El termino glaucoma designa a un grupo de enfermedades que tienen en común una neuropatía óptica tipica con caracteriscticas de la excavacion y perdida de las fibras nerviosas de la papila optica asi el desarrollo de defecto del campo visual que se asocia a perdida visual ,aunque el auemnto de la pio es uno de los principales factroes de riesgo su presencia o ausencia no influye en la definicon de la enfermedad 3 factores que determinan la pio 1,la velocidad de la produciion del humor acuoso por el cuerpo ciliar 2,la resistencia al drenaje del humor acuoso a traves de la malla trabecular canal de schlemm dicha resistencia se encuentra en la malla yuxtacanalicular,generalemnete el incremento de la pio se debe aumneto de la resistencia al drenaje del humor acuoso.
El humor acuoso fluye desde la CP a la cámara anterior (CA) a través de la pupila, y el ojo lo drena por dos vías diferentes La vía trabecular (convencional) se encarga del drenaje de aproximadamente el 90% del humor acuoso. Éste fluye a través del trabéculo hacia el canal de Schlemm y de ahí es evacuado por las venas epiesclerales La vía uveoescleral (no convencional) se ocupa del drenaje del 10% restante del humor acuoso, que pasa a través del cuerpo ciliar hacia el espacio supracoroideo, y es drenado por la circulación venosa de la coroides, el cuerpo ciliar y la esclerótica.
3. Primario
Secundario
Primario
Secundario
80-85% de los casos
totales de glaucoma
Glaucoma
ángulo
abierto
Glaucoma
ángulo
cerrado
A nivel mundial 4,5 millones padecen de
ceguera secundaria al glaucoma
Clasificación de
glaucoma
5. Trabeculectomía
Cirugía mas antigua en glaucoma.
Descrita por Cairns 1968
Su finalidad es la creación de una fístula
que regule
El flujo del HA desde la cámara anterior
al espacio subconjuntival
13. Tipo de Anestesia Peribulbar
Disección conjuntival con base en el fórnix o
con base en el limbo
Pasos de la Trabeculectomía
Fijación del globo: tracción músculo recto superior o
córnea
Disección de un colgajo escleral superficial
Cauterización, localización, tamaño, forma.
03
04
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14. Espesor del colgajo escleral 1/2y 2/3
Paracentesis-descompresión CA
Trabeculectomía
Fármacos antimitóticos (opcional)
Resección de un bloque córneo-escleral
Su tamaño debe estar relacionado con el del colgajo escleral
superficial
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05
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15. Resección iridiana de espesor total
Cierre de la conjuntiva
Trabeculectomía
Sutura del colgajo escleral superficial
Reposición de la cámara anterior .
Se puede inyectar ATB o corticoide vía
subconjuntival
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12
09
10
16. Manejo y control post operatorio
Tercer
control
Segundo
control
Descenso según la
evolución
Ampolla
Profundidad CA
PIO
Primer
Control
Corticoides + ATB +
Midriáticos
ciclopléjicos
1mes
7 dias
24 hrs
17. Complicaciones en el post
operatorio
Inflamación
Atalamia hipotonía
Filtración excesiva
Fuga a cierre conjuntival
Desprendimiento coroideo
Uveítis intensa
Atalamia hipertensión
ocular
Bloqueo pupilar
DC hemorrágico
Glaucoma maligno
Hipema
Hipertonía
por filtración
insuficiente
Notas del editor
El termino glaucoma designa a un grupo de enfermedades que tienen en común una neuropatía óptica tipica con caracteriscticas de la excavacion y perdida de las fibras nerviosas de la papila optica asi el desarrollo de defecto del campo visual que se asocia a perdida visual ,aunque el auemnto de la pio es uno de los principales factroes de riesgo su presencia o ausencia no influye en la definicon de la enfermedad 3 factores que determinan la pio 1,la velocidad de la produciion del humor acuoso por el cuerpo ciliar 2,la resistencia al drenaje del humor acuoso a traves de la malla trabecular canal de schlemm dicha resistencia se encuentra en la malla yuxtacanalicular,generalemnete el incremento de la pio se debe aumneto de la resistencia al drenaje del humor acuoso.
El humor acuoso fluye desde la CP a la cámara anterior (CA) a través de la pupila, y el ojo lo drena por dos vías diferentes La vía trabecular (convencional) se encarga del drenaje de aproximadamente el 90% del humor acuoso. Éste fluye a través del trabéculo hacia el canal de Schlemm y de ahí es evacuado por las venas epiesclerales La vía uveoescleral (no convencional) se ocupa del drenaje del 10% restante del humor acuoso, que pasa a través del cuerpo ciliar hacia el espacio supracoroideo, y es drenado por la circulación venosa de la coroides, el cuerpo ciliar y la esclerótica.
El glaucoma se puede clasiifcar según sus caracteristicas anatomicas gonioscopicas bioquimicas moleculares y geneticas el mas utilizado en el que se basa en el mecanismo por el cual resulta afectado el drenaje del humor acusoso con respecto a la configuración del ángulo iridocorneal.quiere decir que el cristalino ,cornea,iris y angulo guardan una relacion noramal entre si …angulo abierto prmario cuando no se identifica una causa anatomica que ocasione la obstruccion del drenaje y elevacion de la pio se cree debido a la alteracion de la matriz extracelular en la malla trabecular y SECUNDARIO cuando esta anomalia pueda explicar la patogenia ejemplo glaucoma pigmenatrio facolitico corticoides exfoliacionGLAUCOMA ANGULO CERRADO PRIMARIO predisposicona anatomica y SECUNADRIO aun trastorno patologico ejemplo neovasos en el iris ,migracion en el endoelio corneal ,cristalino intumesente que inicie el cierre del angulo
El GPAA, también conocido como glaucoma crónico, corresponde al 80- 85% de los casos totales de glaucoma. Es una forma que se encuentra con mayor frecuencia en pacientes de ascendencia caucásica y africana. Se caracteriza por tener pocas manifestaciones clínicas, por lo que puede pasar inadvertido por parte del paciente y ser diagnosticado tardíamente.
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO más común en pacientes de ascendencia asiática. A menudo sigue un curso crónico, pero en algunas ocasiones puede tener una manifestación aguda, que se presenta como una afección ocular muy dolorosa que puede conducir a una rápida pérdida de la visión. Constituye una emergencia médica.
El glaucoma se puede clasiifcar según sus caracteristicas anatomicas gonioscopicas bioquimicas moleculares y geneticas el mas utilizado en el que se basa en el mecanismo por el cual resulta afectado el drenaje del humor acusoso con respecto a la configuración del ángulo iridocorneal
La trabeculectomía reduce la PIO al crear una fístula que permite el drenaje del humor acuoso de la CA al espacio subconjuntival. La fístula está protegida o «cubierta» por un colgajo escleral superficial. El procedimiento suele realizarse cuando el tratamiento médico no ha conseguido un control adecuado de la PI
Respuesta insuficiente al tx .glaucoma no controlado con maximo tratamiento medico
Indicaciones no dependeintes de respuesta al tx .presiones basasles muy altas ,nesecidd de lograr presiones objetibvas muy bjas ,mala toleracina al tx medico ,falta de cumplimiento ,px jovenes y las contraindiccioes cuando hay gran alteracion de la superficie ocular especialmente en conjuntiva alto riesgo de infeccion o la existencia de un tumor con peligro de diseminacion .
Blefarostato liberman tijera de mayo tijera de conjuntiva mcphersonwescott y de tenetomia wescott
Pinza de fijacion de lester ..,Pinza de fijacion bishop harmon … pinza para suturas harms recta
Crescent 15 grados puzon de membrana oftalmica porta suturas
Gasas jeringa de insulina lidocaina
Blefarostato de lieberman,lancaster ,baraquer,castro viejo ,tijera de mayo, compas castroviejo , tijera conjuntiva westcott, pinza de fijacion colibri con diente 0.12 Pinza de fijacion bishop harmon
Pinza de fijacion lester ejes rectos 1*2 dientes pinza para suturas harms recta suturas 9.0 Pinza para sutura castro viejo 1*2 dientes 0.12mm
Pinza tijeras para cornea e iris Barraquer
Pinza para sutura Mcpherson
Porta agujas barraquer mango corto
punzon de membrana oftlamica Kelly descemet membrana de una cabeza 1,0mm de diametro y 0,75 mm mordida profunda
Aplanador escleral
Cuchillete de diamante crescent 15 grados
Microespongas ,nylon10-0,gasas
electrocauterio
en la trabeculectomía.Anestesia peribulbar ,alrededor del ojo ,retrobulbar ,subtectoniana y se utiliza anestesia topica y dependiendo del px anestesia generalLa colocación del globo ocular en la posición más adecuada para facilitar la exposición del campo quirúrgico puede obtenerse mediante dos técnicas: el punto de tracción en el músculo recto superior o el punto de tracción cornea. Este último es el indicado en caso de disección conjuntival de base en el fórnix. disección conjuntival con base en el fórnix o con base en el limbo pero las dos, correctamente realizadas, permiten conseguir ampollas
difusas, de extensión posterior y con adecuado control de la pio.
Cauterización suave de la esclera que va a ser incidida para evitar el sangrado al realizar la disección Localización: la trabeculectomía se realiza habitualmente en la parte superior del globo ocular, centrada a las 12 horas, o ligeramente desplazada al cuadrante superior derecho Siempre
que sea posible se ha de intentar evitar la localización en los cuadrantes inferiores por el riesgo incrementado de endoftalmitis tardía, localización puede variarse dependiendo De las alteraciones específicas del globo ocular áreas de cicatrización conjuntival, cirugías previas, alteraciones del polo anterior, presencia de vítreo, El tamaño del colgajo escleral superficial más habitual varía entre 3 y5 mm de lado. Las formas más habituales son la
cuadrada o rectangular y la triangula
Espesor: se considera que el colgajo debe tener entre 1/2 y 2/3 del espesor escleral. La idea fundamental es que hay que dejar una fina lámina de lecho escleral por debajo. El grosor será variable dependiendo de las características de la esclera.
Aplicación de antifibróticos (opcional): los fármacos antimitóticos se aplican con objeto de reducir la cicatrización subconjuntival, que puede llevar al fracaso de latécnica. El más empleado es la mitomicina C. La concentración y el tiempo de exposición son muy variables se aplica a concentraciones desde 0,1 hasta 0,4 mg/ml y desde 1 hasta 4 minutosse aconseja un lavado profuso una vez aplicada. También se utiliza el 5-fluorouracilo, que aunque es más seguro, su efectividad es menor. En el momento actual, hay varios estudios que avalan el uso de fármacos anti-VEGF (factor de crecimiento delendotelio vascular) para modular la cicatrización en la cirugía filtrante, pero tampoco están claras la vía de administración ni la dosis a emplea.
Paracentesis-descompresióne antes de la trabeculectomía una paracentesis cuidadosa en la cámara anterior.La paracentesis permite una lenta descompresión del globo, lo que reduce el riesgo de herniación del iris facilita una vía de acceso para la reposición de la cámara anterior al
final de la intervención. realizada la paracentesis, se puede inyectar acetilcolina intracameral, que permite un cierre pupilar transitorio yque puede ser útil en casos de midriasis inducida por la anestesia retrobulbar. Resección de un bloque córneo-escleral a la extracción de un fragmento de espesor total que,partiendo de la córnea, se extienda hasta la esclera, incluyendoel trabeculum y otras estructuras angulares.Su tamaño debe estar relacionado con el del colgajo escleral superficial, intentando que este último lo sobrepase en al menos 1 mm a cada lado para que pueda ejercer un efecto de válvula que limite la filtración, evitando así un flujo excesivode humor acuoso
IRIDECTOMIASe realiza una resección iridiana de espesor total, en su parte más periférica, a ser posible basal, que comunique las cámarasposterior y anterior con el espacio subconjuntival a través de la trabeculectomía realizada. La sutura del colgajo escleral superficial va a permitir la aposición del colgajo sobre el lecho profundo. En general, no se pretende un cierre hermético sino más bien una reposición que module la salida de humor acuoso . El número de puntos dependerá del tamaño y de la forma del colgajo (entre uno y tres en el caso de colgajos triangulares y entre dos y
siete en los rectangulares). Se utiliza material no reabsorbible, preferentemente nailon 10/0. cierre de la conjuntiva La sutura conjuntival, y en general el manejo cuidadoso dela conjuntiva y de la cápsula de Tenon, son una parte importante de la trabeculectomía que puede determinar el éxito o
de la cirugía.La sutura puede realizarse con material reabsorbible o no reabsorbible. En este último caso, la sutura deberá ser extraída más
adelante. Si el colgajo se realizó con base en el limbo, puedesuturarse en un plano o en dos (cápsula de Tenon y conjuntiva)y con puntos sueltos o mediante una sutura continua. Si se realizó una disección con base en el fórnix, deberá anclarse la conjuntiva al limbo con puntos sueltos de manera que presione sobre este para evitar filtraciones,reposicion camara anterior lavado de la cámara anterior con solución salina que permitirá eliminar restos tisulares o hemáticos, y simultáneamentecomprobar el funcionamiento del procedimiento filtrante yvisualizar la formación de una correcta ampolla de filtración ,se puede inyectar inyectarse un antibióticoy un corticoide por vía subconjuntival. Se instilan colirios opomadas oftálmicas que incluyan antibiótico, corticoide y unmidriático-ciclopléjico. Habitualmente se mantiene un vendajeoclusivo durante las primeras 24 horas, excepto en aquellos
casos con amaurosis del ojo contralateral.
(acetato de prednisolona o dexametasona) tópicos. Los corticoides se pautan inicialmente con una frecuencia de 5-6 instilaciones al día y
un descenso paulatino según la evolución. Se aconseja mantener el tratamiento esteroideo al menos durante 6 semanas.
También se utilizan colirios midriático-ciclopléjicos durante las primeras semanas. Su uso relaja el músculo ciliar, desplaza el diafragma iridocristaliniano hacia atrás y reduce el riesgo de hipotalamia.La eficacia de la trabeculectomía está muy ligada a su seguimiento y control postoperatorio. Este debe incluir: aspecto de la ampolla , profundidad de la cámara anterior,presión intraocular, oftalmoscopia y visualización por gonioscopia de la esclerotomía interna Junto a ello, debevigilarse la aparición de posibles complicaciones.
Reaccion inflamatoria En ocasiones puede observarse unauveítis intensa con formación de fibrina, que debe ser tratada intensificando la pauta de corticoides (inclusopor vía sistémica) y midriático-ciclopléjicos.HIPEMA complicacion mas frecuente en el post operatorio inmediato puede ser causa de una hipertonia por filtracion insuficiente ,cierre demasiado hermetico mejora cn el masajeen la ampollasuturólisis (lisis con láser de argón de los puntos de sutura del colgajo escleral).Encapsulación de la ampolla de filtración (quistede la cápsula de Tenon) o fibrosis subconjuntival:aparece entre 2 y 8 semanas tras la realización deuna trabeculectomía. El tratamiento de elecciónes médico (inhibidores de la secreción de humoracuoso, corticoides y masaje), y sólo si este fracasase recurre al tratamiento quirúrgico, consistenteen desbridamiento subconjuntival de la fibrosiscon aguja (needling
– Bloqueo interno de la esclerostomía:la gonioscopia permite la identificación de cualquier tejido queobstruya la esclerostomía interna (sangre, fibrina,
iris incarcerado, procesos ciliares, bridas vítreas).caso de persistencia, podrá ser tratado con láserNd-YAG o quirúrgicamente.
— Hipotalamia o atalamiaAtalamia con hipotonía: en caso de compromiso endotelial o cristaliniano, o de riesgo de formación de sinequias
por atalamia intensa y mantenida, debe reponerse lacámara anterior mediante la inyección de aire, materialviscoelástico o gas (SF6). Además del tratamiento antinflamatorio y midriático,
– Filtración excesiva al espacio subconjuntival: debida a un excesivo flujo de humor acuoso a través dela apertura escleral. El signo de Seidel es negativoEl tratamiento será la oclusión compresiva, y encaso de no resolución, suturar de forma más hermética la incisión escleral.
– Fuga debida a cierre conjuntival deficiente o insuficiente: en este caso aunque la cantidad de humoracuoso que alcanza el espacio subconjuntival sea
la adecuada, se produce su salida por una dehiscencia conjuntival debido a una deficiente suturade la conjuntiva. El signo de Seidel es positivo. El
tratamiento consistirá en un vendaje compresivoo bien en la colocación de una lente de contacto terapéutica de gran diámetro (16 mm). Si fracasan
las medidas anteriores, se procederá a reforzar la sutura.
– Desprendimiento coroideo y/o del cuerpo ciliarEl tratamiento consistirá en midriáticos y corticoides (tópicos, subtenonianos, orales). oqueo pupilar: debido a la ausencia de una iridectomía permeable. Se presenta con imagen deiris bombé y con aplanamiento de la ampolla defiltración. Deberá realizarse una iridotomía efectivacon láser Nd-YAG.
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