policromático en el polo posterior del cristalino. Si se controla la uveítis, puede detenerse la progresión de la catarata. Si la inflamación persiste, aparecen opacidades subcapsulares anteriores (figs. 9.5B y C) y posteriores (fig. 9.5A) y puede evolucionar a una forma madura. Las opacificaciones del cristalino parecen progresar más rápidamente si existen si existen Glaucoma agudo de ángulo cerrado El glaucoma agudo de ángulo cerrado se asocia con la formación subsiguiente de glaukomflecken, que consiste en pequeñas opacidades subcapsulares o capsulares, blanco grisáceas y anteriores en la zona pupilar (fig. 9.5D). Corresponden a infartos focales en el epitelio del cristalino y casi siempre son patognomónicos de un glaucoma de ángulo cerrado agudo anterior sinequias posteriores La miopía alta (patológica) suele asociarse con opacidades subcapsulares posteriores del cristalino, y también con el desarrollo precoz de esclerosis nuclear, que, irónicamente, pueden incrementar el error de refracción miópico. Sin embargo, la miopía simple no se asocia con la formación de cataratas Traumática mencionar
- Las cataratas representan la principal causa de ceguera en el mundo y la segunda causa de discapacidad visual después de los vicios de refracción (4). La OMS ha estimado que alrededor de 18 millones de personas padecen de ceguera bilateral a causa de esta enfermedad, representando el 48% del total de personas ciegas (5-7). Esta enfermedad se desarrolla en la mayoría de los casos de forma bilateral progresando de manera asimétrica e impredecible. El riesgo de padecer cataratas aumenta con cada década de vida a partir de los 40 años de edad (3) y se asocia a otros factores de riesgo dentro de los cuales destacan el tabaquismo, consumo abusivo de alcohol, exposición a rayos solares ultravioletas u diabetes mellitus tipo 2, entre otros (3, 8). En Estados unidos, las cataratas representan el 50% de los casos de discapacidad visual en adultos mayores de 40 años, afectando a 1 de cada 6 personas en este rango de edad (3). En Las cataratas y su tratamiento quirúrgico integral fue incluida como patología GES el año 2005 y desde entonces el número de cirugías realizadas por año en los beneficiarios del sistema público ha ido en aumento, llegando a casi 50 mil cirugías anuales el 2017.
- Solo mencionarla ( se abordaran en clases posteriores) Locs I 1988 Locs II 1989 Locs III 1993
- Opacidad nuclear 7 modelos de opacidad creciente Puntuación: 0-7
- se basa en la morfología de la catarata comparándola con unos diagramas estándar.
- 1990. valora la esclerosis nuclear en 5 niveles y las opacidades corticales en función del área afectada
- divide a las cataratas determinando su densidad en tres aspectos: nuclear (N), cortical (C) y subcapsular posterior (SCP) Muy similar a la loc iii
- La evaluacion Preqx permite valorar el tipo y grado de opacificación, determinar las evaluaciones pertinente a realizar individualizando a cada paciente aunque su mayoría caen en el mismo eslabón. Se valora pronostico visual, riesgo quirúrgico y post quirúrgico y asi se tiene una visión panorámica general de los resultados quirúrgicos que se esperan obtener.
- Unas historia clinica completa es la parte inicial de la evaluación preoperatoria. Nombre, edad sexo, dirección teléfono y demás datos personales{{ El oftalmólogo debe trabajar con el médico de atención primaria del paciente para lograr un manejo óptimo de todos los problemas médicos, especialmente diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trastornos hemorrágicos o supresión suprarrenal causada por el uso sistémico de corticosteroides conocer la sensibilidad a los medicamentos del paciente y el uso de medicamentos que podrían alterar el resultado de la cirugía, como inmunosupresores y anticoagulantes. Dado el bajo riesgo de hemorragia con anestesia tópica e incisiones corneales claras, no es necesario suspender los medicamentos anticoagulantes antes de la cirugía de cataratas. Preguntar sobre el uso de medicamentos antagonistas adrenérgicos α1 sistémicos (que incluyen prazosina, terazosina, doxazosina, silodosina, alfuzosina y tamsulosina, así como suplementos a base de hierbas, como la palma enana americana) para el TTO de la hiperplasia prostática benigna. incontinencia urinaria, urolitiasis e hipertensión. Estos medicamentos están fuertemente asociados con el Síndrome de iris flácido intraoperatorio (IFIS) y las fluctuaciones en el tamaño de la pupila. El IFIS ocurre en aprox el 2% de las Cx de cataratas en USA. es un sd de pupila pequeña; se caracteriza por una tríada de (1) laxitud o ondulación del iris (2) miosis intraoperatoria progresiva y (3) prolapso del iris a través de las heridas quirúrgicas. El IFIS se @ con aumento de la tasa de RCP, perdida de vitreo, retencion de fragmentos nucleares, aumeto de pio postqx, iridodialisis, hipema, perdida en endotelio corneal. Concecuencia a largo plazo: deformidad permanente de la pupila, PV por endoftalmitis, EM, DR investigar y documentar cualquier alergia, reacción adversa y sensibilidad a sedantes, narcóticos, anestésicos, povidona yodada y látex. Los factores que limitan la capacidad del pct para cooperar en el quirófano o para acostarse cómodamente (p. Ej., Sordera, barreras del lenguaje, demencia, claustrofobia, síndrome de piernas inquietas, temblor de cabeza, trastornos musculoesqueléticos) influirán en la elección de la anestesia y el plan quirúrgico. La historia ocular ayudará a identificar las condiciones que podrían afectar el abordaje quirúrgico y el pronóstico visual. El trauma, la inflamación, la ambliopía, el glaucoma, las anomalías del NO o la enfermedad de la retina pueden afectar el resultado visual después de la Cx. La uveítis activa debe controlarse antes de la cirugía de cataratas para minimizar el riesgo de complicaciones por inflamación posoperatoria, como edema macular y adhesión del iris al implante del cristalino. Idealmente, el ojo está tranquilo sin el uso de corticosteroides tópicos durante al menos 3 meses antes de la cirugía. Un historial familiar de desprendimiento de retina o un historial de patología de retina en cualquiera de los ojos del paciente es un factor de riesgo de desprendimiento de retina posoperatorio. Varios neuromoduladores que incluyen benzodiazepinas, duloxetina
- Aspirina 5 días atntes
- Realizar una buena refracción para lograr la mejor agudeza visual corregida que nos sirva como indicación de cirugía y para pronostico visual. Además, la comprensión de errores de refracción y corrección de anteojos o lentes de contacto, así como la experiencia del paciente con lentes de monovisión o progresivos, puede ayudar a la planificación refractiva para la cirugía de cataratas.
- Motilidad ocular / Cover test: una desviación puede indicar ambliopía, lo que genera un pronóstico visual reservado, o la posibilidad de diplopía cuando mejore la visión (postqx). De por si un ojo con mala visión por catarata puede sufrir una desviación, normalmente divergente, pero la cirugía de la catarata puede bastar para alinearlo. Anejos oculares. La dacriocistitis, la blefaritis, la conjuntivitis, la lagoftalmía, el ectropión, el entropión y las alteraciones de la película lagrimal predisponen a la endoftalmitis, por lo que deben corregirse antes de la Cx. Fondoscopía: Enfermedades como la DMAE pueden afectar el resultado visual. Puede ser necesaria realizar una ecografía, principalmente para excluir DR y estafilomas, en ojos con opacidad muy densa que impida examinar el FO. Esclera. Si hay un explante o banda de cerclaje prominente, el ojo es particularmente grande o la esclera está adelgazada (p. ej., miopía magna), es conveniente evitar la anestesia retrobulbar, y hay que tener especial cuidado con la infiltración de anestésicos subtenonianos. Y evaluacion física completa .
- Gabinete de estudios a nivel oftalmológico pre qx.
- Se debe realizar una hoja de ruta, previa a la cirugía, que nos permitirá predecir cuáles casos pueden presentar problemas. Este formulario debe de ser fácil de llenar durante el examen, fácil de leer en la sala de Cx. Luego de agregar toda la info, podemos evaluar el nivel de dificultad de acuerdo a un puntaje. Este me da la oportunidad de pasar los casos más complejos a cirujanos más expertos y de informar a los pcts y a los familires acerca de la complejidad de la cirugía PUNTAJE Basado en la calificación de 15 parámetros, puntos: 1- 3; dependiendo el nivel de dificuldad. Entre mas alto mayor dificultad. La suma de los puntos nos da el valor final para clasificar el nivel de dificultas; BAJO, MODERADO, ALTO y MUY ALTO. (15 a 45 puntos) Los resultados mayores tienen más posibilidad de complicaciones Pcts del grupo 1: tienen una probabilidad de 0 a 1% de presentar complicaciones Grupo 2: 3 a 7% Grupo 3: 30 a 45% PARÁMETROS Longitud axial: indica dificultad cuando está por debajo o por encima de los valores normales, ya que afecta la anatomia de la cavidades oculares. Arco supraciliar, cuando es prominente puede hacer que la introducción de los instrumentos en la faco sea más dificil, especialmente en el Ojo izq (si la mano derecha es la dominante y VS), ademas un arco senil acusado puede dificultar la visualización durante la cirugía. Hendidura palpebra estrecha, colocar el blefaro podria ser difícil y a demas los instrumento lo rozan constantemente. Reflejo rojo: puede estar alterado por opacidad de la cornea o por densidad del núcleo, por alt en retina o el vítreo. Un mal reflejo rojo complica la creación de una capsulorrexis, aunque esto se solventa fácilmente tiñendo la cápsula con azul tripano. Transparencia de la CÓRNEA es un parámetro esencial. Ya que la perdida de la transparencia puede hacer que la Cx sea difícil. Ademas afecta el reflejo rojo. Puede ser causado por: leucoma, luego de PRK o un arco senil prominente. un bajos recuentos de células endoteliales (p. ej., con córnea guttata ostensible) son más vulnerables a la descompensación postoperatoria secundaria al traumatismo quirúrgico.las opacidades estromales puede dificultar la visualización durante la Cx. Profundida de la CA, es importante, si es poco profunda, se deben de sostener los instrumentos de forma vertical, lo que puede generar perdida del foco. Obliga al cirujano a estar más atento a los cambios de la profundidad de la CA. Son frecuentes en hipermetropes altos, en miopes altos (amplia) ye n pcts de vitrectomía. Valorar e identificar un iris rígiso, flaccido o la presencia de sinequias. pupila: verificar la presencia de midriasis adecuada. Dominar el empleo de sistema de dilatación pupilar . la catarata nunca produce un DPA, su presencia implica alguna patología adicional significativa. La identificación de que la pupila no se dilata bien permite aplicar una pauta preoperatoria más intensiva de colirios midriáticos, planificar una dilatación mecánica antes de la capsulorrexis y/o inyectar un midriático intracameral. Valorar tipo de cápsula anterior, si hay una catatrata calcárea o si la inserción de la zonulas es muy anterior, dificulta la creacion de la capsulorrexis, se debe realizar una rexis mas pequeña Corteza: es importante buscar la presencia de una corteza intumescente o evaluar si ha integrado al núcleo; frec en las cataratas brunescentes o muy opacas. Nucleo: la deificultad de la catarata se mide por la densidad del núcleo. Dependiendo el nievel de experiencia del cirujano, la tecnica de fractura y el equipo empleado. Capsula posterior: en caso de cataratas polares psteriores, se debe hacer hidrodelaminación pero no hidrodisección. Zonulas: verificar que esten intectas y preguntar al pct acerca de antecedentes de trauma y buscar presencia de facodonesis. La seudoexfoliación se asocia a debilidad zonular (puede haber facodonesis), fragilidad capsular y mala midriasis. Endotelio: el porsentaje nos habla sobre a calidadde la cx La anestesia general da al cirujano max seguridad. Las retro presentan el mayor indice de complicaciones ocula. Las tópicas requieren mayores habilidades y velocidad del cirujano Zonula debilidad; por pseudoexfoliación. Conyeva a luxación del cristalino, disminuye la tencion del la cp, no permite adecuada dilatacion, facodonesis subluxación. Signos: facodonesis, iridodonesis), subluxación que comienza por la zona superior.
- Evaluacion cardiovascular que incluye sus analíticas sistémica, ekg, rx de tórax para valorar riesgo cardiovascular. Evaluacion por los departamentos que tenga relación con las comorbilidades del paciente. Evaluacion preanestésica en caso que lo amerite, con la clasificación asa para riesgo anestesico
- Explicar hoja.
- Documento medico-lega donde se le explica el procedimiento, riesgos y beneficios y el cual el paciente luego de leer y analizar debe firmarlo aceptando las condiciones de dicho expresa que tiene el procedimiento qx en cuestión. Riesgos´probales; pronostico. Contraindicaciones 3 características 1: volutariedad 2:información 3: comprensión Tiempo suficiente para leerlo Y decidir pero no hay un plazo establecido Debe contener consecuencia, riesgos relacionados