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- 16. Iris Color Patron Sinequias Nodulos Rubeosis
Notas del editor
- la primera estructura ocular que encuentra la luz. La pelicula lagrimal Cuando se observa en un corte sagital con un haz fino de la lámpara de hendidura (sección óptica), la película lagrimal forma un menisco más o menos triangular o «lago» entre el borde palpebral inferior y el sitio donde este borde contacta con el globo ocular Hay que valorar Menisco lagrimal : el tamaño ( 0.25mm ) y la aparicion de precipitados de proteinas y moco pueden indicar un pelicula lagrimal alterada. tiempo de rotura lagrimal : La película lagrimal se rompe entre parpadeos. Si se aplica fluoresceína sobre el fondo de saco conjuntival y se mide el tiempo entre el último parpadeo y la aparición del primer punto de desecación, la capa de mucina de la pelicula lagrimal ayuda a que las otras capas se dispongan de forma regular , El tiempo de rotura de la pelicula lagrimal debe ser de al menos 15 segundos . < de 10 indica mala funcion de la capa de mucina a pesar de que la cantidad de lagrimas resulte adecuada.
- Esta prueba mide la secrecion de lagrimas , se coloca una tira de papel filtro sin anestesico durante 5 min en el fondo de saco inferior y se registra el grado de humidificacion conseguido . Lo normal suele ser unos 15 mm . se considera que hay una hipersecrecion cuando la tira de filtro se rellena rapidamente de lagrimas . se debe realizar estudios seriados pq la tira puede provocar irritacion y hay un exceso de secrecion por esto.
- La conjuntiva bulbar se puede examinar simplemente retrayendo el párpado superior con el dedo índice y el párpado inferior con el pulgar de la mano izquierda. ii. La conjuntiva palpebral inferior y el fórnix inferior pueden examinarse simplemente tirando hacia abajo del párpado inferior e instruyendo al paciente para que mire hacia arriba La eversión del párpado superior se puede realizar con la técnica de una o dos manos. Técnica de una mano. En él, el paciente mira hacia abajo y el examinador agarra el margen del párpado junto con las pestañas con el índice y el pulgar izquierdos. Luego, evierte rápidamente el párpado superior haciendo que el dedo índice sea un punto de apoyo. Esto, sin embargo, requiere algo de práctica. Técnica a dos manos. Es comparativamente más fácil. El procedimiento es el mismo que el anterior, excepto que aquí la tapa se gira alrededor de una sonda fija que se sostiene por encima del nivel de la placa tarsal con la mano derecha. En una ligera modificación de la técnica de dos manos, se puede usar el dedo índice de la mano derecha en lugar de la sonda. IV. El examen del fórnix superior requiere una doble eversión del párpado superior con el retractor palpebral de Desmarre. Los vasos conjuntivales pueden desplazarse masajeando la conjuntiva a través del párpado o directamente con un bastoncillo de algodón, cosa que no sucede con los vasos más profundos ales son los más superficiales; las arterias son tortuosas y las venas rectas.
- La iluminación difusa y la dispersión escleral son técnicas útiles para empezar la exploración con lámpara de hendidura de la córnea y detectar áreas que deban ser estudiadas más a fondo. La técnica de iluminación difusa tiene por objeto permitir la observación global de todo el segmento anterior, de modo que todo se ilumina de forma global sin focalizar la luz en ninguna zona en concreto, utilizando un difusor. la fuente de luz con incidencia de aproximadamente unos 45° respecto a la normal, aunque Dispersión escleral Esta técnica utiliza un paralelepípedo sobre el limbo esclerocorneal para dispersar la luz internamente a través de la córnea. Observando un halo anaranjado en el limbo nasal (fig. 9-15), lo que indica que se están llevando a cabo las reflexiones internas características de esta técnica.
- Requiere, tras retirar el diffusor de la iluminación difusa, reducir el ancho del haz a unos 2-3 cm y reducir ligeramente la intensidad de la luz, ya que ésta se encontrará ahora focalizada en el punto de observación El objetivo del examen con el haz amplio es la observación con mayor detalle y nivel de iluminación (luz focalizada) generalmente 45° iluminacion Observacion 0 Superficie ocular, superficie corneal, superficies cristalino, superficie iris, conjuntiva, párpados, borde libre, glándulas, menisco lagrimal, etc. amplio reducimos al mínimo el ancho de la hendidura e incrementamos al máximo la intensidad luminosa, podremos hacer la técnica de la sección óptica. se emplea principalmente para la determinación de la profundidad o elevación de un defecto en la córnea, conjuntiva o para localizar la profundidad de una opacidad en el cristalino. alrededor de 0,25 mm de ancho, manteniendo los 7-9 mm de alto de las técnicas anteriores La primera superficie brillante corresponde al film lagrimal. • La siguiente zona, algo más grisácea, es el epitelio corneal. • Ligeramente más blanquecina sería la membrana de Bowman. • Más ancha y de color gris granulado corresponde a la porción del estroma. • La última línea brillante corresponde al endotelio corneal.
- Tamaño. La superficie anterior de la córnea normal es elíptica con un diámetro horizontal promedio de 11,7 mm y un diámetro vertical de 11 mm. Las anomalías del tamaño de la córnea pueden ser: Microcórnea, cuando el diámetro horizontal anterior es menor de 10 mm. Puede ocurrir aislado o como parte de microftalmos. El tamaño de la córnea también disminuye en pacientes con tisis bulbi. Se etiqueta megalocórnea cuando el diámetro horizontal es mayor de 13 mm. Las causas comunes son megalocórnea congénita y buftalmos. Ii Forma (curvatura). La córnea normal es como un cristal de reloj con una curva posterior uniforme en su área central. average radius of curvature of 7.8 mm. Además de la biomicroscopía, se requiere queratometría y topografía corneal para confirmar los cambios en la curvatura corneal. Las anomalías de la forma de la córnea (curvatura) son: Queratoglobo. Es una condición ectásica en la que la córnea se adelgaza y sobresale como un globo. adelgazamiento generalizado Queratocono. Es una condición ectásica en la que la córnea adquiere forma de cono. adelgazamiento central o paracentral del estroma corneal, Córnea plana, es decir, curvatura plana de la córnea que puede ocurrir en pacientes con hipotonía severa y tisis bulbi y rara vez como una anomalía congénita. Superficie. La suavidad de la superficie de la córnea se altera debido a abrasiones, ulceraciones, cicatrices ectásicas Brillo. La córnea normal es una estructura brillante. El brillo de la superficie de la córnea se pierde en condiciones de "ojo seco". La transparencia de la córnea se pierde por edema corneal, opacidad, ulceración, distrofias, degeneraciones, vascularización y por depósitos en la córnea. El examen de la opacidad de la córnea se realiza mejor con la ayuda de una lámpara de hendidura. Anote el número, sitio, tamaño, forma, densidad (nebular, macular o leucomatosa) y superficie de la opacidad. Vascularización de la córnea. La córnea es una estructura avascular pero su vascularización puede ocurrir en muchas enfermedades. Cuando hay vasos presentes, se debe tomar nota exacta de su posición, ya sea superficial o profunda y su distribución, ya sea localizada, general o periférica.
- Sensaciones corneales. La córnea es una estructura muy sensible, ricamente inervada por los nervios. La sensibilidad de la córnea está disminuida en muchas afecciones de la córnea, a saber, queratitis herpética, neuroparalítico queratitis, lepra, diabetes mellitus, bloqueo del trigémino por neuralgia posherpética y glaucoma absoluto. Para probar las sensaciones corneales, se le pide al paciente que mire hacia adelante; el examinador toca la superficie de la córnea con un fino algodón retorcido (que se trae del costado para evitar el reflejo de amenaza) y observa la respuesta de parpadeo. Normalmente, hay un cierre reflejo enérgico de tapas Siempre compare el efecto con el del lado opuesto. La medición cualitativa exacta de las sensaciones corneales se realiza con la ayuda de un estesiómetro. viii. Debe examinarse la parte posterior de la córnea en busca de precipitados queráticos (KP), que son depósitos celulares y un signo de uveítis anterior. Los KP pueden ser de diferentes tipos, como grasa fina, pigmentada o de cordero Los precipitados queráticos (PQ) son depósitos sobre el endotelio corneal compuestos por células inflamatorias como linfocitos, células plasmáticas y macrófagos Suelen concentrarse en la parte inferior, a menudo formando un patrón triangular de vértice superior (triángulo de Arlt) bajo el efecto de la gravedad y las corrientes de convección del humor acuoso; Membrana de Descemet La membrana de Descemet, o membrana basal de colágeno del endotelio, se explora mejor con iluminación focal directa o retroiluminación. La membrana de Descemet se pliega cuando la córnea está edematosa o si hay hipotonía ocular. Endotelio corneal. Se examina con microscopio especular que permite valorar el endotelio, analizando la forma, el tamaño, la densidad y la distribución de sus células. La célula endotelial es un hexágono regular incluyendo documentación fotográfica. La densidad celular del endotelio es de alrededor de 3000 células/mm2 en adultos jóvenes, que disminuye con la edad avanzada. Esto da lugar a células gran variedad de tamaños celulares (polimegetismo), así como a células con formas variadas y anormales (pleomorfismo). Examen biomicroscópico después de la tinción de la córnea con tinciones vitals La tinción con fluoresceína. El área desprovista de epitelio debido a abrasiones o úlcera corneal se tiñe de verde brillante con fluoresceína. Cuando se examina con luz azul cobalto,.(tiñe el estroma) La prueba de Seidel sirve para demostrar las fugas de humor acuoso. 2. La rosa de Bengala (1%) tiñe de rojo las células epiteliales anormales y desvitalizados, por ejemplo, como en la queratitis punteada superficial y la queratitis filamentosa. El tinte de rosa de bengala es muy irritante. Por ello, se debe instilar una gota de xilocaína al 2% antes de utilizar este tinte. filtro verde (aneritro) Verde de lisaminaLas células anormales se tiñen de azul. El examen se realiza con luz blanca o azulada 3. El colorante azul alcián tiñe selectivamente el exceso de mucosidad, por ejemplo, como en la queratoconjuntivitis seca.
- Normalmente, la parte anterior de la esclerótica esta cubierta por la conjuntiva bulbar se puede examinar con iluminación difusa. detectar áreas que deban ser estudiadas más a fondo. Se pueden observar las siguientes anomalías: Descoloramiento. Normalmente, la esclerótica es de color blanco. Eso se pone amarillo en la ictericia. La decoloración azulada puede verse como una anomalía aislada o en asociación con osteítis deformante, síndrome de Marfan, pseudoxantoma elástico. La pigmentación de la esclerótica también es visto en nevo de Ota (aumento del número, el tamaño y la pigmentación de los melanocitos no movil) a primera y segunda división del trigémino) MELANOSIS exceso de melanina en los melanocitos de la capa basal del epitelio conjuntival. El número de melanocitos es normal, ii. Inflamación. Un rosado o morado superficial localizado nódulo plano circunscrito se ve en la epiescleritis. Tiempo un parche profundo y oscuro asociado con marcado inflamación y congestión ciliar es sugestiva de escleritis El estafiloma es un área abultada y adelgazada de la esclerótica que está revestido por el tejido uveal. Dependiendo su ubicación, los estafilomas esclerales pueden ser intercalares, ciliar, ecuatorial y posterior. . Las perforaciones traumáticas en traumatismo cerrado suelen ser visto en la región del limbo o en el ecuador.
- Evaluar la profundidad de la cámara anterior (3.11 mm) y la configuración del ángulo de la cámara anterior. Aunque esto se logra mejor mediante gonioscopia, existen medidas de detección preliminares que pueden ser útiles en algunas situaciones y técnicas para cuantificar la profundidad de la cámara anterior.
- Cuando no se dispone de una lámpara de hendidura y goniolente, la profundidad de la cámara anterior se puede estimar con iluminación oblicua con una linterna a través de la superficie del iris. Con la luz proveniente del lado temporal del ojo, un iris relativamente plano se ilumina en los lados temporal y nasal de la pupila, mientras que un iris que está inclinado hacia adelante tiene una sombra en el lado nasal.
- La profundidad de la cámara anterior central puede estimarse durante el examen con la lámpara de hendidura Sin embargo, la profundidad de la cámara anterior central solo se correlaciona débilmente con el ancho del ángulo, y el parámetro de mayor valor diagnóstico en el contexto del glaucoma de ángulo cerrado es la profundidad de la cámara anterior periférica. Van Herick : técnica para realizar esta estimación con la lámpara de hendidura comparando la profundidad de la cámara anterior periférica con el grosor de la córnea adyacente. Esto se conoce comúnmente como la técnica de van Herick. Cuando la profundidad de la cámara anterior periférica es inferior a un cuarto del grosor de la córnea, el ángulo de la cámara anterior puede ser potencialmente ocluible. Grado 1: profundidad de la cámara < 1/4 del grosor corneal. Indica un ángulo estrecho con riesgo elevado de cierre. Grado 2: profundidad de la cámara de 1/4 del grosor corneal. Indica que puede producirse cierre del ángulo. Grado 3: profundidad de la cámara de 1/4 a 1/2 del grosor corneal. Indica probabilidad baja del ángulo del cierre. Grado 4: profundidad de la cámara ≥ grosor corneal. Indica ángulo abierto, sin riesgo de cierre.
- La cámara anterior normal es ópticamente vacía, es decir, que se ve casi negra cuando la atraviesa el haz de la lámpara de hendidura. Sin embargo, el haz luminoso va haciéndose cada vez más visible cuando se incrementa el contenido proteico del humor acuoso. Esta visibilidad del haz se denomina Tyndall proteico (o flare). Cuando hay células inflamatorias, se ven con el haz de la lámpara de hendidura como puntos blancos que ascienden y descienden en corrientes de convección del humor acuoso en la cámara anterior (suben cerca del iris más cálido y bajan cerca de la córnea más fría). Haz cónico Esta técnica se emplea fundamentalmente para detector partículas flotando en el humor acuoso, ya sean proteínas que se escapan de vasos sanguíneos dilatados, glóbulos blancos indicando procesos inflamatorios intraoculares, pigmentos, etc Ajuste en la lámpara de hendidura un haz de 1 × 1 mm, con la iluminación al máximo. 2. Sitúe al paciente cómodamente en la lámpara de hendidura y dirija el haz con un ángulo de 45-60° sobre la córnea temporal intermedia y el iris nasal. Hipema (sangre en cama ), Hipopion (Neutrofilos )
- Cuando se cree que la profundidad de la cámara anterior periférica es superficial (es decir, menos de un cuarto de la grosor de la córnea mediante examen con lámpara de hendidura de van Herick), se debe realizar un examen gonioscópico cuidadoso del ángulo El paciente debe ser examinado en una habitación oscura y con el uso de un haz de hendidura corto y estrecho. para evitar contraer la pupila y abrir el ángulo de forma artificial. A: Root of the iris. B: Ciliary body band. C: Scleral spur. D: Trabecular meshwork. E: Schwalbe line.
- La clasificación de Scheie describe las estructuras visibles del ángulo y les asigna un número romano. A diferencia de como es habitual en la clínica, en el sistema original un número más alto (p. ej., IV) indica en realidad un ángulo más estrecho Shaffer: Estimaciones geométricas ángulo entre el iris y la córnea Grado 0: el ángulo está cerrado. Grado 1: ángulo muy estrecho (10°). Solo se puede ver la LS, y quizá también la parte superior de la trabécula. El cierre es probable. Grado 2: ángulo moderadamente estrecho (20°). Solo puede verse la malla trabecular. El cierre es posible. Grado 3: ángulo moderadamente abierto (20-35°). Puede verse el espolón escleral. El cierre no es posible. Grado 4: ángulo muy abierto (35-45°). El cuerpo ciliar puede verse con facilidad. El cierre no es posible. El sistema de Spaeth es Incluye una descripción formal de la posición de la inserción del iris, la abertura del ángulo y la curvatura del iris periférico.
- la iluminación focal directa para examinar el iris. La iluminación indirecta es útil para evaluar el interior de lesiones no transparentes. La transiluminación puede revelar áreas de atrofia de parte o todo el espesor del iris u otros defectos. Color del iris. Varía en diferentes razas; es azul claro o verde en los caucásicos y marrón oscuro en los orientales. Otras variaciones de color son: La heterocromía iridum congénita (color diferente de dos iris) y la heterocromía iridis (color diferente de los sectores del mismo iris) pueden estar presentes en algunos individuos. ii. El patrón del iris normal es peculiar debido a la presencia de collarete, criptas y estrías radiales en su superficie anterior. Este patrón se altera debido al “iris fangoso” en la iridociclitis aguda y debido a la atrofia del iris en la iridociclitis curada. iii. La membrana pupilar persistente (PPM, por sus siglas en inglés) se observa a veces como etiquetas congénitas anormales de tejido del iris que se adhieren al área del collarín. IV. Pueden verse sinequias, es decir, adherencias del iris a otras estructuras intraoculares. Las sinequias pueden ser anteriores (en leucoma adherente) o posteriores (en iridociclitis). Las sinequias posteriores pueden ser totales, anulares (en anillo) o segmentarias. Iridodonesis (temblor del iris). Se observa cuando se pierde su soporte posterior como en la afaquia y subluxación del cristalino. Nódulos en la superficie del iris. Se observan en uveítis granulomatosa (nódulos de Koeppe borde pupilary Busacca estroma), melanoma, tuberculoma y goma de la iris. Iluminación tangencial La iluminación tangencial se basa en algo tan sencillo como que cuando un objeto elevado o deprimido es iluminado desde un lateral, se proyectará una sombra hacia el otro lado. Por ello esta técnica es muy útil para evaluar elevaciones o depresiones de estructuras opacas, como nódulos o melanomas en iris. La técnica es muy sencilla, partiendo desde el paralele pípedo enfocado sobre la estructura a observar, incremen Tamos el ángulo del sistema de iluminación hasta los 90° Rubeosis iridis (formación de nuevos vasos en el iris). Puede ocurrir en pacientes con diabetes mellitus, oclusión de la vena central de la retina e iridociclitis crónica.
- Número. Normalmente hay un solo alumno. Poco frecuentemente, puede haber más. Esta anomalía congénita se llama policoria.( ambas tienen esfinter y son funcionales) Ubicación. Normalmente la pupila se sitúa casi en el centro (ligeramente nasal) del iris. En raras ocasiones, puede ser congénitamente excéntrica (corectopia). iii. Tamaño. El tamaño normal de la pupila varía de 3 a 4 mm dependiendo de la iluminación. Pero puede ser anormalmente pequeño (miosis) o grande (midriasis). Forma. La pupila normal tiene forma circular. La pupila estrecha e irregular se observa en la iridociclitis. Pupila festoneada es el nombre que se le da a la pupila irregular obtenida tras una dilatación parcheada (efecto de los midriáticos en presencia de sinequias posteriores segmentarias). La pupila ovalada verticalmente (pupila en forma de pera o pupila hacia arriba) puede ocurrir después de la operación debido a la incarceración del iris o el vítreo en la herida en la posición de las 12 en punto. Reacciones pupilares. Tenga en cuenta lo siguiente: El reflejo de la luz directa. Para provocar este reflejo, el paciente se sienta en una habitación con poca luz. Con la ayuda de una palma de la mano se cierra un ojo y se muestra un estrecho haz de luz a la otra pupila y se anota su respuesta. El procedimiento se repite para el segundo ojo. Una pupila normal reacciona enérgicamente y su constricción a la luz se mantiene bien. El reflejo de luz consensuado. Para determinar reacción consensuada a la luz, el paciente está sentado en una habitación con poca luz y los dos ojos están separados entre sí por una cortina opaca se mantiene a la altura de la nariz (ya sea la mano del examinador o un trozo de cartón). Luego se expone un ojo a un haz de luz y se observa la respuesta pupilar en el otro ojo. El mismo procedimiento se repite para el segundo ojo. Normalmente, la pupila contralateral también debe contraerse cuando se proyecta luz sobre una pupila. Prueba de luz de flash oscilante. Se realiza ante la sospecha de defecto relativo de la vía aferente en un ojo (lesión unilateral del nervio óptico con buena visión). Para realizar esta prueba, se ilumina una pupila con una luz de flash brillante y se observa la constricción. Luego, la luz del flash se mueve rápidamente hacia la pupila contralateral y se anota la respuesta. Este vaivén de la luz del flash se repite varias veces mientras se observa la respuesta pupilar. Normalmente, ambas pupilas se contraen por igual y la pupila a la que se transfiere la luz permanece fuertemente contraida. En presencia de un defecto relativo de la vía aferente en un ojo, la pupila afectada se dilatará cuando la luz del flash se mueva del ojo normal al ojo anormal. Esta respuesta se denomina "pupila de Marcus Gunn" o defecto pupilar aferente relativo (RAPD). Es la indicación más temprana de enfermedad del nervio óptico incluso en presencia de agudeza visual normal.
- El cristalino se examina mejor después de dilatar la pupila, normalmente con la sección óptica. La iluminación difusa directa y la retroiluminación son útiles para evaluar la cápsula posterior y el área subcapsular. . Siguiendo deben tenerse en cuenta los puntos: i. Posición. Un cristalino normal se coloca en la fosa patelar (espacio entre el vítreo y la parte posterior del iris) junto a las zónulas. Las anomalías de la posición pueden ser: Dislocación del cristalino, es decir, el cristalino no está presente en su posición normal (es decir, fosa rotuliana) y todas sus zónulas de soporte están rotas. en anterior dislocación el cristalino intacto (claro o con cataratas) está presente en la cámara anterior. Mientras que en la luxación posterior el cristalino está presente en cavidad vítrea donde puede estar flotando (lenta nutans) o fijada a la retina (lenta fixata). Subluxación del cristalino, es decir, el cristalino se desplaza parcialmente de su posición. Aquí las zónulas están intactas en algún cuadrante y el cristalino está desplazado de ese lado. Con la pupila dilatada, el borde del cristalino subluxado se ve como una media luna dorada brillante en la iluminación focal y como una línea oscura (debido a la reflexión interna total) en la oftalmoscopia directa a distancia. Las causas comunes de subluxación del cristalino son los traumatismos. Síndrome de Marfan (temporal superior.), homocystinuria (nasal inferior,), síndrome de Weill-Marchesani(hacia abajo). Forma de lente. El cristalino normal es una estructura biconvexa, que se demuestra muy bien en una sección óptica del cristalino en el examen con lámpara de hendidura. La sección óptica del cristalino muestra desde dentro los núcleos, la corteza y la cápsula embrionarios, fetales, infantiles y adultos. También se pueden ver suturas anteriores en forma de Y y posteriores en forma de Y invertida. Las anomalías en la forma del cristalino pueden ser: Esferofaquia, es decir, lente esférica. Lenticono anterior, es decir, una protuberancia anterior en forma de cono en el cristalino. Lenticono posterior, es decir, una protuberancia en forma de cono en la cara posterior del cristalino. Coloboma del cristalino, es decir, una muesca en el cristalino. Color. En la iluminación focal, el cristalino normal en una edad temprana aparece casi claro o da un tono azul tenue. En la vejez, incluso el cristalino transparente da un tono blanco grisáceo debido a la marcada dispersión de la luz como resultado del aumento del índice de refracción del cristalino con el avance de la edad. Suele confundirse con catarata. En la catarata cortical, el cristalino puede ser de color blanco grisáceo, blanco perlado o blanco lechoso en cataratas inmaduras, maduras e hipermaduras, respectivamente. En la catarata nuclear, el cristalino puede verse de color marrón o negro. Se observa una decoloración oxidada (naranja) en el cristalino con catarata con siderosis bulbi (debido a la retención de un cuerpo extraño de hierro intraocular). Transparencia. La lente normal es una estructura transparente. Cualquier opacidad en el cristalino se llama catarata, que se ve de color blanco grisáceo o amarillento en la iluminación focal. En la oftalmoscopia directa a distancia, las opacidades lenticulares aparecen negras contra un reflejo rojo del fondo uterino. En la biomicroscopia con lámpara de hendidura se puede estudiar en detalle la morfología de la catarata: Una catarata complicada en las primeras etapas exhibe brillo policromático y da apariencia de miga de pan. Una verdadera catarata diabética presenta opacidades en forma de “copos de nieve”. Una "catarata de girasol" típica se observa en el trastorno del metabolismo del cobre (enfermedad de Wilson). Una "catarata en forma de roseta" temprana y tardía es típica de la lesión por conmoción cerebral del cristalino. Los depósitos en la superficie anterior del cristalino pueden ser: Anillo Vossius. Es una pequeña dispersión de pigmento en forma de anillo que se observa en la superficie anterior del cristalino después de un traumatismo cerrado. Se pueden depositar grumos pigmentados en el cristalino en pacientes con iridociclitis. Los exudados blancos sucios pueden estar presentes en el cristalino en pacientes con uveítis y endoftalmitis. La deposición de iones ferrosos (depósitos oxidados) se observa en la siderosis bulbi. La deposición de iones de cobre (depósitos verdosos) se observa en la calcosis.